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〔原著〕 左室肥大を呈する心臓サルコイドーシス

左室肥大を呈する心臓サルコイドーシスの臨床的・病理学的特徴

土田哲人1），縣　潤1），南場雅章1），遠藤利昭1），安藤利昭1），四十坊典晴2），佐々木真由美3），飯村　攻1），平賀洋明2）

【要旨】　心臓サルコイドーシス（心サ症）では心室中隔の障害とこれによる菲薄化が特徴的であるが，左室肥大例も報告されている．そこで今回，サ症確定診断例において心臓超音波法および心筋シンチグラム上異常所見を示した連続70症例を対象に，左室肥大例の出現頻度，臨床的・病理学的特徴について解析した．左室肥大は20例（29％）に認められ，中隔菲薄型31例（44％）に次いで多い形態異常であった．超音波上，特発性肥大型心筋症（HCM）と類似した左室中隔肥厚（ASH）を伴う例が17例あり，また多くの例で中隔基部の輝度上昇を伴っていた．10症例において心筋生検を施行したが，光顕上，心筋細胞肥大，間質の線維化および脂肪変性を認めたがHCMに特徴的な心筋錯綜配列は認めなかった．心サ症において左室肥大を示す例は稀ではないが，形態的にはASHを示す症例が多く，HCMとの鑑別が問題になると考えられた．

[日サ会誌　2004;24:37-41]

キーワード： 心臓サルコイドーシス，左室肥大，非対称性中隔肥大，肥大型心筋症

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Clinical and Pathological Characteristics of Cardiac Sarcoidosis with Left Ventricular HypertrophyAkihito Tsuchida1), Jun Agata1), Masaaki Nannba1), Toshiaki Endo1), Toshiaki Andoh1), Noriharu Shijubo2), Mayumi Sasaki3), Osamu Iimura1), Youmei Hiraga2)

【ABSTRACT】　Left ventricular hypertrophy has been reportedly shown in cases of sarcoidosis. We investigated the frequency, and clinicaland morphological characteristics of left ventricular hypertrophy in 70 patients with cardiac sarcoidosis who showed abnormali-ties in echocardiogram and myocardial scintigrams. Left ventricular hypertrophy was found in 20 (29%) of the 70 patients, andthe most-frequently observed morphological abnormalities followed the thinning of the septum (29 cases, 41%). Asymmetricalseptal hypertrophy such as hypertrophic cardiomyopathy (HCM) was found in 17 of the 20 cases. A hyperechoic area was foundin the sepal wall in most of the cases. Myocardial biopsy was performed in 10 cases, and pathological findings revealed myocar-dial hypertrophy, fatty degeneration, and fibrosis, but there was no clear evidence of disarrangement of myocardial cells as seenin HCM. Left ventricular hypertrophy was not unusual in the patients with cardiac sarcoidosis. However, it is difficult to differ-entiate sarcoidosis from HCM on the basis of morphology and pathological findings.

[JJSOG 2004;24:37-41]

keywords ; Cardiac sarcoidosis, Left ventricular hypertrophy, Asymmetrical septal hypertrophy, Hypertrophic cardiomyopathy

1） 札幌鉄道病院 循環器科2） 同　呼吸器科3） 同　病理科著者連絡先：土田哲人

060-0033 札幌市中央区北3条東1丁目札幌鉄道病院循環器科TEL：011-241-4971FAX：011-222-9260E-mail：atutida@sapmed.ac.jp

1) Division of Cardiology, Sapporo Hospital of Hokkaido Railway Company2) Division of Respiratory Medicine, Sapporo Hospital of Hokkaido Railway

Company3) Division of Pathology, Sapporo Hospital of Hokkaido Railway Company

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日サ会誌 2004, 24(1)

はじめに

　サルコイドーシス（サ症）の心合併症（心サ症）では心室中隔の障害とこれによる菲薄化の進行が特徴的所見とされるが，他にも多彩な病態・形態異常を示す症例が報告されている1-6）．このうち左室肥大を伴う例があることも知られており1-6），病理学的に他の心肥大を来たす疾患と同様に肥大心筋細胞を認める症例がある一方，炎症細胞の浸潤を認める症例，一過性に腫大した中隔部が径時的に菲薄化を呈するようになった症例の報告も散見される2，3）．左室肥大は「心臓サルコイドーシス診断の手引き」（1992）7）

の臨床診断群のうち心エコー上の診断基準のひとつとして採用されているが，その病態および形態的特徴について未だ十分な検討がされていない．そこで，今回，左室肥大を合併したサ症を対象に，その頻度，臨床的・病理的特徴を検討し，鑑別上問題となる圧負荷性心肥大（高血圧など）および特発性肥大型心筋症との差異について考察した．

対象と方法

　平成13年6月より，当院にて厚生省びまん性肺疾患調査研究班診断基準上8）組織診断群としてサ症と確定診断された症例を対象に循環器科において全例に心臓超音波法および心筋シンチグラム（201Tl，99mTc）を施行した．このうち明らかな機能的異常所見（左室の全体および局所の壁運動低下例）および形態的異常所見を示した連続70症例を対象に，まず1）左室肥大例の検出頻度について検討した．さらに，左室肥大例において2）心電図上の特徴，3）左室肥大例の心臓超音波所見による形態分類，心機能（収縮能，拡張能）の特徴を検討し，さらに4）サ症の活動性の指標

としてAngiotensin-converting enzyme（ACE）活性，C-reactive protein（CRP）を測定した．また，同時期に67Gaシンチを施行した13例において左室肥大例と活動性の関係を検討した．また，5）このうち右室中隔より心筋生検を施行した10症例について，H-Eおよびアザン染色により病理学組織学的特徴について解析した．なお，上記70症例中62例は上記心サ症の「診断の手引き」7）の臨床診断群を満たす症例であったが，8例は心電図基準において心サ症診断基準を満たさなかった．しかし，心電図に異常を認めない心サ症推定例が少なからず存在することが報告されており9，10），この点の今後の寄与を考慮し今回は除外せず検討症例に含めた．また，高血圧に起因すると考えられた求心性左室肥大例は対象から除外した．

結果

1）左室肥大例の頻度（Figure 1）と心電図異常

　対象となった70症例中67例で心臓超音波法において左室の形態異常を認めた．この形態異常について便宜的にFigure1のように頻度順に7タイプに分類した．左室壁の菲薄化（壁厚＜8mm）を示す例が43例（61％）あったのに対し左室肥大（壁厚≧12mm）を示す症例は20例（29％）であった．このうち中隔肥大型は17例あり，中隔菲薄型25例に次いで多い形態異常であった．また，後壁のみの肥大を認める例が1例，全周性肥大を2例認めた．この20例の心電図所見（重複を含む）は，左室肥大基準（V5R+V1S≧35mm）18例，ST-T変化11例，心室性不整脈（Lown II以上）7例，異常Q波5例，右脚ブロック，房室ブロックおよび移行帯異常各1例および正常2例であった．

Figure 1. Echocardiographic classification of morpho-logical abnormality pattern on left ventricle.

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〔原著〕 左室肥大を呈する心臓サルコイドーシス

2）左室肥大の形態分類と心機能（収縮能，拡張能）の特徴

（Table 1）

　左室肥大の形態を便宜的に特発性肥大型心筋症の分類（Maron分類）を用い分類を試みたところ，I型（中隔前半部に限局）8例（Figure 2），II型（中隔全体に及ぶもの）5例，III型（中隔，前壁および側壁に及ぶもの）2例，IV型（中隔以外）1例，V（心尖部肥厚）1例，肥大型閉塞性心筋症（HOCM）類似型1例（Figure 3），および全周性肥大を2例に認めた．うち13例においては中隔心筋部の部分的なエコー輝度の上昇を認めた．いずれの症例も肥大型心筋症の家族歴は認めなかった．左室駆出率（LVEF）はいずれも50％以上であり収縮能は正常に保たれていた．一方，拡張能の指標としてdeceleration time （DcT）は正常例が多いものの僧帽弁急速流入期（E）と心房収縮期（A）の最大速度比（E/A）は19例中16例が1以下であり，軽度の拡張能障害が示唆された．心筋シンチグラム（201Tl， 99mTc）

所見上，取り込み低下を示したものは20例中6例で，すべて前壁・中隔部でありその程度は軽微であった（Table 1）．3）左室肥大例とサ症活動性との関係（Table 1）

　20例中，ACE活性の上昇（>22IU/l）を9例（45％）に，CRPの上昇（>0．20mg/dl）を 10例（50％）に認めたがその上昇の程度はほとんどの症例で軽微であった．また，67Gaシンチを施行した13例はいずれも心臓に集積を認めなかった（Table 1）．4）病理組織学的特徴（Table 2）

　光顕上，各症例とも心筋細胞の肥大とともに間質の線維化，および脂肪変性が様々なレベルで認められたが，肥大型心筋症において特徴的所見とされる心筋の錯綜配列を認めた例はなかった．血管系周囲の変化は1例のみ認めるのみで，心サ症において報告の多い炎症細胞浸潤は3例に認められたがいずれも軽微な変化であった．また，サルコイド結節の所見を認めた例はなかった．

Table 1. Morphological pattern (Maron claccification), known hypertensive (HT), family history of cardiopmopathy, several cardiac functional indicators obtained by echocardiogram; left ventricular ejection fraction (LVEF)(％), E/A, deceleration time (DcT), the level of angiotensin-converting enzyme (ACE) activity and C-reactive protein (CRP) in all cases and the finding of scintigraphy.

Figure 2. A case with septal wall hypertrophy. Panel A: Echocardiography. Panel B: Myocardial biopsy speci-men showing myocardial cell hyper-trophy and fatty cell infiltration.

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日サ会誌 2004, 24(1)

考察

　今回の検討より，心臓超音波法および心筋シンチグラムにおいて異常を示したサ症のうち約30％の症例に左室肥大を認めた．その形態としては，高血圧性心肥大と同様な全周性の肥大を来たす例もわずかに認められたが，ほとんどの例は中隔肥大を伴った形態であった．同様な形態を示す疾患として特発性肥大型心筋症があり，本検討の限界としてこの疾患が偶発的にサ症に合併した可能性は否定できない．しかし，サルコイドーシス全体の有病率が対人口10万人に対し0.3-1.7人11）であるのに対し，特発性肥大型心筋症は170-374人の頻度12）であることを考慮すると，大多数の症例は心サ症に基づく特異的所見と考えられる．　左室肥大を伴うサ症例では，炎症細胞の浸潤，心機能の低下を認めたとの報告が多い2，3）．これに対し今回の症例はいずれも心機能はほぼ正常に保たれ，また，従来報告のあるガリウムシンチグラムによる心臓取り込み像2），6）の異常例はなく，特徴的とされる心筋シンチグラムの欠損像

2），6）も軽微な例が見られるのみであった．また，心筋生検上特徴的とされる炎症細胞の浸潤像2，3）も数例に軽微に認められる程度であった．この差異の理由として，今回の結果は初期あるいは軽微な時期の心合併を観察している可能性が考えられる．多くの施設では臨床徴候（症状，心電図等検査異常）出現後に初めて循環器科精査により心サ症と診断される場合が多く，本研究のようにサ症の連続症例（全例調査）において症状・心電図所見の有無に関係なく検出された例と比較して，比較的重症・進行例がその報告に多く含まれているものと思われる．この点から炎症細胞浸潤とこれに伴う間質浮腫・線維化の増加に先行して，その初期にはサ症によりもたらされる各種サイトカインの異常が直接心筋細胞の肥大を誘導する機序が推測される．実際に心肥大・線維化の成因に関与すると考えられ，上昇が報告されてきたTNF-αの遺伝子多形の関与も報告されている13，14）．各症例の今後の経過の観察と免疫学的異常の検討が重要と考えられる．

Figure 3. A case of left ventricular hypertrophy with mid-ventricular obstruction (MVO). Panel A: echocardiography. Panel B: Myocardial biopsy specimens showing fibrous change (left) and fatty change (right). Panel C: Left ventriculography showing mid-ventricular obstruction in end-systolic phase.

Table 2. Summary of pathohistological finding in myocardial biopsy.Morphological semi-quantitive analysis: ( － ):non-detectable, (+):mild, (2+):moderate, (3+):severe changes.

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〔原著〕 左室肥大を呈する心臓サルコイドーシス

　左室肥大を示す心サ症において鑑別上問題となるのは，特発性肥大型心筋症である．画像診断上，形態的に肥大型心筋症と特異的差異を見出すことは難しく，わずかに肥大を伴う中隔部のエコー輝度上昇が特徴的所見と考えられた．また，病理組織上も特発性肥大型心筋症に特徴的な心筋錯綜配列が認められない以外に特異的所見は認められなかった．この点について今後，鑑別となる特異的なマーカー（サイトカイン等）がないか検討が必要である．一方今回の検討より，逆に特発性心筋症を疑う症例においては鑑別上，心サ症合併例があることを念頭に入れる必要があると考えられた．

結語

　サ症において心臓超音波法および心筋シンチグラム異常例のうち左室肥大を示す例は約30％と比較的高頻度認められ，形態的には中隔肥厚を中心に多様な形態が認められた．左室形態および病理所見上，特発性肥大型心筋症との特異的差異は少なく，今後両疾患を鑑別する上で検討しなければならない課題と考えられる．

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