病情观察及危重症病人的管理

掌握:• 病情观察的内容

• 心肺复苏术的概念

• 心搏、呼吸骤停的原因及临床表现

• 判断心搏、呼吸停止的方法

• 心肺复苏术的步骤和方法

• 洗胃的目的和各种药物中毒的灌洗溶液及禁忌药物

熟悉:• 病情观察的方法

• 心跳、呼吸骤停的原因

• 熟悉常用的洗胃方法

• 危重患者的护理

• 概念– 是医务人员对患者的病史和现状进行全面系统的了解，对病情作出综合判

断的过程

– 护士接触病人的时间最多，拥有前哨阵地的优势

• 意义– 可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据

– 有助于判断疾病的发展趋势和转归

– 可以及时了解治疗效果和用药反应

– 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象，采取防范措施

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• 一般认为：

– 嗜睡

– 意识模糊

– 昏睡

– 昏迷：

• 浅昏迷

• 中昏迷

• 重昏迷

• 更新的观点：

– 以觉醒状态改变为主的意识障碍

• 嗜睡

• 昏睡

• 昏迷：浅昏迷、中昏迷、重昏迷

– 以意识内容改变为主的意识障碍

• 意识模糊

• 谵妄

分级对声光

刺激

唤醒

反应

对疼痛

反应

无意识

自发动作

腱反射对光

反射生命体征

浅昏迷 无反应 — + 可有 + + 无变化

中昏迷 无反应 — 重刺激 很少 — 迟钝 轻度变化

深昏迷 无反应 — — — — — 显著变化

浅、中、重度昏迷区别

Glasgow 昏迷评分量表

睁眼反应 E 言语反应 V 运动反应 M

自行睁眼 4 回答正确 5 按指令动作 6

呼唤睁眼 3 回答有误 4 对疼痛刺激能定位 5

刺痛睁眼 2 答非所问 3 对刺痛有肢体退缩反应 4

无睁眼 1 言语模糊，字意难辨

2 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）

3

无语言反应 1 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）

2

对疼痛无反应 1

总分为3—15分

• 14—15分----正常

• 8—13分----意识障碍

• 低于8分----浅昏迷

• 低于3分----深昏迷

• GCS小于8分：提示预后不良

• GCS3-5分：潜在死亡危险

Glasgow 评分的意义

v正常瞳孔– 圆形、居中– 等大、等圆– 2-5mm– 对光反射灵敏

v异常瞳孔• 瞳孔不规则

– 眼科疾病

• 瞳孔过小– 针尖样瞳孔：<1mm– 单侧缩小：见于小脑幕裂孔疝早期– 双侧缩小：见于有机磷农药中毒、吗啡、

氯丙嗪中毒

• 瞳孔过大– 单侧散大：颅内病变（小脑幕裂孔疝）– 双侧散大：颅内压增高、颅脑损伤、阿

托品中毒、濒死状态

v案例一：– 王护士当班，17床张老伯，肝硬化，见病人正在探望他的孙子抢

玩具，老伴在一旁数落他老不正经。该不会是肝性脑病的前兆吧？– 于是对家属说“这有可能是病情加重的表现”– 果不其然，到后半夜老人出现了随地大小便、语无伦次、手舞足

蹈等异常。由于发现及时，病情很快得到控制。

v案例二：v病房正在分发午餐了。护士长走到31床病人床旁见其正在熟睡，

说道：起床了，吃饭了。家属马上说：护士长等他多睡会儿吧，这些天家里事多，可能有点累了，让他多睡会儿起来再吃吧。想到糖尿病病人须定时进餐，护士长接着说，不行啊，病人需要定时吃饭，否则易出现低血糖的，并边说边拍拍病人。但病人一定反应都没有。糟糕，低血糖！小张，快把血糖仪拿来，结果一测发现病人的血糖值1.2mmol/L. 立刻通知医生处理。。。。。

抢救工作的组织管理

组成抢救小组，指定专人负责，落实责任

制定抢救方案

做好核对

做好抢救记录

培训：积极参加医生组织的查房、会诊、讨论

抢救器械和药品的管理：“五定”——定数量、定地点、定人管理、

定期消毒、定期检查维修 “急救物品完好率100%”

抢救用物的日常维护：及时清理，归还原处和补充物品，严格控制

交叉感染

抢救设备

• 异 类 别 常用药物心三联 盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素

呼二联 尼可刹米、山梗菜碱

升压药 多巴胺

强心药 西地兰（毛花甙丙）

抗心绞痛药 硫酸甘油

平喘药 氨茶碱

促凝血药 垂体后叶素、维生素K1

镇痛/镇静药 杜冷丁、安定、巴比妥类、氯丙嗪、硫酸镁

激素类药 氢化可的松、地塞米松、可的松

脱水利尿药 20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠

解毒药 阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺

危重症病人的护理

严密监测病情，做好抢救准备

ü中枢神经系统的监测

ü循环系统的监测

ü呼吸系统的监测

ü肾功能的监测

ü体温的监测

保持呼吸道通畅

加强临床基础护理

心理护理

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DEATH OR LIFE

• 心肺复苏定义– Cardiopulmonary resuscitation(CPR)

– 是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因导致呼吸心跳骤停，必须采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施

– 对心跳和（或）呼吸骤停者行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能

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水电解质及酸碱

平衡紊乱

器质性心脏病

药物中毒或过敏

手术和麻醉意外

意外事件

神经系统病变

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突然面色死灰、意识丧失：呼之不应

大动脉搏动消失：颈动脉、股动脉

呼吸停止

瞳孔散大

皮肤苍白或发绀

心尖搏动及心音消失

伤口不出血

心搏骤停的严重后果以秒计算

� 5～10秒—意识丧失，突然倒地

� 30秒—可出现全身抽搐

� 60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止

� 3分钟—开始出现脑水肿

� 4分钟—开始出现脑细胞死亡

� 8分钟—“脑死亡”“植物状态”

v CPR成功率与开始抢救的时间密切相关：

�心搏骤停1分钟内实施CPR--成功率＞90%

�心搏骤停4分钟内实施CPR--成功率约60%

�心搏骤停6分钟内实施CPR--成功率约40%

�心搏骤停8分钟实施CPR--成功率约20%，

且侥幸存活者可能已“脑死亡”

�心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0

CPR2010国际新指南

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心肺复苏的历史

l 1950年Peter Safar 口对口人工呼吸

l 1960年Kouwenhoven 不开胸心脏

按压术

l 1979年和1985年制定和完善小儿心

肺复苏术

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基础生命支持技术(现场急救)的目的

通过实施基础生命支持技术，建立患者的

循环、呼吸功能

保证重要脏器的血液供应

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AHA成人生命链

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** 确认环境安全

** 识别患者心脏骤停

轻拍病人，耳边大声呼唤：检查病人意识有无反应

10秒内同时检查呼吸和脉搏（>5秒 -- <10秒）

无呼吸/仅有喘息

大动脉搏动消失

成人：颈动脉

儿童：股动脉

婴儿：肱动脉或股动脉

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呼救

呼叫旁人帮忙/使用移动设备呼救

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1.若没有正常呼吸，有脉搏：人工呼吸

– 每5-6秒给予1次/或每分钟10-12次

– 继续人工呼吸：每2分钟检查一次脉搏，若无，开始心肺复苏

2.没有呼吸（仅有喘息）、无脉搏：心肺复苏

体位摆放：使患者去枕、头后仰于硬板床上

解开衣领口、领带、围巾、腰带

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☆ 按压部位

成人和儿童: 胸骨中、下1/3交界处

胸骨中线与两乳头连线相交处

婴儿: 乳头连线与胸骨垂直交叉点下方1横指

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☆ 按压方式 成人 双手

儿童 根据体形选用单手或双手

婴儿 用两个手指 OR

用两个拇指并挤压胸廓

☆ 按压方法

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☆ 按压深度

成人胸骨下陷 至少5cm 不操过6cm

儿童 至少 1/3前后径 大约 5 厘米

婴儿 至少 1/3前后径 大约 4 厘米

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☆ 按压频率

l 100次-120次/min

l胸外按压与人工呼吸的比例为30 : 2

注：尽量减少CPR的中断：持续不断按压 若有中断：中断时间最好不超过5秒，最长不超过10秒！

5/10/2018

5/10/2018

成人:单人30：2 双人30：2

儿童和婴儿:单人30：2 双人15：2

每5个循环或2min检查1次脉搏

胸外心脏与人工呼吸

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开放气道

v 清除口腔、气道内分泌物或异物

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手法开放气道的种类

☆ 仰头抬颏法 解除舌后坠效果最佳

☆ 托下颌法 用于颈部损伤者

☆ 仰头抬颈法 头、颈部损伤患者勿用

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人工呼吸

用人工方法借外力来推动肺、膈肌或

胸廓活动，使气体被动进出肺脏，以保证机

体氧的供应和二氧化碳的排出。

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人工呼吸的种类：

口对口人工呼吸 ：首选

口对鼻人工呼吸：口腔严重损伤/牙关紧闭

口对口鼻人工呼吸：婴幼儿

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口对口人工呼吸法

患者口鼻部盖一层纱布

捏住患者鼻孔

深吸一口气，屏气，双唇包住患者

口部（不留空隙），用力吹气，使

胸廓扩张

松开捏患者鼻孔的手，观察患者胸

部复原情况

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人工呼吸的注意事项：

采用仰头抬颏法，保持呼吸道通畅

每 5至 6 秒钟 1 次呼吸（维持每分钟10—12次）

每次吹气不操过2秒，应使病患胸部鼓起

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成人:单人30：2 双人30：2

儿童和婴儿:单人30：2 双人15：2

每5个循环或2min检查1次脉搏

胸外心脏按压与人工呼吸

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自动体外心脏除颤器-AED Automated External Defibrillator

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An AED at a railway station in Japan. The AED box has information on how to use it in Japanese, English, Chinese and Korean. Station staff are trained to use it as well.

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心肺复苏注意事项

u分秒必争，就地抢救：发现无反应、无呼吸/或不正常呼吸的

心跳骤停患者立即启动紧急救护系统

u强调早期快速有效的胸部按压，按压次数100-120次/分

u单一救护人员的按压次数和人工呼吸次数比值30:2

u胸外心脏按压部位要准确，用力合适，防止胸骨、肋骨骨折

u中途换人应在心脏按压、吹气间隙进行

u注意清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅

u每次通气可见胸廓运动

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v 患者呼吸、心跳恢复

v 能触及大动脉搏动，收缩压>60mmHg

v 面色、口唇、甲床等转为红润

v 散大的瞳孔缩小

v 吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸

v 意识逐渐恢复

v 有尿

v 心电图检查，波形有改变

心肺复苏评价标准

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并发症

v 颈或脊柱损伤

v 胃膨胀

v 肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸

v 肝脾脏撕裂

心肺复苏并发症

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心肺复苏终止的指标：

v 病人已恢复自主呼吸和心跳

v 确定病人已死亡

v 进行了30min的心肺复苏,检查病人仍无

反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩

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毒物：某种物质接触或进入机体后,引起

机体功能性或器质性病理状态的物质

毒物分类：

工业性毒物、药物、农药、有毒动植物

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急性中毒：

大量或毒性较剧烈的毒物突然进入人体,迅速引起症

状,甚至危及生命

慢性中毒：

慢性中毒是指长时间暴露，毒物进入人体蓄积中毒

而出现的临床表现，其起病慢，病程长，常缺乏特异性中

毒诊断指标，容易误诊和漏诊

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中毒机制：

v 局部刺激、腐蚀作用（强酸、强碱中毒）

v 缺氧（CO）

v 麻醉作用(有机溶剂)

v 抑制酶的活性（有机磷农药）

v 竞争受体（阿托品）

v 干扰细胞膜及细胞器的生理功能（四氯化

碳、酚类）

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预测严重度：

v 患者一般情况及神志状态

v 毒物品种、剂量及进入人体途径

v 有无严重并发症

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v v 立即终止接触毒物

v v 清除尚未吸收的毒物

v v 愈早、愈彻底，预后愈好

v v 促进已吸收毒物的排出

v v 特殊解毒剂的应用

v v 对症治疗

中毒患者的急救原则

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洗胃法是将胃管插入患者的胃内，反复注

入和吸出一定量的溶液,以冲洗并排出胃内容

物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法

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目 的：

＊解毒：服毒后4—6h内洗胃最有效

＊减轻胃粘膜水肿

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评 估

l 患者中毒的情况 如中毒时间、途径、服毒量、

毒物性质

l 患者生命体征、意识、瞳孔的变化，鼻腔粘膜

状况及活动能力

l 患者对洗胃的心理状况和合作程度

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适应证 非腐蚀性中毒。如有机磷、安

眠药、重金属类、生物碱、食物

中毒等

禁忌证 强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴

食道静脉曲张、近期有上消化

道出血及穿孔、胃癌等

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注 意

v 服毒后6h内

v 超过6h内，仍考虑洗胃的情形：

毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或

有肠衣的药片、服药后进食大量的牛乳或蛋清者

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分类

口服催吐法

洗胃机洗胃法

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毒物 洗胃溶液 禁忌药物

酸性物 镁乳、蛋清水、牛奶

碱性物 5%醋酸、蛋清水、牛奶

乐果 2% —4%碳酸氢钠 高锰酸钾

安眠药 1：15000 1：20000 高锰酸钾 硫酸镁

灭鼠药 催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻 碳酸氢钠

(抗凝血类）

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口服催吐法 适用于清醒合作的患者

不宜催吐情形：

昏迷、惊厥状态

服用腐蚀性毒物

原有食管胃底静脉曲张、消化道溃疡

年老、体弱、高血压、冠心病、休克

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洗胃的注意事项：

l急性中毒患者应迅速采取口服催吐法或洗

胃，以减少毒物的吸收

l当毒物性质不明时，应先送检， 用温开水或生理

盐水洗胃，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃

l服用强酸强碱等强腐蚀性毒物，禁忌洗胃

l每次灌入量以300—500ml为宜

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洗胃的注意事项：

l密切观察患者的病情变化和生命体征

l每次灌入量和洗出量基本相等，防止胃潴留

l为幽门梗阻患者洗胃，应在饭后4—6h或空腹时

进行，要记录胃内潴留量

l吸引器洗胃，负压保持在13.3KPa

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评价

v 毒物或胃内潴留物被有效清除，患者

痛苦减轻，症状缓解

v 操作规范，未发生并发症

v 护患沟通有效，能配合操作

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人工呼吸器是人工通气的一种自动工具，

采用人工或机械装置产生通气，用以代替、控

制或改变患者的自主呼吸运动，达到增加通气

量，改善换气功能，减轻呼吸肌做功的目的

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目 的

维持或增加机体通气量

纠正威胁生命的低氧血症

评 估

v 患者有无自主呼吸及呼吸形态

v 患者意识、脉搏、血压、血气分析等

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用物准备

简易呼吸器

人工呼吸机

氧气装置

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清理呼吸道分泌物，使患者头后仰，托起

下颌，扣紧面罩，挤压

频率为16—20次/分

一次挤压可有500—1000ml空气进入肺内

自主呼吸与人工呼吸同步化

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注意事项

v 密切观察患者病情变化

v 观察呼吸机工作是否正常

v 定期进行血气分析和电解质测定

v 保持呼吸道通畅

v 预防和控制感染

v 作好生活护理

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评 价

v 患者呼吸衰竭及缺氧症状改善，生命体征平稳

v 正确使用呼吸机，未发生感染及其它并发症

v 护患沟通有效，患者有安全感

u《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》

中文版摘要

u《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》

英文版摘要

u2010年1月31日-2月6日国际复苏联合会（ILCOR）

和AHA共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺

复苏指南（CPR）既心血管急救（ECC）国际科学共

识推荐会记要——李春盛

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5/10/2018

谢谢大家！