CASE REPORT

PEMBIMBING :dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ

DISUSUN :Fadhilah (1102008331)

An. F, laki-laki berusia 18 tahun. Pernah bersekolah TK di Jakarta Timur, beragama Islam, tinggal di Jakarta Timur. Pasien dibawa ke dokter dengan diantar oleh ayahnya

STATUS PSIKIATRI

Riwayat Psikiatri• Alloanamnesis dengan kakak kandung pasien pada tanggal

10 Juni 2015• Autoanamnesis pada tanggal 9 Juni 2015 di bangsal RSJI

Klender

Keluhan Utama

• Mengamuk karena bertengkar dengan ayahnya

Keluhan tambahan

• Sering berteriak, berbicara sendiri, dan begadang

Riwayat Penyakit Sekarang

±3 bulan SMRS ±2 minggu SMRS RSJI

Seorang anak laki-laki berusia 18 tahun dibawa ke dokter oleh

ayahnya, karena mengamuk dan berteriak

Pasien tidak kontrol dan minum obat

• Sebelumnya pasien adalah anak yang penurut terutama pada ibunya. Sejak kecil pasien sulit untuk berkomunikasi, pasien lambat untuk memahami penjelasan dan kalimat yang diucapkan pasien sulit untuk di pahami. Setiap harinya pasien kurang mampu merawat diri sendiri misalnya saat makan, pasien dapat makan sendiri tapi berantakan, pasien dapat memakai baju sendiri tapi sering terbalik, pasien lebih sering berada di rumah dan menonton TV.

• Pasien pernah bersekolah di TK selama 1 tahun, kemudian pasien tidak melanjutkan lagi ke tingkat berikutnya, karena tidak mampu mengikuti pelajaran. Hingga saat ini pasien belum dapat menulis dan membaca.

• Pasien sering berbicara sendiri ketika di tanya oleh keluarganya, pasien mengaku, bahwa pasien melihat seorang teman, dan pasien berbicara dengan temannya.

• Pasien mudah marah, jika marah pasien sering mengamuk dan berteriak, dan terkadang pasien mengamuk dan berteriak tanpa sebab

• Pasien sering begadang

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Psikiatri •Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSIJ Klender pada tahun 2012 pasien dirawat karena sering mengamuk tanpa sebab

Penyalahgunaan Zat •Pasien tidak pernah menyalahgunakan zat sebelumnya.

Kondisi Medis Umum •Pasien tidak pernah menderita penyakit medis lain seperti kejang, pingsan dan trauma kepala.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

• Gangguan kejiwaan pada keluarga pasien disangkal.

Riwayat Kehidupan Pribadi

Periode Prenatal dan PerinatalPersalinan normal dan cukup bulan, ditolong oleh bidang

Periode Masa Batita (1 sampai 3 tahun)Pasien tumbuh seperti anak seusianya, namun hingga usia 3 tahunbelum dapat berbicara atau berkomunikasi seperti anak seusianya. Pasien senang diajak bermain.

Periode Masa Bayi (0-1 tahun)Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan pasien tidak ada kelaian, namun pasien mengalami hambatan dalam perkembangan

Periode Pra Sekolah dan Masa Kanak Awal (3 sampai 6 tahun)

•Pasien adalah anak yang penurut.•pasien sudah mulai dapat berkomunikasi, namun harus berulang-ulang dan masih kurang memahami. •Pasien dapat bersosialisasi dengan teman-temannya, tapi tidak dapat mengikuti pelajaran di sekolah.

Periode Masa Kanak Akhir (7 sampai sekarang)Pasien lebih sering di rumah, pasien dapat bergaul dengan tetangga disekitar rumahnya.

Riwayat PendidikanPasien tidak mampu mengikuti atau memahami pelajaran seperti teman-temannya, tapi pasien dapat bergaul dan bermain dengan teman-temannya. Pendidikan TK dan tidak melanjutkan karena pasien tidak dapat mengikuti pelajaran seperti teman-temannya.

Riwayat dalam keluargaPasien adalah anak bungsu dari 5 bersaudra

Riwayat Kehidupan Sekarang

Pada saat ini pasien tinggal bersama kedua orang tua kandungnya. Biaya hidup keluarga menjadi tanggung jawab ayah yang bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan menjadi tanggungan ayah pasien.

• Persepsi dan Harapan OrangtuaOrang tua kandung dan saudara kandung pasien paham dengan apa yang dialami pasien. Ayah dan ibu kandung berharap perilaku pasien kembali membaik.

 • Persepsi Pasien Tentang Diri dan

LingkungannyaSaat pemeriksa melakukan wawancara pada pasien pertama kali, pasien mengatakan ingin pulang dan dijemput

Evaluasi Keluarga• Susunan Keluarga

Pasien adalah anak bungsu dari 5 bersaudara. Saat ini pasien tinggal bersama ayah dan ibu. 3 kakak kandung pasien tinggal terpisah karena sudah menikah

 • Riwayat Perkawinan

Kedua orangtua pasien menikah karena dijodohkan

• Fungsi SubsistemSubsistem Suami-IstriPernikahan keduanya didasarkan atas perjodohan

 Subsistem OrangtuaPasien sejak kecil sampai sekarang diasuh oleh kedua orang tuanya, orang tua pasien mendidik pasien dengan baik, jika pasien melakukan kesalahan pasien diberitahu atau diperingatkan

Subsistem SiblingPasien dekat dengan ke empat saudara kandungnya

 Interaksi subsistemPasien lebih dekat dengan ibunya dari pada ayahnya, dan lebih menuruti perkataan ibunya.

 

Keadaaan Sosial Ekonomi Sekarang• Keuangan keluarga pasien cukup

untuk biaya kehidupan sehari-hari. Sumber penghasilan utama berasal dari ayah yang bekerja sebagai buruh.

Pemeriksaan Status MentalPenampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 18 tahun, tinggi sekitar 170 cm dengan berat badan sekitar 70 kg. Penampilan sesuai dengan usianya, kulit sawo matang, rambur berwarna hitam tampak rapi. Berpakaian kaos berwarna hijau dan rapi, dan menggunakan alas kaki.

Kesadaran Compos mentis.

Sikap terhadap pemeriksaPasien kurang kooperatif, sopan, tidak menjawab pertanyaan dengan baik karena pasien kurang dapat memahami pertanyaan pemeriksa, dan kurang konsentrasi

Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSelama wawancara, pasien dalam posisi duduk, pasien tampak tidak tenang, dan respon perilaku pasien lambat. Setelah wawancara pemeriksa berpamitan dengan pasien dan pasien menerima dengan baik

Kemampuan berbicara dan berbahasaPasien berbicara dengan sopan, volume sedang, irama teratur, tidak lancar, kecepatan saat berbicara sedang, artikulasi tidak jelas, dan pasien sangat lambat memahami pertanyaan yang diberikan pemeriksa

Mood :Eutimia

Afek : Datar

Keserasian: Tidak serasi

Gangguan PersepsiHalusinasi auditorik dan visual

Interaksi orangtua – anakTerlihat baik. Setiap kali orang tua pasien datang, pasien meminta untuk pulang

Mood, Ekspresi Afektif dan Empati

Perpisahan dan Penyatuan KembaliSaat wawancara akan dilakukan secara mandiri dengan pasien, pasien bersikap baik

Proses/ Isi Pikiran Inkoheren

Fantasi dan three wishesKetika di tanya mengenai cita-cita, fantasi, dan three wishes,

pasien mengatakan menginginkan permen dan uang jajan

InsightTilikan derajat I

Perkiraan Taraf IntelegensiaKemampuan intelegensianya adalah tidak sesuai dengan taraf kecerdasan rata-rata usianya.

Status internus

• keadaan umum gizi cukup dengan penampilan berat badan 75 kg, tinggi badan 170 cm. Fungsi saluran cerna, pernafasan, dan kardiovaskular dalam batas normal.

Status neurologikus

• Kesan dalam batas normal

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan An. F, laki-laki, 18 tahun, pernah bersekolah di salah satu TK dekat rumah, dan hanya menyelesaikan pendidikan di TK, beragama Islam, tinggal di Jakarta Timur. Pasien dibawa ke dokter dengan diantar oleh ayahnya karena pasien mengamuk dengan alasan kesal pada ayahnya, pasien juga sering berteriak, berbicara sendiri, dan jadi sering begadang. Sebelumnya pasien adalah anak yang penurut, terutama pada ibunya. Pasien mengaku sering berbicara sendiri karena melihat seorang teman. Sejak kecil pasien sulit diajak berkomunikasi, pasien lambat untuk memahami penjelasan dan kalimat yang diucapkan pasien sulit untuk dipahami. Pasien kurang mampu untuk merawat diri.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien laki-laki, penampilan sesuai usia dan tampak rapi. Pasien kurang kooperatif, sopan, tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik, kurang konsentrasi. Aktivitas psikomotor selama wawancara, pasien duduk, tampak tidak tenang, respon perilaku lambat. Pasien berbicara dengan sopan, volume sedang, irama teratur, tidak lancar, kecepatan saat bicara sedang, artikulasi tidak jelas, dan pasien lambat memahami pertanyaan. Mood eutimia, afek datar, tidak serasi. Perkiraan taraf intelegensia dalam tingkat kecerdasan dibawah rata-rata usianya. Status internus dan neurologikus tidak dijumpai masalah

EVALUASI MULTIAKSIAL

• Aksis I : Gangguan Psikotik Akut (F23)Diagnosis banding : gangguan tingkah laku (F91)

• Aksis II : Retardasi Mental sedang (F71)• Aksis III : Tidak ada diagnosis• Aksis IV :Terdapat masalah pendidikan • Aksis V

GAF current : 70-61GAF saat masuk : 20-11GAF HLPY : 70-61

Daftar Masalah

•Tidak ada riwayat genetik dalam keluarga

Organobiologik

•Pasien mudah marah hingga berteriak dan mengamuk, terutama pada ayahnyaPsikologik

•Kehidupan sosial baik, pasien berteman baik dengan tetangganyaSosial

Prognosis • Ad Vitam : dubia ad bonam• Ad Funcionam :dubia ad bonam• Ad sanationam :dubia ad malam

Hal yang meringankan:• Orang tua dan saudara

kandung pasien sangat menyayangi pasien dan memberikan perhatian sepenuhnya.

Hal yang memberatkan: kondisi pasien yang tidak

dapat merawat diri sendiri / mandiri

• S  : Pasien datang dalam keadaan mengamuk dan berteriak

• O : Halusinasi (+) Auditorik dan visual, Afek datar, Mood eutimia

• A : F23 Gangguan Psikotik Akut dan Retardasi mental sedang (F71), dd/ gangguan tingkah laku ( F 91)

• P : Risperidone 2x2mgclozapine 1x25mg

Penatalaksanaan • Rawat inap

Indikasi untuk rawat inap pada pasien ini karena pasien mengamuk dan dapat membahayakan orang lain

• Farmakoterapiresperidone 2x2mgcozapine 1x25mg

• Psikoterapi psikotikterapi perilaku dan terapi keluarga

• Psikoterapi retardasi mentaluntuk perubahan sikap, tingkah laku dan adaptasi sosialnya.

• PendidikanBukan hanya sekedar sekolah, tapi bagaimana anak mendapatkan pendidikan yang cocok bagi anak yang mengalami keterbelakangan.