CONGESTIVE HEART FAILURE

CONGESTIVE HEART FAILUREBAGIAN ILMU PENYAKI DALAM RSUD KEBUMENFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIAYOGYAKARTA2014

Oleh : Cahya Ayu Lestari (07711171)Pembimbing : dr. Imbar Sudarsono, Sp.PDIdentitasNama : Tn.SUmur : 61 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Sidoharjo 1/1 PuringDilakukan alloanamnesis padaNama : Ny. WUmur: 25 tahunAlamat: Sidoharjo 1/1 PuringHubungan dengan pasien : cucu kandung pasienAnamnesis dilakukan pada tanggal 10 Februari 2014, jam 10.15 WIB di bangsal cempakaKeluhan Utama : Sesak NapasRPS : Keluhan sesak dirasakan sejak + 5 hari SMRS, terus menerus, tidak terdengar bunyi ngik-ngik, tidak berkurang dengan istirahat dan memberat setelah beraktivitas. Akhir-akhir ini sesak tiap saat bahkan tanpa aktivitas. Tn.S harus tidur dengan 4 bantal. Untuk meringankannya Tn.S sampai harus tidur setengah duduk. Perutnya sebah terutama saat berbaring.Sejak 3 hari SMRS kedua telapak kaki hingga tungkai membengkak. Nyeri dada disangkal namun dada terasa berdebar-debar terus-menerus dan tidak jarang Tn.S merasa dadanya pegal , seperti habis ditimpa beban berat. Rasa berdebar berkurang setelah beristirahat. Selain itu Tn. S sering merasa mual, tapi tidak sampai muntah. Nafsu makannya juga menurun dan dalam 1 bulan terakhir Tn.S merasa berat badannya turun beberapa Kg. Tn.S demam , pusing, dan buang air kecil maupun buang air besarnya dalam batas normalRIWAYAT PENYAKIT DAHULURiw. Keluhan serupa sebelumnya (+) + 1 tahun yang lalu, mondok di PKU Sruweng dengan penyakit jantungRiw. Hipertensi (+), tidak terkontrolRiw. DM (-)Riw. alergi : makanan (-), obat (-)Riw. asma (-)Riwayat Penyakit DahuluRiw. Hipertensi (+), ayah Riw. DM (-)Riw. Alergi (-)Riw. Asma (-)Riw. Jantung (+), ayah Anamnesis SistemCerebrospinal : Pusing (-) nyeri kepala (-) , demam (-), kejang (-)Kardiovaskular: nyeri dada (-), berdebar-debar (+) seperti ditimpa beban beratRespirasi: sesak napas (+), batuk (-)Digestiva: mual muntah (+), nafsu makan , sebah (+)Urogenital: BAK dbnIntegumentum/ekstremitas: bengkak di kedua tungkai kaki (+)

Kebiasaan dan LingkunganSehari-hari istirahat di rumah, tidak dapat banyak beraktivitas. Dulu sering ke sawah bertani, namun 2 bulan lalu keluhan sesak dirasakan memberat. Dulu Tn. S suka mengkonsumsi makanan bersantan, gorengan, daging-dagingan dan minum teh manis kental. Tetapi sejak sakit + 1 tahun lalu, berdasarkan saran dokter, Tn. S mengontrol makanannya dengan memperbanyak sayur, ahu, tempe dan hanya minum air putih. Jarang berolahragaPemeriksaan FisikTekanan darah: 110/70 mmHgFrekuensi nadi: 124x/menitFrekuensi napas : 24x/ menitSuhu tubuh : 36,3Keadaan Umum : Tampak sesakKesadaran: Compos mentis (E4M5V6)Tinggi Badan : 150 cmBerat Badan : 48 cmStatus Gizi : NormoweightPemeriksaan KepalaBentuk kepala : mesocephalMata : conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)Mulut: bibir tampak agak kebiruanPemeriksaan LeherInspeksi : Pembesaran kalenjar getah bening (-/-), tidak tampak massa/benjolanPalpasi : Teraba benjolan (-/-), nyeri tekan (-/-), pembesaran kal.getah bening (-/-), tanda peradangan (-)

Pemeriksaan LeherPemeriksaan trakea : deviasi trakea (-), trakea dalam batas normalPemeriksaan kalenjar tiroid : pembesaran kalenjar tiroid (-/-)Pemeriksaan tekanan vena sentral : JVP meningkat (5+4) cm Pemeriksaan thoraksInspeksi : Dinding dada tampak lebih tinggi dari dinding perut, Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak, ictus cordis tampak di SIC VI axilla anterior sinistraPalpasi : stasis -> massa (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-)Dinamis -> P : tidak ada ketinggalan gerak, dinding dada mengembang maksimal, vokal fremitus simetris kanan-kiriPemeriksaan Thoraks -> C : Ictus cordis teraba pulsasinya di SIC VI axilla anterior sinistra, tidak ada thrill: Katub aorta, pulmonal, septal, trikuspidalis teraba, tidak ada thrillPerkusi : Batas jantung melebar ke caudo-lateral, kesan batas jantung melebarAuskultasi : (P) SDV (+/+), RBK (+/+) (C) Bj I-II ireguler, gallop S3 (+), bising (-)Pemeriksaan AbdomenInspeksi : supel, datar, dinding perut lebih rendah dari dinding dada, massa/benjolan (-), tanda-tanda peradangan (-)Auskultasi : Bising usus (+) 20x/menit -> dalam batas normalPerkusi : Timpani di seluruh regio abdomenPalpasi : Nyeri tekan di regio abdomen (-)Pemeriksaan AbdomenPemeriksaan ren : tidak terabaPemeriksaan nyeri ketok ginjal (-)Pemeriksaan hepar : hepar teraba membesar, permukaan licin, tidak berbenjol-benjol, sudut tumpulPemeriksaan lien : tidak terdapat splenomegaliPemeriksaan ascites : tidak ditemukan ascitesPemeriksaan Ekstremitas Lengan : tidak tampak kelainanTangan : jari-jari tabuh (+), kuku terlihat pucat, CRT < 2 detikTungkai : edem (+/+)Kaki : edem (+/+), akral dingin (-/-)Resume Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sesak, CMTD : 110/70 mmHg, N : 124x/menit Rr : 24 x/menit, t : 36,3 CBibir tampak kebiruanJVP meningkatIctus cordis tampak di SIC VI axilla anterior, kuat angkatBatas jantung melebar ke caudo-lateral, kesan LVEResume Pemeriksaan FisikSDV (+/+), RBK (+/+)Bunyi jantung I-II ireguler, gallop S3 (+)Hepatomegali (+)Jari-jari tabuh (+)Edema Oedem + +

MasalahAktif : Sesak napas, batuk, dada berdebar-debar, kaki membengkak, mual, nasu makan menurun, berat badan menurun, perut sebahPasif : Riwayat keluhan serupa (+) + 1 tahun yang lalu, riwayat hipertensi (+) pada pasien dan keluarganya (ayah dan kakak)Riwayat sakit jantung di keluarga (+) pamanPemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium hematologi :Hb : 12, 1 9/dl (menurun)AL : 6, 0 x 10 3/mL (normal)AE : 3, 8 x 10 6/mL (menurun)AT : 158 x 10 3/mL (normal)HMT : 37 % (normal)GDS : 111 mg/dl (normal)Ureum / Creatinin : 70 / 1,55 mg/dl (meningkat)SGOT/ SGPT : 94/76 U/L (meningkat)HbsAg : non reaktifPemeriksaan penunjangRontgen thorax PA : Cardiomegali : Edem pulmoPemeriksaan EKG : atrial fibrilasi : complete left bundle branch blockPenegakan DiagnosKeluhan utama (sesak napas) Anamnesis ( RPS, RPD, RPK, Kebiasaan, Lingkungan ) Pemeriksaan PenunjangDD : CHF Nyha 1 dd HHD, CKDKriteria Framingham Diagnosis : CHF Nyha IV

Rencana TerapiFarmakologi :O2 3 -4 lier per menitInfus RL 20 TPMInjeksi Rantin 50 mg / 12 jamInjeksi Lasix 10 mg / 8 jamDigoxin tablet 2 x 62,5 mgSpironolacton tablet 1 x 100 mgTyarit tablet 3 x 200 mgRencana TerapiNon farmakologi :Tirah baring, bed rest total posisi dudukMengatur pola makan : diit jantung 1500 kkal, rendah garamPembatasan aktivitas fisik : mengurangi aktivitas berat di rumah, aktivitas fisik terbatas di tempat tidurEdukasi pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya, resikonya, pengobatannyaEvaluasi pengobatan (keberhasilan dan efek samping)

PrognosisDubia et malam