cancer gÁstrico. curso de cirugia del servicio de cirugia general del hospital de emergencias de...
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CHARLA DEL DR. EXEQUIEL BASA EN EL MARCO DEL SEGUNDO CURSO DE CIRUGIA GENERAL ORGANIZADO POR EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO, DR. CLEMENTE ALVAREZ. CURSO DR. RICARDO ROFFOTRANSCRIPT
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SEGUNDO CURSO
GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICADr. Ricardo Roffo
Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente lvarez. H.E.C.A.
CNCER DE ESTMAGO
DR. EXEQUIEL BASA
ENFOQUE DESDE LA CIRUGA
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SEGUNDO CURSOGENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
lvarez. H.E.C.A.
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Dr. Exequiel Basa
Julio 2015
Cncer de estmagoenfoque desde la ciruga
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EPIDEMIOLOGIA
Segunda causa de muerte por cncer a nivel mundial
Alta tasa de letalidad: 90%
Relacin H/M: 6-1 5-7 dcada de la vida
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Incidencia segn sexo
HOMBRES Prstata Pulmn Colo- rectal Vejiga
ESTOMAGOESTOMAGO
MUJERES Mama Cervix Colo- rectal Pulmn Ovario Endometrio Leucemias
ESTOMAGOESTOMAGO
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FACTORES ETIOLOGICOS NUTRICION
Alto consumo de nitratos, protenas y carbohidratos complejos
Alimentos ahumados, alto contenido de sal
SOCIAL/ AMBIENTAL Agua de pozo Tabaquismo Clase social baja Edad avanzada
HELICOBACTER PILORIHELICOBACTER PILORI
MEDICOS Carga gentica
Gastritis crnica Gastritis crnica atroficaatrofica
Metaplasia Metaplasia intestinalintestinal
Plipos Adenomatosos PAF Enfermedad de
Menetrier
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ClnicaClnica
Prdida de peso/Prdida de peso/hiporexiahiporexia Dolor abdominalDolor abdominal Nauseas y vmitosNauseas y vmitos DisfagiaDisfagia MelenaMelena Saciedad precozSaciedad precoz
Semiologa Anemia Hipovitaminosis Masa abdominal palpable Hepatomegalia, ictericia,
ascitis
Examen ginecolgico (Krukemberg)
Ganglio supraclavicular
Enfermedad Avanzada!Enfermedad Avanzada!
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Clasificacin morfolgica de Borrmann del cncer gstrico invasivo
Tipo IVegetante
Tipo IIIUlcerado con infiltracinperifrica
Tipo IIUlceradosininfiltracin
Tipo IVInfiltrante
4%
53% 15%
25%
8
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Cncer gstrico avanzado.Endoscopia.
Borrmann I Borrmann I Borrmann II Borrmann II Borrmann III Borrmann III Borrmann IV Borrmann IV
Vegetante Ulceradosin
infiltracin
Ulcerado con infiltracinperifrica
Infiltrante
9
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Cncer gstrico avanzado.Forma vegetante.
10
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Cncer gstrico avanzado.Forma ulcerada.
11
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Cncer gstrico avanzado.Forma infiltrante.
12
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Cncer gstrico avanzado.Aspecto en lbulo de oreja.
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Localizacin.Localizacin.
9,5% 12%
18%48,5%
8,5% 3,5%
NICOS (88%) DIFUSOS MLTIPLES
14
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95% ADENOCARCINOMAS95% ADENOCARCINOMAS
5% restante:5% restante:LinfomasLinfomas
GISTGISTCarcinoidesCarcinoides
EpidermoidesEpidermoides
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Formas histolgicas.Formas histolgicas.ClasificacinClasificacin.
Lauren (1965): Intestinal (tubular o papilar).
Factores ambientales Difuso (clulas independientes mucosecretantes).
Indiferenciado. Cl en anillo de sello Familiar Jovenes Grupo sanguineo A
OMS (1990): Papilar. Tubular. Mucinoso. A clulas independientes (linitis plstica).
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DIAGNOSTICO/ ESTADIFICACIONDIAGNOSTICO/ ESTADIFICACION
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DiagnsticoDiagnstico
VEDA
ECOENDOSCOPIA
TAC/ SEGD
PET/CT LAPAROSCOPIA
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Cncer gstrico.Clasificacin TNM (2010).
Tx: No se puede evaluar tumor primarioT0: no hay evidencia de tumor primarioTis: Tumor in situ (intraepitelial), no penetra la lamina propiaT1 Tumor invade la lamina propia, mucosa muscular o submucosaT1a: Tumor invade la lamina propia o muscular mucosaT1b: Invade submucosaT2: Invade muscular propia muscular o la subserosa.pT3: Penetra la tejido de la subserosa, sin afectar peritoneo visceral o estructuras adyacentespT4: Invade estructuras vecinas o penetra peritoneo visceral
Avz.
Temp.
Sup.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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Principios del tratamiento.
Tratamiento quirrgico. Quimio-radioterapia adyuvante? Neoadyuvancia?
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Estrategia teraputica.Siewert J.R., Kelsen D., Maruyama K. (2003).
Neoadyuvancia
Gastrect.total
Ciruga paliativa si es necesaria
Gastrect.total
ImposibleImposiblePosiblePosible
Estadio AvanzadoAvanzadoTempranoTemprano
Gastrect.subtotal
Escisinlocal
Escisin local posible?
SS NoNo
Gastrect.total
Gastrect.subtotal
Localizacin?Localizacin y tipo de Lauren?
PotencialmentePotencialmenteposibleposible
Tercio distal / tipo Tercio distal / tipo intestinalintestinal
CasoCasocontrariocontrario
Reseccincurativa?
Proximal o Proximal o multifocalmultifocal
DistalDistal
Estadificacin
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CIRUGIACIRUGIANomenclatura quirrgicaNomenclatura quirrgica.
N: Ganglios. Depende de: Nmero de ganglios.Localizacin de los ganglios.
D: Vaciamiento. Depende de: Localizacin de los ganglios.
R: Enfermedad residual luego de la ciruga. Depende de: Hallazgos anatomopatolgicos(macro y microscpicos).
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CIRUGIA.CIRUGIA.DefinicionesDefiniciones..
Enfermedad residual como resultado de la ciruga Enfermedad residual como resultado de la ciruga (R):(R): R0: Sin tumor residual. R1: Tumor residual microscpico. R2: Tumor residual macroscpico.
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CIRUGIADefiniciones.
D2 = linfadenectoma extensa:Epipln, hoja superior del mesocolon, cpsula
pancretica anterior, ganglios pilricos e infrapilricos. Lado izquierdo del ligamento hepatoduodenal, arteria heptica. Tronco celaco, coronaria estomquica y esplnica.
Se justifica si la reseccin tumoral es completa.
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Territorios de drenaje linftico
HepticoHeptico EsplnicoEsplnico CoronariaCoronariaestomquicaestomquica
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Superposicin de los diferentes territorios linfticos
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La La linfadenectomalinfadenectoma requiere un conocimiento requiere un conocimiento preciso de la anatoma vascularpreciso de la anatoma vascular
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Cncer gstrico del tercio superior. Linfadenectoma.
Vaciamiento ganglionardel primer nivel
D1
3
4
12
Vaciamiento ganglionardel segundo nivel
D27
89
10
5
6
11
35
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Cncer gstrico del tercio inferior. Linfadenectoma.
D1
3
4
5
6
Vaciamiento ganglionardel primer nivel
D21
789
Vaciamiento ganglionardel segundo nivel
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Clasificacin postoperatoria anatomopatolgica de la linfadenectoma
Vaciamiento D1 o estndar =25 (o menos) ganglios resecados.
Vaciamiento D2 o extendido =ms de 25 ganglios resecados.
Ann Surg 1998;228:449-61. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Siewert JR et al.
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Cncer gstrico.Pros y contras de la linfadenectoma (1).
PROS La sobrevida depende del estadio ganglionar. Erradica cncer. Remueve metstasis ocultas. Logra control locoregional. Ciruga ms amplia. No agrega morbimortalidad. Mejor sobrevida (Japn).
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Cncer gstrico.Pros y contras de la linfadenectoma (2).
CONTRAS La enfermedad avanzada no se puede mejorar con
ciruga. Existe una predeterminacin biolgica. Las ventajas de la ciruga radical pueden ser un
mero artefacto de una mejor estadificacin. Aumento de la morbilidad y el costo. No lo puede realizar el cirujano general. No hay ventajas en la supervivencia (Oeste).
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Cncer gstrico.Pronstico segn nmero y localizacin de los ganglios involucrados.
1 a 6 ganglios involucrados: sobrevida a 5 aos 45,5%.
7 a 15 ganglios involucrados: sobrevida a 5 aos 29,7%.
La localizacin de los ganglios no alter significativamente el pronstico.
Cancer 1998;82(4):621. Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group.
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Pasos de la gastrectomaPasos de la gastrectoma
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ReconstruccinReconstruccin
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ReconstruccinReconstruccin
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ComplicacionesComplicaciones
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TRATAMIENTO MULTIMODALTRATAMIENTO MULTIMODAL
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49
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50
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MUCHAS GRACIAS