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居宅療養管理指導

簡易マニュアル 平成２４年度版

公益社団法人　鹿児島県薬剤師会

1

●届出に関する物

届 出 内 容 提 出 先

在宅患者訪問薬剤管理指導に係わる届出

医療保険で在宅薬剤訪問管理指導を行う場合には届出が

義務付けられている。

介護保険の居宅療養管理指導は、届出は不要。

九州厚生局長

介護給付費の請求及び受領に関する届

介護保険における居宅療養管理指導料を請求する前に

届出が必要

国保連合会介護保険係

生活保護法指定介護機関指定申請書及び中国残留邦

人等支援法指定介護機関指定申請書

※Ｈ１２年４月より前にできた保険薬局は、みなし指定とされる

が、同４月以降にできた薬局は、県に届出が必要。

Ｈ２０年３月３１日以前に生活保護法指定介護機関・・中国残留邦

人等支援法指定介護機関はみなし指定。

Ｈ２０年４月１日以降新規開設薬局はいずれも届出が必要。

県の生活保護担当部署

●薬局における書類等

薬局内掲示物について

① 運営規定

② 介護保険サービス提供事業者としての掲示

③ 訪問薬剤管理指導の届出を行っている旨の掲示

掲示は必須

①、②は介護保険

③は医療保険

居宅療養管理指導を行うにあたって利用者に記載しても

らいお渡しするもの

① 重要事項説明書

② 契約書、委託同意書

介護保険は事前に利用者との契約

が必要

① 訪問薬剤管理指導記録簿・・・薬剤服用歴

② 処方医への報告書

薬学的管理指導計画書 少なくとも月 1 回の見直しが必要

居宅療養管理指導サービス後の領収書 医療保険請求分と分けて

2

居宅療養管理指導・・・（介護保険の要介護認定を受けている患者の在宅・・のこと）

定義

通院が困難な居宅要介護者等に対して、その居宅を訪問して、その心身の状況、

置かれている環境等を把握し、それらを踏まえて療養上の管理及び指導を行うこと。

人員基準；医師、歯科医師、薬剤師、歯科衛生士、管理栄養士

医師、歯科医師は、指定介護支援事業所、その他の事業者に対する居宅サービス計画の 策定に必要な情報提供並びに居宅要介護者等またはその家族等に対する居宅サービスを 利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行わなければならない。

★患者が介護認定を受けている場合は、介護保険が優先となる。

医療保険で行う場合は、在宅患者訪問薬剤管理指導・・届出が必要

★介護保険の居宅療養管理指導は届出は不要だが、介護給付費の請求及び受領に関する届出

が必要

★ 居宅療養管理指導事業所として、薬局内に運営規定、介護保険サービス提供事業者として

の掲示が必要 ※患者に説明する重要事項等説明書(この定文の中にも含まている)とは別に掲示する。

★ 健康手帳に居宅療養管理指導の旨の記載も行う。

★ 介護保険事業所として、ケアマネジャーに情報提供を行うと共に、他職種の方々との連携に

努める。

3

薬剤師が行う居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導）について

薬局薬剤師が行う居宅療養管理指導については、医師又は歯科医師の指示に基づき、薬剤師

が薬学的管理指導計画を策定し、利用者の居宅を訪問して、薬歴管理、服薬指導、薬剤服用

状況及び薬剤保管状況の確認等の薬学的管理指導を行い、提供した居宅療養管理指導の内容

について、利用者又はその家族等に対して積極的に文書等にて提供するように努め、速やか

に薬剤服用歴の記録を作成するとともに、医師又は歯科医師に報告した上で指定居宅介護支

援事業者(担当ケアマネジャー)に対して、ケアプランの作成に必要な情報を提供を行うようにす

る。ただしケアマネジャーによるケアプラン作成がない場合は、この限りではない。

薬局薬剤師にあたっては、当該居宅療養管理指導の指示を行った医師又は歯科医師に対し、

訪問結果について必要な情報提供を文書で行うこととする。［居宅療養管理指導報告書］ 提供した文書の写しを薬剤服用歴等の記録とともに保存することとする。

現に他の医療機関又は薬局の薬剤師が居宅療養管理指導を行っている場合は、居宅療養管理

指導料は算定できない。

居宅療養管理指導料を月２回以上算定する場合（がん末期患者等に対するものを除く）にあ

たっては、算定する日の間隔は６日以上とする。

★特殊の事情がある場合を除き、薬局から患者の所在地が１６ｋｍ圏域以内で行う。

●薬局の薬剤師が行う場合

１， 在宅の患者に対して行う場合 【同一建物居住者以外の場合】

１回５００単位 月４回まで

算定要件； 医師または歯科医師の指示に基づき、当該薬剤師が策定した薬学的管理指導計画に基づ

き、当該利用者を訪問し、薬学的な管理指導を行い、関係職種への必要な報告及び情報

提供を行った場合につき、月４回を限度として算定する。 ただし、末期の悪性腫瘍の者または中心静脈栄養を受けている者に対して行う場合には、

１週に２回、かつ１月に８回を限度として算定する。

居住系施設とは？

養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者住宅、

小規模多機能型居宅介護（宿泊している者が対象）、グループホーム 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム、介護老人保健施設)に入居している末期

がん患者

２、居住系施設入居者等である患者に対して行う場合 【同一建物居住者の場合】

１回３５０単位 月４回まで

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●病院または診療所の薬剤師が行う場合

１，在宅の患者に対して行う場合 １回５５０単位 月２回まで

算定要件；医師または歯科医師の指示に基づき、当該利用者を訪問し、薬学的な管理指

導を行い、関係職種への必要な報告及び情報提供を行った場合につき、月２回を限度と

して算定する。

◆以下の項目にあたっては、医療保険にて算定可能です。※以下も患家が１６ｋｍ超は算定不可 ● 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料 ５００点 月４回まで

※ 原疾患の急変に限られる。 担当医の求めによって、訪問した場合に算定

● 在宅患者緊急時等共同指導料 ７００点 月２回まで 担当医を含め、関係職種が一同に会したカンファレンス(患家で行う)結果(方針)を基に実施し

た場合に算定

● 退院時共同指導料 ６００点 退院後の訪問薬剤管理指導を行う薬剤師が、入院中の担当医、看護師等と退院後の

療養上必要な薬剤に関する説明、指導を文書により情報提供した場合に算定

麻薬管理指導加算 処方１回につき １００点 麻薬管理指導加算は、麻薬の投与が行われている利用者に対して、麻薬の服用及び保管取り

扱い上の注意事項に関し必要な指導を行うとともに、麻薬による鎮痛効果や副作用の有無の

確認を行った場合に算定する。 麻薬管理指導加算を算定するにあたっては、薬剤服用歴の記録の１７項目の他に加えて、 少なくとも以下の事項について記載を行う。

ア、訪問に際して実施した麻薬に係わる薬学的管理の内容

麻薬の保管管理状況、服薬状況、麻薬注射剤等の併用薬剤、疼痛緩和の状況、麻薬の継

続又は増量投与による副作用の有無等の確認

イ、訪問に際して行った患者又は家族への指導の要点・・・麻薬に係わる服薬指導、保管管

理の指導等

ウ、処方医に対して提供した訪問結果に関する情報(麻薬の服薬状況、疼痛緩和及び副作用の

状況、服薬指導の内容等に関する事項を含む)の要点

エ、利用者又は家族から返納された麻薬の廃棄に関する事項(都道府県知事に届け出た麻薬廃

棄届の写しを薬剤服用歴に添付することで差し支えない)

２、居住系施設入居者等である患者に対して行う場合 １回３８５単位 月２回まで

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「薬学的管理指導計画書」 ・・・別紙参照

「薬学的管理指導計画」は、処方医から提供された医師・歯科医師の居宅療養管理指導にお

ける情報提供等に基づき、又は必要に応じ処方医と相談するとともに、他の医療関係職種と

の間で情報共有をしながら、利用者の心身の特性及び処方薬剤を踏まえ作成されるものであ

り、薬剤の管理方法、処方薬の副作用、相互作用等を確認した上、実施すべき指導の内容、利用

者宅への訪問回数、訪問間隔等を記録する。

作成した薬学的管理指導計画書は、薬剤服用歴に添付する等により保管する。

原則として、利用者の居宅を訪問する前に策定する。

訪問後、必要に応じ新たに得られた利用者の情報を踏まえ計画の見直しを行う。少なくとも

１月に１回は、見直しを行うほか、処方薬剤の変更があった場合にも適宜見直しを行う。

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薬剤服用歴への記載・記録事項 居宅療養管理指導を行った場合には、薬剤服用歴の記録に訪問の実施日、訪問した薬剤師の氏名の他、

少なくとも以下の１５事項を記載しなければならない。

１、利用者の氏名、生年月日、性別、介護保険の被保険者証の番号、住所、必要に応じて緊急時の連絡先

等の利用者についての記録・・・薬剤服用歴の表記事項

２、処方した医療機関名及び処方医氏名、処方日、処方内容等の処方についての記録

３、調剤日、処方内容に関する照会の要点等の調剤についての記録

４、利用者の体質、アレルギー歴、副作用等の利用者についての情報の記録

５、利用者又はその家族等からの相談事項等の要点

６、服薬状況、薬剤の保管状況、

７、残薬の有無、

８、後発薬変更の意思

９、利用者の服薬中の体調の変化

１０、他科受診の有無

１１、併用薬の情報及び重複作用・相互作用の確認

１２、合併症の情報

１３、副作用が疑われる症状の有無

１４、飲食物(現に利用者が服用している薬剤との相互作用が認められているものに限る)の摂取状況

１５、処方医から提供された情報の要点 また関係職種から提供された情報の要点・・(情報共有を行って

いる場合)

１６、訪問に際して行った指導の要点

１７、処方医に対して提供した訪問結果に関する情報の要点

関係職種に対して提供した訪問結果に関する情報の要点・・(同上)

補足事項

要介護度、認定期間、介護支援事業者、担当ケアマネジャーの氏名、介護保険の他のサービス利用状況等。

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居宅療養管理指導の進行プロセス

１ａ、主治医の指示 処方せんによる指示、別に指示書や情報提供書等の文章を受け取る。別紙参照

口頭による指示でも可(この場合その旨を処方せんの備考欄や薬剤服用歴に記載する。)

ｂ、本人、家族、薬剤師、またはケアマネジャーからの依頼・・訪問依頼書のお願い。 別紙参照

２、患者へ連絡 患者へ連絡し、訪問時間の確認、サービスの説明等を行う。また処方医からの情報

提供書を参考に必要事項(嚥下困難による粉砕、一包化、残薬又は併用薬等)情報を得る。

３、介護保険証の確認 保険者番号、保険者(市町村)名、被保険者番号、介護認定の有無を確認、

認定日、認定期間、 指定介護支援事業所名を確認する。

※ 介護度が空欄の場合は、介護認定を受けていないので、医療保険での請求になる。

※ 他の介護保険のサービスを受けているようなら内容を確認する。

※ 保険の認定期間の切迫、保険の失効があれば、ケアマネジャーに連絡する。

上記は訪問時に確認でもよい

４、薬学的管理指導計画の策定、重要事項説明書及び契約書の準備 別紙参照

５、訪問・・自己紹介とともに身分証明書の提示

６、説明と同意 薬剤師が訪問する目的、費用等を重要事項説明書、契約書を用いて説明。

利用者もしくはその家族により重要事項説明書、契約書、委託同意書に署名又は捺印をもって、

同意を得る。

※重要事項説明書、契約書、委託同意書は患者にお渡しする分と薬局で保管する分の

2 部用意する。

７、薬学的管理指導の実施

８、会計 ※処方せん上の領収書と居宅療養管理指導料の領収書は別にする。

９、記録 薬剤服用歴等に記録し、処方医とケアマネジャーに訪問結果の報告を行う。 別紙参照

１０、連携 サービス開始の旨を指定介護支援事業所又は担当ケアマネジャーに伝える。

よりよいサービスを提供するために関係機関、関係職種の方と連携・連絡を取るよう努める。

１１、保険請求 介護保険認定者は介護保険を優先に請求する。

※処方医療機関が医療保険で在宅患者訪問管理指導を行っていても(こういう場合は結構あ

る)薬局においては、介護保険認定者は介護保険を優先に請求する。

初回訪問時は、特に伝達事項・確認事項が多く、全てを初回の訪問で確認するのが困難な場合があり、

患者の体調等も充分配慮し、臨機応変に対応するようにする。

他の薬局が訪問指導をしていた場合は、介護保険請求ができないので確認を。

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注２）　「訪問薬剤管理指導」の実施に当たっては、別途、九州厚生局への届出が必要。

*初回訪問時

　　　　*訪問前に作成

　　　　*薬歴に添付等で保存

　（②の時点で文書による説明と同意を得る）

保険請求 「居宅療養管理指導費」 　保険請求

「予防居宅療養管理指導費」 　調剤技術料

　薬剤料

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス及び居宅療養管理指導に係る部分）

及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（抄）

第２の６（２）薬剤師が行う居宅療養管理指導について

⑧国保連合・支払基金

【参考】　関係通知　『調剤報酬点数表の解釈』

注１）　サービス事業者としての指定を不要とする保険薬局は、都道府県知事に対し、「別段の申し出」を行う。

⑧国保連合会

薬学的管理指導計画の作成（各月毎）

④イ）介護保険対象者

（要介護１～５）

③医師からの処方箋及び情報提供書応需

　薬剤料

⑧国保連合・支払い基金

⑥患者宅訪問

（服用期間中にできるなら文書による説明と同意を得る）

④介護保険非対象者

「訪問薬剤管理指導料」

⑤「訪問薬剤管理指導料」

調剤技術料

⑤ロ）「介護予防居宅療養管理指導」

⑦薬歴等への必要な記録、処方医への報告書

⑤イ）「居宅療養管理指導」

（要支援１～２）

「居宅療養管理指導」　「介護予防居宅管理指導」　「訪問薬剤管理指導」の業務の流れ

サービス開始から保険請求まで

保険薬局＝指定居宅療養管理指導サービス事業所

①医師の指示

⑦薬歴等への必要な記録、処方医への報告書

②利用者の同意を得る 外来にて服薬指導を行うＮＯ

④介護保険証を確認し、介護保険・介護予防支援対象者か否かの確認

⑥患者宅訪問

④ロ）介護予防支援対象者

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平成 年 月 日

訪問依頼書ご提出のお願い

先生 薬局名

住 所

電 話

ＦＡＸ

薬剤師名

前略 このたび、下記の患者様に対して、在宅での薬剤管理の依頼を受けました。つきましては、

□ 介護保険の居宅療養管理指導

□ 医療保険の在宅患者訪問薬剤管理指導 を利用させて頂きたいと考えております。 処方せんに『訪問依頼』の旨を記入していただくだけでも訪問は可能ですが、より適切な薬

剤管理や服薬指導を行うために『患者(診療)情報提供書・訪問依頼書』(別紙)を御提出いただ

ければ幸いです。 薬局では、月毎に薬学的管理指導計画書を策定し、訪問時の服薬指導内容などを報告書にし

て医療機関側へ提出させていただきます。 なお、ご不明な点に関しましては、遠慮なく当薬局にお問い合わせ下さい。

草々

記

※ 診療報酬提供書を提出して頂くことで、医療機関側では２５０点の保険請求が可能となります。 ただし在宅総合診療料を算定している場合及び居宅療養管理指導費または介護予防居宅療養管理指導費

を算定している場合は算定不可

【参考】

〈 診療情報提供料 (１) 〉『保険医療機関が。診療に基づき保険薬局による在宅患者訪問薬剤管理指導

の必要性を認め、居宅において療養を行っている患者であって通院が困難なものの同意を得て、当該保険

薬局に対して、診療状況を示す文書を添えて、当該患者に係わる在宅患者訪問薬剤管理指導に必要な情報

を提供した場合に、患者一人につき月１回に限り算定する』

患

者

様

氏名 性 別 生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ 年

男・女 月 日

住所

電話番号

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薬局 □ 患 者 情 報 提 供 書 (例)

□ 訪問依頼書 ○○クリニック

鹿児島市△△町１－１－１ (０９９)★★―１１１１

医師氏名 ㊞

フリガナ 男 女 患者氏名

生年月日 Ｍ Ｔ Ｓ 年 月 日 〔 歳〕

住 所

電話番号

主な病名

症 状 と 治 療

● 心身の状態 ○をつける １、 不眠 不穏 夜間せん妄 被害的 感情失禁 排便固執 ２、 言語障害 視力障害 聴力障害 ３、 歩行問題なし 転倒注意 歩行困難 寝たきり ４ 認知機能問題なし やや理解力低下 認知機能低下 ５、じょくそうの有無 ある ・ なし 部位； ６、感染症の有無 ある ・ なし 〔 〕

● 服薬時の注意点 錠剤可 カプセル可 一包化 粉砕化

● 留置カテーテル 経管栄養 吸引器 在宅酸素 気管カニューレ その他

□ 上記分 前回と変化・変更なし

特記事項

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薬学的管理指導計画 〔例〕 作成年月日 平成 年 月 日

担当薬剤師名

患者氏名 性別 男 女

生年月日

患者住所

電話番号

●処方薬・他科受診に関する情報

処方薬

併用薬(ＯＴＣ、サプリメント健康食品含)

●処方医からの情報

●服薬状況・保管に関する情報

服薬状況

保管状況

副作用・相互作用の有無

指導予定内容

患家の訪問予定回数

訪問間隔

備 考

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居宅療養管理指導・訪問薬剤管理指導 薬学的管理指導計画書

処方状況を示す文書等に基づき、又は処方医と相談しながら、患者の心身の特性及び処方薬剤を踏まえ策定する。新たな患

者情報を踏まえ必要に応じ見直しを行う。1 月に１回は見直しを行う。処方薬剤の変更があった場合にも適宜見直しを行う。

患者氏名 明治・大正・昭和 年 月 日 生

〔 〕歳

年

月

日

実施すべき指導内容（a．薬剤の管理方法 b．処方薬剤の副作用 c．相互作用 d．その他 ）

①

②

③

④

⑤

訪問回数 回 訪問間隔 日毎 作成薬剤師名

年

月

日

実施すべき指導内容（a．薬剤の管理方法 b．処方薬剤の副作用 c．相互作用 d．その他 ）

①

②

③

④

⑤

訪問回数 回 訪問間隔 日毎 作成薬剤師名

年

月

日

実施すべき指導内容（a．薬剤の管理方法 b．処方薬剤の副作用 c．相互作用 d．その他 ）

①

②

③

④

⑤

訪問回数 回 訪問間隔 日毎 作成薬剤師名

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居宅療養管理指導報告書 〔例〕

平成 年 月 日 報告 □ 担当医 □ 担当ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ ○○○薬局 鹿児島市△×町１－１－１ 御待史 (０９９６)△□―１１１１ 薬剤師氏名 ㊞

フリガナ 男

女 患者氏名

生年月日 Ｍ Ｔ Ｓ 年 月 日 〔 歳〕

住 所

電話番号

処方せん発行日 平成 年 月 日 調剤日 平成 年 月 日

訪問実施日 平成 年 月 日

配薬方法 １ドーズ カレンダー方式 その他

処方薬剤の服薬状況 良 不可〔 〕

処方薬剤の保管状況 良 不可〔 〕

併用薬剤(一般医薬品、健康食品を含む)、併診の有無 有 無

他の医療機関名

相互作用 ( 有 無 )

重複作用 ( 有 無 )

併用薬剤名

■患者の訴え (アレルギー・副作用と思われる症状もしくは現症状)

■ 症状等に関する家族、介護者等からの情報

■ 訪問時の指導内容 指導対象者〔 〕

■その他連絡事項・備考

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居宅療養管理指導 訪問薬剤管理指導 報告書

医療機関名 保険薬局名

処 方 医 師 名 先 生 訪 問 薬 剤 師 名 ㊞

患者氏名 調剤情報 ヒート 一包化 つぶし

明・大・昭 年 月 日

生

男

女 服薬状況

良好 やや不良 不良 処方日 ： 年 月 日

調剤日 ： 年 月 日

訪問日 ： 年 月 日

残

薬

朝 無 ・ 有 日

分

処方内容・処方医からの情報 昼

無 ・ 有 日

分

夕 無 ・ 有 日

分

就寝前無 ・ 有 日

分

薬剤の保管・管理状況

良好 ・ 不良

服薬中の体調の変化

無 ・ 有

他科併診 合併症 併用薬 重複服用

無 ・ 有

副作用が疑われる症状

無 ・ 有

処方内容に関する処方医への照会

無 ・ 有

薬剤の相互作用

無 ・ 有

患者または家族からの相談事項

無 ・ 有

相互作用が認められている飲食物の摂取

無 ・ 有

薬剤師が訪問時に行った指導内容と処方医への訪問結果についての情報提供

次回訪問予定日： 年 月 日

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介護保険サービス提供事業所の掲示 (例)

利 用 者 の 皆 様 へ 当事業所の介護保険の取り扱いは、次のとおりです。

１ 提供するサービスの種類

居 宅 療 養 管 理 指 導

２ 営業日及び営業 時間

月曜日～金曜日 8 時３０分～１８時△分

土曜日 8 時３０分～１３時■分

日曜日・祝日 休業

※ 緊急時は上記の時間に限りません。

３ 利用料金 (１割負担の場合)

同一建物居住者以外の場合 ５００円

同一建物居住者の場合 ３５０円

※ 特別な薬剤管理の必要な方は、１００円追加となります。

※ 公費により一部負担金が助成される事があります。

※ 特別な医療を必要とする場合、例外として月８回となることがあります。

※原則、当事業所からご利用者の所在地が１６Ｋｍ圏域である事となります。

鹿児島県知事指定介護保険事業所 ○△■薬局

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運営規定(薬局内掲示用)の例

指定事業所名 指定居宅療養管理指導事業所 ○○△薬局 指定事業所番号 ○○○○○○○○ 事業所所在地 鹿児島県 ●○▲市 △○□町 １－１－１ 電話番号 ０９９－５★－○□△◇

運営方針 要支援・要介護状態等にある利用者が居宅において自立した生活を営むことが出来るよう 医師の指示に基づいて薬剤師が訪問して薬剤管理を致します。

指定居宅療養管理指導の内容 （１） 主治医との連携のもとに、薬学的な管理指導と薬学的管理計画に基づく指導。 （２） 居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）への、居宅サービス計画の作成等に必要な情報

の提供。

（３） 要介護者または家族への、居宅サービス利用上の留意事項や介護方法の指導・助言。

（４） その他、療養生活向上のための指導・助言等。

従事者 薬剤師 鹿児島 太郎 九州 花子

営業日及び営業時間 月～金曜日 ○○時～△△時 土曜日 ○○時～△△時

利用料 （１） 介護保険報酬に応じた利用者負担額（１割）をいただきます。但し公費により負担が変わ

ることがあります。 （２） 居宅療養管理指導に要した交通費等については、実費をいただきます。

苦情処理 居宅療養管理指導等に関わる苦情が生じた場合は、迅速かつ適切に対応するよう、必要な措置

を講じます。

その他運営に関する重要事項 （１） 健康保険法、介護保険法等を尊守し、業務を行います。 （２） 個人情報に関しては運営規定により利用者に相談の上慎重に対処いたします。

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居宅療養管理指導のサービス提供に係る重要事項説明書および同意書

居宅療養管理指導サービスの提供開始にあたり、厚生労働省令第 37 号 8 条に基づいて、

当事業者が 様に説明すべき重要事項は次の通りです。

１．事業者概要

事業者名称 薬局（鹿児島県知事指定居宅療養管理指導サービス事業者）

所在地

指定番号

代表者名

電話番号

２．事業の目的と運営方針

事業の目的

要介護状態または要支援状態にあり、主治医が交付した処方せんに基づき薬

剤師の訪問を必要と認めた利用者に対し、 薬局の薬剤師が適正

な居宅療養管理指導を提供することを目的とします。

運営の方針

①利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供

に努めます。

②上記①の観点から、市町村、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者、

その他の保健、医療、福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

③利用者の療養に資する等の観点から、当該利用者に直接係わる上記関係者に

必要な情報を提供する以外、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を

他に漏らすことはいたしません。

④「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、利用者の個人情報を適切かつ万

全の体制で取り扱います。

３．提供するサービス

当事業所がご提供するサービスは以下の通りです。

【居宅療養管理指導サービス】

①当事業所の薬剤師が、医師の発行する処方せんに基づいて薬剤を調製するとともに、利用者

の居宅を訪問し、薬剤の保管・管理や使用等に関するご説明を行うことにより、薬剤を有効

かつ安全にご使用いただけるよう努めます。

②サービスのご提供に当たっては、懇切丁寧に行い、分かりやすくご説明いたします。もし薬

について分からない事や心配な事があれば、担当の薬剤師にご遠慮なく質問・相談してくだ

さい。

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４．職員等の体制

当事業所の職員体制は以下の通りです。

従業者の職種 員 数 通常の勤務体制

薬 剤 師 名 午前 ： ～ 午後 ：

事 務 員 名 午前 ： ～ 午後 ：

５．担当薬剤師

担当薬剤師は、以下の通りです。

担当薬剤師：

：

責 任 者：

（主担当）

①担当薬剤師は、常に身分証を携帯していますので、必要な場合はいつでも、その提示をお求め下さい。

②利用者は、いつでも担当薬剤師の変更を申し出ることができます。その場合、当事業所は、このサー

ビスの目的に反するなどの変更を拒む正当な理由がない限り、変更の申し出に応じます。

③当事業所は、担当薬剤師が退職するなどの正当な理由がある場合に限り、担当薬剤師を変更すること

があります。（その場合には、事前に利用者の同意を得ることといたします。）

６．営業日時

当事業所の通常の営業日時は、次の通りです。

①営 業 日 月曜日から 土曜日まで。

但し、国民の祝祭日及び年末年始を除きます

②営業時間 月曜日から金曜日の午前 ： ～ 午後 ： 、

土曜日の午前 ： ～ 午後 ： まで。

７．緊急時の対応等

① 緊急時等の体制として、携帯電話等により２４時間常時連絡が可能な体制を取っています。

② 必要に応じ利用者の主治医または医療機関に連絡を行う等、対応を図ります。

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８．利用料

サービスの利用料は、以下の通りです。介護保険制度の規定により、以下の通り定められて

います。

① 宅療養管理指導サービス費として

・１回５００円または３５０円（月４回まで）

②麻薬等の特別な薬剤が使用されている場合

・１回当たり１００円（月８回まで）

＊上記の他、健康保険法・老人保健法の規定に基づき、薬代や薬剤の調製に係る費用の一部を

ご負担いただきます。

＊また、交通費として１回につき 円をご負担いただきます。

＊ 居宅療養管理指導は単品サービスとして提供されるため、介護保険の支給限度額には拘束さ

れません。

９．個人情報の保護

当事業所では、当事業所の個人情報保護の取扱いに関する基本方針に基づいて、常に利用者の個人情

報を適切に取り扱います。また、当事業所における個人情報の利用目的は、次の事項です。

個人情報の利用目的

①当事業所における調剤サービスの提供

②医薬品を安全に使用していただくために必要な事項の把握（副作用歴、既往症、アレルギー、

体質、併用薬、ご住所や緊急時の連絡先など）

③市町村、病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者などとの必要な

連携

④病院、診療所などからの照会への回答

⑤家族などへの薬に関する説明

⑥介護医療保険事務（審査支払機関などへの介護給付費明細書および調剤報酬明細書の提出、

審査支払機関又は保険者などからの照会への回答など）

⑦薬剤師賠償責任保険などに係る保険会社への相談又は届出など

⑧調剤サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

⑨当事業所内で行う症例研究

⑩当事業所で行う薬学生の薬局実務実習

⑪外部監査機関への情報提供

10．相談窓口

当事業所のサービス提供に当たり、苦情やご相談、ご不明な点や疑問などがありましたら、下記まで

ご連絡ください。

①連絡先：

②担当者名：

20

年 月 日

（乙）当事業者は、甲１に対する居宅療養管理指導サービスの提供に当たり、□甲１、□甲２対して重要

事項等説明書に基づき、サービス内容および重要事項を説明致しました。

（乙）居宅療養管理指導サービス事業者

所在地

名 称 ㊞

説明者 ㊞

（甲）私は、重要事項等説明書に基づき、乙からサービス内容および重要事項の説明を受けました。

（甲１）利 用 者 住 所

氏 名 ㊞

（甲２）利用者の家族 住 所

氏 名 ㊞

委 託 同 意 書

年 月 日

私（□甲１、□甲２）は、甲１が 薬局（乙）より居宅療養管理指導サービス

の提供を受けるに当たり、乙をかかりつけ薬局とし、処方せんの授受および調剤に関するサービスの提

供を委託する旨、同意します。

（甲１）利 用 者 氏 名 ㊞

（甲２）利用者の家族 氏 名

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居宅療養管理指導・在宅患者訪問薬剤管理指導（在宅訪問）のご案内

１．提供するサービスの内容について

居宅療養管理指導とは通院が困難な患者さんに薬剤を有効かつ安全にご利用いただくためのサー

ビスです。

① 薬局の薬剤師が、医師の発行する処方せんに基づいて薬剤を調製するととも

に、利用者の居宅を訪問し、薬剤の保管・管理に関する説明を行います。

② 必要に応じてお薬の変更を医師に提案したり、飲みやすく加工したりします。

③ お薬の副作用の疑いがあれば、速やかに医師に報告・相談します。

④ お薬の飲み合わせをお調べ致します。

⑤ 消毒薬の紹介や取り扱いについて、わかりやすくご説明致します。

サービスのご提供に当たっては、懇切丁寧に行い、分かりやすくご説明いたします。お薬について

分からないことや心配なことがあれば、担当の薬剤師に遠慮なくご質問、ご相談ください。

２．費用について

サービスの利用料は、以下の通りです。

① 在宅療養管理指導サービス費として

・1回・・・・・５００円または３５０円 （月４回まで）

② 麻薬などの特別な薬剤が使用されている場合

・1回当たり・・・・・１００円（別途） （月８回まで）

＊ 上記の他医療保険制度の変更に伴い、薬代や薬剤の調整に係わる費用の一部をご負担いただく

場合もございます。その際には、改めてご説明させていただきます。

＊ 居宅療養管理指導は単品サービスとして提供されるため、介護保険の支給限度額には拘束さ

れません。

居宅療養管理指導サービス事業者

薬 局 名

T E L

F A X

担当薬剤師

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保険請求について

外来同様

ただし薬学的管理計画書に係る疾病と別の疾病または負傷に係る臨時の処方せんについては

薬歴管理料の算定可。

届出確認 介護認定確認

・調剤基本料

・薬剤料

・調剤料

・在宅患者訪問薬剤管理指導料

訪問指導には、外来で言う

ところの右記の行為はすべ

て含まれます。

・その他各種加算

・緊急訪問薬剤管理指導料又は、緊急時共同指導料

・麻薬加算（１００点）

医療保険請求

① 薬剤服薬管理指導料 ② 長期投与情報提供料１及び２ ③ 後発医薬品情報提供料 ④ 外来服薬支援料 ⑤ 退院時共同指導料 ⑥ 服用情報等提供料 ⑦ 重複投与・相互作用防止加算

在宅で麻薬を使用する場合、通常の麻薬管理指導加算（22 点）

ではなく、麻薬加算（100 点）で算定できます。

これは介護保険も同様です。

社保・国保に請求 すべて

・（介護予防）居宅療養管理指導 注)１

上記の訪問指導と同様の行為が含まれています。

・特別な薬剤（麻薬等）の 管理指導業務（１００点）

・調剤基本料

・薬剤料

・調剤料

・その他各種加算

・緊急訪問薬剤管理指導料又

は緊急時等共同指導料

国保連合会介護保険係へ請求 医療保険(社保･

国保)へ請求

のみ など

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