CASE REPORT

Suspect Ileus Obstruktif

Identitas Pasien

Nama : Ny. Misdari Umur : 45 Tahun Pekerjaan : petani Alamat : Liwa Bangsa : Lampung Agama : Islam No :296137

Status Mahasiswa Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

SMF Bedah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek

Bandar Lampung

Disusun Oleh : 1. Widhi Astuti ( 0918011087)

2. Satya Adi Nugaha (0918011077)

Pemeriksaan diambil dari Autoanamnesis dan Aloanamnesis

Keluhan utama : Belum BAB dan Buang angin sejak 15 hari

Keluhan Tambahan : Perut kembung, nyeri diseluruh bagian perut, mual, muntah ,

Riwayat Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB dan buang angin sejak 15 hari yang lalu, nyeri perut dirasakan diseluruh bagian perut dan semakin hari semakin berat. Perut tampak kembung. Sebelumnya OS mengaku tidak pernah mengalami hal seperti ini. BAB sebelumnya lancar, BAB keras disangkal, BAB berdarah dan hitam disangkal. BAK os normal berwarna kuning dalam frekuensi normal dan seudah mengalami pengobatan sebelumnya.

Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.

Riwayat Masa Lampau

Penyakit terdahulu : Penyakit paru, penyakit kencing manis, penyakit jantung disangkal.

Trauma terdahulu : Riwayat trauma sebelumnya disangkal,

Riwayat operasi : Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Sistem syaraf : Tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan Sistem urinarius : Tidak ada keluhan Sistem genitalia : Tidak ada keluhan Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

Status Umum :

Keadaan umum : Lemah, tampak sakit berat

Kesadaran : Somnolen Keadaan Gizi : Cukup baikKulit : Sawo matang

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital Tekanan Darah : 180/100 mmHgPernapasan : 44x/menit Nadi : 88 x/ menit Suhu : 39,4 0C

Kepala dan Muka

-Bentuk dan ukuran : Normochephal wajah simetris

-Mata :Konjunctiva : Anemis +/+Sklera : Ikterik -/-Reflek cahaya : Normal +/+ Pupil : Isokhor

Telinga : uricula simetris, Meatus akustikus eksterna lapang +/+, Membran timpani intake +/+.serumen -/-

Hidung : septum deviasi -, terpasang NGT

Mulut : Sianosis (+), mukosa lidah putih keruh, ulkus aptosa (-)

Gigi : Molar 2 dan 3 atas dextra, Molar 1,2,3 atas caries, plak (+)

Leher

Kelenjar Getah bening : tidak aada pembesaran

Kelenjar Gondok : tidak ada pembesaran

JVP : tidak ada peningkatan

Dada dan Thoraks

Paru-Paru : Inspeksi : Pergerakan hemithoraks

simetris kanan dan kiri Palpasi : tidak terasa nyeri,

fremitus fokal simetris antara kanan dan kiri

Perkusi : Sonor kedua lapangan pandang

Auskultasi : Vesikuler +/+ , ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : asimetris dada (-), pulsasi apeks kordis (+), trikuspidalis (-), pulmonal (-), aorta (-)

Palpasi : arteri karotis (+), apeks kordis teraba di ICS IV

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS VBatas jantung kiri : ICS IV Batas Jantung atas : ICS IIPinggang Jantung : ICS IV

- Aukultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 baik

Abdomen

Inspeksi : Perut Cembung dan kembung

Palpasi : Tak ada nyeri tekan Perkusi : TimpaniAukultasi : Suara Bising usus

meningkat > 12x/ menit nampak seperti metalik sound

Lumbal

Inspeksi : Simetris datar Palpasi : Balotement -/- Perkusi : Nyeri ketok sudut

costongulovertebrae (-) Auskultasi: Bising Usus (+)

Ekstremitas

Sup erior: Edema -, sianosis – Inferior: Edema -, sianosis –

Genitalia

Tidak dilakukan

Perianal

Rectal Tourche : Mukosa licin, Tonus spincther ani

melemah, lendir (-), darah (-), feces (+).

Neuromuskular

Mobilitas aktif Kekuatan otot normal

Tulang Belakang

Lordosis (-), Skoliosis (-), kifosis (-) Tanda-tanda peradangan (-)

Status Lokalis

Pada Regio Abdomen Inspeksi : warna sawo matang, tidak ada bekas luka , Cembung, darm contour (-), darm steifung (-)Palpasi : Distensi perut (+), nyeri tekan (-), defens muskular (-) Perkusi : Timpani seluruh perut Auskultasi : Bising usus kuat pada bagian bawah kanan perut, Metalik sound (+)

Hasil chek Laboratosium rutin - Hb : 10,1 mg/dl - LED : 88 mm/jam - Leukosit : 11.500/ul- - Eusinofil : 0 %- Basofil : 0%- Batang : 0%- Segmen : 19%- Limfosit : 19 % - Monosit : 5%- Masa perdarahan : 3 menit - Masa pembekuan : 12 mmenit

Chek kimia Darah 17maret

SGOT : 18 u/l SGPT : 10 u/l Ureum : 58 mg / dl Creatini n : 0,8 mg/dl GDS : 141 mmol /l Elektrolit : Natrium 141 mmol/l,,

Kalium 4,1 mmol/ l, Calsium 8,9 mg/ dl, Chlorida 104 mmol/ l

Kimia Darah tanggal 23 Maret 2013

Ureum : 23 mg/dl Creatinin : 0,6 mg/dl SGOT : 16 u/lSGPT : 7 u/l

Diagnosis Kerja

Ileus Obstruktif letak rendah

Pemeriksaan anjuran

Foto abdomen 3 posisi CT scan Feces Rutin Urin rutin

Penatalaksanaan

Rehidrasi dengan RL ( NaCL) gtt XX/ment

Dekompresi : Puasa, pemasangan kateter, pemasangan NGT, Pemasangan Kateter.

Contaminated operatif laparotomi