心臟植入性電子儀器 (CIED )護理照護指引 - 手術中護理照護

高雄長庚醫院心導管室沈溫雅

2013/10/19

CIED 手術中護理照護指引

1. 知道病人為什麼裝 Pacemaker or ICD?2. 在病人進入電氣生理學檢查室前的確認檢核完成3.病人進入檢查室後的手術準備 4. 手術過程的意識與生理監測5.手術結束後的觀察以及衛教

The indication of CIED.

PPM 房室傳導阻斷 (AV Block) ，病竇症候群 (SSS) ，心衰竭症狀而藥物治療無效的阻塞性肥厚性心肌病變 (HOCM) ，惡性迷走反射症候群致心搏過慢，藥物造成心搏過慢而導致心臟功能喪失或不穩定，而無法以其他醫療方式矯正時。

ICD 心室頻脈或心室顫動 VT/VF

CRT-P/CRT-D

嚴重鬱血性心臟衰竭 (CHF)併有心室內傳導阻滯，如完全性左側束枝傳導阻斷，以致藥物控制效果不佳

病人進入檢查室前確認

• Operator explaining before implantation • Informed consent OK • Family (Adult ) company with the patient• Sign permit for extra fee ,such as MRI Lead and

Generator

確認術前的準備是否完成

1. Blood tests to evaluate the blood clotting ( PT/APTT),CBC/DC and blood chemical examination.

2. To stop taking some of medications before Implantation.

3. Do not eat or drink after midnight the day of the procedure.

4. To set up intravenous fluids. 5. Remove all make up ,nail polish, jewelry, wat

ches ,artificial teeth and valuables, etc.6. Skin preparing: Using 75% Clear the operation

site and then cover with a gauze.7. Shaving the groins for TPM in case.

EPS Room equipment

•Fluoroscope •EKG Monitor/external defib/ TPM pacemaker •Oxygen supply system •生理監測儀 (BP,RR & O2 saturation monitoring)•急救車•Suction 設備

• 檢查室術前以紫外線消毒，用來殺死空氣中以及非生物表面的微生物。

• 注意包盤的有限期限以及包盤內的消毒指示卡• 保持室內的濕度維持 50~60% 左右，放置除濕機。• 外科刷手，手術衣、帽套、鞋套與口罩穿戴正確。

電刀主機

電刀迴路板 & 雙極電刀筆

• 避免黏貼於骨凸處、脂肪多、毛多或血液供應差的部位，會有較高的阻抗，使皮膚溫度上升。

• 黏貼部位選擇表面平滑肉多、血管豐富的部位，儘可能靠近手術部位。

• 避免黏貼在金屬植入物的皮膚表面，可能引起淺在性高溫，在成燙傷的可能。

消毒溶液與顯影紗

防水含碘 Op Site & Irrigation syrin

ge

1% xylocaine & Cefamezine 1g

縫線的選擇

天然縫線中屬於可吸收性 :

• 天然的羊腸線 :Chromic

• 可吸收化學合成縫線 : Dexon,Vicryl

不可吸收性縫線 :指不會被活體組織所吸收，如絲線 (silk) 。

可吸收縫線Suture

吸收速率

Chromic 約 21天

Dexon 60~90天

Vicryl 最少 40天，完全吸收 60~90天

Pacemaker Programmer

小提醒

• 手術時間需解尿時可使用看護墊或尿布

• 年紀大的長者，意識不是很清楚，容易躁動的病患則需以約束帶固定。

• 注意局部麻醉劑的使用與使用劑量 (1% xylocaine 5ml)

Implantation Procedure-植入裝置的準備

– 先讀取未開封的 pacemaker 或是 ICD 的資料 (Interrogate device )

– 確認電池的電壓 (Check Battery voltage): – 節律器 2.78~2.8V ( 有些則是 2.95~3.2V), ICD是 3.2V

– 確認 Device 的 lead code (Bipolar 或是 Unipolar)

– 輸入病患資料 ( 如病歷號 , 病患姓名 ,indication等 )

– 設定植入裝置的參數 ( 例如 base rate, maximum sensor rate, pacing output, sensitivity)

Before Implantation Procedure

•植入側的選擇 (Implant site selection)

•病患慣用右手還是左手–是否曾經或計劃進行乳房切除術或是放射線治療 ?–是否有鎖骨骨折或是肩膀脫臼的病史–是否有洗腎瘻管，如果 AVF 已經快壞了，考量它日洗腎瘻管重建來選擇血管。

靜脈的選擇

• Cephalic vein - via cut down (Cephalic approach –cutdown ,

reduces risk of pneumothorax)

• Subclavian vein - via puncture

• Axillary vein - via cutdown or puncture

Commonest

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靜脈解剖相關位置

頭靜脈鎖骨下靜脈

頸禸靜脈

Subclavian vein

Cephalic

Axillary vein

• Angio

評估是否有靜脈過於狹窄

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靜脈選擇

頭静脈 (Cephalic vein) 優點 ： 1. 手術操作安全 2. 幾乎無併發症 3. 較無長期裝置而導線斷裂 4. 靠近節律器囊袋 (pocket)

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靜脈選擇

鎖骨下靜脈 Subclavian優點 :易於操作缺點：. 經由鎖骨下靜脈植入，約有 1-3％發生氣胸或血胸之風險，亦可能有栓塞、血腫、感染之情形發生。 可能有導線斷裂的可能

消毒後覆蓋無菌手術巾 ,皮下注射 1% Xylocaine 局部麻醉劑

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將導引鞘 (Sheath) 連同擴張套管 (dilator) 一起順著 guide wire 送入血管內再將擴張套管 (dilator) 和 guide wire 一同移除 , 將導線放入 .

RV lead position

RV lead in RV Apex RV lead in ROVT

SeptumAnterior(Antero-lateral)Posterior

(Postero-lateral)Free Wallin front

Electrophysiologist’sView

Atrial “J” in right atrial Appendage

Implant Procedure Special for ICD

• Make sure IV line fluency and BP/SpO2

• Sedation given and con’s

• Be prepared to deliver RESCUE shock if ICD therapy is unsuccessful ， external defibrillator stand by.

• Check IEGM for appropriate sensing and detection throughout episode.

• After therapy- Review delivered energies, charge time, shocking impedance

• Allow for patient recovery between tests- Suggested time 3 to 5 min

Pocket Formation

將 Pacemaker 或 ICD 放入預先做好的囊袋中 , 並縫合

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Magnate Rate

• 將磁鐵放在電池上方 (ICD 除外 )

• 確定 Function (DOO)，如有否 capture ，或者一旦病人 lost F/u 也可立即獲知還有沒有電，但無法得知僅存電量。

• Medtronic 100下 3次， 85次連續一直 pacing

• St.Jude 持續 100下 pacing

美容膠與傷口以垂直的黏貼

小提醒

• 一陀鬆散的紗布 (勿以可顯影紗布，隔日會照 CXR ，以免造成紗布殘留傷口的假象 ) ，放在傷口上，再以 3M加壓固定 ,形同一個魚眼。

病人皮膚太薄時，局部加壓力量勿過大，以免造成壓力性的損傷。

經驗分享 : 術後以消毒治療巾覆蓋

• 病人因外科消毒造成部分衣服潮濕，考量術後立即更換乾淨的衣物，可能引起 lead 移位狀況。

• 故以消毒治療巾掀蓋覆於手術後部位，除在冰敷時防止冰水滲濕傷口造成感染，也提供手術的家屬一個方便。

完成植入手術 , 病患送回恢復室前

1.傷口縫合前，再次確認 Lead 位置。

2.縫合傷口後，照 fluoroscopy ( 如 AP, Lateral view),確認導線及節律器位置正確。

3.回病室前病患的意識變化、生命徵象、 四肢循環與膚溫。

4. 衛教手冊給予。

暫時的心臟節律器植入卡片

• 術後給予暫時的心臟節律器植入紙卡片

1. 基本資料2. 植入的電池以及電極線資料

3. 廠商的聯絡方式

• 大約 3個月左右可到正式的心臟節律器植入資料塑膠卡片，建議與健保卡一同放置。

定期檢查電池

• 出院前檢查一次，除了確認功能外，以及導線是否移位的可能。

• 植入術後第一次回診約 1-2個星期 (回診看傷口癒合情況 ) ，可順便觀察傷口癒合情形。若檢查時發現異樣。如導線移位的情形，可提早進行導線位置調整手術。

• 之後 3個月一次，然後半年檢查。• 目前電池壽命 10~12年， ICD 儘管平均 5~6年。因人

使用而有耗電的差異，原則上應每一年內檢查電池。

• 無線遙測 - 遠距離檢查您的心臟裝置，自動收集和傳輸您的裝置資訊。

Q&A 思考

謝謝您的聆聽