建置條碼檢核系統提升科學中藥給藥正確性許輝榮1 陳惠君1 冬源訓2 陳憲煜1

奇美醫療財團法人柳營奇美醫院 1藥劑部 2資訊室

由於濃縮科學中藥的發展，其方便性簡單易服，使得有越來越多人由於生

活忙碌而使用濃縮科學中藥做為中藥治療及調理。各大醫院中醫部門及中醫診

所也大多以科學中藥作為病人治療選擇，中藥的用藥安全也相對地越來越被重

視。而科學中藥的調劑多為混合粉劑，顏色及外觀十分相似，很難像西藥的錠

劑，可以藉由藥師的人工稽核，作有效地確認。就西藥與濃縮中藥的調劑正確

性來比較，後者有潛藏的危險。改善此調劑給藥潛藏的危險是刻不容緩。

用藥安全一直是各大醫院重視改善重點，在於調劑錯誤方面，以本院西藥

局為例，西藥門急診調劑跡近錯誤率設定的事件防範閾值為每月0.034％，反觀

中藥卻仍缺乏客觀的監督機制，致使疏失被檢出值趨於零。分析原因，無法以

人工覆核調劑完成藥品正確性、藥品調劑遺漏或重複、乃至發藥給病人核對正

確性。而目前雖有醫院引進條碼辨識系統，但尚未看出有記錄錯誤分析改善報

告。因此，建置條碼檢核技術來防堵，以彌補人工雙重複核之不足，進而分析

調劑及發藥錯誤原因進行改善缺失，降低調劑錯誤的潛在風險，使民眾用藥安

全更有保障。

1、設置電腦終端機、條碼掃描器、喇叭等硬體設備。建置藥品條碼、藥號、

品名、規格。同時設立電腦警示系統，以提醒調劑中藥師之調劑品項及發

藥核對病人的正確性。（圖一）

2、建立病患處方簽及調劑處方簽條碼以作為掃描辨別。

3、重量識別：調劑時的藥品經電子天平實際量，輸入電腦上對照，適時提醒

調劑中藥師正確的給藥重量。

4、藥師發藥以條碼掃描核對病患處方與調劑處方以複核病人正確性。

5、設計檢核紀錄資料，紀錄檢核錯誤藥品與正確藥品比對，每月轉出資料，

以EXCEL統計調劑過程中電腦阻擋下來錯誤類型，收集前3個月並加以分類

統計分析，作為改善依據。（圖二）

1、條碼建置完成後，從100年5月開始收集資料至100年12月止，總共調劑

61,016筆數阻擋了385筆錯誤，平均每月調劑跡近錯失為0.079%，比西藥所

設定防範閾值0.034％還高出兩倍多。

2、分析前3個月調劑跡近疏失原因前3大項為品名相似、鄰位相近、外觀相似

，改善後分別為品名相似從41%下降至19%、鄰位相近從31%下降至23%，

外觀相似從19%下降至7%。（圖三）

3、發藥核對病人處方與調劑處方正確性100%。

4、藥師對於發藥使用條碼必要性、正確性、速度、降低調劑壓力及整體滿意

度，滿意及非常滿意度高達100%。

自從建置中藥條碼檢核系統後，發現中藥調劑跡近錯失率相較於西藥高出

兩倍多被檢覆阻擋出來。而後續分析改善，更改善調劑正確性。可見建置一套

檢核系統是有其必要性。至於在調劑重量檢核及其他調劑疏失的問題是否因藥

師受訓時間的不同導致，還須進一步收集資料分析以作為日後改善的依據。未

來如在相關條件完備下，希望升級為二維條碼，使其效能管控增加並且擴充至

飲片等藥品，更能為民眾使用中藥安全性建立更嚴謹的保障。

關鍵字：條碼檢核系統、科學中藥、用藥安全

1、條碼技術在病人用藥安全之設計與運用：陳學源，私立嘉南藥理科技大學

醫療資訊管理研究所 碩士論文 中華民國九十六年七月。

2、基醫醫訊，行政院衛生署基隆醫院發行 第六十一期 中華民國九十七年四月

3、高純琇副教授；「用藥安全」，發表於病人安全實務作業研習會，2005-08-

27。http://www.patientsafety.tw/upfile/www/講義下載/6-2.確保用藥安全.pdf

3.調劑藥品1.掃描處方 2.掃描藥品

6.發藥4.調劑檢核完成 5.檢核病人處方

圖一、條碼作業流程

圖二、檢核紀錄

圖三、執行改善成果

紀錄藥品錯誤

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前言

目的

方法

結果

討論與結論

參考資料