CASO 4Paciente Femenino de 48 aos, peso 65 Kg, talla 165 cm, acude a consulta y al realizar exmenes, entre otros, se encuentra Glucosa basal de 140 mg/dl y se repite otra glucosa que reporta de 138 mg/dl. Triglicridos 380mg/dl, Colesterol total 370mg/dl, HDLc 40mg/dl, LDLc 250mg/dl. Qu conducta tomara con este pacienteTriglicridos: 40-200 mg/100 mlColesterol total: < 200 mg/100 mlColesterol LDL: valorar segn factores de riesgo cardiovascular, en general: < 160 mg/100 mlColesterol HDL: > 40 mg/100ml en varones; > 50 en mujeres.Tratamiento no farmacolgicoLa dieta, el ejercicio y la educacin diabetolgica son los componentes esenciales de esta estrategia. Es conveniente que estos programas sean decididos de conjunto con el paciente, para lograr su cumplimiento y que no sean vistos por este como unas metas inalcanzables que le impiden tener una vida flexible.Recomendaciones nutricionales. La dieta constituye el pilar fundamental en la atencin del paciente diabtico y, en muchas ocasiones, puede ser la nica intervencin. El objetivo de la dieta, en la diabetes mellitus tipo 1, es evitar las variaciones bruscas de la glucemia y en la diabetes mellitus tipo 2, puede llegar a conseguir el control de la glucemia por s sola. Para establecer recomendaciones nutricionales se debe tener en cuenta el tipo de diabetes, el estado nutricional, su requerimiento calrico individual, los objetivos del tratamiento y la presencia de complicaciones de la enfermedad.Es importante insistir en que no se requiere de un alimento especial para diabticos. Si se consume una dieta equilibrada, tampoco se requerirn suplementos vitamnicos adicionales. La ingestin calrica debe estar en correspondencia con la actividad fsica del paciente para que este pueda alcanzar y mantener su peso ideal. En diabticos obesos se debe orientar una dieta de restriccin calrica (restriccin diaria a 500 kcal puede promover la prdida de 1 kg de peso cada 2 semanas) y en los casos que se encuentren bajo peso, deber ser hipercalrica, hasta conseguir el peso ideal.El tratamiento diettico est dirigido a:1. Establecer una ingesta nutricional adecuada para lograr o mantener un peso deseado.2. Prevenir variaciones bruscas y/o alcanzar control de la glucemia.3. Reducir el riesgo de complicaciones.En todos los pacientes afectos de diabetes mellitus con alteraciones lipoproteicas debe extremarse el control metablico de la diabetes. La metformina puede contribuir a disminuir el LDL-colesterol y los triglicridos plasmticos y las tiazolidinedionas aumentan la concentracin plasmtica de HDL-colesterol y de LDL-colesterol, y, por otra parte, la rosiglitazona induce adems hipertrigliceridemia.

El estudio UKPDS demostr la eficacia de la metformina en el control glucmico y en la reduccin del riesgo de complicaciones microvasculares en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 de pacientes obesos, por lo que es considerada como el frmaco de eleccin para la monoterapia de estos pacientes. A diferencia de las sulfonilureas, la metformina no produce aumento de peso y adems ejerce un efecto beneficioso sobre los lpidos plasmticos (disminucin de los triglicridos, del LDL-colesterol y del colesterol total), lo que la ha situado en la posicin que ocupa actualmente en la teraputica del paciente diabtico tipo. El fracaso secundario con la metformina se reporta entre 5 y 10 % de los pacientes, tasa similar a la encontrada con las sulfonilureas.Dosificacin. Las presentaciones farmacuticas disponibles de la metformina son tabletas de 500 y 850 mg. De forma general, el tratamiento se inicia con dosis de 500 mg, 1 o 2 veces al da, tomado con los alimentos del desayuno y/o la comida. Despus de 5 a 7 das, si no han ocurrido efectos gastrointestinales, se podr comenzar con dosis mayores entre 850 a 1 000 mg, antes del desayuno o la comida. Se sugieren realizar ajustes de dosis semanales, sin exceder los 2 500 mg, con tabletas de 500 o de 2 550 mg, para las de 850 mg 2 a 3 dosis con las comidas). Usualmente la dosis mxima efectiva es de 850 mg 2 veces al da.Inhibidores de las alfa-glucosidasas.- no recomendados miglitol y la acarbosa. Efectos indeseables. Los principales efectos adversos se relacionan con el TGI. Al reducir la absorcin de carbohidratos a nivel intestinal el metabolismo bacteriano convierte los carbohidratos en cidos grasos de cadena corta, en dixido de carbono, en hidrgeno y metano. Debido a esto, se asocian con flatulencia, dolor abdominal y diarrea y, en menor frecuencia, con borborigmos y meteorismo.Tiazolidinedionas.- no recomendado. Indeseables. Al igual que la troglitazona, el uso de estos frmacos se asocia a un moderado incremento de peso, edema, anemia, cefalea, trastornos visuales, vrtigos, artralgias, hipoestesias, hematuria e impotencia. En ocasiones pueden producir hipoglucemia, fatiga, insomnio, sudacin, incremento de las HDL y LDL colesterol, y proteinuria.Meglitinidas.- Se recomienda en el tratamiento del diabtico no obeso.La Principal meta en el tratamiento de las dislipidemias, es disminuir los valores de las LBD lo suficiente, de manera que se reduzca el riesgo de desarrollar una enfermedad cardaca o de sufrir un infarto del miocardio. Paralelamente a ello, tambin se persigue incrementar los niveles de las LAD y disminuir la de los triglicridos.Existen 2 maneras para alcanzar esta meta, cambios teraputicos en el estilo de vida (TLC, siglas en ingls therapeutic lifestyle changes), y si no se logra el objetivo, despus de 12 semanas de cumplir con esta indicacin mdica, se comenzara con el tratamiento farmacolgico.

Las estatinas son el tratamiento de eleccin, actan sobre diferentes lipoprotenas, pero son los agentes ms efectivos en la reduccin de los valores sanguneos de las LBD, accin que es dosis dependiente.

La atorvastatina es el farmaco de eleccin para la reduccin del LDL en sangre de hasta un 40 %.

Fibronatos: indicacin que tiene esta clase de medicamentos es la hipetrigliceridemia, que puede o no estar asociada con incrementos de LBD. En el primer caso algunos autores prefieren comenzar con una estatina, para evitar el incremento que sobre las LMBD pueden ocasionar los fibratos, aunque estos pueden combinarse con las estatinas, y tener xito en algunos pacientes. No obstante, si se hace, debe vigilarse el riesgo de miositis, que tiende a incrementarse. Por esta razn, algunos autores consideran esta unin una contraindicacin relativa.

No Probucol por que: se utiliza como monoterapia produce reducciones de las LBD entre 10 y 15 %. Aunque su efecto sobre estas lipoprotenas puede ser variable e ir desde una disminucin de 20 % o ms, hasta pacientes donde no se observa ningn efecto. Por el contrario, produce aumentos bastante constantes sobre las LAD, que pueden llegar hasta 20 o 30 %.Acido nicotinico.- recomendable con pacientes no tolerantes con estatinas.