case gyn print

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor ovarium merupakan salah satu masalah ginekologi yang sering

ditemukan. Secara histologi, tumor ovarium dapat dibagi menjadi tumor epitel

permukaan, tumor sel germinal dan tumor stroma sex-cord. Sebagian besar massa

jinak maupun ganas ovarium didominasi oleh masa kistik. Angka kejadian kista

ovarium berkisar antara 5 hingga 15 persen. Kista memerlukan eksisi karena

gejala yang muncul kemungkinan besar ganas dan memberikan dampak ekonomi

secara signifikan. Adapun kajian tentang indikasi untuk rawat inap di Amerika

Serikat, Velebil dan rekan (1995) melaporkan bahwa sekitar 200.000 perempuan

setiap tahunnya menderita kista ovarium jinak, angka ini merupakan sepertiga

kejadian untuk penyakit ginekologi.1,2

Seiring berkembangnya kemampuan diagnostik, masih sering ditemukan

kesulitan untuk membedakan secara klinis antara tumor jinak dengan tumor ganas.

Jika tumor ovarium itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah tumornya

jinak atau ganas. Tidak jarang sulit diperoleh kepastian sebelum dilakukan

operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-

gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis diferensial.

Pemeriksaan penunjang seperti USG dapat membantu dalam menegakan

diagnosis kista ovarium.1,3

Tumor ovarium adalah neoplasma yang paling umum ditemukan pada masa

kanak-kanak. Tumor ini ditemukan sebelum lahir selama evaluasi sonografi pada

ibu, hal ini dapat pula terjadi bertahun-tahun sebelum pubertas hingga masa

remaja. Meskipun sebagian besar jenis tumor ini jinak, sekitar 1 persen dari

seluruh tumor ganas dalam kelompok usia ini dapat berasal dari ovarium.4

Sebagian besar kista ovarium pada janin diidentifikasi secara kebetulan

selama pemeriksaan sonografi antepartum ibu. Meskipun kejadian sebenarnya

kista ovarium pada janin tidak diketahui, beberapa perkembangan kista telah

melaporkan kejadian 30 sampai 70 persen pada janin. Kebanyakan janin dan

neonatal hasil dari stimulasi hormonal kista di dalam rahim ibu, biasanya

unilateral, tanpa gejala, dan cenderung mundur secara spontan seiring usia 4

1

bulan. Risiko keganasan pada ovarium kista janin dan bayi rendah, walaupun

pecah, perdarahan intracystic, kompresi mendalam dan torsi dari ovarium atau

adneksa dapat dilihat.4

2

BAB II

ILUSTRASI KASUS

Identitas penderita

Nama : Nn. A Umur : 19 tahun

Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam Alamat : Siak

No. MR : 79 52 78

Pasien masuk POLI RSUD AA pada tanggal 11 Januari 2013 dengan diagnosis

kista ovarium permagna.

USG:

• USG abdominal

• Gambaran massa hipoechoic diluar uterus, sangat besar, sulit diukur

dengan caliper

Kesan : Cyst Ovarium Permagna

Terapi : Laparatomi

Pemeriksaan Ca 125 : 10,23 u/mL (N : 0,00 - 38,00 u/mL)

3

Anamnesis (Camar III):

Keluhan utama : Perut semakin membesar sejak 1 bulan SMRS

RPS :

1 bulan yang lalu pasien merasakan bengkak pada perut, semakin lama

semakin membesar. Nyeri pada perut bagian bawah (-) dan tidak ada gangguan

pada haid. Haid banyak (+).

RPK : hipertensi (-), DM (-), asma (-)

RPD : asma (+), hipertensi (-), DM (-)

R. Haid : menarche usia 14 tahun, lama 5 - 6 hari, 2-3 kali ganti pembalut,

siklus 28 hari.

R. Perkawinan : (-)

R. K B : (-)

R. Kehamilan/R.Abortus/R.Persalinan : (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Vital Sign : TD = 120/70 mmHg Nafas = 18x/menit

Nadi = 78x/menit Suhu = afebris

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak membesar, asimetris, tampak massa sebesar

bola voli

Palpasi : Teraba massa kenyal immobile, permukaan rata, batas

Tegas

Perkusi : Pekak, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas : edema tungkai (-)

4

Diagnosis (RM 3)

Massa intraabdomen ec susp kista ovarium susp ganas

Rancana : laparotomi

Dilakukan anamnesis ulang di Camar III

Pada tanggal 12 Januari 2013

Anamnesis (autoanamnesis)

Keluhan utama : Perut semakin membesar sejak 1 bulan SMRS

RPS : Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan perutnya semakin lama

semakin membesar, awalnya muncul benjolan sebesar telur ayam di perut bawah,

lalu ukuran lama-kelamaan membesar hingga sebesar bola voli. Tidak ada keluhan

nyeri perut, sesak, ataupun keluar darah dari kemaluan. Haid pada pasien seperti

biasa --> sebulan sekali, lama 5-6 hari, ganti pembalut 2-3 kali/hari. Penurunan

berat badan secara drastis disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan, keputihan

tidak ada.

RPK : hipertensi (-), DM (-), asma (-)

RPD : asma (+), hipertensi (-), DM (-)

R. Haid : menarche usia 14 tahun, lama 5 - 6 hari, 2-3 kali ganti pembalut,

siklus 28 hari. Tidak ada masalah dalam haid.

R. Perkawinan : Pasien belum menikah.

R. K B : Belum pernah menggunakan KB.

R. Kehamilan/R.Abortus/R.Persalinan : 0/0/0

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Vital Sign : TD = 120/80 mmHg Nafas = 16x/menit

Nadi = 80x/menit Suhu = afebris

Kepala

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak membesar, asimetris, tampak massa dengan

5

ukuran 40 x 20 x 10 cm3


Tegas

Perkusi : Pekak pada massa, shifting dullness (-)


Ekstremitas : edema tungkai (-)

Follow up (RM 5)

12 Januari 2013

S : Perut terasa membesar, mual (-), muntah (-), demam (-), nyeri perut (-), BAB

dan BAK lancar

O : TD = 120/70 mmHg Nafas = 18x/menit

Nadi = 82x/menit Suhu = 36,50C

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : pembesaran KGB (-/-)

Abdomen :


bola voli


tegas di daerah umbilikal



Ekstremitas : edema tungkai (-), akral hangat, CRT < 2 detik

A : virgo, massa intra abdomen ec susp kista ovarium susp keganasan

13 Januari 2013

S : Perut terasa membuncit, mual (-), muntah (-), demam (-), nyeri perut (-), BAB

dan BAK lancar



6

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Abdomen :


bola voli


tegas di daerah umbilikal



A : virgo, massa intra abdomen ec susp kista ovarium susp ganas

Laporan Operasi (14 Januari 2013)

Diagnosis pre operatif : kista ovarium permagna

Diagnosis post operatif : kistoma ovarii seromusinosum multilobular dekstra dan

kista ovarii serosum dan coklat sinistra

Tindakan :Reseksi ovarium bilateral dan kistektomi bilateral

Durante operasi:

• Palpasi massa > tinggi dari umbilikus, mobil (+)

• Insisi di midline lebih kurang 7 cm sampai dengan cavum abdomen terbuka

• Tampak massa dari dari ovarium dextra membersar kearah abdomen,

explorasi kapsul intak, kesan multi lobuler

• Insisi kapsul, punksi ovarium --> cairan lebih kurang 3600 ml warna kuning

kesan seromusinosa

• Keluarkan ovarium dekstra --> tuba normal --> tampak bagian dasar kista

dengan bagian yang berlobus.

• Diputuskan untuk konservasi jaringan sehat uteri dilakukan reseksi ovarium

dengan menyisakan lebih kurang 2 cm ovarium, dilanjutkan kistektomi

buang sisa kapsul, ovarium dextra dijahit jelujur

• Explorasi. Uterus dalam batas normal, tuba sinistra dalam batas normal,

ovarium sinistra kistra berlobus ukuran sebesar telur puyuh

• Dilakukan reseksi + kistektomi --> di- PA-kan

• Cuci rongga abdomen sampai bersih

7

• Beri dexametason 5 amp

• Jahit luka op lapis demi lapis

• Terapi :

• Infus RL : D5 = 1:1 20 tpm

• Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr

• Injeksi Ketorolac1gr/8jam

• Injeksi Alinamin F 1 gr/8jam

Gambar : Ovarium dekstra

8

Gambar : Ovarium sinistra

Pemeriksaan darah post operasi (14 – 1 – 2013)

Hb : 12,1 gr/dL

Ht : 34,2%

Leukosit : 14.300/uL

Trombosit : 195.000/uL

Glukosa : 101 mg/dL

Followup

15 – 1 – 2013

S : nyeri pada luka operasi, demam (-), kembung (-), flatus (+), BAB (-), BAK

lancar



Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak datar, asimetris, tampak luka operasi

Palpasi : supel, nyeri tekan sekitar luka operasi

Perkusi : timpani


9

A : post reseksi ovarii bilateral + kistektomi bilateral a/i kistoma ovarii

seromusinosum multilobular dekstra dan kista ovarium serosum dan coklat

sinistra hari 1

P :

• Infus RL 20 tpm

• Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr

• Injeksi Ketorolac 1gr/8jam

• Injeksi Alinamin F 1 gr/8jam

16-1-2013

S: Nyeri pada bekas luka operasi (+), demam (-), kembung (-), flatus (+), BAB

(-), BAK (+) melalui kateter, mobilisasi (+)

O: TD 100/60 mmHg HR 76 x/i

RR 16 x/i T 36,8 O C

Abdomen:

Inspeksi: Perut tampak datar, tampak luka bekas operasi

Palpasi : Supel, nyeri tekan di sekitar bekas luka operasi (+), nyeri lepas (-)

Perkusi: Timpani

Auskultasi: BU (+) normal

A: Post reseksi ovarium bilateral + kistektomi bilateral a/i kistoma ovarium

seromusinosum multilobuler dextra dan kista ovarium serosum dan coklat sinistra

hari ke-2

P:

Cefadroxil 3 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Ranitidine 3 x 150 mg

17-1-2013

S: Nyeri pada bekas luka operasi (+), demam (-), kembung (-), flatus (+), BAB

(-), BAK (+) lancar, mobilisasi (+)

O: TD 110/70 mmHg HR 82 x/i

RR 18 x/i T 36,5 O C

10

Abdomen:

Inspeksi: Perut tampak datar, tampak luka bekas operasi

Palpasi : Supel, nyeri tekan di sekitar bekas luka operasi (+), nyeri lepas (-)

Perkusi: Timpani

Auskultasi: BU (+) normal

A: Post reseksi ovarium bilateral + kistektomi bilateral a/i kistoma ovarium

seromusinosum multilobuler dextra dan kista ovarium serosum dan coklat sinistra

hari ke-3

P:

Cefadroxil 3 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Ranitidine 3 x 150 mg

Pasien rawat jalan

Hasil Pemeriksan Histopatologi (19 Januari 2013)

Makroskopik:

Diterima jaringan dengan diameter 17 cm warna putih abu-abu kenyal berkapsul,

sebagian sudah terbelah. pada pembelahan djumpa massa berongga berisi cairan

warna kuning dan massa seperti jelly warna kuning.

Mikroskopis

Sediaan jaringan dari dinding kista ovarium menunjukkan dinding kista

terdiri dari jaringan fibromuskular dilapisi sel-sel epitel toraks pendek isi bulat,

kromatin halus, sitoplasma tidak berbatas tegas.

Pada sebagian dinding kista menunjukkan jaringan fibromuskular dilapisi

jaringan granulosa tersebukan sel-sel radang mononuklear dan hemosiderofag,

tampak juga pada dinding ovarium stroma endometrium dengan bentuk dan

konfigurasi normal.

Tidak dijumpai tanda-tanda keganasan.

Kesimpulan

Gambaran histologi sesuai dengan :

CYST ADENOMA SEROSUM DENGAN KISTA COKLAT

11

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 KISTA OVARIUM

3.1.1 Definisi dan Klasifikasi

Kista adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung yang tumbuh abnormal

di bagian tubuh tertentu. Kista ovarium adalah kista yang berasal dari indung

telur/ovarium. Kista ovarium permagna adalah suatu kista ovarium yang

ukurannya sangat besar melewati umbilikus dan dapat lebih besar dari ukuran

kehamilan cukup bulan.2

Di antara tumor-tumor ovarium, ada yang bersifat neoplastik dan ada yang

bersifat nonneoplastik. Tumor ovarium baik yang jinak maupun yang ganas,

hampir seluruhnya berupa massa kistik. Neoplasma ovarium dapat dibagi secara

histologi menjadi tumor-tumor epitel permukaan, tumor sel germinal dan tumor

stroma sex-cord.2,3

Untuk tumor-tumor neoplastik belum ada klasifikasi yang dapat diterima

oleh semua pihak. Hal ini terjadi oleh karena klasifikasi berdasarkan histopatologi

atau embriologi belum dapat diberikan secara tuntas berhubung masih kurangnya

pengetahuan kita mengenai asal-usul beberapa tumor, dan pula berhubung dengan

adanya kemungkinan bahwa tumor-tumor yang sarna rupanya mempunyai asal

yang berbeda. Maka atas pertimbangan praktis, tumor-tumor neoplastik dibagi

atas tumor jinak dan tumor ganas, dan selanjutnya tumor jinak dibagi dalam tumor

kistik dan tumor solid. Berikut klasifikasi tumor ovarium:2

• Tumor Non neoplastik

• Tumor akibat radang

• Tumor lain

• Kista folikel

• Kista korpusluteum

• Kista lutein

• Kista inklusi germinal

• Kista endometrium

12

• Kista Stein-Leventhal

• Tumor Neoplastik Jinak

• Kistik

• Kistoma ovarii simpleks

• Kistadenoma ovarii serosum

• Kistadenoma ovarii musinosum

• Kista endometroid

• Kista dermoid

• Solid

• Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma,

limfangioma.

• Tumor Brenner.

• Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma).

3.1.2 Tanda-Tanda Keganasan Ovarium6

Tanda paling penting adanya keganasan ovarium adalah ditemukannya

massa tumor dengan konsistensi padat, bentuknya irreguler, terfiksir ke dinding

panggul, serta adanya asites. Menurut Piver perhatian khusus harus diberikan jika

ditemukan kista ovarium berdiameter >5 cm karena 95% kasus kanker ovarium,

tumornya berdiameter >5 cm. Dengan demikian, bila tumor sebesar ini ditemukan

pada pemeriksaan pelvis, evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan untuk

menyingkirkan keganasan, khususnya pada wanita yang telah berusia > 40 tahun.

Jika ditemukan massa kistik berukuran 5-7 cm pada usia reproduksi,

kemungkinan kista tersebut suatu kista fungsional yang akan mengalami regresi

dalam 4-6 minggu kemudian.

Berek mengambil batasan ukuran kista 8 cm. Jika kista tersebut berukuran

>8 cm, sangat mungkin kista tersebut suatu neoplasma, bukan kista fungsional.

Kista berukran <8cm, dapat dianggap sebagai kista fungsional jika pada

pemeriksaan ginekologi ditemukan kista yang mudah digerakkan, kistik,

unilateral, dan permukaan rata.

Pada saat operasi kemungkinan keganasan dapat pula diprediksi dengan

memperhatikan beberapa penampilan makroskopis dari tumor ovarium seperti

dalam tabel berikut:6

13

Tabel 1. Tampilan Makroskopis Tumor Ovarium Jinak dan Ganas6

Jinak Ganas

Unilateral

Kapsul utuh

Bebas dari perlekatan

Permukaan licin

Tidak ada asites

Peritoneum licin

Seluruh permukaan tumor viabel

Tumor kistik

Permukaan dalam kista licin

Bentuk tumor seragam

Bilateral

Kapsul pecah

Adanya perlengketan dengan organ

sekitar

Pertumbuhan abnormal pada

permukaan tumor

Asites hemoragik

Ada metastasis di peritoneum

Ada bagian-bagian nekrotik dan

berdarah

Padat atau kistik dengan bagian-bagian

padat

Terdapat pertumbuhan papiler dalam

kista

Bentuk tumor bermacam-macam.

Sistem skoring USG untuk tumor adnexa

Kista yang jelas dan batas tegas 1Kista yang jelas dengan batas sedikit ireguler, kista dengan dinding jelas tapi echo level rendah, endometriomal 2Kista dengan echo level rendah dengan batas tipis ireguler tapi tidak nodular, endometriomal, kista yang jelas pada pasien postmenepouse 3Samar-samar, tampilan USG tidak spesifik, pembesaran solid ovarium atau kista kecil dengaan batas ireguler dan kista kista internal termoragik echo atau tumor jinak ovarium 4-6Multiseplated atau massa kistik ireguler konsisten dalam tampilan dengan tumor ovarian (7 = sedikit nodular, 8-9 = banyak nodular) 7-9Diatas massa pelvic dengan asites 10

1 = jinak, 10= ganas

3.1.3 Gejala Klinis

14

Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama

tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari

pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor-tumor tersebut.

• Akibat pertumbuhan

Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan

perut. Tekanan terhadap alat-alat di sekitarnya disebabkan oleh besarnya

tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya, sebuah kista deonoid yang tidak

seberapa besar, tetapi terletak di depan uterus dapat menekan kandung kencing

dan dapat menimbulkan gangguan miksi, sedang suatu kista yang lebih besar

terapi terletak bebas di rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa

berat dalam perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat

mengakibatkan obstipasi, edema pada tungkai. Pada tumor yang besar dapat

rerjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain. 1,2

• Akibat aktivitas hormonal

Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor

itu sendiri mengeluarkan hormon. Seperti akan diterangkan pada pembicaraan

tumor ganas, sebuah tumor sel granulosa dapat menimbulkan hipermenorea,

dan arhenoblastoma dapat menyebabkan amenorea.2

• Akibat komplikasi 1,2,3

• Perdarahan ke dalam kista

biasanya terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsur-angsur menyebabkan

pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik yang

minimal. Akan tetapi, kalau perdarahan terjadi sekonyong-konyong dalam

jumlah yang banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang

menimbulkan nyeri perut mendadak.

• Putaran tangkai

dapat terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih akan

tetapi yang belum amat besar sehingga terbatas gerakannya. Kondisi yang

mempermudah terjadinya torsi ialah kehamilan karena pada kehamilan

uterus yang membesar dapat mengubah letak tumor, dan karena sesudah

persalinan dapat terjadi perubahan mendadak dalam rongga perut.

15

Putaran tangkai menyebabkan gangguan sirkulasi meskipun gangguan ini

jarang bersifat total. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui

ligamentum infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietale dan ini

menimbulkan rasa sakit. Perlu hal ini diperhatikan pada pemeriksaan.

Karena vena lebih mudah tertekan, terjadilah pembendungan darah dalam

tumor dengan akibat pembesaran tumor dan terjadinya perdarahan di

dalamnya. Jika putaran tangkai berjalan terus, akan terjadi nekrosis

hemoragik dalam tumor, dan jika tidak diambil tindakan, dapat terjadi

robekan dinding kista dengan perdarahan intraabdominal atau peradangan

sekunder. Bila putaran tangkai terjadi perlahan-lahan, tumor dapat melekat

pada omentum, yang membuat sirkulasi baru untuk tumor tersebut. Tumor

mungkin melepaskan diri dari uterus dan menjadi tumor parasit atau tumor

pengembara.

• lnfeksi pada tumor

terjadi jika dekat pada tumor ada sumber kuman patogen, seperti

appendisitis, divertikulitis, atau salpingitis akuta. Kista dermoid cenderung

mengalami peradangan disusul dengan pernanahan.

• Robek dinding kista

terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat trauma,

seperti jatuh, atau pukulan pada perut, dan lebih sering pada waktu

persetubuhan. Kalau kista hanya mengandung cairan serus, rasa nyeri

akibat robekan dan iritasi peritoneum segera mengurang. Terapi, kalau

terjadi robekan pada kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka

perdarahan bebas dapat berlangsung terus ke dalam rongga peritoneum,

dan menimbulkan rasa nyeri terus-menerus disertai tanda-tanda abdomen

akut.

Robekan dinding pada kistadenoma musinosum dapat mengakibatkan

implantasi sel-sel kista pada peritoneum. Sel-sel tersebut mengeluarkan

cairan musin yang mengisi rongga perut dan menyebabkan perlekatan-

perlekatan dalam rongga perut. Keadaan ini dikenal dengan nama

pseudomiksoma pentonel.

16

• Perubahan keganasan

Dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti kistadenoma ovarii serosum,

kistaclenoma ovarii musinosum. dan kista dermoid. Oleh sebab itu, setelah

tumor-tumor tersebut diangkat pada operasi, perlu dilakukan pemeriksaan

mikroskopik yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan.

Adanya asites dalam hal ini mencurigakan ; adanya anak sebar (metastasis)

memperkuat diagnosis keganasan.

• Sindrom Meigs

Dalam 40% dari kasus-kasus fibroma ovarii ditemukan asites dan hidrotoraks.

Keadaan ini dikenal dengan nama Sindrom Meigs dan dapat ditemukan pula

pada beberapa tumor neoplastik jinak lain. Dengan pengangkatan tumor,

sindrom juga menghilang. Cairan dari rongga toraks berasal cari cairan dalam

rongga perut. Hal ini dapat dibuktikan dengan penyuntikan tinta India dalam

rongga perut, yang kemudian dapat ditemukan dalam rongga toraks. Sindrom

Meigs perlu dibedakan dari asites dengan atau tanpa hidrotoraks, yang

ditemukan pada tumor ganas. Dalam hal yang terakhir ditemukan sel-sel

tumor ganas dalam sedimen cairan. 1,3

3.1.4 Diagnosis1,2,3

Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah

dan / atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya,

lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah

ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba

tersendiri, terpisah dari tumor; dalam hal ini mioma subserosum atau mioma

intraligamenter dapat menimbulkan kesulitan dalam diagnosis. Jika tumor

ovarium terletak di garis, tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu

konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kencing

penuh. Umumnya dengan memikirkan kemungkinan ini, pada pengambilan

anamnesis yang cermat dan disertai pemeriksaan tambahan, kemungkinan-

kemungkinan ini dapat disingkirkan

Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor

ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini

17

kadang-kadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut disebabkan

oleh tumor atau asites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan

teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. Jika terdapat asites, perlu ditentukan

sebab asites. Fibroma ovarii (sindrom Meigs) dan tumor ovarium ganas dapat

menyebabkan asites, akan tetapi asites dapat pula disebabkan oleh penyakit lain,

seperti sirrosis hepatis. Pemeriksaan bimanual sebelum atau sesudah fungsi asites

bisa memberi petunjuk apakah ia disebabkan oleh tumor ovarium. Pemeriksaan

kimiawi cairan dan pemeriksaan hisrologik sedimen cairan dapat membantu

dalam pembuatan diagnosis. Pada tuberkulosis peritonei terdapat pula cairan

dalam rongga perut, akan tetapi di sini cairan tidak bergerak dengan bebas seperti

pada asites, karena dibatasi oleh perlekatan-perlekatan.

Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor

ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau

nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam

anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah peradangan genital, dan pada

pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena

perlekatan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan di antaranya

pada suatu waktu biasanya rnenghilang sendiri.

Jika tumor ovarium itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah

tumornya jinak atau ganas. Tidak jarang tentang hal ini tidak dapat diperoleh

kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan

analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam

pembuatan diagnosis diferensial.

Metoda-metoda yang selanjutnya dapat menolong dalam pembuatan

diagnosis yang tepat ialah antara lain: 1,2,3

• Pemeriksaan hCG (Human Chorionic Gonadotropin)

Dalam evaluasi adanya kelainan pada adneksa maka pemeriksaan serum β-

hCG akan memberikan informasi yang berharga. Ditemukannya β-hCG dapat

merupakan indikasi adanya kehamilan ektopik atau adanya korpus luteum dari

suatu kehamilan.

• Pemeriksaan Tumor Marker

18

Tumor marker merupakan protein spesifik yang diproduksi oleh sel-sel tumor

atau oleh tubuh sebagai respon terhadap sel tumor. Beberapa marker ini telah

banyak digunakan untuk mengidentifikasi keganasan dari ovarium.

Ca 125 (Cancer antigen 125) merupakan determinan antigenik dengan struktur

glikoprotein berat molekul tinggi. Ca 125 sering ditemukan meningkat pada

kanker ovarium jenis epithelial. Namun sayangnya Ca 125 bukanlah antigen

spesifik tumor, dan akan meningkat pada 1% wanita sehat. Ca 125 juga dapat

meningkat pada penyakit yang bukan keganasan seperti liomioma,

endometriosis dan salfingitis. Disamping keterbatasan ini, penentuan kadar Ca

125 dapat membantu dalam evaluasi kista ovarium. Serum Alpha-fetoprotein

(AFP) juga dapat ditemukan meningkat pada tumor sinus endodermal dan

karsinoma sel embrional.

• Ultrasonografi (USG)

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor

berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau

solid, dan dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas

dan yang tidak. Pemeriksaan USG transabdominal (TA) dan transvaginal (TV)

merupakan alat diagnostic yang baik untuk menentukan besarnya massa kistik.

Untuk kista yang intrapelvik maka pemeriksaan USG TV lebih baik,

sementara untuk kista yang lebih besar didalam rongga abdomen maka USG

TA lebih baik. Berikut interpretasi hasil pemeriksaan USG pada table 1.

• Pemeriksaan Endoskopi

Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor

berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.

• Foto Roentgen

Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya,

pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor.

Penggunaan foto Roentgen pada pielogram intravena dan pemasukan bubur

barium dalam kolon sudah disebut di atas.

• Parasentesis

19

Telah disebut bahwa fungsi pada asites berguna untuk menemukan sebab

asites. PerIu diingatkan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum

perironei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk.

3.1.5 Tatalaksana1,2,3

Dapat dipakai sebagai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik

memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak. Jika menghadapi tumor

ovarium yang tidak memberi gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya

tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar

tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum, jadi tumor

nonneoplastik. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara

spontan dan menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulangan setelah beberapa

minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal. Oleh sebab itu,

dalam hal ini hendaknya diambil sikap menunggu selama 2 sampai 3 bulan,

sementara mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang. Jika selama waktu

observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat

mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan besar tumor itu bersifat neoplastik,

dan dapat dipertimbangkan satu pengobatan operatif.

Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah

pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang

mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau ada komplikasi, perlu

dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba

(salpingo-ooforektomi). Pada saat operasi kedua ovarium harus diperiksa untuk

mengetahui apakah tumor ditemukan pada satu atau pada dua ovarium. Pada

operasi tumor ovarium yang diangkat harus segera dibuka, untuk mengetahui

apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu

operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh

seorang ahli patologi anatomik untuk mendapat kepastian apakah tumor ganas

atau tidak.

Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan

salpingoooforektomi bilateral. Akan tetapi, pada wanita muda yang masih ingin

mendapat keturunan dan, dengan tingkat keganasan tumor yang rendah (misalnya

20

tumor sel granulosa), dapat dipertanggung-jawabkan untuk mengambil risiko

dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.

Tabel 2 Recommended Management of Ovarian Masses Found with

ImagingBarbara LH,2008

Type of Ovarian Mass Recommendation

Simple Cyst ± Hemorrhage

Premenopausal woman

3 cm diameterInvariably functional; no additional treatment

required

>3 cm diameterThe majority are functional; TVS repeated in 6–

8 weeks;cyst may be removed if persistent

Postmenopausal woman

5 cm diameter

The majority are benign; CA125 measurement

and repeat TVS recommended; may observe if

normal CA125 levelsand no interval cyst

growth

>5 cm diameterOvary may be removed if persistent or

symptomatic

Complex mass

Displays any of the following

features:

• Septation

• Mural nodule

• Irregular wall

thickening

• Shadowing

echodensity

• Regional, diffuse,

bright echoes

Malignancy difficult to exclude unless typical

features of mature cystic teratoma or

endometrioma identified

In postmenopausal women complex masses are

removed; in premenopausal women persistent

complex masses are removed

21

Massa “adnexa”

Pastikan bukan masalah ginekologik, e.g.. barium enema

premenopausePostmenopause

≤ 6 cm > 6-10 cm

USGUSG

Kistik, solid, dan mencurigakan

Kistik

Progresi Observasi ± 2 bulan

Lakukan tindakan operasi

• Hyperechoic lines

and dots

Solid or predominantly

solid-appearing massRecommend removal

Evaluasi dan penatalaksanaan penderita dengan massa di adnexa menurut Berek:6

22

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Bagaimanakah pemeriksaan yang dilakukan pada pasien ini?

Pada keluhan utama disebutkan perut semakin membesar sejak 1 bulan

SMRS. Keluhan utama seharusnya menyatakan keluhan yang membuat pasien

datang berobat, sehingga tidak perlu mencantumkan rentang waktu lama keluhan.

Dari riwayat penyakit sekarang, tidak tajam dan tidak informatif

menggambarkan keluhan pasien. Keluhan utama perut semakin membesar

seharusnya dilengkapi dengan penjabaran lokasi, ukuran awal tumor, kecepatan

pertumbuhan tumor, lokasi, konsistensi, mobilitas, ukuran, keluhan yang

menyertai. Haid banyak (+) pernyataan ini tidak cukup informatif. Seharusnya,

ditanyakan secara rinci volume darah haid, frekuensi ganti pembalut dalam sehari,

dan lama hari haid. Seharusnya perlu juga ditanyakan apakah dalam beberapa

bulan terakhir pasien mengeluhkan penurunan berat badan secara drastis yang

mengarah pada kecurigaan adanya suatu proses keganasan.

Selain itu, kelemahan anamnesis pada kasus ini yaitu kurangnya detail

riwayat pola makanan dan kebiasaan karena merupakan salah satu faktor risiko

pertumbuhan neoplasia. Konsumsi jenis-jenis bahan makanan tertentu seperti

vetsin, zat-zat pewarna, bahan pemanis buatan, bahan pengawet buatan, dapat

mengandung bahan karsinogenik yang memicu mutasi sel-sel dan menyebabkan

neoplasia. Hal-hal seperti ini seharusnya ditanyakan dalam anamnesis untuk

mencari faktor risiko terjadinya kista adenoma ovarii pada pasien ini.

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan KU baik dengan kesadaran

komposmentis kooperatif. Perlu dilihat lebih cermat apakah pasien tampak pucat

atau tidak untuk membedakannya dari suatu proses keganasan. Kemudian, tidak

adanya data tinggi badan dan berat badan untuk menilai status gizi. Penilaian

status gizi penting untuk menyingkirkan kecurigaan ke arah keganasan.

Dari pemeriksaan abdomen pada inspeksi seharusnya perlu dinilai apakah

ada perut tegang, kulit yang mengkilat, venektasi, atau gerakan peristaltik di

dinding perut yang mengarah kepada suatu proses keganasan. Dari palpasi teraba

massa kenyal yang immobile, permukaan rata, batas tegas. Durante operationum,

23

dilakukan palpasi ulang ternyata massa bersifat mobile. Ketidakcocokan hasil

pemeriksaan ini disebabkan kurangnya cermatnya pemeriksa dalam melakukan

pemeriksaan palpasi abdomen sehingga menyebabkan kesalahan penegakan

diagnosis kerja dan rencana terapi. Seharusnya kesalahan seperti ini dapat

dihindari dengan melakukan pemeriksaan fisik yang lengkap. kekurangan

pemeriksaan fisik pada pasien ini yaitu tidak dilakukannya pemeriksaan rectal

toucher (RT) atau vaginal toucher (VT). RT/VT penting dilakukan untuk

membedakan lokasi tumor, apakah berada di intraabdomen atau intrapelvis. VT

tidak dilakukan karena pasien masih virgo.

4.2 Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

Pasien masuk melalui poli RSUD AA pada tanggal 11 Januari 2013. Pada

pasien langsung dilakukan USG dan didapatkan gambaran massa hipoekoik diluar

uterus, sangat besar, sulit diukur dengan caliper. Kesan pada USG adalah Cyst

ovarium permagna dan direncanakan dilakukan laparotomi.

Pasien di rawat di Camar III, dengan diagnosis massa intraabdomen ec

susp kista ovarium susp ganas. Anamnesis pada pasien ini kurang tajam. Pada

pasien tidak ditanyakan bagaimana progresivitas penyakit, dan tidak ditanyakan

juga adanya penurunan berat badan yang bermakna untuk mengarahkan penyakit

pasien ini kearah keganasan. Pada pemeriksaan fisik juga seharusnya ditentukan

di kuadran mana pada bagian abdomen lokasi benjolannya, bagaimana permukaan

benjolan, mengkilat atau tidak, berbenjol-benjol atau tidak. Untuk menentukan

asal massa, pada pasien ini seharusnya dilakukan rectal toucher. Dengan demikian

dapat ditentukan asal massa apakah dari intraabdomen atau intrapelvis. Data-data

yang didapatkan pada pasien ini kurang lengkap, sehingga diagnosis pada pasien

ini ditegakkan dengan data yang kurang mendukung.

Setelah operasi didapatkan diagnosis kistoma ovarium seromusinosum

multinodular dekstra dan kista ovarium serosum dan coklat sinistra. Diagnosis ini

sesuai dengan hasil histopatologi yang menyatakan Cyst adenoma serosum

dengan kista coklat.

24

4.3 Apakah terapi pada pasien sudah tepat?

Terapi pada pasien sudah tepat. Pasien ini datang dengan keluhan benjolan

di perut yang semakin membesar, dan dapat mengarah pada adanya suatu massa di

adneksa. Untuk memastikannya, seharusnya dilakukan pemeriksan fisik yang

lengkap untuk mengetahui lokasi tumor secara pasti. Selanjutnya dari ukuran

tumor, > 6-10 cm, maka dilakukan pemeriksaan USG. Hasilnya yaitu massa

hipoekoik di luar uterus dengan kesan kista ovarium permagna. Terapi yang

diberikan merupakan terapi operatif dengan alasan ukurannya yang sangat besar

dan pertumbuhannya progresif. Hal ini sesuai dengan skema Berek et al.

mengenai evaluasi dan penatalaksanaan pasien dengan massa adneksa. Tindakan

yang dilakukan adalah reseksi dan kistektomi dengan metode laparotomi.

Pada pasien dilakukan tindakan reseksi ovarium bilateral dan kistektomi

bilateral. Tindakan yang dilakukan sudah benar. Reseksi dilakukan untuk

membuang seluruh jaringan neoplasma pada ovarium. Jaringan yang diambil

direncanakan untuk pemeriksaan histopatologis. Pemeriksaan PA merupakan gold

standar untuk menentukan jenis neoplasma yang diambil. Tindakan kistektomi

bertujuan membuang kapsul dengan mempertahankan ovarium yang intak.

Kelebihan dari tindakan ini pasien akan tetap dapat memiliki anak dikarenakan

ovarium, tuba dan uterus tetap dipertahankan. Ovarium yang tetap dipertahankan

dapat menghasilkan sel ovum sehingga pasien dapat hamil lagi. Ovarium yang

dipertahankan juga membuat estrogen tetap ada didalam tubuh sehingga pasien

tidak membutuhkan terapi hormonal.

4.4 Apakah yang harus difollow-up pada pasien ini dan bagaimana konseling yang

seharusnya diberikan?

Secara umum biasanya pasien ini dilakukan follow up tiap 3 bulan dalam

1 tahun pertama, secara perlahan-lahan dinaikkan tiap 4-6 bulan dan selanjutnya

tiap 5 tahun pengamatan

Pada tiap kunjungan harus dilakukan anamnesis ulang, pemeriksaan

lengkap, pemeriksaan ginekologi termasuk pemeriksaan colok dubur untuk

mendeteksi adanya kista atau pembesaran ovarium lainnya. Pemeriksaan petanda

tumor Ca 125 juga dapat dilakukan secara rutin. Pada usia muda seperti pasien ini

25

dilakukan pemeriksaan AFP dan LDH. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) bila

perlu dengan alat Doppler untuk mendeteksi aliran darah dan dilakukan

pemeriksaan CT-Scan / MRI bila dianggap perlu.

Adapun konseling yang diberikan pada pasien ini meliputi

- Menghindari faktor risiko seperti merokok dan penggunaan obat-obatan

hormonal

- Kontrol teratur ke poliklinik. Terutama pada saat menunjukkan gejala

seperti siklus menstruasi yang tidak teratur, sakit pinggang dan rasa sakit

pada panggul

- Saat pasien hamil diperlukan ANC yang teratur ke dokter spesialis

kandungan.

- Saat pasien sudah menikah, dan mempunyai anak serta rencana ber-KB ,

maka pilihan kontrasepsi pada pasien ini adalah kontrasepsi non hormonal

seperti IUD

Prognosis pada pasien ini baik karena kistoma ovarii termasuk jinak.

Pasien masih mempunyai kemungkinan untuk hamil. Namun kista yang dapat

berkembang untuk menjadi kanker ovarium angka kelangsungan hidup 5 tahun

penderita kanker ovarium stadium lanjut hanya kira-kira 20-30%, sedangkan

sebagian besar penderita 60-70% ditemukan dalam keadaan stadium lanjut.

Selain itu untuk memudahkan memprediksi keganasan pada tumor ovarium dapat

dipergunakan penilaian

a. Penurunan berat badan 10% dalam waktu 3 bulan skor 2

b. Asites skor 2

c. USG : ada bagian padat skor 2

d. USG : RI<0,40 skor 2

e. Ca 125> 35 skor 2

Skor ≥ 6 risiko tinggi keganasan

Skor <6 risiko rendah keganasan

26

BAB V

PENUTUP

4.1 Simpulan

Anamnesis pasien kurang tajam dan tidak informatif. Pemeriksaan fisik

yang dilakukan kurang cermat.

Penegakkan diagnosis lebih cenderung ke pemeriksaan penunjang.

Padahal dari anamnesis dan pemeriksaan fisik sudah dapat diarahkan ke

suatu tumor.

Terapi pada pasien ini sudah tepat

Prognosis pasien ini adalah risiko rendah keganasan.

4.2 Saran

Dalam melakukan anamnesis dilakukan dengan cermat. Selain keluhan

utama, faktor risiko juga turut ditanyakan, sehingga konseling yang

diberikan mempunyai keterkatan dengan kebiasaan sehari-hari.

Mempertajam anamnesis juga penting terutama dalam membedakan

bahwa pasien ini cenderung mengarah keganasan atau tidak. Begitu juga

dalam melakukan pemeriksaan fisik. Dibutuhkan ketrampilan dan melatih

panca indra untuk memperjelas diagnosis yang dapat kita tegakkan

Penegakkan diagnosis seharusnya dapat disimpulkan dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik, sedangkan pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk

menentukan prognosis dan terapi yang akan diberikan. Hal ini sangat

berpengaruh pada saat berada jauh dari akses laboratorium, sehingga kita

dapat mengarahkan diagnosis dini yang lebih cepat dan tepat

Pemeriksaan patologi anatomi diperlukan untuk menentukan

penatalaksanaan selanjutnya dan prognosis.

Dengan mengetahui prognosis pasien maka tingkat kewaspadaan lebih

ditingkatkan. Walaupun pasien termasuk faktor risiko rendah, namun kontrol

teratur tetap harus dilakukan.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Barbara LH ; 2008 ; Pelvic Mass ; Williams Gynecology ; The McGraw Hill Companies ; Chapter 9.

2. Joedosepoetro MS. Tumor Jinak Pada Alat-Alat Genital. Dalam: Ilmu Kandungan edisi 2. Cetakan kelima. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta: 2007: 346-65.

3. Paula J Hillard A ; 2007 ; Benign Desease of The Female Reproductive Tract ; Berek and Novak’s Gynecology 14th Edition ; Lippincott Williams & Wilkins ; Chapter 14.

4. Emans et al ; 2005 ; Benign And Malignant Ovarian Masses ; Perdiatrics and Adolescent Gynecology, 5th ed ; Lippincott Williams & Wilkins ; Chapter 18.

5. Joseph S, John AR ; 2008 ; Surgery for Benign Disease of The Ovary ; Telinde’s Operative Gynecology 10th Edition ; Lippincott Williams and Wilkin ; Chapter 28.

6. Aziz F, Andrijono, Saifuddin .Kanker Ovarium. Dalam: Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta: 2006. 474-5.

28

case gyn print

Documents