clinical tracer & clinical tracer...

Clinical Tracer &

Clinical Tracer Highlight

โรงพยาบาลบงกาฬ 1 มนาคม 2559

Clinical Tracer Highlight: Buengkan Hospital 2559 หนา 2

สารบญ Clinical Tracer and Clinical Tracer Highlight 2559

หนา 1) ทมน าการดแลผปวยดานสตนรเวชกรรม

1. การดแลผปวยภาวะตกเลอดหลงคลอด (PPH) 4 2. การดแลภาวะขาดออกซเจนของทารกแรกเกด (Birth Asphyxia) 6 3. การดแลดแลหญงตงครรภทเปนเบาหวาน (GDM) 8 4. การดแลผปวยภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ (PIH) 10 5. การดแลดแลผปวยตงครรภนอกมดลก (Ectopic Pregnancy) 12 6. การดแลผปวยเจบครรภคลอดกอนก าหนด (Preterm labor) 14 7. การดแลผปวยตงครรภในวยรน (Teenage pregnancy) 16

2) ทมน าการดแลผปวยดานศลยกรรม 8. การดแลผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน (Acute appendicitis) 18 9. การดแลผปวยบาดเจบทศรษะ (Head injury) 20 10. การดแลผปวยโรคพงผดอกเสบชนดมการตายของเนอเยอ (Necrotizing Fasciitis) 22 11. การดแลผปวยโรคเลอดออกทางเดนอาหารสวนตน (UGIB) 24 12. การดแลผปวยบาดเจบทชองทอง (Blunt Trauma) 26 13. การดแลผปวยผาตดถงน าด (Gallstone) 28

3) ทมน าการดแลผปวยดานอายรกรรม 14. การดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Myocardial Infarction) 30 15. การดแลผปวยโรคหลอดสมอง(Ischemic Stroke) 32 16. การดแลผปวยโรคไตเรอรง (Chronic Kidney Disease) 34 17. การดแลผปวยโรคเบาหวาน (DM) 36 18. การดแลผปวยตดเชอในกระแสโลหต (Sepsis) 38 19. การดแลผตดเชอ HIV และผปวยเอดส 40 20. การดแลผปวยความดนโลหตสง (HT) 42

4) ทมน าการดแลผปวยดานกมารเวชกรรม 21. การดแลผปวยไขเลอดออก (Dengue hemorrhagic fever: DHF) 44 22. การดแลผปวยหอบหด (Asthma) 46 23. การดแลผปวยทมการตดเชอในทารกแรกเกด (Bacterial sepsis of newborn) 48 24. การดแลทารกตวเหลอง (Neonatal jaundice) 50

5) ทมน าการดแลผปวยดานจกษ 25. การดแลผปวยโรคตอกระจก (Cataract) 52 26. การดแลผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอตา (Diabetic retinopathy) 54 27. การดแลผปวยโรคตอหน (Glaucoma) 56 28. การดแลผปวยสารเคมเขาตา (Chemical eye injury) 58


6) ทมน าการดแลผปวยดานออรโธปดกส 29. การดแลผปวยกระดกหกมแผลเปด (Opened Fracture) 60 30. การดแลผปวยการดแลผปวยกระดกใบหนาหก (Facial bone fracture) 62 31. การดแลผปวยทมภาวะ Fracture around the hip in elderly 64


1. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยภาวะตกเลอดหลงคลอด (PPH)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยสต-นรเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยภาวะตกเลอดหลงคลอด (Post Partum Hemorrhage) วนท 31 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ มสตแพทย 1 ทาน ดแล 4 อ าเภอ ตามการแบงเขตความรบผดชอบ ยอดคลอด

ลดลง ในป 2557-2559 จ านวน 2,136 1,845 และ 869 ราย ตามล าดบ แตสถานการณตกเลอดหลงคลอดยงเปนความเสยงทส าคญ จากการทบทวนขอมลยอนหลงพบวา ในป 2557 มภาวะตกเลอดหลงคลอด 44 ราย พบวา Shock 25 ราย ตดมดลก 4 ราย ป 2558 พบภาวะตกเลอดหลงคลอด 48 ราย มภาวะ shock 10 ราย ตดมดลก 2 ราย เสยชวต 1 ราย

จากการทบทวนเวชระเบยน ป 2557-2558 ปญหาทพบมประเดนส าคญ คอการประเมนการสญเสยเลอดยงใชวธคะเนดวยสายตา ท าใหพบภาวะตกเลอดนอย แตกลบพบอบตการณ Shock คอนขางมาก สมรรถนะดานการดแลการคลอดระยะท 3 ยงตองไดรบการพฒนาเนองจาก การท าคลอดรกดวย วธ control cord traction พบวา มภาวะรกคางเพมขน และการดแลใหยาตามหลกวชาการเพอปองกนภาวะตกเลอด บคลากรทางการพยาบาลยงไมปฏบตครอบคลมตาม CPG การประเมนซ า หลงคลอดยงไมมประสทธภาพ

2. ประเดนส าคญ / ความเสยงทส าคญ 2.1 การประเมนการสญเสยเลอด การประเมนซ า ทมปะสทธภาพ และเชอถอได 2.2 กระบวนการดแลรกษาทถกตอง ตามหลกวชาการไดมาตรฐาน และมความรวดเรว

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อตราการตกเลอดหลงคลอด <3% 3.2 อตราภาวะ shock จากการตกเลอดหลงคลอด <10% 3.3 อตราการตดมดลกจากภาวะตกเลอดหลงคลอด =0 3.4 อตรามารดาเสยชวตจากภาวะตกเลอดหลงคลอด =0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 การประเมนการสญเสยเลอดการประเมนซ า ทมปะสทธภาพและเชอถอได - ปรบกระบวนการตวงวดปรมาณเลอดทออก ใหแมนย าเชอถอได - ใบเฝาระวงภาวะตกเลอด 4.2 การดแลรกษาทถกตองตามหลกวชาการไดมาตรฐานและมความรวดเรว

- Early detection ประเมนกลมเสยง ตงแต ฝากครรภ ถงระยะคลอด แกไขภาวะซดกอนคลอด - ปรบ CPG Treatment PPH - จดท า Warning sign, Standing order for PPH - ใช Care Map ดแล ภาวะ PPH


- Lean ระยะเวลาขอใชเลอด การนตร 15 นาท กรณ PPH with shock - จดท าเกณฑ การรายงานแพทย รายงานแพทยดวยระบบ SBAR - จดท าแผนการฝกสมรรถนะ การดแล ภาวะ PPH และการ ดแลระยะท 3 ของการคลอด

5. ผลการพฒนา ผลลพธ

เครองชวด เปาหมาย ปงบประมาณ

2556 2557 2558 2559 1. อตราการตกเลอดหลงคลอด <3% 1.8%

(44ราย) 2.05% (44ราย)

2.49% (48ราย)

1.88% (21ราย)

2. อตรามารดาตายจากการตกเลอดหลงคลอด 0 : 100,000 การเกดมชพ

0 0 87.3 0

3. อตรา shock จากการตกเลอดหลงคลอด <10% 61.3% (27ราย)

56.81% (25ราย)

20.8 % (10 ราย)

23.8 % (5 ราย)

4. อตราการตดมดลกเนองจากตกเลอดหลงคลอด

0 % 2.3% (1ราย)

0.18% (4ราย)

0.10% (2ราย)

0.11% (1ราย)

ป 2558 ได ท า R2R เรอง เปรยบเทยบการนวดมดลกวธปกต กบ การนวดประคบดวยความเยน พบวา การนวดประคบดวยความเยน ท าใหการสญเสยในระยะดแล 2 ชม.หลงคลอดนอยกวาการนวดวธปกต ในป 2559 พบวาภาวะตกเลอด จ านวน 21 ราย มภาวะshock 5 ราย ตดมดลก 1 ราย สาเหตสวนใหญยงพบวา เปนตกเลอดจากมดลกหดรดตวไมด 40.74% รองลงมาคอรกคาง 37.03% และใน ป 59 พบจากสาเหต ม Hematoma เพมขนเปนอนดบ 3 จากการปรบ CPG เรองการดแลปองกนภาวะตกเลอดหลงคลอด ปรบกระบวนการเมนการสญเสยเลอดโดยใช Swab รองกน ขณะเยบแผล จะพบผคลอดทมความเสยงตอการตกเลอดมากและก าหนด Warning sign ท การสญเสยเลอด ท 350 ขนไป ให ดแลใกลชด และเฝาระวง การบรหารจดการ การใหยา การส ารองเลอด การสงตอขอมล โดยการบนทกทครอบคลม ครบถวน พฒนาสมรรถนะพยาบาล ในการรายงานตามหลก SBAR เดอน ก.พ.59 ทดลองประดษฐ ถงรองเลอดใช พบวา สามารถตวงวดไดแมนย ามากขน ซงเปนแผนพฒนาในการจดซอตอไป ป 2559 มอบตการณ สงตอจาก รพช. ดวยภาวะรกคาง 2 ราย มภาวะ Shock ขณะน าสง ทง 2 ราย

6. แผนการพฒนาอยางตอเนอง 6.1 พฒนาเครอขายการดแลหญงตงครรภทมภาวะเสยงตอการตกเลอดหลงคลอด 6.2 พฒนาสมรรถนะการดแล ในระยะท 3 ของการคลอด และการปฏบตตาม CPG ของเครอขาย 6.3 ท าวจย การตดตามแกไขภาวะซดในหญงตงครรภ ทฝากครรภ ใน เขต อ าเภอบงกาฬ


2. Clinical tracer highlight: การดแลภาวะขาดออกซเจนของทารกแรกเกด (Birth Asphyxia)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานสต-นรเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยทมภาวะขาดออกซเจนของทารกแรกเกด (Birth Asphyxia) วนท 31 มนาคม 2559 1. บรบท

โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลขนาด 200 เตยง มสตแพทย 1 ทาน ตงแตเมษายน 2557 เปนตนมา ดแล รพช. ในเครอขายตามการแบงเขตรบผดชอบของจงหวด 4 โรงพยาบาล ซง มาในระบบสงตอ และ ผคลอด 7 อ าเภอ ทมาโดยไมไดสงตอ โรงพยาบาลบงกาฬมการพฒนาคณภาพเพอปองกนและลดอตราการเกด ภาวะ Birth Asphyxia มการด าเนนการมาอยางตอเนอง เพราะถอเปนความเสยงส าคญอนดบตน ในป 2556-2558 อตราการเกดภาวะ Birth Asphyxia ลดลงและไมเกนคาเปาหมายทก าหนด คอ 29.9, 17.72 และ 18.26 : 1,000 การเกดมชพ แตในป 2559 พบวาอตราทารกขาดออกซเจนเพมขนเปน 29.4: 1,000 การเกดมชพ จากการทบทวนเวชระเบยนป 2558 พบวา สาเหตส าคญอนดบแรกเปน สาเหตจาก ดานทารก เชน ทารกคลอดกอนก าหนด หรอน าหนกนอย น าคร ามขเทาปน รองลงมาเปนสาเหตดานการคลอดและการท าคลอด เชน การคลอดตดขด การคลอดระยะท 2 ยาวนานและสวนน าไมใชศรษะ สาเหตสดทายเปน ดานมารดา เกดจากโรคพษแหงครรภ เบาหวาน ตกเลอดกอนคลอด เจบครรภคลอดและมน าเดนกอนก าหนด ซงภาวะขาดออกซเจน น ามาซง ความสญเสยคาใชจายในการรกษา ทารกเสยชวต และมภาวะสมองพการ และจากการเสยชวต พการสมอง นเปนสาเหตตนๆของการขอชดเชย ม.41

จากการทบทวนกระบวนการดแลหญงตงครรภป 2558 ยงพบวา การเขาถงบรการ ของหญงตงครรภ ทมภาวะเสยงยงเขาถงบรการชา จากการขาดความรในเรองการสงเกตอาการผดปกตทตองรบมาพบแพทย โดยเฉพาะลกดนนอยลง การดแลภาวะ Fetal distress ของเครอขาย ยงไมปฏบตตามแนวทางเดยวกน มาตรฐานการดแลครรภเสยงสงในหญงตงครรภ ของ รพช.ในเครอขาย ยงไมมประสทธภาพ สมรรถนะของพยาบาลทดแล ในหองคลอด ยงตองพฒนาทกษะการดแลในภาวะฉกเฉน ทางสตกรรม และการชวยกชพทารกแรกเกด

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2.1 การวางแผนดแล และกระบวนการดแลครรภเสยงสงตามมาตรฐานและมคณภาพ 2.2 การใหขอมล และเสรมพลง หญงตงครรภเสยงสง ทมประสทธภาพ

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อตราทารกขาดออกซเจนแรกคลอด ท 1 นาท ลดลง และไมเกน 25: 1,000 การเกดมชพ 3.2 อตราทารกขาดออกซเจนแรกคลอด ท 5 นาท ลดลง และไมเกน 10: 1,000 การเกดมชพ 3.3 อตราทารกตายจากภาวะขาดออกซเจน < รอยละ 5 3.4 ทารกพการสมอง จากภาวะขาดออกซเจน =0


4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 การวางแผนดแล และการดแลครรภเสยงสง ตามมาตรฐานและมคณภาพ

- High risk clinic - จดท าแนวปฏบต เกยวกบการเฝาระวงทารกในครรภ ในระยะคลอด - จดท า Warning sign BA ก าหนดเกณฑการรายงานแพทย ปรบระบบการรายงานแพทย ดวยSBAR - จดท า CPG การดแลหญงตงครรภทมภาวะ fetal distress พรอมชแจงเครอขาย - ก าหนดทมการดแลการคลอด โดยทม สหสาขา เมอมภาวะเสยงตอ Birth Asphyxia - จดท าแผนซอมฝกสมรรถนะ เจาหนาท การดแลภาวะฉกเฉนทางสตกรรม และ NCPR ตอเนอง

4.2 การใหขอมลและเสรมพลง หญงตงครรภกลมเสยง - ANC แยกกลม ให HE หญงตงครรภกลมเสยง / LR สอนนบลกดน กอนจ าหนาย

5. ผลการพฒนา ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 2559

1. อตรา Birth Asphyxia ท 1 นาท <25 : 1,000 การเกดมชพ

29.9 38 ราย

17.72 38 ราย

8.26 22 ราย

29.4 26 ราย

2. อตรา Birth Asphyxia ท 5 นาท <10 : 1,000 การเกดมชพ

5.6 7 ราย

3.4 7 ราย

4.17 5 ราย

10.2 9 ราย

3. อตราทารกเสยชวตจากภาวะ Birth Asphyxia

< 5% 4.3% 3/69 ราย

7.8% 3/38 ราย

9% 2 ราย

7.6 % 2/26 ราย

4. อตราทารกพการสมอง จากภาวะ Birth Asphyxia

0% 1.4% 1/69 ราย

2.6% 1/38 ราย

9% 2/22 ราย

0 % 0/26 ราย

ผลการพฒนาคณภาพ ในป 2559 พบอตรา การเกดทารกแรกเกดขาดออกซเจน มากขน สวนใหญจาก ทารกคลอดกอนก าหนด เปนครรภแฝด ทารกน าหนกนอย ทารกน าหนกมาก ทารกมภาวะ Fetal distress จากการทบทวนเหตการณส าคญทารกแรกเกด เสยชวต ในป 2559 ยงพบวา หญงตงครรภและครอบครว มประวตลกดนนอยลงมา2วน ไมตระหนกถงความส าคญ เขาถงบรการ ลาชา แรกรบมผล NST เปน CAT III คอ Fetal distress ไดรบการชวยเหลอท า Intra uterine resuscitation รายงานแพทย และไดรบการผาตดดวน แต ไมสามารถผาตดไดภายใน 30 นาท หลงการพบภาวะ Fetal distress

6. แผนการพฒนาอยางตอเนอง 6.1 พฒนารปแบบ ระบบการใหความร หญงตงครรภและสามหรอครอบครว เพอลดภาวะตายปรก าเนด

และทารกแรกเกดขาดออกซเจน 6.2 Lean ระยะเวลาในการเตรยมผาตด 6.3 สรางเครอขายการดแลหญงตงครรภเสยงสง ในระดบจงหวด


3. Clinical Tracer Highlight: การดแลเบาหวานในสตรตงครรภ

(Gestational diabetes mellitus: GDM)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานสตนร-เวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลเบาหวานในสตรตงครรภ (Gestational diabetes mellitus: GDM) วนท 31 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 200 เตยง มสตแพทย 1 คน กลมงานสตนรเวชกรรมดแลหญงตงครรภ ทมภาวะเบาหวานในระยะตงครรภ จนถงระยะคลอด มหญงตงครรภทตอง admit เพอควบคมระดบน าตาลในเลอด ในป 2557-2559 คดเปนรอยละ 51, 13 และ 11 ตามล าดบ และหญงตงครรภทมาคลอดโดยมภาวะเบาหวานในระยะตงครรภ ในป 2557-2559 คดเปนรอยละ 4, 3 และ 2 ตามล าดบ หญงตงครรภทมาคลอด แยกเปนชนดทไมตองใชอนซลน ในป 2557-2559 คดเปน รอยละ 85, 74 และ 78 ชนดทตองใชอนซลน ในป 2557-2559 คดเปน รอยละ 15, 26 และ 22 ภาวะเบาหวานในหญงตงครรภ เปนภาวะแทรกซอนทางอายรกรรมทส าคญ เพราะสามารถท าใหเกดอนตรายตอมารดาและทารกในครรภ การตรวจคดกรอง วนจฉย หรอรกษาในระยะเรมแรกจะชวยลดภาวะแทรกซอนและอนตรายทอาจเกดตอมารดาและทารก จากการทบทวน หญงตงครรภท admit เพอควบคมระดบน าตาลในเลอด และไดรบการสอนใหฉดอนซลนโดยพยาบาลและเภสชกร ตองปฏบตไดจรง 1-2 รอบ ของการฉดยากอนการจ าหนาย เมอมาฝากครรภตอเนอง ยงพบการฉดยาอนซลนไมถกตอง หญงตงครรภไมตระหนกในเรองโภชนาการ ส าหรบมารดาหลงคลอดการตดตามประเมนหลงคลอดเกยวกบภาวะเบาหวานไมครอบคลม ดานเจาหนาทพบวาคดกรองหญงทมความเสยงตอ GDM ไมครอบคลม การใหความรเรองการฉดยาอนซลนยงไมมประสทธภาพ การตดตามเรองการรบประทานอาหารไมครอบคลม

2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงทส าคญ 2.1 การคดกรองหญงตงครรภทมความเสยงตอ GDM ไมครอบคลม 2.2 สรางการเรยนรเร องอาหารเบาหวานส าหรบหญงตงครรภเฉพาะราย 2.3 การวางแผนการจ าหนายหญงตงครรภทฉดอนซลนและหลงคลอดในมารดาทเปนเบาหวาน

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 หญงตงครรภทกรายไดรบการคดกรองภาวะเบาหวานขณะตงครรภ (GDM) 3.2 จดระบบการดแลหญงตงครรภทเปนเบาหวาน โดยทมสหวชาชพไดแก พยาบาล โภชนากร เภสชกร เจาหนาท รพ.สต. 3.3 จดระบบการใหความรและทกษะการฉดอนซลนแกหญงตงครรภทเปนเบาหวาน 3.4 จดระบบการดแลตอเนองในชมชนอยางมประสทธภาพ


4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 จดท าแนวทางการคดกรอง GDM โดยใชแบบประเมนความเสยงตอการเปนเบาหวานขณะ

ตงครรภและคดกรองทกครงทมาฝากครรภเมอพบความเสยง 4.2 หญงตงครรภทกรายจะตรวจ Urine sugar ทกครงทมาฝากครรภ ถาพบวามผลบวก จะตรวจ GCT ทกราย ใน รพ.สต. ถาคดกรอง GCT ≥140mg% ใหสงหญงตงครรภตรวจ 100 gmOGTTทโรงพยาบาลบงกาฬ ถาผลผดปกตจะสงพบสตแพทย พบโภชนากร นดตรวจ 2 hrPP อก 1 เดอน 4.3 หญงตงครรภทตองรบการรกษาโดยการฉดอนซลนจะไดรบการสอนฉดยาโดยพยาบาล เภสชกรและวางแผนการจ าหนาย จะมนดตดตามเพอดระดบน าตาลในเลอดเปนระยะ การสงตอใหหญงตงครรภไปเจาะน าตาลท รพ.สต. หรอร.พ. ใกลบานเพอตดตามระดบน าตาลในรายทฉดอนซลน 4.4 จดระบบการใหความรเปนรายบคคลโดยนกโภชนากรในครงแรกทวนจฉยวาเปนเบาหวาน และพยาบาลประเมนการปฏบตตวของหญงตงครรภในดานโภชนาการทกครงทมาฝากครรภ 4.5 จดท าแนวทางการตดตามมารดาหลงคลอดทเปนเบาหวานนดตรวจ 75 gmOGTT 5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 2559 1. อตราหญงตงครรภทเปนเบาหวานตองรกษาดวยอนซลนสามารถฉดยาไดถกตอง (ประเมนทงานฝากครรภ)

100% 79% (11/14)

71% (5/7)

83% (5/6)

67% (4/6)

2.อบตการณหญงตงครรภไมไดรบการคดกรองเบาหวานขณะตงครรภตามเกณฑ

0 ราย 5 ราย 5 ราย 8 ราย 0 ราย

3.อบตการณทารกมภาวะ Macrosomia ในหญงตงครรภทมความเสยงตอ GDM แตไมไดรบการคดกรอง

0 ราย 1 ราย

2 ราย

1 ราย 0 ราย

4.อบตการณทารกมภาวะ Macrosomia ในหญงตงครรภทเปนเบาหวาน

0 ราย 3 ราย (3/43)

3 ราย (3/59)

3 ราย (3/25)

3 ราย ( 3/30)

5. รอยละทารกแรกเกดน าหนกนอยกวา 2,500 กรมในหญงตงครรภทเปนเบาหวาน

≤ 7% 14% (6/43)

8.5% (5/59)

4% (1/25)

6.7% (2/30)

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 การพฒนาระบบการใหความรดานโภชนาการรายบคคลใหสามารถก าหนดรายการอาหารเพอใหไดปรมาณแคลอรทเหมาะสม

6.2 ก าหนดการตดตามและเฝาระวงภาวะเบาหวานมารดาหลงคลอด


4. Clinical Tracer Highlight: การดแลหญงตงครรภทมภาวะความดนโลหตสง (PIH)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานสตนร-เวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลหญงตงครรภทมภาวะความดนโลหตสง (PIH) วนท 31 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬเปดใหบรการ 200 เตยง มแพทยผเชยวชาญเฉพาะสาขาทางดานสตกรรม

1 คน รบผดชอบประชากรในเขต อ.เมองและอ าเภอในเขตจงหวดบงกาฬอก 7 อ าเภอ ภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ (Pregnancy induced hypertension: PIH) เปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในหญงตงครรภและในป 2557-2558 มภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภมาคลอด 76, 94 และ36 คนตามล าดบและพบเปน SPIH 43.4%, 41.4% และ 33.3% ตามล าดบ ในป 2557 และป 2558 รพช. น าสง หญงตงครรภ มภาวะ Eclampsia มา ปละ 1 ราย พบ วา การปฏบตตามแนวทางการดแลภาวะ PIH ยงไมถกตองและเปนแนวทางเดยวกน จากการทบทวนเวชระเบยน ในป 2558 มหญงตงครรภเขาถงบรการลาชา 5 ราย อาการส าคญไดแก บวมกอนมาโรงพยาบาล มอาการปวดศรษะ สวนใหญจะรอใหมอาการเจบครรภกอน จากการประเมนพบวา ขาดความรความเขาใจ ในการปฏบตตว ไมทราบวธการสงเกตอาการผดปกตทตองมาพบแพทย และในป 2558 มหญงตงครรภเปน Mild PIH ชกหลงคลอด 1 ราย

2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงทส าคญ 2.1 กระบวนการดแลรกษาถกตองตามมาตรฐาน รวดเรว 2.2 การใหขอมลและเสรมพลง ทมประสทธภาพ

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อบตการณ ชกในหญงตงครรภทมภาวะ PIH = 0 3.2 อบตการณชกซ าในรายทมภาวะ Eclampsia = 0 3.3 ภาวะ HELLP Syndrome=0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 กระบวนดแลรกษาถกตองตามมาตรฐาน รวดเรว

- ก าหนดระบบ Refer link Fast track PIH - ก าหนด Flow การดแลหญงตงครรภ PIH ทมารบบรการใน รพท. - ปรบ CPG การดแล PIH และ แนวทางการสงตอภาวะSPIH ชแจง แพทย พยาบาล ทงเครอขาย

และ รพช. - Standing order mild PIH / Severe PIH - Warning sign Eclampsia - เกณฑการรายงานแพทย และรายงานแพทย ดวย S-BAR - ใช Care map ในการดแล


- Labs Alert 4.2 การใหขอมลและเสรมพลงอยางมประสทธภาพ

- ปรบหลกสตร โรงเรยนพอแมเพมเนอหา การเฝาระวงภาวะครรภเปนพษ - จดท าแผนการใหความร การดแลตนเอง เฝาระวงภาวะชก กลม PIH ใน ANC /LR - ท าระบบ D/C plan กลม PIH


1. อบตการณหญงตงครรภมภาวะชกจาก PIH 0 ราย 3.07 (2/65)

0 (0/76)

1.06 (1/94)

0 (0/36)

2. อบตการณชกซ าในหญงตงครรภทมภาวะ Eclampsia

0 ราย 0 (0/1)

0 (0/1)

0 (0/1)

0

(0/0)

3. อบตการณหญงตงครรภทมภาวะ PIH มภาวะ HELLP Syndrome

0 ราย 0 (0/65)

0 (0/76)

0 (0/94)

0 (0/36)

ป 2559 ยงไมพบ อบตการณ ชกในกลมหญงตงครรภ PIH และ ยงไมพบอบตการณ ชกซ า ในหญงตงครรภ ทมภาวะ Eclampsia มาเขารบการรกษา จากการปรบใช CPG และม Standing order ก าหนด เกณฑ การรายงานแพทย warning sign และ Labs Alert ท าให สามารถดแลปองกนภาวะชกซ าได ผคลอดปลอดภยจากภาวะ HELLP Syndrome แตยงพบ ปญหา การเขาถงบรการทมความเสยงคอ กลมหญงตงครรภทมภาวะ ปวดศรษะ บวมตามตว และมทองป น ยงไมเขาระบบ Flow การดแลภาวะ PIH ซงตองเขารบการประเมนเบองตนทหองฉกเฉนกอน

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 นเทศตดตาม การใช CPG กบ รพช. ในเครอขาย 6.2 พฒนารปแบบการใหขอมลและเสรมพลง หญงตงครรภ ในกลมเสยง ในการดแลตวเองเพอปองกนภาวะชกโดยท าสอการสอน และ ผานพบ 6.3 พฒนารปแบบการเกบขอมล เพอตดตามตวชวดกระบวนการ เชน การปฏบตตาม CPG, Fast track หรอ การดแลรกษากอนการสงตอของ รพช.


5. Clinical Tracer Highlight: การดแลดแลผปวยตงครรภนอกมดลก (Ectopic Pregnancy)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานสต- นรเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลดแลผปวยตงครรภนอกมดลก Ectopic Pregnancy วนท 31 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ มสตแพทย 1 คน ใหการดแลสตรตงครรภ และกลมผปวยนรเวชทง ในเวลา และ

นอกเวลา ในภาวะฉกเฉนนอกเวลา ผปวยนรเวชทมภาวะฉกเฉน เขารบบรการท หองฉกเฉน การตงครรภนอกมดลกเปนภาวะฉกเฉนทางนรเวชทส าคญและเปนความเสยงทเปนอนตรายถงชวต มผปวยตงครรภนอกมดลกทรบไวรกษา สวนหนงเปนผปวยทสงมาจากโรงพยาบาลขางเคยงทไมมสตแพทย ผปวยวนจฉยตงครรภนอกมดลกในป 2557-2559 จ านวน 6, 12 และ 4 ราย ตามล าดบ ป 2557 พบวา การวนจฉยภาวะ Ectopic shock ภายใน เวลา 1 ชวโมง หลงจากประเมนอาการ 3 ใน 5 ราย ซง แนวปฏบตและแนวทางในการวนจฉย ยงไมชดเจน และจากการทบทวน Case ป 2558 การดแลรกษาภาวะสงสย Ectopic 3 ราย ทงหมด ตงครรภในมดลกและนดดแลฝากครรภตอเนอง และพบการดแลรกษา ภาวะ Ectopic เปนแบบประคบประครอง 7 ราย มการดแลภาวะ Rupture Ectopic 5 ราย 80% เปนผปวย สงตวมาจาก รพช. ทงหมด มาดวยปญหาปวดทอง มเลอดออก และมภาวะ Shock เมอมาถงโรงพยาบาล Ectopic with shock ไดรบการดแลลาชา 4 รายโดยผปวยไดรบการวนจฉย Rupture Ectopic ไมไดรบการผาตด ภายใน 30 นาท หลงจากแพทย สง ถง 4 ราย ใน 5 ราย ซง กระบวนการดแล ใหไดคณภาพ มขนตอน และแนวปฏบต ทยงพบโอกาสพฒนา เชนการประเมน วนจฉยแรกรบ กอนถงการสงเขาหองผา ตดตองปรกษาแพทยผเชยวชาญ การรอผลตรวจทางหองปฏบตการ และการดแลแกไขภาวะ Shock กอน สงหองผาตดโดยเฉพาะการใหเลอด

2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงส าคญ 2.1 การตรวจวนจฉยใหไดรวดเรว แมนย า 2.2 การรกษาทรวดเรว ถกตองเหมาะสม

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 รอยละวนจฉย Ectopic shock ภายใน 1 ชวโมง 100% 3.2 รอยละการผาตด Ectopic shock และ Rupture Ectopic ภายใน 30 นาท 100%

4. กระบวนการเพอไดมาซงคณภาพ 4.1 การประเมนแรกรบทมประสทธภาพ - พฒนาสมรรถนะ ในการประเมนแรกรบ ของ จนท. 4.2 การตรวจวนจฉยใหไดรวดเรว แมนย า - จดท า CPG การ วนจฉย ดแล รกษา ภาวะ Ectopic Pregnancy - Warning sign Ectopic pregnancy with shock - ก าหนด ระบบ Refer link Fast track Ectopic Pregnancy with shock ประสานศนย สงตอ สงเขา

ER ประเมน


- มชองทางให ค าปรกษา กบโรงพยาบาลชมชน เพอ ความแมนย าในการวนจฉย และสงตอรวดเรว - ก าหนดระบบ ปรกษา แพทยผเชยวชาญ 4.3 การรกษาทรวดเรวถกตองเหมาะสม - ม Standing order - ม Care map ดแล Ectopic pregnancy - มเกณฑการราย งานแพทย ใช SBAR - ก าหนดTime lines ในการผาตด ภายใน 30 นาท - ระบบ Labs ดวน การนต 15 นาท

5. ผลลพธการพฒนา

เครองชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 2559

1. รอยละการ วนจฉย Ectopic shock ภายใน 1 ชวโมง

100% NA 60% (3/5)

100% (5/5)

33.3% (1/3)

2. รอยละผปวย Rupture Ectopic Pregnancy with Shock ทไดรบการเตรยมพรอมผาตดภายใน 30นาท

100% NA 60% (3/5)

20% (1/5)

33.3% (1/3)

ป 2559 พบผปวย Rupture Ectopic 3 ราย วนจฉยลาชา 1 ราย case แรกวนท 3 ต.ค.59 ใหประวตปวดหนวงทองนอย มาตรวจทคลนกสตนรเวช หลงประจ าเดอน ขาด1 วนไดรบ การวนจฉย Myoma Uteri และนด F/U 1 สปดาห ตอมา 8 ต.ค. 58 มาตามนดยงคงปวดหนวงทองนอย ไดรบการนดตอเนอง ผปวย มารพ.อกครง วนท 24 ต.ค.58 กอนนดดวยอาการปวดหนวงมากในเวลา 7.30 น. ไดรบการรกษา แบบโรคกระเพาะ 16.00. กลบมาอกรอบ เพราะปวดมากขน จง Admit ไวทตกหลงคลอด และ วนจฉยไดวา สงสย Ectopic จาก การตรวจ UPT เวลา 20.00น. ปวดทองมากขน อลตราซาวด ซ าพบ Rupture Ectopic และ set ผาตด 21.10 น. เรมผาตดเวลา 21.45 น. จากการทบทวนพบ การวนจฉยลาชา

6. การพฒนาตอเนอง 6.1 ปรบระบบ Fast track การดแล ในรายทมภาวะ hypovolemic shock ทมาแผนกฉกเฉน ไดรบการสง

เขาหองผาตดหลงจากวนจฉยซ าจากสตแพทย 6.2 ปรบ CPG การดแลภาวะ Ectopic pregnancy ชแจง และนเทศเครอขาย 6.3 พฒนาสมรรถนะ การอลตราซาวด เพอวนจฉย 6.4 ระบบการวางแผนจ าหนาย และตดตามการรกษาตอเนอง ใหมประสทธภาพ


6. Clinical tracer highlight: การดแลผปวยเจบครรภคลอดกอนก าหนด (Preterm labor)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานสตนร-เวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยเจบครรภคลอดกอนก าหนด (Preterm Labor) วนท 31 มนาคม 2559

1. บรบท Preterm labor เปน 1 ใน 5 อนดบโรคแรกทพบบอยในโรงพยาบาลบงกาฬ ซงมสตแพทย 1 คนและ

กมารแพทย 1 คน ม NICU 4 เตยง ในป 2557 พบวาอตราคลอดกอนก าหนด 12.57% ป 2558 พบ 8.57% (เปาหมาย <10%) จากการทบทวนพบวา ขดความสามารถยงไมเพยงพอดานเครองมอและอปกรณส าคญในการดแลทารกทคลอดกอนก าหนดทอายครรภนอย การดแลยบยงการเจบครรภคลอด กรณทไมสามารถยบยงการเจบครรภคลอดได ตองสงตอโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา ปงบประมาณ 2558 พบหญงตงครรภ คลอดกอนก าหนด จ านวน 117 ราย ไดรบการยบยงการคลอด 85 ราย (72.6%) ไมไดรบการยบยงการคลอด 32 ราย (27.3%) กลบมาคลอด 68 ราย ครบก าหนด 45 ราย(คลอดกอนก าหนด 23 ราย(33.8%)

จากการทบทวนเวชระเบยนป 2558 พบมากในหญงตงครรภอาย 20-34 ป 69 ราย(63.89%) อายต ากวา 20 ป 25 ราย (23.15%) อาย 35 ปขนไป 14 ราย (12.96%) พบประเดนปญหาคอการเขาถงบรการของหญงตงครรภ ทมภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนด ลาชา เนองจาก หญงตงครรภขาดความรในการเฝาระวงภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนดคกคาม สวนมาก มาโรงพยาบาลเมอเจบถ และปากมดลกเปดมากกวา 1 ซม. มความบางมากกวา 80% ท าให การยบยงการคลอดไมส าเรจหญงตงครรภอายครรภต าวา 24-34 สปดาห บางรายไมไดรบสาร กระตนปอดหรอไดรบ ไมครบ กอนคลอด มผลใหขาดออกซเจน และเสยชวตแรกคลอด และยงพบวาแนวปฏบต ในการดแลภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนด ยงไมมประสทธภาพ การดแลเจบครรภคลอดกอนก าหนดคกคาม ยงดกจบไดนอยและไมไดรบการรกษาทถกตองจาก รพช.

2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงส าคญ 2.1 กระบวนการดแลภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนดอยางมประสทธภาพ 2.2 การใหขอมล และเสรมพลงอยางมประสทธภาพ

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 รอยละการคลอดกอนก าหนด < 10% 3.2 รอยละของการยบยงการคลอดส าเรจ > 80% 3.3 อตราการใหสารกระตนปอด ในหญงตงครรภ อายครรภ < 34 สปดาห =100% 3.4 อตราทารกอายครรภ 28-36+6 สปดาห ขาดออกซเจนแรกคลอด < 5%

4. กระบวนการเพอไดมาซงคณภาพ 4.1 กระบวนการดแลภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนดอยางมประสทธภาพ

- แบบคดกรองมารดากลมเสยงตอภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนด - หญงตงครรภ มภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนด เขาระบบ High risk clinic ใน รพท. - ปรบ CPG การดแลรกษาผคลอดทมภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนดชแจงเครอขาย


- Standing order Threatened Preterm และ Preterm labor - ก าหนดเกณฑการรายงานแพทย โดยสหสาขา - มระบบ Consult กมารแพทย เพอ หารอ กระบวนการดแลรวมกน

4.2 การใหขอมลและเสรมพลงอยางมประสทธภาพ - ANC ใชแบบฟอรมเฝาระวงภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนด ใหหญงตงครรภประเมนตนเอง - โรงเรยนพอแม HE การประเมนภาวะเสยงตอการคลอดกอนก าหนด - D/C plan แจกแผนพบเนอหาในคลนกฝากครรภ/ หองคลอด/ หลงคลอด ในกลมเจบครรภคลอดกอนก าหนด


1.รอยละของภาวะคลอดกอนก าหนด <10% 9.72% 12.45% 8.45% 8.89% 2.รอยละผคลอดทสามารถยบยงส าเรจ 80% NA 61.1%

(43/70) 66.1% (45/68)

56.8% (33/58)

3. รอยละหญงตงครรภ ไดรบ Dexamethasone อยางนอย 2 dose ในอายครรภ 24-34 สปดาห ทมาคลอด

100% NA NA 75% (12/16)

50% 6/12

4. อตราทารกแรกเกดอายครรภ 28-36+6 ขาดออกซเจนแรกคลอด

<5% 5.2% (9/172)

4.18% (9/215)

5.6% (7/124)

6.5% (5/76)

ปงบประมาณ 2559 พบหญงตงครรภ หญงตงครรภคลอดกอนก าหนดเพมขน คดเปน รอยละ 9.09% สวนใหญมาคลอดไมไดยบยงการคลอดเนองจาก การเขาถงลาชา มการเปดของปากมดลก มากกวา 4 ซม. บางรายมาเมอปากมดลกเปดหมด ยงพบวา ปญหาหญงตงครรภขาดความรความเขาใจ เรองอนตรายจากภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนด การใหสารกระตนปอดไมครบ 2Dose ตามตวชวดมผลใหเกดภาวะขาดออกซเจนแรกคลอดเพมขนแตมกระบวนการในการเตรยมความพรอมชวยกชพโดยทมสหสาขาซงยงไมพบมทารกคลอดกอนก าหนดเสยชวต

6. แผนการพฒนาอยางตอเนอง 6.1 นเทศตดตามเครอขาย ในการปฏบตตาม CPG โดยเฉพาะการยบยง เจบครรภคลอดกอนก าหนด

คกคาม 6.2 พฒนารปแบบ การใหความร เพอ ปองกนการคลอดกอนก าหนด ของการเขาฟงกจกรรมโรงเรยนพอ

แมของหญงตงครรภ 6.3 จดท าโครงการ ทวร เยยมทารกคลอดกอนก าหนด ในหญงตงครรภ ฝากครรภ ครงแรก ทสงตวมา

พบ แพทย ตามเกณฑ (โครงการ พาทวร Preterm) 6.4 พฒนาระบบตดตาม ใหขอมลเสรมพลง กลม หญงตงครรภทมภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนด ท

ขนทะเบยน


7. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวย Teenage pregnancy

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานสตนร-เวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวย Teenage pregnancy วนท 31 เมษายน 2559 1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬพบวาในปงบประมาณ 2557- 2559 มหญงตงครรภในเขตมารบบรการคลอด เปนจ านวน 1030, 938 และ 432 ราย ตามล าดบ เปนหญงตงครรภวยรน 181, 158, 95 ราย คดเปนรอยละ 17.57, 17.42, 22 ซงจ านวนดงกลาวเปนวยรนตงครรภไมพรอมอยระหวางศกษาถง 6, 13, 6 ราย คดเปนรอยละ 3.3, 8.2, 6.3 ซงมแนวโนมสงขน เปนการตงครรภไมพงประสงคและเขารบบรการขอค าปรกษาคลนกวยใสในป 2557, 2558 จ านวน 5 ราย 6 ราย ป 2559 ไมมผรบบรการอตราการท าแทงกลมเดกทมการตงครรภไมพงประสงคทขอรบค าปรกษาในคลนกวยใส ป 2557 จ านวน 1 ราย (20%) ป 2558 จ านวน 4 ราย(67%) ท าใหเกดผลกระทบทตามมา ทงทางดานรางกาย จตใจอกทงยงมปญหากบอนาคตการศกษาดวย จากการทบทวนพบวาหญงวยรนสวนใหญไมทราบวธคมก าเนดทถกตอง ท าใหเกดการตงครรภไมพรอม และมโอกาสตงครรภซ าเนองจากไมไดรบการวางแผนจ าหนายทมประสทธภาพ

2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงทส าคญ 2.1 การใหขอมลและเสรมพลง ในกลมวยรน วยเรยนทมประสทธภาพ 2.2 การวางแผนจ าหนายหญงคลอดวยรนทมประสทธภาพ 2.3 การวางแผนดแลตอเนองทเหมาะสม

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อตรามารดาคลอดบตร อายต ากวา 20 ป < 10 % 3.2 อตราการตงครรภซ าในวยรนปอายต ากวา 20 ป < 10% 3.3 รอยละของวยรนอายต ากวา 20 ป ทไดรบบรการคมก าเนดหลงคลอดหรอแทงดวยวธคมก าเนดแบบกงถาวร (หวงอนามยหรอยาฝงคมก าเนด) กอนออกจากโรงพยาบาล ไมนอยกวารอยละ 20

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 การใหขอมลและเสรมพลงในกลมวยรน วยเรยนทมประสทธภาพ

- จดกจกรรมกระบวนการเรยนรเพศศกษา (Path) ในโรงเรยนในอ าเภอเมองบงกาฬ - การดแลชวยเหลอนกเรยนในโรงเรยน (OHOS) ในการเฝาระวง สงนกเรยนทมความเสยงมาขอรบ

บรการ - จดตง “คลนกวยใส” ในโรงพยาบาลบงกาฬและทก รพ.สต.

- สรางเครอขายผปกครองในการเฝาระวง และ วางแนวทางการดแลนกเรยนทมความเสยงและนกเรยนทประสบปญหา

4.2 การวางแผนจ าหนายหญงคลอดวยรนทมประสทธภาพ - จดระบบการวางแผนการจ าหนายหญงคลอดวยรนโดยครอบครวมสวนรวม


- การใหค าแนะน าและบรการคมก าเนดหลงคลอดหรอแทงดวยวธคมก าเนดแบบกงถาวร (หวงอนามยและยาฝงคมก าเนด) 4.3 การวางแผนดแลตอเนองทเหมาะสม

- ใหบรการใสหวงอนามยและยาฝงคมก าเนดในมารดาวยรนกอนออกจากโรงพยาบาล


1. อตรามารดาคลอดบตร อายต ากวา 20ป < 10 % 21% 216/1045

17.57% 181/1030

17.42 158/907

22% 95/432

2. อตราการตงครรภซ าในวยรนอายต ากวา 20 ป ในมารดาทมาคลอดโรงพยาบาล บงกาฬ

< 10% 20% 44/216

26% 47/181

17% 27/158

21% 20/95

3. รอยละของวยรนอายต ากวา 20 ป ทไดรบบรการคมก าเนดหลงคลอดหรอแทงดวยวธคมก าเนดแบบกงถาวร (หวงอนามยหรอยาฝงคมก าเนด) กอนออกจากโรงพยาบาล

> 20% NA 0.5% 5.7% 8.4%

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 สรางแกนน าในการในการใหค าปรกษา การดแลและเฝาระวงการตงครรภในวยรนครอบคลมโรงเรยน

ในระดบมธยมศกษาและโรงเรยนขยายโอกาส โดยมโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล 6.2 สรางภาคเครอขายครอบคลมทกพนทและประสานงานรวมกน 6.3 พฒนาศกยภาพบคลากรเพอใหมประสทธภาพในการบรการ 6.4 ประชมและตดตามการด าเนนงานของคณะกรรมการสหวชาชพอยางนอย 2 ครง/ ป 6.5 บรณาการเขากบการด าเนนงานศนยเพงได หรอ One Stop Crisis Center: OSCC 6.6 จดระบบบรการทโรงพยาบาลใหเปนแหลงเรยนรและใหค าปรกษาเกยวกบการวางแผนครอบครว การ

ตงครรภ จนกระทงคลอด 6.7 ตดตามหญงวยรนหลงคลอด หลงแทงทกรายเพอใหค าแนะน ารายบคคลในการวางแผนครอบครวกอน

จ าหนายกลบบาน


8. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน (Acute appendicitis)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าการดแลผปวยดานศลยกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน (Acute Appendicitis) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬมผปวย Acute Appendicitis เขารบการรกษา ในป 2556, 2557 และ 2558

จ านวน 513, 410, 286 ตามล าดบ อตราการเกด Rupture Appendicitis คดเปนรอยละ 11.11, 15.35 และ11.89 ตามล าดบ อบตการณการเกด Miss/ Delay Diagnosis จ านวน 6, 9 และ 8 ราย ตามล าดบ รอยละผปวยไสตงอกเสบไดรบการผาตดภายใน 6 hrs. ในป 2555, 2556 และ 2557 เทากบ 96.49, 91.70 และ 92.30 ตามล าดบ จากการทบทวน Case ผปวยไสตงแตก ป 2558 พบวามจ านวนผปวยไสตงแตกจากการ Miss/Delay Diagnosis ใน รพ.บงกาฬ คดเปนรอยละ 24.24 (8/33) แตกมาจาก รพช. ท Refer in เขามา คดเปนรอยละ 33.33 (11/33) แตกมาจากทผปวย Walk in เขามา คดเปนรอยละ 42.42 (14/33) และการปฏบตตาม CPG ในผปวยไสตงแตก 33 รายน พบวาผปวยท Refer in มาจาก รพช. มการใช Alvarado score ชวยในการประเมน 7/11 คดเปน 63.63% สวนท Walk in มาใน รพ.บงกาฬ มการใช Alvarado score 12/22 คดเปน 54.54% และในป 2558 ศลยแพทยโรงพยาบาลบงกาฬยายไปปฏบตงานทโรงพยาบาลอน จงไมมศลยแพทยอยประจ าแตมศลยแพทยมาจากโรงพยาบาลศนยอดรธาน มาชวยในวนหยด 3 วนตอสปดาห สปดาหเวนสปดาห ดงนน PCTศลยกรรมจงไดมการพฒนาการดแลผปวยไสตงอกเสบใหไดรบความปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2.1 ผปวยเขาถงบรการทรวดเรว 2.2 ผปวยไดรบการประเมนวนจฉยทถกตอง รวดเรว 2.3 ผปวยไดรบความปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อตราผปวยไสตงอกเสบ Missed/Delayed diagnosis เปน 0 3.2 อตราผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลนไดรบการผาตดภายใน 6 ชวโมง เปน 100% 3.3 อตราการเกด Rupture appendicitis ‹15 3.4 วนนอนเฉลยผปวยไสตงอกเสบ ≤ 3 วน 3.5 อตราการตดเชอของผปวยไสตงอกเสบ เปน 0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 การเขาถงบรการ

- เครอขายจงหวดบงกาฬสามารถผาตดไสตงอกเสบได 3 แหงคอ รพ.บงกาฬ, รพ.เซกา, รพ.บงโขงหลง


4.2 การคดกรองและประเมน - มแพทยเวรอยประจ าท ER และสามารถ Consult staff ศลยกรรมไดตลอด 24 ชวโมง - ผปวย Re-visit ดวยอาการปวดทองภายใน 12 ชวโมง ให Consult staff ทกราย

- ใช Alvarado score ชวยในการประเมนและมการบนทกลงใน Standing order ทกราย - รายงานผล CBC, UA ภายใน 30 นาท

4.3 การดแลรกษา - แพทยเวรรายงานแพทย Staff ภายใน 30 นาท และไดรบการผาตดภายใน 6 ชวโมง - ในรายท Set ผาตดให Preoperative antibiotic ตามหลก SIMPLE - มการวางแผนการดแล (Plan of care) และการวางแผนจ าหนาย (Discharge plan) ภายใน 3 วน

5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 2559

(ตค58-กพ59) 1. อตราผปวยไสตงอกเสบ Missed/ Delayed diagnosis

0% 1.16 (6/513)

2.1 (9/410)

2.7 (8/286)

1.20 (1/83)

2. อตราของผปวยไสตงอกเสบไดรบการผาตดภายใน 6 ชวโมง

95% 96.49 (495/513)

91.70 (376/410)

92.30 (264/286)

100 (83/83)

3. อตราการเกด Rupture appendicitis

<15% 11.89 (61/513)

14.14 (58/410)

11.53 (33/286)

9.63 (8/83)

4. จ านวนวนนอนเฉลยของผปวยไสตงอกเสบ

≤3วน 2.64 2.50 2.80 2.76

5. อตราการตดเชอของผปวยไสตงอกเสบ

0% 0 0 0 0

6. แผนพฒนาตอเนอง 6.1 ตดตามการปฏบตตาม CPG for Appendectomy 6.2 Training แพทย Intern ผาตด Appendectomy เพอเพมความเชยวชาญโดยมแพทย Staff เปนพเลยง 6.3 พฒนาศกยภาพของบคลากร รพช. ในเครอขายเพอรองรบการดแลผปวยหลงผาตด Appendectomy


9. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยบาดเจบทศรษะ (Head Injury)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานศลยกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยบาดเจบทศรษะ (Head Injury) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ มผปวย Head injury เขารบการรกษาในป 2556, 2557, 2558 จ านวน 253, 246, 192 ราย ตามล าดบ จงหวดบงกาฬมการปลกยางพาราเปนพชเศรษฐกจ อบตเหตสวนหนงนาจะมสาเหตมาจากน ายางจากรถขนสงกอนยางหรอขยางไหลลงบนพนถนน จนกลายเปนแผนฟลมเคลอบผวถนน พอฝนตกลงมาจงท าใหถนนลนมความเสยงอาจท าใหเกดอบตเหตขนได ในสถานการณปจจบนโรงพยาบาลบงกาฬ ไมมศลยแพทยอยประจ าแตมศลยแพทยจากรพศ.อดรธานมาชวย 3 วนตอสปดาห สปดาหเวนสปดาห เมอมผปวยทมภาวะฉกเฉนทางศลยกรรม เชนในกรณผปวย Severe Head Injury จงตอง Refer ไปโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา ซงมระยะทางหางไกลในการสงตอขามจงหวด ดงนนทม PCT ศลยกรรม จงไดมการปรบปรงระบบการดแลและการสงตอผปวย Head injury เพอใหผปวยรบความปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2.1 การเขาถงบรการทรวดเรว 2.2 การประเมนวนจฉยแรกรบทถกตองแมนย า 2.3 การไดรบการดแลรกษาทถกตอง รวดเรวและปลอดภย

2.4 ระบบสงตอทมการเชอมโยงประสานงานกนอยางรวดเรวและมประสทธภาพ

3. เปาหมายการพฒนา /เครองชวดส าคญ 3.1 อตราผปวย Head Injury Re-visit ท ER ภายใน 48 hrs. เทากบ 0 3.2 อตราผปวย Head Injury ทมขอบงชตองไดรบการ Refer ภายใน 60 นาท (ตงแตแพทยสงการ Refer จนรถออกจากรพ) คดเปนรอยละ 100 3.3 อตราผปวย Head Injury ทมGCS drop ≥2 คะแนนตองไดรบการแกไขภายใน 30 นาท 100 3.4 อตราผปวยไดรบบาดเจบทศรษะเสยชวต ภายใน 48 ชวโมง = 0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 มชองทางดวน (Fast Track) ท ER เพอใหไวในการตอบสนองตอการชวยเหลอผปวย Severe Head

Injury 4.2 บคลากรผานการอบรม FR BLS ACLS ATLS สามารถคดกรองและชวยเหลอผปวยไดตงแตจดเกด

เหต 4.3 มแพทยเวรอยประจ าท ER และสามารถ Consult staff ศลยกรรมไดตลอด 24 ชวโมง 4.4 ประเมนและบนทกคะแนน Glasgow Coma Score (GCS) ใน Standing Order for HI ทกราย 4.5 รบประกนเวลา สามารถอานผล CT Brain scans ไดภายใน 15 นาท


4.6 ผปวย HI ทมขอบงชตองไดรบการ Refer ภายใน 60 นาท (ตงแตแพทยสงการ Refer จนถงรถออกจาก รพ.)

4.7 จดท าคมอการรบสงตออยางปลอดภย 4.8 ปรบปรงเสนทางการสงตอทงเครอขายเขตบรการสขภาพท 8 ในกรณผปวย Severe Head Injury

สามารถrefer ไปโรงพยาบาลทมศลยแพทยทอยใกลทสดไดเลย


ตวชวด เปาหมา

ย 2556 2557 2558

2559 (ตค58-กพ59)

1.อตราผปวย HI Re-visit ท ERภายใน 48 hrs.

0 0 0 0 0

2.อตราของผปวย HI ทม GCS drop≥2 คะแนน ตองไดรบการแกไขภายใน 30 นาท

100 97.23 (246/253)

97.56

(240/246)

97.91

(188/192)

100

(31/31)

3.อตราผปวย HI ท Refer ภายใน 60 นาท (ตงแตแพทยสงการRefer จนรถออกจากรพ)

100 97.62 (247/253)

97.96

(241/246)

96.87

(186/192)

96.77

(30/31)

4.อตราผปวยทไดรบบาดเจบทศรษะเสยชวต <48 ชม.

0 0.39 (1/253)

0.40

(1/246)

0.42

(1/192)

0

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 ตดตามการปฏบตตาม CPG และStanding order for Head Injury 6.2 จดประชมวชาการประจ าปเรองการดแลผปวย Head Injury ใหกบแพทย พยาบาลทงเครอขายจงหวด

บงกาฬ 6.3 รณรงคการสวมหมวกนรภยขณะขบข เมาไมขบ รวมกบทกฝายทเกยวของและเกบขอมลผลลพธ

ระดบความรนแรงของ Head Injury


10. Clinical Tracer Highlight: Necrotizing Fasciitis (NF)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าการดแลผปวยดานศลยกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคหนงเนา (Necrotizing Fasciitis) วนท 29 กมภาพนธ 2559 1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ มผปวย Necrotizing Fasciitis เขารบการรกษาท OPD ป 2556, 2557 และ2558 จ านวน 22, 129 และ 146 ราย ตามล าดบ เขารบการรกษาท IPD ป 2556, 2557 และ 2558 จ านวน 20, 124 และ 135 ราย ตามล าดบ ผปวยมาดวยอาการปวดบวมแดงแขนขา บางรายมการตดเชอลกลามลงลกไปจนถงชน fascia อยางรวดเรว ซงตองรบให Antibiotic drugs และท าหตถการ Fasciotomy/ Debridement โดยเรวทสด เพอปองกนการตดเชอ ผปวยสวนใหญประกอบอาชพเกษตรกรรมโดยการท านา ปลกยางพารา เมอท างานหนกจะมอาการปวดเมอยตามรางกายตองพงยาตม ยาหมอ ยาลกกลอน ยาสมนไพร/ น าผลไม ทเชอวาชวยชก าลงซงมสารสเตยรอยดเปนสวนผสมซงเปนปจจยเสยงทสมพนธกบการเกดโรค NF การรกษาของผปวย NF บางรายใชเวลานานเปนสปดาหจนถงเปนเดอน ตงแตเรมผาตดท าแผลและใหยาทกวนจนหายสนท มคาใชจายในการรกษาพยาบาลสงและมความเสยงสง ในบางรายมโรคประจ าตว DM รวมดวยท าใหแผลหายชาและเปนแผลเรอรงมากขน ดงนนทม PCT ศลยกรรม จงไดทบทวนระบบการดแลผปวย Necrotizing Fasciitis ใหมคณภาพและมประสทธภาพมากขนเพอใหผปวยไดรบความปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน 2. ประเดนคณภาพ/ ความเสยงทส าคญ 2.1 การประเมนวนจฉยอยางถกตอง รวดเรว 2.2 การไดรบการดแลรกษาทถกตอง รวดเรว ปลอดภย 2.3 การใหขอมลและเสรมพลงในการดแลตนเองไมใหกลบมาเปนซ าอก 3. เปาหมายการพฒนา

3.1 อตรา Missed/ Delayed diagnosis ในผปวย NF = 0 3.2 อตราของผปวย NF ทไดรบการท า Fasciotomy /Debridement ภายใน 12 ชวโมง = 100 3.3 อตราการเกด Septic shock ในผปวย NF = 0 3.4 อตราการ Re-admit ภายใน 28 วนโดยไมไดวางแผนในผปวย NF< 5% 3.5 อตราการเสยชวตของผปวย NF = 0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 สามารถ Consult Staff ทาง Line, E-mail, โทรศพทไดตลอด 24 ชวโมง (ในวนทม Staff ศลยกรรม) 4.2 ปรบปรงและทบทวน CPG การดแลผปวย NF 4.3 มแนวทางการประเมนผปวย NF กอนเขาสภาวะวกฤต (Early warning signs) เพอประเมนผปวยเขาสระยะตดเชอ (NF Sepsis) ไดเรวขนและไดรบการรกษาททนทวงท 4.4 มการใชแบบประเมน SOS score ในผปวย NF Sepsis 4.5 ผปวย NF ทกรายตองได Antibiotic drugs โดยเรวทสด ภายใน 1 ชวโมง


4.6 ผปวย NF ทกรายหลงจากท Clinical stable ตองไดรบการท า Fasciotomy/ Debridement เพอก าจด Source of infection ภายใน 12 ชวโมง 4.7 ใหความร/แจกแผนพบแกผปวยและญาตในการดแลตนเองและสงเกตอาการผดปกตทตองรบมาโรงพยาบาล 4.8 จดประชมใหความรทางวชาการในการดแลผปวย NF แกแพทย พยาบาล เจาหนาทรพสต.ทงเครอขาย ใหสามารถดแลผปวย NF ไดอยางตอเนอง 4.9 รณรงคและประชาสมพนธใหประชาชนตระหนกถงอนตรายจากการกนยาตม ยาหมอ ยาลกกลอน ยาน าสมนไพร ทเชอวาชวยชก าลงซงมสารสเตยรอยดเปนสวนประกอบและควรสวมรองเทาบทขณะท างานทมความเสยงตอการเกดบาดแผลขดขวน 5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย ป 2557 ป 2558 ป 2559

(ตค58-กพ59) 1. อตราผปวย NF Missed/Delayed diagnosis 0 0 0 0 2. อตราผปวย NF Septic shock 0 2.32

(3/129) 0.77

(1/129) 0

3. อตราผปวย NF ทไดรบการท า Debridement <12 hrs. หลง Clinical stable

100 91.47 (118/129)

77.03

(104/135)

90.00 (18/20)

4. อตราการ Re-admitted ของผปวย NF< 28วน <5% 0.77 (1/129)

2.22

(3/135)

5.00

(1/20)

5. อตราการเสยชวตของผปวย NF 0 1.55 (2/129)

0 (0/135)

0

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาการดแลผปวย Necrotizing Fasciitis เชอมโยงกบการดแลผปวย Sepsis และ DM อยางเปน

ระบบทงเครอขาย 6.2 ประสานงานกบฝายเวชกรรมสงคมและเครอขายผน าชมชน รวมกนรณรงค เผยแพรความรอนตรายจากการการใชสารสเตยรอยดของประชาชนในชมชนเชน ยาตม ยาหมอ ยาชด ยาสมนไพร ยาลกกลอน ยาบ ารงก าลงหรอน าผลไมบ ารงสขภาพ ทมการโฆษณาชวนเชอเกนความจรง 6.3 พฒนาศกยภาพของพยาบาล เจาหนาทรพ.สต.ในการดแลแผลในผปวยโรค Necrotizing Fasciitis และการดแลตนเองปองกนไมใหเกดโรค Necrotizing Fasciitis ทงเครอขาย


11. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคเลอดออกทางเดนอาหารสวนตน (UGIB)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานศลยกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคเลอดออกทางเดนอาหารสวนตน (UGIB) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ มผปวย UGIB เขารบการรกษาใน ป 2556, 2557 และ 2558 จ านวน 127, 291

และ 55 ราย ตามล าดบ ผปวยสวนมากประกอบอาชพเกษตรกรรมท าสวนยางพารา ท านา มปญหาปวดเมอยกลามเนอและปวดตามรางกาย มประวตการกนยาชด ยาแกปวดโดยเฉพาะ NSAID และผปวยบางรายดมสราเปนประจ า ทผานมาพบวา ดแลรกษาผปวย UGIB ในโรงพยาบาลบงกาฬยงไมเปนไปในแนวทางเดยวกน ในป 2556, 2558 ยงมผปวย UGIB เสยชวตปละ 1 ราย และยงม Re admit ดงนนทม PCTศลยกรรม จงไดมการปรบปรงและพฒนาระบบการดแลผปวย UGIH ใหมคณภาพและมประสทธภาพมากขน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2.1 การประเมนวนจฉยแรกรบทรวดเรว ถกตอง 2.2 การดแลรกษาทถกตอง รวดเรว ปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน 2.3 การใหขอมลและเสรมพลงใหดแลตนเองได ไมกลบมาเปนซ าอก

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อตราผปวย UGIH มภาวะ Hypovolemic shock = 0 3.2 อตราผปวยUGIB ทมขอบงชไดรบการสองกลองภายใน 24 ชวโมง 100% 3.3 อตราผปวยUGIB ทมเลอดออกซ า (Re-bleeding) หลงสองกลองภายใน 72 ชวโมง=0 3.4 อตราผปวยUGIB Re-admit ภายใน 28 วนโดยไมไดวางแผน <5 % 3.5 อตราการเสยชวตของผปวยUGIB =0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 จดท าCPG -Standing order for UGIB เพอเปนแนวทางการดแลรกษาผปวย UGIB 4.2 ผปวยทจ าเปนตองใหเลอด สามารถใหเลอดไดภายใน 1ชม 4.3 ปรบปรงศนยสองกลองระบบทางเดนอาหาร (GI Endoscopy Center) ทสามารถใหบรการไดตลอด 24 ชวโมงและเปดบรการในวนหยดเสาร-อาทตย 4.5 จดหาเครองมอใหเพยงพอ พรอมใช ปจจบนม Gastroscope 4 เครอง Colonoscope 2 เครอง 4.6 จดท าแผนพบการเตรยมตวท า Gastroscopy/ Colonoscopy สงไปท รพช. ทงเครอขาย สามารถโทรนดควไดทOR วนนดมา Admit ทตกศลยกรรมแลวเตรยมตวพรอมไปสองกลองไดเลย 4.7 จดท าชดการสอนและแผนพบใหความรแกผปวยและญาตเกยวกบปจจยเสยงทท าใหเกด UGIB และเสรมพลงใหสามารถดแลตนเองไดอยางถกตอง ไมกลบมาเปนซ าอก


5. ผลการพฒนา ตวชวด เปาหมาย ป 2556 ป 2557 ป 2558 ป 2559

1.อบตการณผปวย UGIH มภาวะ

Hypovolemic shock

0 0 0 1.81 (1/55)

0

2. อตราผปวย UGIB ทมขอบงชไดรบ

การสองกลอง < 24hrs

100 91.33

(116/127)

92.30

(84/91)

96.36

(53/55)

93.10

(27/29)

3. อตราผปวย UGIB มเลอดออกซ า

(Re bleeding) หลงสองกลอง < 72 hrs

0 0

(0/127)

0

(0/91)

3.63

(2/55)

0

4. อตราการ Re-admit ภายใน 28 วน

โดยไมไดวางแผนของผปวย UGIB

<5% 5.51 (7/127)

4.39

(4/91)

1.81

(1/55)

3.44

(1/29)

5. อตราการเสยชวตของผปวย UGIB 0 0.78

(1/127)

0

(0/91)

1.81

(1/55)

0

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 จดประชมวชาการประจ าปการดแลผปวย UGIB ใหกบแพทย พยาบาลทงเครอขาย 6.2 รณรงค/ ประชาสมพนธใหประชาชนงดการดมสรา กนยาชด ยาแกปวด (NSAID) ทเปนปจจยเสยงในการเกด UGIB


12. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยบาดเจบทชองทอง (Blunt Trauma Abdomen)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยศลยกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยบาดเจบทชองทอง (Blunt Trauma Abdomen) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ เปนโรงพยาบาลระดบ S ขนาด 200 เตยง ไมมศลยแพทยอยประจ าทโรงพยาบาลบงกาฬแตมศลยแพทยจากรพศ.อดรธานมาชวย 3 วนตอสปดาห สปดาหเวนสปดาห สวนในวนทเหลอมแพทยใน รพ.บงกาฬ ชวยกนเปน Staff ศลยกรรมแทน ในป 2558 มผปวยบาดเจบทชองทอง (Blunt Trauma Abdomen) เขามารบการรกษาจ านวนทงหมด 14 ราย ซงเปนผปวยทมภาวะฉกเฉนทางศลยกรรม ในผปวยบางรายอาจมการบาดเจบหลายอวยวะ จงตองมการเฝาระวงอยางใกลชดเพราะผปวยมอาการเปลยนแปลงไดตลอดเวลาและมความเสยงทอาจท าใหผปวยเสยชวตได แพทย พยาบาลทดแลตองมทกษะ มความช านาญในการท านายความรนแรงในการบาดเจบของผปวยแตละราย ถาผปวยอาการเปลยนแปลงมากขน จ าเปนตองรบ Refer ผปวยไปโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา ซงมระยะทางหางไกลในการสงตอผปวย ดงนนทม PCT ศลยกรรม จงไดมการทบทวนและปรบปรงระบบการดแลผปวยบาดเจบทชองทอง (Blunt Trauma Abdomen) เพอใหผปวยไดรบการดแลรกษาดวยความรวดเรว ปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน

2. ประเดนคณภาพ/ ความเสยงทส าคญ 2.1 การเขาถงบรการทรวดเรว 2.2 การประเมนวนจฉยแรกรบทถกตองแมนย า 2.3 การไดรบการดแลรกษาทถกตอง รวดเรวและปลอดภย

2.4 การสงตอผปวยอยางรวดเรว ปลอดภยและมประสทธภาพ

3. เปาหมายการพฒนา/ เครองชวดส าคญ 3.1 อตราผปวย Blunt Trauma Abdomen Re-visit ท ER ภายใน 48 ชวโมง =0 3.2 อตราของผปวย Blunt Trauma Abdomen ไดรบการ FAST =100 3.3 อตราผปวย Blunt Trauma Abdomen Missed/ Delayed diagnosis =0 3.4 อตราของผปวย Blunt Trauma Abdomen ทไดรบการ Refer ภายใน 60 นาท (ตงแตผล FAST +ve จนถงรถออกจากรพ. โดยไมตองรอผล CT scan) =100 3.5 อตราการเสยชวตของผปวย Blunt Trauma Abdomen =0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 มชองทางดวน (Fast Track) ท ER เพอใหไวตอการชวยเหลอผปวย Blunt Trauma 4.2 บคลากรผานการอบรม FR, BLS, ACLS, ATLS สามารถคดกรองและชวยเหลอผปวยไดตงแตจดเกดเหต 4.3 มแพทยเวรอยประจ าท ER และสามารถ Consult staff ศลยกรรมไดตลอด 24 ชวโมง 4.4 ทบทวนและปรบปรง Guide line for Blunt Trauma Abdomen


4.5 CT Abdomen รบประกนเวลาอานผลไดภายใน 40 นาท 4.6 กรณทไมมศลยแพทย ถาผปวย Blunt Trauma Abdomen FAST +ve ตองไดรบการ Refer ภายใน

60 นาท (ตงแตผล FAST +ve finding จนถงรถออกจากรพ.) โดยไมตองรอผล CT 4.7 ปรบปรงเสนทางการสงตอทงเครอขายเขต 8 ในจงหวดบงกาฬ ใหเขาถงโรงพยาบาลทมศลยแพทยท

อยใกลทสด โดยแบงการ Refer เปน Zone เหนอเขตอ าเภอบงคลา ศรวไล เมองบงกาฬ ปากคาด โซพสยใหสงผปวยไปรบการรกษาตอทรพ.หนองคายหรอรพ.อดรธาน และ Zone ใตตงแตอ าเภอพรเจรญ เซกา บงโขงหลง ใหสงผปวยไปรบการรกษาตอทรพ.สกลนครโดยไมตอง CT scan ทรพ.บงกาฬ

4.8 มระบบการปรกษาแพทยเฉพาะทางกอนสงตอผปวยทกราย 4.9 จดท าคมอการใหขอมลผปวยและญาตอยางเปนระบบทงโรงพยาบาล 4.10 จดท าคมอการรบสงตอผปวยอยางปลอดภย


ตวชวด เปาหมาย ป 2558 ป 2559

(ตค58-กพ59) 1. อตราผปวย Blunt Trauma Abdomen Re-visit ท ER ภายใน 48 ชวโมง

0 7.1 (1/14)

0

2. อตราของผปวย Blunt Trauma Abdomen ไดรบการ FAST 100 71.42 (10/14)

100 (13/13)

3. อตราผปวย Blunt Trauma Abdomen Missก/ Delayed diagnosis

0 35.71 (5/14)

0

4. อตราของผปวย Blunt Trauma Abdomen ทไดรบการ Refer ภายใน 60 นาท (ตงแตผล FAST +ve จนรถออกจากรพ) โดยไมตองรอผล CT scan

100 92.85 (13/14)

100 (13/13)

5. อตราการเสยชวตผปวย Blunt Trauma Abdomen 0 0 (0/14)

0 (0/13)

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 ตดตามการปฏบตตาม Guide line for Blunt Trauma Abdomen 6.2 พฒนาศกยภาพของบคลากร เรองการดแลผปวย Blunt Trauma และการสงตอผปวยอยางปลอดภย


13. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยผาตดถงน าด (Gallstone)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ศลยกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยผาตดถงน าด (Gallstone) วนท 29 กมภาพนธ 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ เปนโรงพยาบาลทวไประดบ S ขนาด 200 เตยง มผปวยนวในถงน าด(Gallstone) เขามารบบรการในป 2555-2559 จ านวน 59, 123, 184, 144 และ 64 ราย ตามล าดบ เดอนธนวาคม 2555 เรมเปดใหบรการผาตดถงน าดโดยการมองผานผานกลอง(Laparoscopic cholecystectomy) ในป 2556–2559 มการใหบรการผาตด LC จ านวน 41, 57, 40 และ 22 ราย ตามล าดบ ในกลางป 2558-2559 ศลยแพทยยายไปปฏบตงานท รพ.อน ไมมศลยแพทยอยประจ าแตมศลยแพทยจาก รพศ.อดรธาน มาชวยผาตด 3 วนตอสปดาห สปดาหเวนสปดาห จงสามารถใหการบรการผาตดผปวย Gall Stone ดวยการผาตดผานกลองได มการคดกรองผปวยเพอท าการผาตด LC โดยแพทยทวไปของโรงพยาบาลบงกาฬแตยงมผปวย Gallstone ทม EKG ผดปกต Consult อายรแพทยเหนควรสงตอไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา ดงนน PCT ศลยกรรมจงไดพฒนาการดแลผปวย Gall stoneและผปวย Symtomatic Cholecystitis ใหไดรบการผาตด Laparoscopic cholecystectomy ทมประสทธภาพ ปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2.1 ผปวยไดรบการผาตดอยางความปลอดภยไมมภาวะแทรกซอน

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อตราผปวยผาตด LC เปลยนเปน Open Cholecystectomy < 10 3.2 อตราการบาดเจบของอวยวะขางเคยงจากการผาตด LC 3.3 อตราผปวยผาตด LC มภาวะ Re – bleeding =0

3.4 วนนอนเฉลยผปวยผาตด LC≤3 วน 3.5 อตราการตดเชอของผปวยผาตด LC เปน 0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 มแผนพบประชาสมพนธใหผเขารบการบรการทราบถงขนตอนการใหบรการการผาตด LC 4.2 ปรบปรงระบบการตรวจนดและจดควผปวย เพอเตรยมตวเขารบการผาตด LC ไดอยางเปนระบบ 4.2 จดท า Guide line ในการดแลผปวย Gallstone ทเตรยมผาตด LC 4.3 จดหาเครองมอใหเพยงพอ พรอมใชส าหรบการผาตด Laparoscopic cholecystectomy 4.5 จดท าแผนพบการใหขอมลเกยวกบการปฏบตตวกอน-หลงผาตด LC



1. อตราผปวยผาตด LC เปลยนเปน OC <10% 14.63 (6/41)

12.28 (7/57)

22.50 (9/40)

18.18 (4/22)

2. อตราการบาดเจบของอวยวะขางเคยงจากการผาตด LC

0% 0 1.75 (1/57)

0 0

3. อตราของผปวยผาตด LC ม Re bleeding ภายใน 24 ชม.

0% 0 0 0 0

4. จ านวนวนนอนเฉลยของผปวยผาตดLC ≤3วน 3.3 3.28 2.65 3.15 5. อตราการตดเชอของผปวยผาตด LC 0% 0 0 0 0 6. แผนพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาระบบการคดกรองผปวยและระบบการใหบรการการผาตด LC เพอลดอตราการผาตด LC ใหเปลยน OC 6.2 พฒนาการวางแผนการดแลและวางแผนการจ าหนายผปวยหลงผาตด LC


14. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (AMI)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานอายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Myocardial Infarction) วนท 1 มนาคม 2559

1.บรบท โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 200 เตยง มอายรแพทย 2 คน ดแลผปวยในเขตรบผดชอบ รวมถงการรบสงตอจากโรงพยาบาลชมชนทงเครอขายจงหวดบงกาฬสามารถใหยาละลายลมเลอด (Streptokinase; SK )ได 100% เมอป พ.ศ.2557 จนถงปจจบน แตจากสถตยงพบวาผปวย STEMI มอตราเสยชวตเพมขน คอ ป 2556 ผปวย STEMI เสยชวต 4 รายใน 35 รายคดเปน 11.4% ป 2557 ผปวย STEMI เสยชวต 1 ราย ใน 42 รายคดเปน 2.3% และป 2558 ผปวย STEMI เสยชวต 5 ราย ใน 36 รายคดเปน 13.68%

จากการทบทวนเครอขายการดแลผปวยทงจงหวดบงกาฬ พบปญหาในการเสยชวตเปนขณะและหลงให SK ซงขาดการเฝาตดตามอาการอยางใกลชด และการเสยชวตพบใน รพช. มากกวา รพ. บงกาฬ เนองจากการขาดทกษะในการดแลผปวยโดยแพทยเพมพนทกษะมมาปฏบตหนาทใหม PCT อายรกรรม จงไดมการปรบแนวทางการดแลผปวย STEMI ท รพช. ใหม เพอลดอตราการเสยชวต สวนผปวย STEMI ท รพ.บงกาฬ พบอตราการเสยชวตลดลงโดยการปรบกระบวนการดแลผปวยใหเขาถงบรการเรวขน (Pre-Hospital)

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2.1 อตราการเสยชวตของผปวย STEMI เพมขนท รพช. ในชวงกอนสงตอและขณะไดรบยาละลายลมเลอด Streptokinase 2.2 การเขาถงบรการทรวดเรวและครอบคลม 2.3การคดกรองและการประเมนแรกรบทมประสทธภาพและรวดเรว 2.4 ระบบสงตอทมการเชอมโยงประสานอยางมประสทธภาพ ปลอดภยและรวดเรวทนเวลา

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 เพมความเรวในการเขาถงการรกษา 3.2 เพมความรวดเรวในการรกษา (Rapid reperfusion) 3.3 เพมความรวดเรว/ ความถกตองในการวนจฉย 3.4 เพมประสทธภาพการดและรกษาและรวดเรวในการดแลและขณะสงตอผปวย

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 สอสารเรองเกยวกบโรคใหแกกลมเสยงใน คลนก NCD เพอใหคนไขไดรบมา รพ. เมอมอาการ 4.2 ปฐมนเทศและอบรมใหความรแกแพทยเพมพนทกษะ พยาบาลและเจาหนาททเกยวของกอนการปฏบตงาน


4.3 เพมศกยภาพการดแลผปวยขณะใหยา Streptokinase และการดแลภายหลงการไดรบ Streptokinase มการประเมนผปวยพรอม consult อายรแพทยขณะใหยาละลายลมเลอดและกอนสงผปวยรกษาตอ 4.4 พฒนา Mapping ผปวย ACS ทงเครอขายในจงหวดบงกาฬ


ตวชวด เปาหมาย ป 2557 ป 2558 ป2559

รพช บก รพช บก รพช บก 1. รอยละผปวย STEMI ไดรบยาละลายลมเลอด 70% 100 100 100 100 83.3 100 2. รอยละผปวย STEMI ไดรบยาละลายลมเลอดภายใน 30 นาท ( door to needle) 50% 32.6 50.00 42.3 40 23 50 3. รอยละผปวย STEMI ไดรบยาละลายลมเลอดภายใน 180 นาท (onset to needle) > 50% 55.9 75.0 80.8 70 84.6 75 4. รอยละผปวย STEMI มาถงโรงพยาบาลภายใน 150 นาท ( onset to hospital) > 50% 38.2 87.5 96.2 80 84.6 100 5. Door to needle time (median) (นาท) ≤ 30 นาท 68 53 54 43 60 31

6. Onset to hospital time (median) (นาท) ≤ 150 นาท 128 69 96 124 60 82

7. รอยละผปวย STEMI ทเสยชวต < 7% 2.9 0 15.4 10 25 0 6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 ปฐมนเทศแพทยเพมพนทกษะใหม และใหความรแกแพทยเพมพนทกษะอยางตอเนองสม าเสมอทงในเครอขายจงหวดบงกาฬและทยายจากจงหวดอนมา 6.2ปรบปรง CPG และ Care map ใหเปนปจจบนและทนสมย 6.3 ทบทวนและตดตามเวชระเบยนผปวย STEMI ทกรายอยางตอเนองเพอหาโอกาสในการพฒนาและเฝาระวง Indicator ใหไดตามเปาหมาย


15. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคหลอดสมองขาดเลอด (Ischemic Stroke)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานอายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคหลอดสมองขาดเลอด (Ischemic Stroke) วนท 1 มนาคม 2559

1.บรบท โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด (Ischemic Stroke) เปนโรคทมความส าคญในพนทจงหวดบงกาฬ จากการทบทวนขอมลการรบการสงตอผปวยพบวาโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคล าดบตนๆ ทมการสงตอมาจากโรงพยาบาลชมชนเครอขาย และเปนโรคทมท าใหผปวยหลงเหลอความพการภายหลงการรกษาซงตองมการดแลตอเนองในชมชน โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลทวไปทไดเพมศกยภาพในการดแลผปวยหลอดเลอดสมองขาดเลอดเมอป 2556 โดยการจดบรการ Stroke Fast Track ขน จากการทบทวนเวชระเบยนผปวย Stroke พบวามอตราการถงระบบ Stroke Fast Track เพยง 10% ซงท าใหผปวย 90% ทเหลอไมมโอกาสในการรกษาดวย rt-PA ซงถอวาเปน Best Standard Treatment ในการรกษาผปวย Ischemic Stroke ในปจจบน นอกจากอตราการเขาถง Stroke Fast Track แลว จากการทบทวนเวชระเบยน ยงพบวาระยะเวลา Door to needle time ของการให rt-PA ยงมระยะเวลาทนานมากกวา 60 นาทซงถอวาเปนเวลาทนานเกนไป ท าใหโอกาสส าเรจจากการรกษาดวย rt-PA ลดลง

2.ประเดนส าคญ/ความเสยงส าคญ 2.1การเขาถงระบบ Stroke Fast Track 2.2 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองเขาถงยาละลายลมเลอดลาชา

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 Door to Needle time ภายใน 60นาท 3.2 เพมการเขาถง Stroke Fast Track ใหเพมขนมากกวาปกอน

4.กระบวนการ เพมอตราการเขารบ Stroke Fast Track 4.1 เขาไปชแจงแนวทางและประโยชนในทประชมหวหนางาน ผอ. รพช. ผอ. สสอ. ทประชม สสจ ประจ าเดอน เพอชวยในการกระตนระบบการท างานระดบนโยบายและการสงการ 4.2 เพมสอประชาสมพนธ 4.3 เพมการประชาสมพนธ EMS และการเขาถง

4.4 คดกรองความเสยงโรคหลอดเลอดสมอง ในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง แลวเนนใหความรผปวยกลมน พรอมกบบตร EMS Member Card ลดระยะเวลา Door to needle time

4.5มการปรบกระบวนการใหยา โดยให 10% bolus ของ rt-PA ทหองฉกเฉน จากเดมจะตองไปใหท ICU


4.6 ปรบจดประสานงาน กรณ Refer ใหผปวยไป CT scan กอน ซงจะชวยลดเวลา Door to CT time ได 4.7 ปรบกระบวนความพรอม ของ รพช.ลกขาย กอนน าสงผปวยมา รพ.แมขาย

4.8 ตดตงระบบจบเวลา ทหองฉกเฉน เพอเปนการเตอนใหเรงเวลาในการท างาน

5.ผลการด าเนนงาน ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 2559

5.1 รอยละการเขาถง Stroke Fast Track

10.9 15.7 19.7 24.4

5.2 อตราการไดรบ rt-PA > 3% 8.6% 8.5% 5.8% 5.1% 5.3 เวลาเฉลย Door to needle time < 60 min 69 64 57 50 5.4 อตราการไดรบ rt-PA ใน 60 นาท >60% 32 35 60 100 5.5 ผลลพธการรกษา

Fully Recovery 53% 70% 30% 0 Partial Recovery 33% 70% 40% 40% Equivalent 13% 15% 30% 60%

5.6 เสยชวต 0 5% 0 0 5.7 Asymptomatic Bleeding 6.6% 15% 0 20%

5.8 Symptomatic Bleeding 0 5% 0 0 5.9 อตราการไดรบกายภาพบ าบด > 90% NA 66.9% 67.8% 93% 6.แผนการพฒนาอยางตอเนอง

6.1 ตดตามนเทศระบบ Stroke Fast track รพท.แมขายและ รพช.ลกขาย 6.2 ประชาสมพนธอยางตอเนอง 6.3 ตดตามการท างานระดบนโยบาย (Service Plan) 6.4 การปองกนการเปน Stroke ในกลมเสยง (Primary Prevention)


16. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคไตเรอรง (Chronic Kidney Disease)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานอายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคไตเรอรง (Chronic Kidney Disease) วนท 1มนาคม 2559

1. บรบท โรคไตเรอรงเปนโรงทมความส าคญในพนทจงหวดบงกาฬมาก จากการส ารวจจ านวนผปวยไตเรอรงระดบประเทศพบวาบงกาฬมผปวยไตเรอรงตดอนดบ 1 ใน 15 สงสดของประเทศ และจ านวนผปวยนอกอายกรรมกพบวามผปวยไตเรอรงสงเปนอนดบ 1 ในป 2558 จากขอมลผปวยป 2558 มผปวยโรคไตเรอรงทงสน 5,876คน ซงเพมขนจากป 2556 จ านวน 4,362 คนแบงเปนผปวยไตวายระยะท 1: 1,700ราย(28.93%) ระยะท 2: 2,127 ราย (36.19%) ระยะท 3:1,381ราย(21.80%) ระยะท 4: 254 ราย(8.81%) และระยะท 5:254 ราย(4.32%) จากขอมลยอนหลงป 2556 พบวาผปวยทม Rate decline of GFR <4ml/min/1.73m2/year มจ านวนเพยง 31.4 % ซงถอวานอยมากและเปนขอมลทสะทอนใหเหนผลของการดแลผปวยไตเรอรงทยงไมสามารถควบคมการด าเนนโรคได และถาสถานการณยงไมเปลยนแปลง จะท าใหปรมาณผปวยไตวายระยะสดทายมจ านวนมากจนไมสามารถใหบรการได โรงพยาบาลบงกาฬจงไดจดตง CKD Clinic คณภาพขน โดยเปดใหบรการทกวนพธ 08.00น.- 16.00 น. เพอใหบรการแกผปวยไตเรอรงโดยมอายรแพทยใหการดแล รกษาผปวยมกระบวนการการดแลอยางตอเนองโดยมวตถประสงคพฒนาคณภาพการดแลผปวยไตวายเรอรง เพอปองกนและชะลอการเกดไตเรอรงระยะสดทายสดทายคอเพมคณภาพชวตของผปวยโรคไตเรอรงได

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ/ วตถประสงค 2.1กระบวนการดแลผปวยไตเรอรงเพอชะลอการเสอมของไต เพอปองกนหรอยดระยะเวลาการเกด

ภาวะแทรกซอนของโรคไตเรอรง และ ลดผปวยทจะตองเขาสกระบวนการบ าบดทดแทนไต 2.2การใหขอมลในเรองโรคไต และการปฏบตตวเมอเปนโรคไต เพอชะลอไตเสอม โดยทมสหสาขา

วชาชพ 2.3 การประเมนซ าและใหการดแลในกลมคนไขทมการลดลงของการท างานของไตเรวกวาปกต

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 มการใหการรกษา ตามหลกการรกษาทถกตอง 3.2 Blood sugar, Blood pressure ของผปวยอยในเกณฑ 3.3ผปวยโรคไตเรอรงมการลดลงของ GFR นอยลง

4. กระบวนการ 4.1 พฒนาระบบเพอปรบกระบวนการรกษาใหไดมาตรฐาน โดย

- จดตง CKD Clinic คณภาพ โดยมทมสหสาขาวชาชพรวมดแลซงประกอบดวย แพทย พยาบาล เภสชกร โภชนากรและนกกายภาพบ าบดในการรวมกนใหการดแลผปวย


- รกษา DM HT ใหได Target ในการรกษา, เพมการใช ACEI/ARB ในรายทไมมขอหาม 4.2 ใหขอมลกบผปวยเพอปรบ Life Style Modification ดวยทม สหสาขาวชาชพ 4.3พฒนาบคลากรใหพรอมทจะดแลผปวย - พฒนาแพทยเพมพนทกษะใหสามารถดแลผปวย CKD ไดตามแนวทางทถกตอง เพอจะไดไปดแลผปวย CKD ท รพช. ไดเปนอยางดในปตอไปเมอท างานครบ 1 ป ทรพ. บงกาฬ - จดอบรมพฒนาเครอขายการดแลผปวยโรคไตวายเรอรง ทงจงหวดบงกาฬ - จดอบรมแกนน าชมรมรกษไต

5.ผลการพฒนาทส าคญ ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 2559

1. Blood Pressure <140/90 mmHg >60% 84.3 87.2 87.6 86.3 2. FBS < 140 mg/dL or HbA1C < 7 >40% 55 59.1 61.6 58.9 3. รอยละผปวยไดรบACEi/ARB >60% 48.5 46.3 46.2 48.2 4. รอยละผปวยม Rate decline of GFR <4ml/min/1.73m2/year

>50% 31.4 54.7 56.9 65.6

5. รอยละผปวยไดรบความรในการชะลอไตเสอมครบตามModules ของสมาคมโรคไต

>60% NA 90 98 100

6. แผนการพฒนาตอเนอง

เปลยนจดเนนใหการดแลในกลมเสยงสงคอ กลมท GFR decline > 4 ml/min/year และกลมท FBS, BP uncontrolled โดยใหการด าเนนการลกลงระดบชมชน โดยการสรางเครอขายรกษไตในชมชน ใหคนไขและญาตมสวนรวมในการดแลสขภาพตวเอง (Chronic Care Model)


17. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคเบาหวาน Diabetes Mellitus โรงพยาบาล บงกาฬ

สาขา ทมน าดแลผปวยอายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคเบาหวาน: Diabetes Mellitus (DM)

วนท 1 มนาคม 2559 1. บรบท (context) โรงพยาบาลบงกาฬไดปรบขนาดจากโรงพยาบาลชมชนเปนโรงพยาบาลทวไปเมอ มนาคม 2554บทบาทในการจดการกบโรคเบาหวานจงเปลยนไปจากหนวยใหบรการระดบปฐมภมและทตยภมเปนทตยภมระดบสงและตตยภม ดแลเครอขายบรการเขตเมองและโรงพยาบาลชมชนจ านวนผปวยเบาหวาน ป 2556, 2557, 2558 มจ านวน 2,094, 3,185, 3,227 คนตามล าดบซงผปวยมแนวโนมเพมขนทกป การจดบรการในโรงพยาบาล เปดเปนคลนกอายรกรรม โดยจดคลนกตางๆตามวน และเปดใหบรการคลนกเบาหวานใน วนพฤหสบด มผปวยเฉลย 180-200 คนตอวน มอายรแพทย 2 คนแพทยทวไป 2 คน ทมพยาบาล 4คน รวมถงเจาหนาทอนๆทรวมดแลเชน เภสชกร นกโภชนากร นกกายภาพบ าบด จากการทบทวนระบบบรการพบวา จ านวนผมารบรการเพมขนทกป การจดบรการคนไขเบาหวานแค 1 วนตอสปดาห ผมารบบรการสวนใหญรบกลบบาน ตองการรบบการใหแลวเสรจกอนเทยง สงผลใหทมพยาบาล และทมบรการไมสามารถดแลผปวยตามมาตรฐานการดแล ขาดการเสรมพลง ขาดการสงเสรมกระบวนการเรยนรในกลมผปวย 2. ประเดนคณภาพ/ ความเสยง 2.1 จ านวนผปวยทการควบคมระดบน าตาลในเลอด (FBS) ไดดลดลง 2.2 เกดภาวะแทรกซอนเพมขน โดยทพบมากทสด คอ ภาวะแทรกซอนทางไต 3. เปาหมายการพฒนา 3.1 จ านวนผปวยทควบคมน าตาลในเลอด (FBS) 70-130 mg/dL เพมขน 3.2. อตราการคดกรองภาวะแทรกซอน ตา ไต เทา ฟนเพมขน 3.3 ลดการเกดภาวะแทรกซอนทงระยะสนระยะยาว 4. กระบวนการ

4.1ลดขนตอนการเขารบบรการ เพอชวยใหผปวยกลมเสยงสงเขาถงบรการ - มการจดบรการ การดแลเบาหวาน โดยแยกวนใหบรการ ดงน วนจนทร ส าหรบคนไข ท R/O DM ทสงมาจาก รพ.สต. และนดจาก รพ. โดยไดรบการตรวจกอน หลงพบแพทยมการสงพบโภชนากร และเภสชกรทกราย แลวนดเขารบบรการคลนกเบาหวานในวนพฤหสบด สวนคนไขทกรายทตรวจพบภาวะไตเสอม GFR < 45 สงเขารบบรการทคลนกโรคไต วนพธ ในรายทมภาวะไตเสอม GFR > 45 เขารบบรการ CKD corner ในวนพฤหสบด

4.2 โรงพยาบาลพฒนาคณภาพคลนกบรการ โดยจดระบบบรการ การดแลผปวยเบาหวาน แบบทมสหสาขาวชาชพใชกระบวนการดแลผปวย จดกลม จดกจกรรมระหวางรอตรวจ ใหขอมล สนบสนนใหผปวยตดสนใจในการดแลตนเองในระดบปจเจกโดย DM Case Manager และการใหสขศกษาหรอกระบวนการใหขอมลรายกลมการสงปรกษา โภชนากร เภสชกร กายภาพตามปญหาและความตองการของผปวย มการทบทวนการตรวจรกษาโดยผช านาญกวามการจดท า CPG ทชดเจนมการสอสารและปรกษาทางไลนกลมท าแผนการด าเนนงานรวมกนมการสงตอขอมลผปวยทางเอกสารและโปรแกรมโรงพยาบาลสนบสนน


ยาและเวชภณฑเพอใหผปวยมนใจวาถกดแลดวยมาตรฐานเดยวกนระหวางรพ.สต.กบโรงพยาบาลทวไปมการประชมเครอขายทก 3 เดอนเพอพฒนาการบรการ

4.3ระบบการสงกลบทชมชน มการสงกลบในรายทสามารถควบคมระดบน าตาลได <150mg% ตดตอกน 2 ครง โดยสอสารทงทางเอกสาร และทางไลนกลม ในชมชนมกระบวนการแลกเปลยนเรยนรผปวยเบาหวาน โครงการปรบเปลยนพฤตกรรมสการดแลตนเองของผปวยเบาหวานมการตดตามเยยมเคส ในรายทพบปญหาซบซอน และน ามาทบทวนตอไป

4.4 พฒนาระบบจดเกบขอมล รวมกบสาธารณสขจงหวด - พฒนาระบบการจดเกบขอมลผปวย DM ลงสฐานขอมลของ HOSxP ซงเปนโปรแกรม HIS ของ

โรงพยาบาลบงกาฬ ท าใหความเชอมโยงกบงานอนๆ - จากฐานขอมลของ HOSxP สามารถดงขอมลออกมาท ารายงานเพอพฒนาระบบการดแลรกษาผปวย 4.5 จดท าโครงการออกคดกรองภาวะแทรกซอนรวมกบทมสหสาขาวชาชพและทม รพ.สต.

- ออกคดกรองภาวะแทรกซอนทกป ปละ 1 ครง รวมกบทมสหสาขาวชาชพ คอ เภสชกร โภชนากร ทนตกรรมกายภาพบ าบด ทมจกษ แพทย และทม รพ.สต. จดระบบการสง Lab ประจ าป เมอตรวจพบภาวะแทรกซอนสามารถสงตอท รพ.แมขายไดเลยทนท 5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 2559 1. ผปวยเบาหวานสามารถคมระดบน าตาลในเลอด (FBS)70-140 mg/dL

> 40% 69.4 77 68.6 69.9

2.ผปวยเบาหวานสามารถคมความดนโลหตได (<140/90 mmHg) >50% 98 86 82 86 3.การคดกรองภาวะแทรกซอนทาง ตา > 60% 38.51 67.4 94.16 61 4.การคดกรองภาวะแทรกซอน ไต > 60% 86 89 89.2 61 5.การคดกรองภาวะแทรกซอน เทา > 60% 60 65.6 84.7 61 6. อตราปวยรายใหมจากโรคเบาหวาน ลดลงรอยละ 5 < 5% NA NA 0.07 0.15 7.อตราการเกดภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวาน(stage3-5) < 20% 10.95 12.24 8.34 12.29 8.รอยละผปวยเบาหวานทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะ Hypoglycemia

< 5% 1.74 2.82 1.74 0.77

9.รอยละผปวยเบาหวานทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยโรค Stroke

< 5% 2.07 2.77 2.70 1.88

10.รอยละผปวยเบาหวานทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยโรค STEMI

< 5% 0.37 0.43 0.34 0.21

6. แผนพฒนา - ดแลผปวยเบาหวานโดยใช Chronic Care Model - พฒนารปแบบการเสรมพลงผปวยสการพงตนเอง ทงในคลนก เครอขายบรการ และชมชน - ตดตามและประเมนผลการใช CPG Cup เมองบงกาฬ - ตดตามการดแล รกษาผปวยเบาหวานในระดบ Cup โดยใช Program DS-EMR

ผปวยเบาหวานทมคะแนนประเมน CVD Risk เสยงสง ไดสมครเปนสมาชก และรบบตร Member Card 1669


18. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยตดเชอในกระแสโลหต (Sepsis)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานอายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยตดเชอในกระแสโลหต (Sepsis) วนท 1 เมษายน 2559

1.บรบท โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลทวไป ใหบรการในเขตอ าเภอบงกาฬและรบปรกษาในรายทม

ปญหาจากรพช. ภายในจงหวดบงกาฬ มแพทยเฉพาะทางอายรกรรมจ านวน 2 คน โรค Sepsis เปนปญหาส าคญของโรงพยาบาลบงกาฬเนองจากเปนกลมโรคส าคญทมคาใชจายสงสด อตราการตายเปนอนดบท 1 ของโรงพยาบาลบงกาฬ ในป 2557 - 2558 มจ านวนผปวย 553 รายและ 707 รายพบวามแนวโนมทสงขน เปนผทมโรคประจ าตว 61% ผมอายมากกวา 60 ป 54% และใน 2 ปทผานมามผปวยเสยชวต 11.71% และ 4.95% พบภาวะแทรกซอนทส าคญคอ Acute Respiratory Failure กบ Acute Kidney Injury ดงนนจงไดพฒนาการดแลเพอลดอตราการตาย ลดอตราการเกดภาวะแทรกซอน ซงจะมผลท าใหลดจ านวนวนนอน และลดคาใชจายไปดวย

2.ประเดนส าคญ/ความเสยงส าคญ 2.1 อตราการเสยชวตป 2558 รอยละ 15.28 2.2 อตราการเกดภาวะแทรกซอนป 2558 รอยละ 28.15 2.3 การปฏบตตาม แนวทางดแลอยางเปนระบบทงเครอขาย 2.4 การปองกนในชมชนในกลมเสยง

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 เพมความรวดเรว ถกตองในการประเมนวนจฉย รกษา 3.2 ลดอตราการเสยชวต 3.3 ลดอตราการเกดภาวะแทรกซอน

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 การวางแผนและการดแลผปวย

พฒนาระบบการรกษาใหไดมาตรฐาน โดยจดท าแนวทางการดแลการรกษาผปวย Sepsis ตาม แนวทางของเครอขายบรการท 8 และปรบใหใชไดกบบรบทของโรงพยาบาลโดยพฒนาระบบชองทางดวนในการดแลผปวย Sepsis ในโรงพยาบาลบงกาฬ โดยพฒนาสมรรถนะบคลากรทงเครอขายในดานการประเมนผปวย การดแลรกษา พฒนาระบบตรวจทางหองปฏบตการ การพฒนาการเฝาระวงและการรายงายผลเชอดอยาปฏชวนะ ตอแพทยผรกษาเพอน าไปพจารณาการเลอกใช Antibiotic อยางเหมาะสม มประสทธภาพและทนทวงท

4.2 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย เสรมพลงใหผปวยและครอบครวใหสามารถสามารถปองกนการเกดภาวะ Sepsis โดยเนนในกลมผสงอาย มโรคประจ าตว ใชยาสเตยรอยด


5.ผลการพฒนา ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 2559

1. อตราการเสยชวตของผปวย Sepsis ท รพ. <10% 8.05 11.71 4.95 6.77

2. อตราการเสยชวตรวมทงหมด (รวมทปฏเสธการรกษา) 25.36 23.33 15.28 14.15

3. อตราการเกดภาวะแทรกซอน <20% 33.65 28.59 28.15 25.32

4.อตราการปฏบตตามแนวทางปฏบตทก าหนด (CPG) 1) เกบ Hemoculture กอนใหยาปฏชวนะ 2) ใหยาปฏชวนะภายใน 1 ชม. 3) Intravenous fluid resuscitate ภายใน 30 นาท

>80%

NA NA 92.16 90.85 85.62

94.38 91.01 83.15

5. ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล (LOS) <7 วน 8.38 8.19 8.86 7.97

6.แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาการตรวจพบ Sepsis ใหไดรวดเรวขนเพอการรกษาทมประสทธภาพมากขน 6.2 ใช Empirical Antibiotics ตาม Antibiogram ของโรงพยาบาล เพอเพมโอกาสส าเรจในการรกษาและ

ลดการ Overuse high spectrum antibiotics 6.3เพมการตรวจ Lactate เพอชวยในการวนจฉยและตดตามการเปลยนแปลงผปวย 6.4 พฒนาการใช Early Warning Sign ในผปวย Sepsis เพอการตดตามการเปลยนแปลงและปรบแนว

ทางการรกษาททนทวงท 6.5 พฒนาระบบตดตามการปฏบตตาม CPG เพอใหสามารถวดกระบวนการดแลผปวยไดทงใน

โรงพยาบาลและเครอขาย

6.6ขยายเครอขาย ให รพช.ขนาดใหญเปน node ใหสามารถเพาะเชอ 1 แหง


19. Clinical Tracer: การดแลผตดเชอ HIV และผปวยเอดส

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานอายรกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผตดเชอ HIV และผปวยเอดส วนท 1 มนาคม 2559

1.บรบท

อ าเภอเมองบงกาฬมผปวยเอดสสะสมตงแตป พ.ศ.2536-มนาคม พ.ศ. 2559 จ านวน 1054 ราย เสยชวต 219 ราย คงเหลอ ณ ปจจบน 834 ราย สงตอ 275 ราย เขาโครงการรบยาตานไวรส จ านวน 526 ราย รอเตรยมความพรอมกอนเรมยา 4 ราย ทเหลอยงไมพรอม 29 ราย (ทะเบยนผมารบบรการคลนกนภาโรงพยาบาลบงกาฬ, 2559)

จากการสมภาษณผปวยและญาตทมารบยาตานแทนทคลนกนภา โรงพยาบาลบงกาฬจ านวน 10 ราย พบวา การเดนทางมารบยาดวยตนเองไมสะดวกเนองจากลางานไมได ดงกรณผปวย ชายไทย วย 29 ป ประวตการเจบปวยพบผปวยครงแรกเมอป พ.ศ.2548 มาดวยอาการของวณโรคตอมน าเหลอง และตรวจพบเชอ เอช ไอ ว ผลการตรวจ CD4 (การตรวจหาจ านวนเมดเลอดขาวชนด CD4) ไดผล 22, 4 % จงเรมยาตานไวรสหลงรบการรกษาวณโรคได 2 เดอน สขภาพผปวยดขน จงกลบไปท างานทกรงเทพฯ ท าใหขาดการตดตอ และขาดยาประมาณ 1ป 6เดอน ผปวย เขารบการรกษาทโรงพยาบาลในกรงเทพฯ และรพ.บงกาฬอกครงพบวาผลตรวจ CD4 ไดผล 7, 1% Viral Load/ VL ได 423,309 copies/ml จงไดมการทบทวนการเพมชองทางในการบรการขนเพอความสะดวกของผตดเชอเอชไอวและไมท าใหขาดยา

2.ประเดนส าคญ/ความเสยงส าคญ การเขาถงบรการและการรกษา

3.เปาหมายการพฒนา ผตดเชอเอชไอว/ ผปวยเอดสไดรบยาตอเนองและสม าเสมอ

4. กระบวนการ: 4.1 ทบทวนการเพมชองทางการใหบรการ รวมกนวางแผน จดล าดบขนตอน ผรบผดชอบ โดยพฒนา

พนกงานศนยองครวมใหมสวนรวมเปนผสงยาทางไปรษณย เพอก าหนดหลกเกณฑในการรบผตดเชอ/ผปวยเอดสเขารวมกจกรรม การท าทะเบยนผเขารวม รายรบ-รายจายในการจดสง มอบหมาย

4.2 รบสมครผตดเชอ/ ผปวยเอดสและญาตเขารวมกจกรรมรบยาทางไปรษณย 4.3 การสมภาษณผตดเชอ/ ผปวยเอดสและญาตทมารบยาแทน ในเรองปญหาอปสรรคทเดนทางเขา

มารบยา และเสนอชองทางในการรบบรการให 4.4 การสมภาษณผตดเชอ/ ผปวยเอดสทท างานตางจงหวดและตองรบยาตอเนองและเสนอชองทาง

ในการรบบรการเพมจากเดม 4.5 เตรยมความพรอมผตดเชอ/ ผปวยเอดสทเขารวมกจกรรมรบยาทางไปรษณย 4.6 ตดตามและประเมนปญหาอปสรรคหลงจากท ากจกรรม


5.ผลการด าเนนงาน ตวชวด เกณฑ 2556 2557 2558 2559

1. ความสม าเสมอในการรบประทานยา(Adherence)

100% 100% 100% 100% 100%

2. ความทนเวลา 100% 98.29% 96.25% 96.91% 100% 6.แผนพฒนาตอเนอง

6.1 กจกรรมการใหค าปรกษาทางโทรศพทดวยความหวงใย 6.2 การเยยมบานพรอมหวถงยาไปฝาก 6.3 การสรางเครอขายในการสงยาโดยโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลมสวนรวม 6.4 พฒนาระบบการสงยาทางไปรษณย


20. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคความดนโลหตสง Hypertension

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยอายรกรรม

สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคความดนโลหตสง: Hypertension (HT) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท (context) โรงพยาบาลบงกาฬไดปรบขนาดจากโรงพยาบาลชมชนเปนโรงพยาบาลทวไปเมอ มนาคม 2554บทบาทในการจดการกบโรคความดนโลหตสงจงเปลยนไปจากหนวยใหบรการระดบปฐมภมและทตยภมเปนทตยภมระดบสงและตตยภม ดแลเครอขายบรการเขตเมองและโรงพยาบาลชมชนจ านวนผปวยความดนโลหตสง ป 2556, 2557, 2558และ 2559 (ตค.58-กพ.59) มจ านวน 3,877, 4,068, 4,088 และ 3,749 คนตามล าดบซงผปวยมแนวโนมเพมขนทกป การจดบรการในโรงพยาบาล เปดเปนคลนกอายรกรรมโดยจดคลนกตางๆตามวน และเปดใหบรการคลนกความดนโลหตสง ใน วนพฤหสบด รวมกบคลนกเบาหวานมผปวยเฉลย 100- 120 คนตอวน มอายรแพทย 2 คน แพทยทวไป 2 คน ทมพยาบาล 4คน รวมถงเจาหนาทอนๆทรวมดแลเชน เภสชกร นกโภชนากร นกกายภาพบ าบด จากการทบทวนระบบบรการพบวา จ านวนผมารบรการเพมขนทกป การจดบรการคนไขความดนโลหตสงรวมกบคนไขเบาหวาน ไมไดมการบรการเฉพาะ ผมารบบรการสวนใหญรบกลบบาน ตองการรบบการใหแลวเสรจกอนเทยง สงผลใหทมพยาบาล และทมบรการไมสามารถดแลผปวยตามมาตรฐานการดแล ขาดการเสรมพลง ขาดการสงเสรมกระบวนการเรยนรในกลมผปวยความดนโลหตสง

2. ประเดนคณภาพ/ ความเสยง 2.1 ผปวยความดนโลหตสง ไมสามารถควบคมระดบความดนโลหตใหอยในเกณฑ

มาตรฐาน >140/90 mmHg 2.2 ผปวยความดนโลหตสงทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke)

เพมขน

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 จ านวนผปวยทสามารถคมความดนโลหตไดด > 140/90 mmHgเพมขน

3.2. อตราการเขารกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดสมองลดลง

4. กระบวนการ 4.1 ลดขนตอนการเขารบบรการ เพอชวยใหผปวยกลมเสยงสงเขาถงบรการ

- มการจดบรการ การดแลผปวยความดนโลหตสง โดยแยกวนใหบรการ ดงน วนจนทร ส าหรบคนไข ท R/O HT ทสงมาจาก รพ.สต. และนดจาก รพ. โดยไดรบการตรวจกอน หลงพบแพทยมการสงพบโภชนากร และเภสชกรทกราย แลวนดเขารบบรการคลนกความดนโลหตสง ในวนพฤหสบด

- กลมเสยงสงไดรบการปรบพฤตกรรมทรพ.สต.และสงตอทรพ.ในรายทควบคมไมไดเพอรกษาตอ


4.2 โรงพยาบาลพฒนาคณภาพคลนกบรการ โดยจดระบบบรการ การดแลผปวยความดนโลหตสง แบบทมสหสาขาวชาชพใชกระบวนการดแลผปวย จดกลม จดกจกรรมระหวางรอตรวจ ใหขอมล สนบสนนใหผปวยตดสนใจในการดแลตนเองในระดบบคคล และ การใหสขศกษาหรอกระบวนการใหขอมลรายกลม โดยทม โภชนากร เภสชกร ตามสภาพปญหาและความตองการของผปวย มการทบทวนการตรวจรกษาโดยผช านาญกวามการจดท า CPG ทชดเจนมการสอสารและปรกษาทางไลนกลมท าแผนการด าเนนงานรวมกนมการสงตอขอมลผปวยทางเอกสารและโปรแกรมโรงพยาบาลสนบสนนยาและเวชภณฑเพอใหผปวยมนใจวาถกดแลดวยมาตรฐานเดยวกนระหวางรพ.สต.กบโรงพยาบาลทวไปมการประชมเครอขายทก 3 เดอนเพอพฒนาการบรการ

4.3 ระบบการสงกลบทชมชน มการสงกลบในรายทสามารถควบคมระดบความดนโลหตไดด < 140/90 mmHg ตดตอกน 2 ครง โดยสอสารทงทางเอกสาร และทางไลนกลม ในชมชนมกาจดระบบการดแลในคลนกตอไปมการตดตามเยยมเคส ในรายทพบปญหาซบซอน และเกดภาวะแทรกซอน น ามาทบทวนตอไป

4.4 พฒนาระบบจดเกบขอมล รวมกบสาธารณสขจงหวด - พฒนาระบบการจดเกบขอมลผปวย HT ลงสฐานขอมลของ HOSxPซงเปนโปรแกรม HIS ของ

โรงพยาบาลบงกาฬ ท าใหความเชอมโยงกบงานอนๆ - จากฐานขอมลของ HOSxP สามารถดงขอมลออกมาท ารายงานเพอพฒนาระบบการดแลรกษาผปวย


1. ผปวยความดนโลหตสามารถคมความดนโลหตได (<140/90 mmHg)

> 50% 62 86.53 82.45 86.91

2.อตราการคดกรองภาวะแทรกซอนไต > 70% NA 70 72.3 81.5 3. อตราปวยรายใหมจากโรคความดนโลหตสงลดลงรอยละ 5 < 5% NA 1.98 0.94 0.30 4.อตราการเกดภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยความดนโลหตสง (stage 3-5)

< 10% 10.29 3.56 3.72 2.96

5.รอยละผปวยความดนโลหตสงทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยโรค Stroke

< 5% 3.01 3.56 3.72 2.96

6.รอยละผปวยความดนโลหตสงทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยโรค STEMI

< 5% 0.59 0.61 0.56 0.29

6. แผนพฒนา 6.1 พฒนารปแบบการเสรมพลงผปวยสการพงตนเอง ทงในคลนก เครอขายบรการ และชมชน 6.2 ตดตามและประเมนผลการใช CPG Cup เมองบงกาฬ 6.3 ผปวยความดนโลหตสง ทมคะแนนประเมน CVD Risk เสยงสง ไดสมครเปนสมาชก และรบบตร Member Card 1669 6.4 พฒนาโปรแกรมปรบยาทรพ.สต.และสงปรกษาทางกลมไลน 6.5 จดกลมผปวยความดนโลหตสง แยกออกจากผปวยเบาหวานเพอใหความร และทกษะการดแลสขภาพของตนเอง การสงเกตอาการทควรมาโรงพยาบาลทนท เปนตน


21. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยไขเลอดออก (Dengue hemorrhagic Fever)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานกมารเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยไขเลอดออก (Dengue hemorrhagic fever: DHF) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลทวไป ขนาด 200 เตยง มแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางสาขากมารเวชกรรม 1 คน รบผดชอบประชากรในเขตอ าเภอเมองและอ าเภอรอบนอกในเขตจงหวดบงกาฬอก 8 อ าเภอ จงหวดบงกาฬ เปนอกพนทหนงทมปญหาการระบาดของโรคไขเลอดออกและเสยชวตมาอยางตอเนอง จากการทบทวนขอมลผปวยไขเลอดออก ป 2556-2559 พบผปวยไขเลอดออก ป 2556 มจ านวน 952 ราย Refer 6 ราย เสยชวต 2 ราย ไขเลอดออกป พ.ศ.2557 ม 172 ราย Refer 5 ราย เสยชวต 1 ราย ไขเลอดออกป พ.ศ.2558 ม 124 ราย Refer 8 ราย ไมมเสยชวตป พ.ศ.2559 มผปวยรกษาในโรงพยาบาล 109 รายไมม refer และผปวยเสยชวต จากการทบทวน case dead พบสาเหตการตายเกดจาก Delayed diagnosis/ missed Diagnosis ขนตอนการรกษา ไมไดปฏบตตาม แนวทางการรกษาไขเลอดออก มภาวะของโรครวมทรนแรง ทมน าดานกมารเวชกรรมไดพฒนาระบบการดแลรกษา สงตอผปวยไขเลอดออกใหโรงพยาบาลในเครอขาย เพอใหมคณภาพและเกดประสทธภาพมากยงขน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2.1 ผปวยรบเขารกษาในโรงพยาบาลลาชา 2.2 มการวนจฉยผดพลาด/ ลาชา 2.3 การดแลรกษาไมตรงตามแนวทาง 2.4 การเฝาระวงประเมนซ าถงภาวะแทรกซอนของโรคหรอโรครวมไมครอบคลม 2.5 มการขอค าปรกษาและสงตอลาชา

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ผปวยกลมเสยงตองไดรบเขารกษาในโรงพยาบาลทนเวลา 3.2 ผปวยไดรบการประเมน วนจฉยทถกตอง 3.3 ผปวยไดรบการรกษาทถกตองตามมาตรฐานและไมมภาวะแทรกซอน 3.4 ผปวยตองไดรบการเฝาระวงประเมนซ าอยางตอเนอง 3.5 ผปวยไดรบการสงตอทรวดเรวทนเวลา

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 จดท าขอบงชผปวยไขเลอดออกทตอรบเขารกษาในโรงพยาบาล 4.2 ปรบปรงแนวทางการดแลผปวยไขเลอดออก โดยการเนนสงตรวจ CBC, PLT ตงแต 48 ชม ขนไป

ในกลมทสงสยไขเลอดออก/ อยในชวงระบาดของโรคและนดตดตามผปวยจนกวาจะพนระยะไข 4.3 มอบรมเจาหนาทในการคดกรองและการใช CPG


4.4 จดท า Standing order ในการรกษาโรคไขเลอดออก 4.5 จดท าแนวทางในการประเมน ( Early warning signs) เพอตดตามอาการผปวย 4.6 จดท าขอบงชในการใหเลอด 4.7 จดท าขอบงชในการสงตอ 4.8 จดใหมระบบ Fast track และมระบบการปรกษากมารแพทยตลอด 24 ชม


1. รอยละของผปวยไขเลอดออก Admit ทมภาวะ Shock กอนรบไวรกษาเปนผปวยในโรงพยาบาล

<1% 1.6 (4/250)

1.96 (1/51)

0 (0/34)

0 (0/24)

2. รอยละของผปวยไขเลอดออก Admit ทมภาวะ Shock <1% 0.4 (1/250)

3.92 (2/51)

5.88 (2/34)

4.16 (1/24)

3. อตราการเสยชวตของผปวยโรคไขเลอดออก 0% 0.21 (2/952)

0.58 (1/172)

0 (0/34)

0 (0/24)

4. อตราตายใน 48 ชมทสงตอรกษาทสถานบรการอน 0% 1.67 (1/6)

0 (0/5)

0 (0/2)

0 (0/0)

5. อตรา missed/ delayed diagnosis 0% 0.8 (2/250)

1.96 (1/51)

5.88 (2/34)

8.33 (2/24)

6. อตราการสงตอทลาชา 0% 5.13 (2/39)

11.11 (1/9)

0 (0/16)

0 (0/8)

7. อตราการปฏบตตวตาม CPG 100% 98.4 (246/250)

96.08 (49/51)

97.06 (33/34)

91.67 (22/24)

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาสมรรถนะบคลากรทกระดบ อยางเปนเครอขาย และ จด Case conference สญจร 6.2 เตรยมความพรอมในการดแลผปวยหนก บคลากร สถานท ความร ทกษะ อปกรณ เลอด


22. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคหด (Asthma)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานกมารเวชกรรม สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคหด (Asthma) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬเปนโรงพยาบาลทวไป ขนาด 200 เตยง กอนป 2555 ยงไมไดมการจดตงคลนก

Asthma เมอไดทบทวนการดแลผปวยพบวายงไมมแนวทางการประเมนและดแลรกษาทเปนมาตรฐานเปนไปตามแนวทางเดยวกน ยงขาดการประเมน ดแล รกษาอยางตอเนอง ผปวยขาดความรความเขาใจเกยวกบโรค การปฏบตตว และการใชยาทถกตอง ขาดระบบการสงตอขอมลการดแลผปวย ดงนนในป พ.ศ.2555 ทมน ากมารเวชกรรมจงพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหอบหด ใหมคณภาพและประสทธภาพมากยงขนโดยมการจดตง Easy asthma clinic ท าใหมจ านวนผปวย asthma ทมอาการก าเรบตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลลดลง ป 2556-2559 มจ านวน 145, 90, 71, 30 ตามล าดบ คดเปนรอยละ 60.92, 31.03, 23.51 และ 10.13 ตามล าดบ และจ านวนผปวยท Re-admitted ใน 28 วน มแนวโนมลดลง แตยงมกลมผปวยท visit ท ER และ Clinic Asthma โดยม ER Visit ป 2556-2559 จ านวน 90, 70, 59 และ 25 ราย ตามล าดบ จากการวเคราะหขอมลผปวย asthmatic ทตองนอนรพ และ ER visit มแนวโนมลดลงเรอยๆ แตยงเกนเปา จงไดทบทวน case พบวาเปนคนไขในกลม Asthma พงวนจฉยครงแรก กลมผปวยขาดนด ผปวย un control ดงนน PCT กมารเวชกรรมจงไดพฒนาการรกษาใหมประสทธภาพมากขน

2. ประเดนคณภาพ/ ความเสยงทส าคญ 2.1 ผปวย Asthmaรายใหมไมไดรบการนดเขารกษาทคลนก Asthma

2.2 อตราผปวย Un control มปรมาณสง 2.3 ผปวยขาดนดท าใหไมไดรบการรกษาตอเนอง

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ผปวยรายใหมไดรบการวนจฉย Asthma และนดเขา Clinic Asthma ทกราย

3.2 ลดอตราผปวย Uncontol 3.3 อตราการขาดนดลดลง

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 มการก าหนดขอบงชการคดกรองผปวยเพอเขาคลนก Asthma 4.2 ใหการดแลแบบสหสาขาวชาชพ - แพทย ใหความรเกยวกบโรค การดแลรกษา การรกษาตอเนอง และก าหนดแนวทางในการเพม

ขนาดและการปรบลดยาตามอาการผปวย - เภสชกร ใหค าแนะน าเกยวกบการใชยาอยางถกวธ


- พยาบาล ใหขอมลและเสรมพลงแกผปวยผดแลใหใชยาอยางถกตอง การปฏบตตวใหเหมาะสมและการจดสงแวดลอมทถกตองอยางเหมาะสมรายบคคล มการสงตอผปวยลงเครอขายเพอตดตามกลมทยงควบคมอาการไมไดและขาดนด

4.3 มการตดตามผปวยทขาดนดมารกษาอยางตอเนอง


1. อตราการ Visit Asthma attack ท ER 15% 37.82 (90/238)

24.14 (70/290)

19.54 (59/302)

8.45 (25/296)

2. อตราการ Admit ดวย Asthmatic attack <15% 60.92 (145/238)

31.03 (90/290)

23.51 (71/302)

10.13 (30/296)

3. อตราการ Re-admit ใน 28 วน < 2% 3.36 (8/238)

2.07 (6/290)

0.33 (1/302)

0.34 (1/296)

4. อตราผปวยไมมาตามนด 2% 13.44 (32/238)

7.24 (21/290)

5.63 (17/302)

3.73 (11/296)

5. อตราผปวย Uncontrol 2% 3.78 (9/238)

7.24 (21/290)

7.28 (22/302)

4.73 (14/296)

6. อตราการเสยชวต 0% 0 0 0 0

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 มเครอขายการดแลระดบจงหวดและระดบเครอขาย 6.2 คนหาผปวยรายใหมเชงรกในชมชน


23. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยทมการตดเชอในทารกแรกเกด (Bacterial sepsis of newborn)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานกมารเวชกรรม

สภาวะทางคลนก การดแลผปวยทมการตดเชอในทารกแรกเกด (Bacterial sepsis of newborn) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ เปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 200 เตยง มแพทยเฉพาะทางกมารเวรกรรม

1 คน รบผดชอบประชากร 8 อ าเภอ จากสถตใหบรการมผปวยทมการตดเชอในทารกแรกเกด ป พ.ศ.2556-2559 จ านวน 236, 152, 225 และ 39 ราย คดเปนรอยละ 10.23, 7.08, 12.14 และ 5.17ของผปวยเดกทงหมดผปวยอาการวกฤต ไมสามารถดแลรกษาไดตองสงตอเพอการรกษา จ านวน 2, 3, 3และ 2 ตามล าดบคดเปนรอยละ 0.85, 1.9, 1.33 และ 5.12 ตามล าดบ นอกจากนยงพบอตราทผปวยเสยชวต 0.42, 0.65, 0 และ 2.56 ตามล าดบ จากการทบทวนผปวยสวนใหญเปน Early neonatal sepsis ซงแมมปจจยเสยงเชน PROM แมมไข คลอดกอนก าหนด เดก Preterm LBW สวนนอยทเปน Late Neonatal sepsis สมพนธกบภาวะ Preterm LBW และกลมนอนโรงพยาบาลนานให TPN การทบทวนผปวยทเสยชวตจากป 2559 มประวต Prolong Membrane Leak ยงไมไดมแนวทางการเฝาระวงผปวยกลมน และพบวาขาดการประเมนซ าเมอผปวยอาการแยลง ทมน ากมารเวชจงไดพฒนาระบบการดแลรกษาผปวย Neonatal sepsis ใหมคณภาพและประสทธภาพมากยงขน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2..1 อตราการเกด Neonatal sepsis สง 2.2 ผปวย Neonatal sepsis ไดรบการประเมน/ เฝาระวง วนจฉยและการกษาลาชา 2.3 พบอตราการเกด Severe Neonatal sepsis ทไดสงตอ 2.4 เสยงตอการเสยชวต

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ลดอตราการเกด Neonatal Sepsis 3.2 ผปวย Neonatal sepsis รนแรงทตอง Refer ทนเวลา 3.3 ลดอตราตายในผปวย Neonatal Sepsis

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 ปรบปรงการเฝาระวงทารกกลมเสยงสงโดยการเพม Case ทมารดามประวต Prolong Membrane Leak 4.2 ปรบปรงแนวทางการดแลและปองกนการคลอดกอนก าหนดและการให Intapatum ATB prophylaxis กบ PCT สต-นรเวช 4.3 จดท าแนวทางการรายงานกมารแพทยในแมทมความเสยงสงตอการเกด Neonatal sepsis ใน


ลกกอนคลอด 4.4 จดใหมการดแลผปวยตามหลก IC เชน การลางมอ sterile technique, Zoneing 4.5 เพมสมรรถนะในการดแลผปวยกลมวกฤตโดยการใหความร จดท าแนวทางการประเมนและรายงาน 5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 2559

1. อตราปวย Neonatal sepsis < 5% 10.23 (236/2306)

7.08 (152/2146)

12.14 (225/1854)

5.17 (39/755)

3. อตราการ Refer ในผปวย Neonatal sepsis

< 2% 0.85

(2/236) 1.9

(3/152) 1.33

(3/225) 5.1

(2/39) 4. อตราการเสยชวตของผปวย Neonatal sepsis

0% 0.42

(1/236) 0.65

(1/152) 0

2.56 (1/39)

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาสมรรถนะบคลากรในโรงพยาบาลและเครอขายโรงพยาบาลชมชนในการดแลรกษาผปวย

Neonatal sepsis 6.2 พฒนาระบบการให TPN ใหไดมาตรฐาน 6.3 ประสานงานกบ LAB เพอหาสวนประกอบของเลอดในการรกษา 6.4 พฒนาศกยภาพการดแลกลมวกฤตสง คอ PPHN


24. Clinical Tracer Highlight: การดแลทารกตวเหลอง (Neonatal jaundice)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานกมารเวชกรรม

สภาวะทางคลนก การดแลทารกตวเหลอง(Neonatal jaundice) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ เปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 200 เตยง มแพทยเฉพาะทางกมารเวรกรรม 1 คน

จากสถตภาวะตวเหลองในทารกแรกเกด เปน 1 ใน 5 อนดบโรคแรกทพบมากทสด ป 2556 -2559 มจ านวน 491(21.29), 305(14.22), 256(19.09),115(15.23) อตรา MB 20mg% ป 2556-2559 ม 0, 2.29, 0.78 และ 1.74 ตามล าดบ อตราการ refer พบเพยงป 2559 1 รายทมน ากมารจดท าแนวทางการดแลภาวะตวเหลองในทารกแรกเกดขนแลว ยงพบอตราตวเหลองในทารกแรกเกดสง จงไดทบทวนผปวยตวเหลองพบวาสาเหตสวนใหญเกดจาก breast feeding jaundice จากน านมแมไมเพยงพอ 1-2 วนแรกและทารกน าหนกตวนอย มภาวะ toughie แรกเกด 1 รายทตองสงตอคอ ABO incompact ทมน ากมารจงไดท าแนวทางการรกษาท ประสทธภาพมากยงขน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2.1 อตราเดกแรกเกดทสองไฟมอตราทสง 2.2 การประเมนทลาชาท าใหเกดภาวะตวเหลองทสง 2.3 ความเสยงทตองสงตวไป Exchange transfusion

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ลดอตราภาวะตวเหลอง 3.2 เพอลดอตราตวเหลองท MB> 20mg% 3.3 เพอลดอตรา Refer for Exchange transfusion

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 สงเสรมใหแมมน านมเพยงพอ - โดยให Motilium/ ยาประสานน านม แกแมทมลกมความเสยงสง เชน LBW, LGA, SGA macrosomia กลม sick newborn และกลมทประเมนแลวน านมไมเพยงพอ -ใหม Miss นมแม 100% -สงนวดประคบเตานมดวยสมนไพร

4.2 มการประเมนรอยละการลดลงของน าหนกทารกในแตละวนจนกระทงจ าหนายเพอวางแผนการจ าหนายอยางเหมาะสม

4.3 ตรวจหาภาวะ tountie ในเดกแรกเกดทกราย 4.4 ประสานงาน PCT สต-นรเวชเพอลดอตราการเกด LBW 4.5 เสรมพลงมารดาใหมความมนใจในการเลยงลกดวยนมแม


4.6 มการประเมนภาวะตวเหลองโดยพยาบาลทกเวรและสามารถเจาะ MB และรายงานแพทย


1. อตราทารกทมภาวะตวเหลอง <12% 21.19 (491/2,317)

14.23 (305/2,143)

13.81 (256/1,854)

15.23 (115/755)

2. อตราทารกท Re admitted ดวยภาวะ Neonatal jaundice

<2% 0 0.7 (1)

1.02 (1)

0.86 (1)

3. อตรา MB>20mg% 0 0 2.29

(7/305) 0.78

(2/256) 1.74

(2/115)

4.อตรา Refer for exchange tx 0 0 0 0 0.39 (1)

5.อตราการเกด Kerniterus 0 0 0 0 0

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาเครอขายในการดแลผปวย การสงตอและสงกลบ รวมทงการสงตอขอมลทงระดบ รพช.

และชมชนใหมประสทธภาพ 6.2 เพมศกยภาพการท า exchange transfusion


25. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคตอกระจก (Cataract)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานจกษ สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคตอกระจก (Cataract) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ เปนโรงพยาบาลทวไป ระดบ S โดยเรมเปดใหบรการแผนกจกษ ตงแตเดอนสงหาคม 2556 มจกษแพทย 1 คน ใหการดแลรกษาผปวยโรคตาในความรบผดชอบเขตจงหวดบงกาฬ และพบวา โรคตอกระจก จดเปนโรคตาทเปนสาเหตอนดบหนง ของภาวะตาบอดและสายตาเลอนราง โดยเฉพาะในกลมผสงอาย โรงพยาบาลบงกาฬ ด าเนนการผาตดตอกระจกไดครงแรก วนท 12-13 กมภาพนธ 2557 จ านวน 189 ราย ในโครงการดวงตาสดใส ดวงใจสดชน ซงจดท าขนเพอถวายเปนพระราชกสล แดพระบาทสมเดจพระเจาอยหว และสามารถผาตดตอกระจกไดจ านวน 517 รายในปงบประมาณ 2557

จากการด าเนนงานคดกรอง คนหาผปวยตาบอดจากตอกระจก (Blinding cataract) ในผสงอายจงหวดบงกาฬ ป 2557-2559 มจ านวนผสงอาย 50,902 ราย ไดรบการคดกรองตอกระจกรอยละ 51.3, 78.0และ 67.3 ตามล าดบ

โดยประเดนคณภาพทส าคญ คอ ยงมผปวยตาบอดจากตอกระจกตกคางอยเปนจ านวนมาก ทไมสามารถเขาถงบรการ และไมไดรบการผาตดรกษา โดยหากผปวยกลมนไดเขาถงบรการ และไดรบการผาตดรกษาในเวลาทเหมาะสม จะสามารถท าใหผปวยกลบมามองเหน มคณภาพชวตทดข น

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ 2.1 ผสงอายไมไดรบการคดกรองตอกระจก ท าใหมผปวยโรคตอกระจกตกคางไมไดรบการรกษา และ

เกดภาวะตาบอดจากตอกระจกตามมา 2.2 การเขารบบรการตรวจรกษาโดยจกษแพทย มความลาชา ไมทวถง 2.3 ระยะเวลารอคอยในการผาตดตอกระจกนานเกนไป

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ผสงอาย 60 ปขนไปในเขตจงหวดบงกาฬไดรบการคดกรองตอกระจก รอยละ 75 3.2 มระบบการเขารบบรการตรวจรกษาโดยจกษแพทยทรวดเรว ครอบคลมทกพนท 3.3 ลดระยะเวลารอคอยการผาตด โดยผปวยตาบอดจากตอกระจก (Blinding cataract) ไดรบการ

ผาตดภายใน 30 วน รอยละ 80 และผปวยสายตาเลอนราง (Low vision cataract) ไดรบการผาตดตอกระจกภายใน 90 วน รอยละ 80

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 การเขาถงบรการ การคดกรองสายตาในผสงอาย การคนหาผปวยตาบอดจากตอกระจกโดยจกษ

แพทยอยางรวดเรว ทวถง ครอบคลมทกพนท โดยทมน าทางคลนก รวมกบส านกงานสาธารณสขจงหวด ประชมชแจงแนวทางแกเครอขายสขภาพ ไดแกอบรมใหความรแก อสม. ในการคดกรองสายตาผสงอาย 60 ป


ขนไป รพ.สต./รพช. คดกรองสายตาผสงอายซ า โดยใช Snellen chart และทมจกษแพทย รพ.บงกาฬ ลงพนทตรวจคดกรองเชงรก คนหาผปวยตาบอดจากตอกระจก เพอขนทะเบยนและนดผาตด

4.2 ลดระยะเวลารอคอยการผาตด ผปวยไดรบการผาตดภายในเวลาทก าหนดไดจดระบบ Fast track ใหกบผปวยตาบอดจากตอกระจก ใหไดรบการตรวจรกษากบจกษแพทยไดทนท และไดรบการผาตดภายใน 30 วน และผปวยสายตาเลอนราง ไดรบการผาตดภายในภายใน 90 วน 5. ผลการพฒนาทส าคญ

ตวชวด เปาหมาย ระดบทปฏบตงานได

2556 2557 2558 2559 1. อตราการคดกรองตาตอกระจกในผสงอาย

>75% NA 51.3% 78.0% 67.3%

2.รอยละการผาตดตอกระจกเมอเทยบกบเปาหมาย

>80% NA 100 (517)

122 (1,507)

40.19 (ถง ก.พ.)

3.ระยะเวลารอคอยในการผาตดตอกระจก - Blinding cataract - Low vision cataract

ภายใน 30 วน 90 วน

NA NA

42 วน 68 วน

28 วน 56 วน

21 วน 48 วน

4.อบตการณการตดเชอภายหลงการผาตดตอกระจก

<0.5% NA 0% 0.0006% 0%

5.รอยละของระดบการมองเหนดขนหลงผาตด (มากกวา 2 แถว จากกอนผาตด)

>80% NA

99.41% (3 ราย)

99.53% (7 ราย)

99.53% (3 ราย)

* พบอบตการณผปวยตดเชอภายหลงการผาตดตอกระจก 1 รายในเดอน ก.ย. 2558 จากการวเคราะหพบวา สาเหตเกดจากผปวยรายนไมดแลรกษาความสะอาดของบาดแผลผาตด ผปวยไดรบการสงตวไปผาตดน าวนลกตารกษาการตดเชอในตาทรพศ.อดรธาน และสามารถกลบมามองเหนไดตามปกต 6. แผนการพฒนาตอเนอง

6.1 ปรบแนวทางการคดกรองสายตา คนหาผปวยตาบอดจากตอกระจกใหครอบคลมและทวถงทกพนท โดย ด าเนนการตามโปรแกรม Vision 2020 Thailand ของกระทรวงสาธารณสข

6.2 พฒนาระบบ Fast track การเขาถงบรการของผปวยตาบอดจากตอกระจกทรพ.ชมชนใหไดตรวจรกษากบจกษแพทยเรวขน บอยขน เชน จกษแพทยออกตรวจคดกรองเชงรกทรพ.ชมชนทกเดอน

6.3 จดท าโครงการผาตดตอกระจกเชงรกทรพ.ชมชนทมความพรอม จดตงเปน Node ผาตดตอกระจก โดยสามารถผาตดตอกระจกไดเดอนละ 2 ครง เพอเพมพนทการเขาถงบรการ และลดระยะเวลารอคอยการผาตด

6.4 จดท าแผนเพมศกยภาพใหกบ รพ.สต./ รพ.ชมชน ในการดแลรกษาผปวยหลงผาตดตอกระจกโดยใช Care map for Cataract surgery


Clinical Tracer Highlight: ภาวะเบาหวานขนจอตา (Diabetic retinopathy)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานจกษ สภาวะทางคลนก การดแลผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอตา (Diabetic retinopathy) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรคเบาหวาน เปนโรคไมตดตอเรอรงทเปนปญหาส าคญทางสาธารณสข ถาไมไดรบการดแลรกษาท

เหมาะสม จะท าใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆตามมา ไดแก ภาวะเบาหวานขนจอตา โรคหลอดเลอดหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง ไตวายเรอรง เปนตน ทงนภาวะแทรกซอนจากเบาหวานขนจอตา (Diabetic retinopathy) พบไดมากถง รอยละ 31.4 ในผปวยเบาหวานชนดท 2 นอกจากน ยงพบวาภาวะเบาหวานขนจอตาเปนสาเหตอนดบหนงของสภาวะตาบอดในวยท างาน ดงนน การคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตาโดยการตรวจจอตาอยางสม าเสมอ และการดแลรกษาภาวะเบาหวานขนจอตาตงแตระยะเรมตน สามารถลดการสญเสยการมองเหน และลดคาใชจายในการดแลลงได

จากการด าเนนงานตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตาในผปวยเบาหวาน โดยการถายรปจอตา ในจงหวดบงกาฬ ป 2556-2559 รอยละ 56.0, 65.3, 84.99 และ 61.3 ตามล าดบ อยางไรกตาม ยงมผปวยเบาหวานบางสวนไมสามารถเขาถงบรการทางสาธารณสขในการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตา และผปวยบางสวนยงไมตระหนกถงความส าคญของการควบคมระดบน าตาลในเลอด และภาวะแทรกซอนทเกดจากเบาหวาน ท าใหผปวยเหลานไมมารบการตรวจคดกรองจอตา สงผลใหการวนจฉยและการรกษาลาชา และท าใหเกดการสญเสยการมองเหนอยางถาวรตามมาในทสด 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ

2.1 การคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตายงไมครอบคลม ท าใหผปวยบางสวน ไมสามารถเขาถงบรการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตาไดอยางสะดวกและทวถง

2.2 ผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอตา ระยะ High-risk diabetic retinopathy ไมไดรบการยงเลเซอรทจอตาในเวลาทเหมาะสม และท าใหเกดการสญเสยการมองเหนอยางถาวรในทสด

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตา โดยการถายภาพจอตา รอยละ 70 3.2 ผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอตา ระยะ High-risk diabetic retinopathy ไดรบการรกษายงเลเซอรโดย

จกษแพทย ภายใน 30 วน รอยละ 100

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 การเขาถงบรการของผปวยเบาหวาน การคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตา โดยการถายภาพจอตา

อยางทวถง โดยทมน าทางคลนก รวมกบส านกงานสาธารณสขจงหวด ประชมชแจงแนวทางแกเครอขายสขภาพ เพอรวมพฒนาคณภาพการดแลรกษาผปวยรวมกน ดงน

1) อบรมใหความรแกเจาหนาท รพ.สต./ รพช. ในการใชกลองถายภาพจอตา เพอคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตาในผปวยเบาหวาน


2) ก าหนดแผนปฏบตการทชดเจนและครอบคลม โดยการใหบรการคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตาเชงรก ซงขณะนจงหวดบงกาฬมกลองถายภาพจอตา จ านวน 4 เครอง โดยเนนการใชทรพยากรทมอยอยางจ ากดใหเกดประโยชนสงสด โดยก าหนดชวงเวลาการหมนเวยนใชกลองถายภาพจอตา ส าหรบรพ.บงกาฬ และรพ.ชมชนทง 7 แหงใหครบถวน ทวถงตามแผนการคดกรอง

4.2 การใหความรความเขาใจแกผปวยเบาหวาน โดยประสานงานกบเจาหนาทสาธารณสข เชน อสม. สสอ. รพ.สต. รพช. ในการใหความรความเขาใจ

เกยวกบโรคเบาหวาน, ภาวะแทรกซอนทางตาจากโรคเบาหวาน ใหผปวยตระหนกถงความส าคญของการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตา และประชาสมพนธแกผปวยในชมชนถงชวงเวลาตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตา

4.3 ผปวยเบาหวานทมภาวะ High-risk diabetic retinopathy ไดรบการรกษาภายในเวลาทก าหนด โดยทมจกษแพทย รพ.บงกาฬ อานผลภายถายจอตา และใหการรกษาผปวย High-risk diabetic retinopathy โดยการยงเลเซอรทจอตา ภายใน 30 วน

4.4 มการตดตามผปวยเบาหวานในรายทไมมารบการตรวจคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตา โดยก าหนดชวงเวลาการคดกรองถายภาพจอตาเพมเตมใหมอกครง

4.5 พฒนาระบบจดเกบขอมล เพอใหบคลากรทางการแพทยสามารถเขาถงขอมลไดสะดวกยงขน น าไปสการพฒนาระบบการดแลรกษาและตดตามผปวยเบาหวานในอนาคต

5. ผลการพฒนาทส าคญ


2556 2557 2558 2559 1. อตราการคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตาในผปวยเบาหวาน

>70 % NA 56.69% 84.99% 61.3%

2. รอยละผปวย High-risk DR ไดรบการรกษาดวยเลเซอรภายใน 30 วน

100 % NA 100% 100% 100%

3. รอยละการสญเสยการมองเหนจากภาวะเบาหวานขนจอตา

< 5 % 5% 3% 1% 1%

6.แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาศกยภาพเครอขายสขภาพทมคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตา ในการคนหากลมเสยง และ

มระบบบรการรบสงตอและรบกลบเพอตดตามผปวย 6.2 จดอบรมใหความร และฝกปฏบตการการอานผลภายถายจอตาอยางถกตอง แมนย า แกเจาหนาท

รพ.สต./ รพ.ชมชน และสามารถสงตอพบจกษแพทยเพอใหการรกษาดวยการยงเลเซอรไดอยางรวดเรว 6.3 สรางเครอขายกบหนวยบรการปฐมภม ในการรณรงคสงเสรมการปรบเปลยนพฤตกรรมระดบบคคลและชมชน ใหความรความเขาใจเกยวกบโรคเบาหวานและภาวะแทรกซอนทางตา เพอการดแลตนเองแกผปวยและบคคลในครอบครว

6.4 พฒนาระบบการบนทกและคนหาขอมลผปวยเบาหวานทไมไดรบการคดกรองภาวะเบาหวานขนจอตาใหครอบคลม เพอเพมการเขาถงบรการ


27. Clinical tracer: การดแลผปวยโรคตอหน (Glaucoma)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าการดแลผปวยดานจกษ สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคตอหน (Glaucoma) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรคตอหนเปนโรคตาทพบบอย และเปนภยเงยบทอนตรายรนแรงถงขนสญเสยการมองเหนถาวร หากไมไดรบการรกษา หรอรกษาไมตอเนองและไมถกวธ โรคตอหน เปนโรคทมความดนลกตาสงมากกวาปกต ท าใหมการเสอมของขวประสาทตา และลานสายตาหรอความกวางของการมองเหนแคบลง จนกระทงสญเสยการมองเหนถาวรทงหมดได จากสถตการใหบรการตรวจรกษาผปวยโรคตาของโรงพยาบาลบงกาฬ พบผปวยตอหน ในป 2556 (ส.ค.-ก.ย.) จ านวน 98 ราย ป 2557 จ านวน 313 ราย ป 2558 จ านวน 440 รายและป 2559 จ านวน 516 ราย โดยในจ านวนนมผปวยตอหนเฉยบพลน ในป 2556 จ านวน 34 ราย ป 2557 จ านวน 101 ราย ป 2558 จ านวน 134 ราย และป2559 จ านวน 82 ราย โดยพบวา ผปวยสวนใหญไมมอาการ และอาการแสดงของโรคตอหน ไมทราบถงปจจยเสยงในครอบครว รวมถงไมมความเขาใจในตวโรคและแนวทางการรกษา สงผลใหการรกษาลาชาและไมตอเนอง ท าใหผปวยสญเสยการมองเหนถาวรในทสด

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ 2.1 ประชาชนขาดความรความเขาใจเกยวกบโรคตอหน เนองจากโรคตอหนเรอรงสวนใหญไมมอาการ

หรออาการแสดง ผปวยโรคตอหนจงไมไดรบการวนจฉย และไมไดรบการรกษาทถกตองและรวดเรว ซงจะสงผลใหเกดการสญเสยการมองเหนถาวรในทสด

2.2 ผปวยโรคตอหน ยงขาดความรความเขาใจเกยวกบแนวทางการดแลรกษาโรคตอหนทถกตองเหมาะสม ท าใหการรกษาไมตอเนองสม าเสมอ

2.3 ยงไมมแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคตอหนเฉยบพลนทชดเจน ท าใหผปวยไมไดรบการรกษาทถกตองเหมาะสม และทนทวงท

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ประชาชนมความรความเขาใจเกยวกบโรคตอหน ทราบถงอนตรายของโรคตอหนหากไมไดรบการ

รกษา และทราบถงแนวทางการรกษาทถกตองเหมาะสม และรวดเรว 3.2 ผปวยโรคตอหนตระหนกถงความส าคญของการรกษาโรคตอหนทถกตองเหมาะสมและตอเนอง

และมความรความเขาใจในการปฏบตตน หยอดยาไดสม าเสมอทกวน และไมขาดยา 3.3 ผปวยโรคตอหนเฉยบพลนไดรบการรกษาทถกตองเหมาะสม และทนทวงท


4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 ประชาสมพนธใหความร และสรางความเขาใจใหกบประชาชน ใหทราบถงอนตรายของโรคตอหน

และตระหนกถงความส าคญของการรกษาโรคตอหนอยางถกตองเหมาะสม และตอเนองสม าเสมอ 4.2 ผปวยโรคตอหนทกราย จะไดรบความรความเขาใจเรองโรคและแนวทางการรกษา รวมถงค าแนะน า

ในการปฏบตตน การหยอดยาหยอดตาทถกวธและตอเนองสม าเสมอ การเกบรกษายาหยอดตา โดยจกษแพทยหรอพยาบาลเวชปฏบตทางตา โดยมเอกสารประกอบค าอธบายใหไปศกษาเพมเตมทบาน

4.3 ในกรณทผปวยโรคตอหนไมมาตรวจตดตามการรกษาตามนด จะมการโทรศพทเยยมผปวย และนดมาตรวจตดตามการรกษาในภายหลง

4.4 ผปวยทมอาการตอหนเฉยบพลน จะไดรบการตรวจวนจฉยและดแลรกษาอยางถกตอง รวดเรว โดยมคมอแนวทางการดแลรกษาผปวยตอหนเฉยบพลน และสามารถปรกษาจกษแพทยไดตลอดเวลา



2556 2557 2558 2559 5.1 อตราผปวยตอหนเฉยบพลน มระดบการมองเหนลดลง จากการรกษาทลาชา

< 5% 5% 5% 3% 2%

5.2 อตราผปวยตอหนไดรบการรกษาไมตอเนอง

< 3% 8% 5% 3% 1%

5.3 อตราผปวยใชยาหยอดตาผดวธ < 5% 10% 7% 5% 3% 5.4 อตราผปวยตาบอดจากตอหน < 3% 2% 2% 1% 1%

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 จดท าโครงการออกตรวจคดกรองคนหาผปวยโรคตอหน โดยผทมอายมากกวา 40 ป จะไดรบการ

ตรวจคดกรองโรคตอหน เพอใหการวนจฉยและดแลรกษาไดตงแตระยะเรมตน ซงโครงการนจะด าเนนการในชวงสปดาหวนตอหนโลก ในเดอนมนาคมของทกป

6.2 จดท าระบบคดกรองโรคตอหน และการประเมนความเสยงโรคตอหนในชมชนใหชดเจนขน 6.3 พฒนาศกยภาพของบคลากรสาธารณสขในทกระดบ ใหมความรความเขาใจโรคตอหน สามารถให ค าแนะน าแกประชาชนได รวมถงสามารถปฏบตตามแนวทางการรกษาโรคตอหนไดอยางถกตอง

เหมาะสม 6.4 จดท าวดโอประกอบค าบรรยายแนวทางการรกษา การปฏบตตน การหยอดยาทถกวธ จากราช

วทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทยใหกบผปวยโรคตอหนและญาต เพอสรางความเขาใจทถกตอง 6.5 จดท าสมดประจ าตวผปวยโรคตอหน เพอใหเกดประสทธภาพในการรกษา และสามารถตดตามการ

รกษาอยางตอเนองสม าเสมอ 6.6 จดท าแนวทางการดแลรกษาผปวยตอหนเฉยบพลนใหเปนระบบมากขน มแนวทางปฏบตทชดเจน

เขาใจงาย และรวดเรวมากขน


28. Clinical Tracer: การดแลผปวยสารเคมเขาตา (Chemical eye injury)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานจกษ สภาวะทางคลนก การดแลผปวยสารเคมเขาตา (Chemical eye injury) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท

ภาวะสารเคมเขาตาทเกดจากอบตเหตในรปแบบของเหลว ของแขง หรอไอแกสนน ถอเปนภาวะฉกเฉนทางตาทส าคญยง เนองจากหากไมไดรบการดแลรกษาเบองตนทถกตองเหมาะสม และทนทวงท สารเคมจะท าลายเนอเยอตาอยางรนแรงและอาจสญเสยการมองเหนถาวรได ในจงหวดบงกาฬ ประชากรสวนใหญประกอบอาชพปลกยางพารา และตองใชสารเคมชนดกรดในการแปรรปยางพารา จงพบวามผปวยโดนสารเคมเขาตาชกกวาพนทอน จากสถตการใหบรการตรวจรกษาผปวยโรคตาของโรงพยาบาลบงกาฬ พบมผปวยสารเคมเขาตา ในป 2556-2559 จ านวน 24, 36, 58 และ 58 ราย พบวายงมผปวยบางสวนไดรบการสงตอมาพบจกษแพทยลาชา และการดแลรกษาผปวยเบองตนยงไมเปนมาตรฐานเดยวกน จงท าใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆตามมา และสงผลตอการมองเหนในทสด

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ 2.1 การดแลรกษาเบองตนในผปวยสารเคมเขาตายงมความลาชา และไมเปนมาตรฐานเดยวกน 2.2 ผปวยบางสวนไดรบการสงตอมาพบจกษแพทยลาชา ท าใหการดแลรกษาไมมประสทธภาพเทาทควร

สงผลใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆตามมา และสงผลตอการมองเหนในทสด 2.3 ประชาชนขาดความรความเขาใจในการปองกนสารเคมเขาตา และวธปฐมพยาบาลตนเองเบองตน

เมอโดนสารเคมเขาตา

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 มแนวทางการดแลรกษาผปวยสารเคมเขาตาทชดเจน เปนระบบ และมมาตรฐานเดยวกน 3.2 ผปวยสารเคมเขาตาไดรบการตรวจรกษาโดยจกษแพทยไดอยางถกตองเหมาะสม และทนทวงท 3.3 ประชาชนมความรความเขาใจถงวธการปองกนสารเคมเขาตา เพอลดอบตการณการเกด และ

สามารถปฐมพยาบาลตนเองเบองตนไดอยางถกตองเหมาะสมเมอโดนสารเคมเขาตา

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 จดท าคมอแนวทางการดแลรกษาผปวยสารเคมเขาตา เพอใหการดแลรกษาผปวยเปนมาตรฐาน

เดยวกน 4.2 จดระบบการสงตอผปวยสารเคมเขาตามาพบจกษแพทยอยางรวดเรว เพอไดรบการดแลรกษาอยาง

ทนทวงท 4.3 ใหความรแกประชาชนในการปองกนสารเคมเขาตาโดยการสวมแวนตาปองกน และใหความรเรองการ

ปฏบตตว ตลอดจนวธปฐมพยาบาลตนเองเบองตนเมอโดนสารเคมเขาตา




2556 2557 2558 2559 5.1 รอยละผปวยไดรบการดแลรกษาพยาบาลเบองตนอยางถกตองเหมาะสม

> 90 % 80% 90% 95% 93%

5.2 อตราผปวยไดรบการดแลรกษาลาชา < 5% 6% 5% 3 % 2% 5.3 อตราภาวะแทรกซอนทเกดตามหลงสารเคมเขาตา เชน ภาวะกระจกตาตดเชอ limbal stem cell deficiency

< 3% 1% 0 0 0

5.4 อตราผปวยสญเสยการมองเหนจากสารเคมเขาตา

< 3 % 2% 0 0 0

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาศกยภาพของบคลากรสาธารณสขในทกระดบ ใหมความรความสามารถในการดแล

รกษาพยาบาลเบองตนในกรณผปวยสารเคมเขาตาอยางถกตองเหมาะสม และทนทวงท 6.2 ปรบปรงระบบการสงตอผปวยสารเคมเขาตามาพบจกษแพทย โดยสามารถสงพบจกษแพทยไดทนท

และสามารถปรกษาจกษแพทยไดตลอดเวลา 6.3 ออกหนวยลงพนทใหความรแกประชาชนในการปองกนสารเคมเขาตาโดยการสวมแวนตาปองกน

และใหความรเรองการปฏบตตว ตลอดจนวธปฐมพยาบาลตนเองเบองตนเมอโดนสารเคมเขาตา


29. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยกระดกใบหนาหก (Facial bone fractures)

โรงพยาบาล บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานศลยกรรมกระดกและขอ สภาวะทางคลนก การดแลผปวยกระดกใบหนาหก(Facial bone fractures) วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท โรงพยาบาลบงกาฬ เปนรพ.ระดบ S ขนาด 200 เตยง ทใหการดแลผปวยกระดกใบหนาหก (Facial

bone fracture) จากทง 7 รพช. ในจงหวดบงกาฬ ในป 2558 มผปวยกระดกใบหนาหกทงสน 82 คนโดยแบงตามสาเหตเปนอบตเหตจราจร 55 คน คดเปนรอยละ 67.07 สาเหตอนๆ เชนจากการถกท ารายรางกาย จากการท างาน และการเลนกฬา จ านวน 27 คน คดเปนรอยละ 32.93 ผปวยเหลานตองไดรบการผาตดยดกระดก 28 คนคดเปนรอยละ 34.14 แบงเปนชาย 21 คน คดเปน รอยละ 25.60 หญง 7 คน คดเปนรอยละ 8.53

ทงนผปวย Facial bone fracture มโอกาสเสยชวตฉบพลนไดจากภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกน (Upper airway obstruction) เนองจากการมกระดกหกอดกน ลนอดกน การมเลอดออกในจมกและปากและการมเนอเยอทางเดนหายใจหนาตวในป 2557 และ 2558 พบอบตการณผปวย Upper airway obstruction ปละ 1 คน สาเหตจากกระดกจมกหกและการมเลอดออกในจมกและปากนอกจากนการดแลผปวย Facial bone fracture ทตองใสเครองมอมดฟนบนและลางเขาไวดวยกนเพอท าใหกระดกมนคง (Stabilization) หลงการผาตดกระดกขากรรไกรบนและลาง (Maxilla, Mandible) ตองมการสอน ฝกทกษะการกนและการท าความสะอาดใหถกตองโดยในป 2558 พบอบตการณผปวย Fail plate1 คนทกระดก Mandible สาเหตจากการดแลตนเองไมถกตอง การดแลตอเนองในกลมนตองฝกอาปากหลงถอดเครองมอมดฟนเนองจากผปวยจะอาปากไดนอย (Trismus) จากการมดฟน

PCT ศลยกรรมกระดกและขอ ศลยกรรมกระดกใบหนาและชองปาก รพ.บงกาฬจงไดทบทวนระบบงานและการดแลผปวยกลมนในป 2559 เพอใหสามารถคดแยกภาวะเสยงผปวยมความปลอดภย ลดภาวะแทรกซอน สามารถดแลตวเองและไดรบการฟนฟสภาพอยางเหมาะสม 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ/ วตถประสงค

2.1 คดแยกผปวย Facial bone fracture ทเสยงตอการเกด Upper airway obstruction และใสทอชวยหายใจในผปวยทเกด Upper airway obstruction ตงแตแรกรบผปวยได

2.2 ลดผปวยเกด Upper airway obstruction หลง admit ในหอผปวย 2.3 ผาตดอยางถกตอง ปลอดภย 2.4 ดแลหลงผาตดอยางเหมาะสม 2.5 สอน ฝกทกษะการดแลตนเองปองกนการเกด Fail plate 2.6 ฟนฟการอาปากไดนอย (Trismus) หลงถอดเครองมอมดฟน

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 ม CPG facial bone fracture ทมเนอหาการดแล Upper airway obstruction 3.2 ม Flow การดแลผปวยและระบบการปรกษาทชดเจน 3.3 มการระบตวผปวย และ Time out กอนการผาตด


3.4 ลดภาวะแทรกซอนหลงผาตด 3.5 ผปวยไดรบการสอน ฝกทกษะการดแลตนเองกอนการจ าหนายผปวย 3.6 ผปวยไดรบการฟนฟ Trismus หลงถอดเครองมอมดฟน

4. กระบวนการ 4.1 CPG การดแล Upper airway obstruction - ทบทวนขอมลผปวย Facial bone fracture ทม Upper airway obstruction แบงประเภทเปนเกดตงแตแรกรบผปวยและเกดหลง admit ในหอผปวย - ศกษา CPG ทเกยวของ คอ CPG head injury รพ.บงกาฬ CPG traumatic brain injury วทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทยราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทยและ CPG facial fracture ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย และจดท า CPG facial bone fracture รพ.บงกาฬ ทมเนอหาการดแล Upper airway obstruction ตงแตแรกรบผปวย 4.2 จดท า Flow การดแลผปวยและระบบการปรกษาทชดเจน ทงในเวลาราชการและนอกเวลาราชการ รวมทงการปรกษาฟลมผานทางโปรแกรมโทรศพท “ไลน” 4.3 ผปวยไดรบการระบตวผปวยดวยปายทขอมอ mark site และ Time out กอนผาตด 4.4 ผปวยไดรบการดแลแผลผาตด ท าแผลและไดรบยาทเหมาะสม 4.5 การสอน ฝกทกษะใหผปวยดแลตนเองได กอนการจ าหนายผปวย - ผปวยทตองใสเครองมอมดฟนบนและลางเขาไวดวยกนหลงการผาตด ตองไดรบการสอน ฝกทกษะการกนและการท าความสะอาดชองปากและฝกปฏบตกอนจ าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล 4.6 การดแลตอเนอง ฟนฟ Trismus หลงถอดเครองมอมดฟน - ผปวย Trismus หลงถอดเครองมอมดฟน ไดรบการนดหมายหรอสงตอขอมลรพ.ชมชนเพอฝกอาปากจนเปนปกต 5.ผลลพธการพฒนาทส าคญ

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 2559 1. อตราการเกด Upper airway obstruction 0% 0 1.56 1.12 0 2.อตราการเกด Upper airway obstruction หลง admit ในหอผปวย

0% NA NA 0 0

3.อตราผาตดผดคน ผดขางในผปวย Facial bone fracture

0% 0 0 0 0

4.อตราการเกดตดเชอทแผลผาตด <1% 0 0 7.14 0 5.อตราการเกด Fail plate ใน Facial bone fracture <1% 0 0 3.57 0

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาระบบการสงตอผปวย เพอการดแล Upper airway obstruction จาก Facial bone fracture 6.2 พฒนาระบบการดแลตอเนอง เพอใหรพ.ชมชนสามารถฝกอาปากผปวย Trismus หลงถอดเครองมอมด

ฟน


30. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยทมภาวะ Fracture Around the hip in elderly โรงพยาบาล โรงพยาบาลบงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยศลยกรรมกระดกและขอ สภาวะทางคลนก การดแลผปวยทมภาวะ Fracture Around the hip in elderly วนท 1 มนาคม 2559 1. บรบท

ภาวะกระดกหกของขอสะโพกในผสงอายเปนโรคทมความเสยงสงในการรกษาโดยการผาตด โดยเฉพาะอยางยงในกลมผสงอายทมโรครวมหลายโรค การดแลตงแตกอนการผาตด ระหวางผาตด หลงผาตดตลอดจนการดแลตอเนองทบานและการปองกนการหกซ า รพ.บงกาฬพบสถตผปวยสงอายทมาดวยลนลมและมการหกของกระดกขอสะโพกและตนขาในกลมอาย 65-80 ปสงถงรอยละ 50 สวนมากพบในเพศหญง ป 2556-2559 จ านวน 38, 65, 98 และ 58ราย ตามล าดบ ผปวยรกษาโดยการผาตดป 2556-2559 จ านวน 12, 35, 41 และ 31 ราย คดเปนรอยละ 31.57, 53.84, 41.83 และ 53.44 ตามล าดบ รกษาโดยการประคบประคองโดยดง Skin traction ป 2556-2559 จ านวน 15, 17, 33 และ 8 ราย คดเปนรอยละ 39.47, 26.11, 33.67 และ 13.79 ตามล าดบ นอกจากนยงมผปวยบางสวนตองไดรบการสงตอเนองจากไมสามารถผาตดไดจากไมมเครองมอ ปญหาทพบจากการดแล ผปวยมภาวะแทรกซอนขณะรบการรกษา ไดแก ผวหนงอกเสบ ลอก คนจากการดง skin traction แผลกดทบ ตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ ปอดอกเสบตดเชอ 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ/วตถประสงค

2.1 ปวดขอสะโพก 2.2 แผลผาตดตดเชอ 2.3 ขอสะโพกเลอนหลด 2.4 เกดภาวะแทรกซอนแผลกดทบ/ตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ/ ปอดอกเสบตดเชอ 2.5 ผปวยสามารถเดน/ ท ากจวตรประจ าวนไดเหมอนเดม

3. เปาหมาย เครองชวดส าคญและการใชประโยชน 3.1.อตราการตดเชอแผลผาตด 3.2 อตราการเลอนหลดของขอสะโพกเทยม 3.3 อตราผปวยเดนไดหลงการรกษา 3.4 อตราการงอของขอสะโพกมากกวา 60 องศา ณ วนทจ าหนาย 3.5 อตราการเกดแผลกดทบระดบ 2-4 3.6 อตราการตดเชอ UTI ขณะคาสายสวนปสสาวะ 3.7 อตราการเกดภาวะปอดอกเสบตดเชอในผปวยทดง Skin traction

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ ทมน าศลยกรรมกระดกและขอ ไดมการวางแผนการดแลผปวยกระดกหกของขอสะโพกโดยมการประชมทมแพทย พยาบาลและทมสหสาขาวชาชพ เพอจดท าแนวทางการดแลผปวยผปวยกระดกหกของขอสะโพกกอนหลงการผาตดการเตรยมผปวยกอนการผาตดโดยมระบบสงปรกษาวสญญแพทย/ อายรแพทย ในกรณทผปวยมความเสยง มโรครวมการดแลผปวยทรกษาโดยการดงกระดก ประสานเชอมโยงการดแลทงเครอขาย


อยางเปนระบบตงแตการเขาถง การประเมนผปวย การวนจฉย การวางแผนการรกษา/ ผาตด การสรางเสรมพลง การวางแผนดแลตอเนองและการจ าหนายกลบสชมชน ไดแก

1) การเขาถงบรการ แผนกอบตเหตฉกเฉน/ผปวยนอก แพทย, พยาบาลซกประวต ตรวจรางกาย รายงานอาการตอแพทยผเชยวชาญ ใหการรกษาตามความเรงดวน ใหขอมลผปวยและญาตแผนการรกษากอนการนอน รพ. เพอใหมความพรอมส าหรบการผาตดและประเมนพฤตกรรมทเหมาะสมกบสภาวะของโรค

2) การประเมน การรกษา หอผปวย พยาบาลประเมนสภาพผปวยใหครอบคลมทกระบบของรางกาย ใหขอมลแผนการรกษา โดยใหผปวยและญาตมสวนรวมในการตดสนใจในการรกษาวางแผนการรกษาปฏบตการพยาบาลตามมาตรฐานการพยาบาลและปองกนความเสยงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนขณะรบการรกษาทมวสญญและหองผาตด ประเมนสภาพผปวยใหครอบคลมทกระบบทงรางกาย จตใจ ใหขอมลเตรยมผปวยมความพรอมกอนและหลงการผาตดมระบบสงปรกษาวสญญแพทย อายรแพทย การจดการความเจบปวดโดยการใช Pain management ในการดแลผปวยหลงการผาตดตามแนวปฏบตและสงบคลากรอบรมฟนฟวชาการทงนอกและในหนวยงานเพอเพมพนความรและทกษะการพยาบาล

3)การใหขอมลและเสรมพลงหลงรกษาผาตด การดแลตอเนอง เปนหวใจส าคญ การสรางความตระหนกใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการดแลและฟนฟสภาพทมกายภาพบ าบดใหบรการทงเชงรกและเชงรบ ฟนฟสภาพออกก าลงกลามเนอและขอฝกเดนดวยอปกรณชวยเดนพรอมทงการใหความรการปฏบตตวดวยสอมลตมเดย สงเสรมใหก าลงใจผปวยและครอบครวใหสามารถดแลตนเองไดขณะทอยโรงพยาบาลจนกระทงกลบไปอยทบาน สงตอขอมลการดแลทม COC ผานระบบ HOSxP, Line application และตดตามเยยมในชมชนรวมกบทมนดตดตาม เพอประเมนอาการและความกาวหนาการรกษาแผนกผปวยนอก หลงจ าหนาย 2, 4, 6 สปดาห 5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย ผลการด าเนนงาน

2556 2557 2558 2559 1. .อตราการตดเชอแผลผาตด 0 NA 0 0 0 2.อตราการเลอนหลดของขอสะโพกเทยม 0 NA 0 0 0 3.อตราผปวยเดนไดหลงการรกษา 100 NA NA 92 94 4.อตราการงอของขอสะโพกมากกวา 60 องศา ณ วนทจ าหนาย

100 NA NA NA 91

5.อตราการเกดแผลกดทบระดบ 2-4 0 NA 0 0.12 0.02 6. อตราการตดเชอ UTI ขณะคาสายสวนปสสาวะ

<5ครง:1000 วนใสสายสวน

ปสสาวะ

NA NA 16.39 5.07

7.อตราการเกดภาวะปอดอกเสบตดเชอในผปวยทดง Skin traction

0 NA NA 3.03 0

6. การพฒนาอยางตอเนอง 6.1 พฒนาและปรบปรงระบบการดแล เพอปองกนการภาวะแทรกซอนเกดแผลกดทบ การปองกนการตดเชอ UTI หลงการใสสายสวนปสสาวะคาสาย การเกดภาวะปอดอกเสบตดเชอในผปวยทดง Skin traction ระหวางการรกษา


31. Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวย Open Fracture

โรงพยาบาล โรงพยาบาลบงกาฬ ต.บงกาฬ อ.เมองบงกาฬ จ.บงกาฬ สาขา ทมน าดแลผปวยดานศลยกรรมกระดกและขอ สภาวะทางคลนก การดแลผปวย Open Fracture วนท 1 มนาคม 2559

1. บรบท จากสถตการเกบขอมลและการทบทวนเวชระเบยนพบวาผปวยดานศลยกรรมกระดกและขอมารบบรการแนวโนมเพมขนเรอยๆ จากสถตจ านวนผมารบบรการพบวาผปวยกระดกหกทมแผลเปด มารบการรกษาในปงบประมาณ 2557-2559 มผปวยทมารกษา ทงหมด 441, 452 และ 407 คน ตามล าดบ และรกษาโดยการผาตดแผนกผปวยใน 309, 273 และ 302 คน คดเปนรอยละ 70.06, 60.39 และ 74.20 ตามล าดบ สวนใหญเปนผปวยชายและเกดจากอบตเหตจราจร อบตเหตจากการท างานจากโรงงานยางพาราและการประกอบอาชพกรดยาง มจ านวนมากทงในเขตพนทอ าเภอเมอง สงตอจากอ าเภอใกลเคยงและจากประเทศเพอนบานใกลเคยง ซงการดแลผปวยกระดกหกมแผลเปดเปนการดแลผปวยตงแตกอนการผาตด ขณะผาตด หลงการผาตดเพอความปลอดภยของผปวยและการฟนฟสภาพเพอใหสามารถท ากจวตรไดเรวขน ผปวยกระดกหกมแผลเปด มคาใชจายในการรกษาสง นอนนาน การผาตดมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน ไดแก การตดเชอทแผลผาตด ความทกขทรมานจากความเจบปวดแผล การเกดภาวะหลอดเลอดอดตนหลงการผาตด ภาวะขอตดกลามเนอลบหรอการสญเสยอวยวะ เปนตน 2. ประเดนส าคญ/ ความเสยงส าคญ/ วตถประสงค

2.1 การตดเชอทแผลผาตด 2.2 ความทกขทรมานจากความเจบปวด 2.3 การเกดภาวะหลอดเลอดอดตนหลงการผาตด 2.4 คาใชจายสง วนนอนนาน 2.5 การสญเสยอวยวะ 2.6 ทมการพยาบาลมความรและทกษะ ในการดแลผปวยตามมาตรฐานการพยาบาล การใช Pain

management, D/C Plan ตลอดจนการเฝาระวงความเสยง 2.7 การสงเสรมผปวยและครอบครวใหสามารถดแลตนเองขณะอยโรงพยาบาลและทบานได รวมถง

ยอมรบสภาพความเจบปวยได 3. เปาหมาย เครองชวดส าคญและการใชประโยชน

3.1 อตราการตดเชอทแผลผาตด 3.2 อตราการเกด Hypovolemic shock หลงการผาตด 3.3 อตราการเกดภาวะอดตนของหลอดเลอดด าหลงการผาตด 3.4 อตราผปวยหลงการผาตด 24 ชม.แรกทม PS>4 ไดรบการจดการความเจบปวดดวยยา Morphine 3.5 อตราผปวยหลงผาตดสามารถเดนไดโดยใช Gait aid ไดถกวธ


4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ ทมน าศลยกรรมกระดกและขอ ไดมการวางแผนการดแลผปวยกระดกหกมแผลเปดโดยมการประชมทมแพทย พยาบาลและทมสหสาขาวชาชพ เพอจดท า CPG มาเปนแนวทางการดแลรกษาและประสานเชอมโยงการดแลทงเครอขายอยางเปนระบบตงแตการเขาถง การประเมนผปวย การวนจฉย การวางแผนการรกษา/ผาตด การสรางเสรมพลง การวางแผนดแลตอเนองและการจ าหนายกลบสชมชน โดย 1) การเขาถงบรการ ผปวยจาก รพช. กอนการสงตอจะไดรบการปรกษาการรกษาจากแพทยเฉพาะทางผาน Line application ทกรายเนนการไดรบยา Antibiotic ทรวดเรวและการชะลางบาดแผลใหสะอาดมากทสดจาก รพช. Referทรวดเรว ทแผนกอบตเหตฉกเฉน/ ผปวยนอก แพทย, พยาบาลซกประวต ตรวจรางกาย โดยใช CPG และ Standing order เปนแนวทางในการดแล รายงานอาการตอแพทยผเชยวชาญทราบทนท ใหการรกษาตามความเรงดวน ใหขอมลผปวยและญาตแผนการรกษากอนการนอน รพ. เพอใหมความพรอมส าหรบการผาตดและประเมนพฤตกรรมทเหมาะสมกบสภาวะของโรคเมอผปวยมาตรวจตามนด 2) การประเมน การดแลรกษาและผาตดหอผปวย พยาบาลประเมนสภาพผปวยใหครอบคลมทกระบบของรางกายวางเพอวางแผนการดแลและผาตดภายใน 6 ชม.ประชมวชาการเพมพนความรและทกษะการพยาบาลใหเกดความเชยวชาญ ปฏบตการพยาบาลตามมาตรฐานการพยาบาล มการจดการความเจบปวด เฝาระวงความเสยงขณะรบการรกษา โดยการใหขอมลและก าลงใจใหสามารถดแลตนเองไดขณะทอยโรงพยาบาล โดยผปวยมสวนรวมในการตดสนใจในการรกษาทมวสญญและหองผาตดประเมนสภาพผปวยใหครอบคลมทกระบบทงรางกาย จตใจ ใหขอมลเตรยมผปวยมความพรอมกอนและหลงการผาตดมระบบจดการความเจบปวดโดยการใช Pain management 3) การวางแผนการจ าหนาย การใหขอมลและเสรมพลงโดยรวมกบสหสาขาวชาชพสรางความตระหนกใหผปวยและครอบครว หอผปวย ทมกายภาพบ าบด ฟนฟสภาพในการออกก าลงกลามเนอและฝกเดนดวยอปกรณชวยเดนโดยใช Gait aid ในการประเมนการเดนทถกวธอยางนอย 2 ครงกอนการจ าหนายหรอจนกวาผปวยแลครอบครวจะเกดความมนใจ ทมสขภาพจตประเมนดานจตใจในกรณทสญเสยอวยวะ เลกเหลาเลกบหร ออกบตรผพการชวยเหลอดานเศรษฐกจ 4) การดแลตอเนอง มระบบตดตามการดแลตอในชมชนโดยทม LTC ผานโปรแกรม ในระบบ HOSxP, และระบบ Line application เปนการสอสารแบบ 2 way communication สามารถใหการพยาบาลไดทนท ทนเหตการณและประเมนผลไดทนท มระบบนดตดตามอาการแผนก OPD 3 ครงเพอประเมนอาการและความกาวหนาการรกษา


1. อตราการตดเชอแผลผาตด 0 NA 3.97 3.08 1.16 2. อตราการเกด Hypovolemic shock หลงการผาตด 0 NA 0.32 0.36 0 3.อบตการณการเกดภาวะอดตนของหลอดเลอดด าหลงการผาตด

0

NA

0

0

0

4. อตราผปวยหลงการผาตด 24 ชม.แรกทม PS>4 ไดรบการจดการความเจบปวดดวยยา Morphine

100

NA NA

85

90


ตวชวด เปาหมาย 2556 2557 2558 2559 5. อตราผปวยหลงผาตดสามารถเดนไดโดยใชGait Aid ไดถกวธ

100

NA

NA

100

100

6. การพฒนาอยางตอเนอง

6.1 น าแนวปฏบตมาใชเปนแนวทางในการดแลผปวยทงเครอขายและตดตามประเมนผล 6.2 Lean ระบบการสงตอเพอใหผปวยไดรบการกษาภายใน 6 ชม. 6.3 ประสานภาคเครอขายใหความรการปองกน ลดการเกดอบตเหตจากการท างานและการประกอบ

อาชพในลมผประกอบการโรงงานยางพารา

clinical tracer & clinical tracer...

Documents