知っておこう！医療用麻薬の良いところ・悪いところ

ＮＴＴ東日本札幌病院 健康セミナー平成31年2月16日（土）13:00～薬剤科・緩和ケアチーム 高橋健太

Ⅰ．緩和ケアについて

Ⅱ．医療用麻薬の種類と適応について

Ⅲ．医療用麻薬の良いところ

Ⅳ．医療用麻薬の悪いところ

Ⅴ．医療用麻薬の誤解

～本日のお話の内容～

Ⅰ．緩和ケアについて

Ⅱ．医療用麻薬の種類と適応について

Ⅲ．医療用麻薬の良いところ

Ⅳ．医療用麻薬の悪いところ

Ⅴ．医療用麻薬の誤解

～本日のお話の内容～

緩和ケアの定義（WHO；2002）

緩和ケアとは、生命を脅かす病に関連する

問題に直面している患者と家族の痛み、そ

の他の身体的、心理社会的、スピリチュア

ルな問題を早期に同定し適切に評価し対応

することを通して、苦痛を予防し緩和する

ことにより、患者と家族のQuality of Life

を改善する取り組みである

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

緩和ケアは身体的苦痛のみでなく，患者と家族の様々な苦痛に

対処し、QOLを改善することが目的である。

苦痛を身体的苦痛、精神的苦痛、社会的苦痛，スピリチュアル

ペインに分類し、全人的苦痛として捉える。

不安

いらだち

うつ状態

精神心理的苦痛経済的問題

仕事上の問題

家庭内の問題

社会的苦痛

痛み

他の身体症状

日常生活動作の支障

身体的苦痛

生きる意味を問う

死への恐怖

自責の念

スピリチュアルペイン

全人的苦痛Total Pain

全人的苦痛とは

様々な場面で緩和ケアが必要

難治がんの診断など悪い知らせ がん治療中に生じるつらい症状

経済的負担、家族の問題など がんの進行、終末期のケアCopyright©Japanese Society for Palliative Medicine

包括的がん医療モデル

受診

有機的な連携

抗がん治療

緩和ケア

死

遺族ケア

Copyright©Japanese Society for Palliative Medicine

様々な症状に悩まされる

がん患者の70%は痛みを感じる

痛みだけでなく、複数の苦痛症状を経験している

Grond S. J Pain Symptom Manage 1994

呼吸困難（10-70%）

悪心（6-68%）

食欲不振（30-92%）

倦怠感（32-90%）

抑うつ（3-77%）

不安（13-79%）

Solano JP. J Pain Symptom Manage 2006

痛みがあると…

体がだるくなる気持ちの落ち込み

イライラ

寝たきり

食欲がなくなる

夜寝られない

痛みをとるための治療

薬物治療放射線治療

手術神経ブロック

痛みをとるために使用される主な薬剤

鎮痛補助薬

・抗うつ薬・抗てんかん薬・抗不整脈薬・ビスホスホネート

・抗不安薬・ステロイド・局所麻酔薬

など

解熱・消炎・鎮痛薬（非オピオイド）

・NSAIDs・アセトアミノフェン

医療用麻薬（オピオイド）

・モルヒネ・オキシコドン・フェンタニル

・タペンタドール・ヒドロモルフォン・メサドン

Ⅰ．緩和ケアについて

Ⅱ．医療用麻薬の種類と適応について

Ⅲ．医療用麻薬の良いところ

Ⅳ．医療用麻薬の悪いところ

Ⅴ．医療用麻薬の誤解

～本日のお話の内容～

麻薬と聞くと、どう捉えられますか？

覚せい剤大麻

危険（脱法）ドラッグ

幻覚発現薬コカインケタミン

医療用麻薬

国民の、麻薬に対する一般的な認識

法律上の麻薬（麻薬向精神薬

取締法上の麻薬）

医療用麻薬

オピオイドと「麻薬」

オピオイドではないが麻薬に指定されているもの• ケタミン、コカイン

その他の“ドラッグ”• LSD、MDMA など

医療用麻薬• コデイン散（10％）• コデイン錠（20mg）• モルヒネ• オキシコドン• フェンタニル• メサドン• ヒドロモルフォン• タペンタドール など

麻薬指定なし• コデイン散（1％）• コデイン錠（5mg）• トラマドール• ペンタゾシン• ブプレノルフィン• ナロキソン など

オピオイド

覚醒剤

「覚せい剤取締法」

大麻

「大麻取締法」

「麻薬及び向精神薬取締法」

医療用麻薬

安全性と有効性が確認された医薬品として国が製造・販売を承認した薬物。

痛みを止める作用しかないが、他のどの痛み止めよりも強力。

現在、日本ではモルヒネ・オキシコドン・フェンタニル・ヒドロモルフォン・タペンタドール・メサドンの６種類が認められている。

飲み薬注射

貼り薬座薬

医療用麻薬は何時・誰に使われる？

○手術時の鎮静・鎮痛

○術後の疼痛

○がんによる疼痛

○中等度から高度の慢性疼痛

○高度の下痢

○咳止め

※慢性疼痛治癒に要すると予測される時間を超えて持続する痛み、あるいは進行性の非がん性疾患に関する痛み

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Ⅱ．医療用麻薬の種類と適応について

Ⅲ．医療用麻薬の良いところ

Ⅳ．医療用麻薬の悪いところ

Ⅴ．医療用麻薬の誤解

～本日のお話の内容～

医療用麻薬の良いところ

痛みを緩和させることで、日常生活における不安・負担を取り除き、生活の質を改善することで、今までの生活に限りなく近づける・取り戻すこと

第1目標・痛みのない

睡眠確保

第2目標

・安静時には

痛みなし

第3目標

・体動時にも

痛みなし

FreedomfromPain !

日常生活社会生活の回復

WHO 痛みの治療目標

第一段階の薬から順次試していきましょう

WHO三段階除痛ラダー

IASP Pain Clinical Updates 2005

継続的な評価を繰り返しながら順番に上がっていく「階段方式」

痛みが徐々に増強する場合

適切なフロアを即時に選択する「エレベーター方式」

痛みが放置されていた場合強い痛みが急激に出現した場合

中等度から強度の痛みに用いるオピオイド

軽度から中等度の痛みに用いるオピオイド

非オピオイド

強い痛みにも効く薬を早速始めましょう

医療用麻薬の国別消費量

お薬以外でも…

不快 不眠

疲労 不安

恐怖 怒り

悲しみ うつ状態

倦怠感

内向的心理状態

孤独感

社会的地位の喪失

症状緩和睡眠 休憩

周囲の人々の共感理解

人とのふれあい気晴らしとなる行為

不安減退気分高揚

鎮痛薬抗不安薬抗うつ薬

Twycross, et al 著, 武田文和 訳：末期患者の診療マニュアル, 第2版, 1991

痛みの閾値に影響する因子

医療用麻薬の良いところ

○抗がん剤治療・放射線治療・神経ブロックなど、他の治療により疼痛が軽減

○医療用麻薬を開始し、疼痛が軽減

以前から服用していた他の痛み止めを、減量・休薬することもできる場合がある。

医療用麻薬も減量・休薬することができる。

Ⅰ．緩和ケアについて

Ⅱ．医療用麻薬の種類と適応について

Ⅲ．医療用麻薬の良いところ

Ⅳ．医療用麻薬の悪いところ

Ⅴ．医療用麻薬の誤解

～本日のお話の内容～

医療用麻薬の悪いところ

○副作用がある

○依存性がある

〇耐性が生じる

○自動車の運転等危険を伴う機械の操作に制限がかかる

【吐き気】

もし、出たとしても飲み始めてから2週間程度で落ち着きます。その際は、吐き気止めを使用することで、対応することができます。

【眠気】

使用し始めて2週間程度で慣れてきます。

また、痛みが弱くなって薬が多くなった時に出ることもあります。

代表的な副作用

【便秘】

使用し続けている間、起こりうる副作用です。

便を軟らかくする薬や腸の動きを良くする薬を使用してうまく付き合っていく必要があります。

医療用麻薬の依存性について

依存には精神依存と身体依存の2種類があり、一定期間の使用により生じる恐れがある。

精神依存（嗜癖）

身体依存

痛みのある患者への使用ではほぼ起こりません！

（睡眠導入剤・抗不安薬などでも同様に起こりうる）

医療用麻薬以外の薬剤でも起こります！例）睡眠導入剤・下剤など

医療用麻薬の耐性について

耐性（鎮痛耐性）

初期に投与されていた薬物の用量で得られていた薬理学的効果が時間経過とともに減退し、同じ効果を得るためにより多くの用量が必要になること。

耐性は長期間薬物に暴露されることによって生じる生体の生理学的な適応状態で、医療用麻薬に限らず睡眠導入剤・下剤などでも生じる。

医療用麻薬の中でも耐性に差がある。疼痛がある場合、耐性形成は軽微であることが多い。別の医療用麻薬へ変更することで解消される場合がある。

モルヒネ

オキシコドン

フェンタニルタペンタ

ドール

ヒドロモルフォン メサドン

副作用や痛みが改善しない時には

別の医療用麻薬に変更するとで、症状の改善が期待できる。

オピオイド服用中に事故をおこした場合、結果として「正常な運転が

できない状態」と判断され、第117条の罰則規定が適用される。

罰則（第117条の2）次の各号のいずれかに該当する者は、５年以下の懲役又は100万円以下の罰金に処する。

3．第66条（過労運転等の禁止）の規定に違反した者

（麻薬、大麻、あへん、覚せい剤又は毒物及び劇物取締法で定める物

の影響により正常な運転ができないおそれがある状態で車両等を運転した者に限る。）

自動車運転の制限について

道路交通法（第66条）

何人も・・・（中略）・・・過労、病気、薬物の影響その他

の理由により、正常な運転ができないおそれがある状態で車

両等を運転してはならない。

オピオイドの添付文書には

「眠気、眩暈が起こることがあるので、本剤投与

中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操

作に従事させないように注意する。」

と必ず書いてある。

原則として医療用麻薬を服用している場合は運転は禁止

自動車運転の制限について

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Ⅱ．医療用麻薬の種類と適応について

Ⅲ．医療用麻薬の良いところ

Ⅳ．医療用麻薬の悪いところ

Ⅴ．医療用麻薬の誤解

～本日のお話の内容～

医療用麻薬の悪い噂

寿命が縮む

中毒になる

死ぬ時に使う薬

おかしくなる

麻薬を使うと中毒になりますか？

医師の指導のもとで適切に使用した場合には中毒になる頻度は0.2%以下である。

Portenoy RK. J Pain Symptom Manage 1990

モルヒネを処方された550名のがん患者の長期間調査では、80％以上の患者で満足のいく除痛が得られた。嗜癖(addiction)は、1名のみ（0.18%）に認めた。Schug SA. J Pain Symptom Manage 1992

• 中毒の定義

– 薬を使うことに過度に執着する

– 強迫的に薬物を使用する

– 以下の行動が一つ以上みられる• 薬物を手に入れるために医者をだます（処方箋を改ざんなど）

• 他の医療機関から薬物を手に入れる

• 薬物を蓄えている

• アルコールなど他の薬剤の乱用

麻薬を使うと寿命が短くなる？

麻薬を使うと死ぬのが早くなりますか？

麻薬の使用量と予後には相関がないBercovich M. Cancer 1999

Portenoy RK. J Pain Symptom Manage 2006

Morita T. J Pain Symptom Manage 2001

• 麻薬を使うということは、もうすぐ死ぬということですか？

–痛みはがんの経過のいずれの時期にも生じる

–がんの早期でも痛みの強さに応じて適応を判断する

医療用麻薬は

ありがとうございました。

最後に

気になる症状・情報があれば、ご相談ください。

・正しく使用すれば安全な薬

・副作用は対応することができる

・痛みを取り除き生活の質を改善させる