Endo – curs 3

Tratamentul endodonticGeneralit ăți

Dinții pot fi: Monoradiculari: IC, IL, C, PM mand, PM 2 max. Nu au planșeu! Pluriradiculari

M maxilari: 3 rădăcini (MV, DV, P) M mandibulari: 2 rădăcini (M, D) PM 1 maxilar: 2 rădăcini (V, O)

Numărul de rădăcini nu corespunde mereu cu numărul de canale. O rădăcina poate să aibă de la 1 la 4 canale.

Clasificare lui Weine Weine a clasificat sistemul endodontic în 4 clase de bază: Tipul I: rădăcină cu 1 canal și 1 ieșire Tipul II: rădăcină cu 2 canale la intrare și 1 ieșire Tipul III: rădăcină cu 2 canale la intrare și 2 ieșiri Tipul IV: rădăcină cu 1 canal la intrare și 2 ieșiri

Clasificarea lui Vertucci: Vertucci a identificat 8 tipuri de sisteme endodontice Tipul I: 1 canal la intrare– 1 ieșire Tipul II: 2 canale la intrare– 1 ieșire (cele 2 canale se unesc ultimii 3-4 mm apical) Tipul III: 1 canal la intrare – se bifurcă și apoi se unește – 1 ieșire Tipul IV: 2 canale la intrare – 2 ieșiri Tipul V: 1 canal la intrare – 2 ieșiri Tipul VI: 2 canale la intrare – se unesc și apoi se bifurcă – 2 ieșiri Tipul VII: 1 canal la intrare – se bifurcă, apoi se unesc, apoi se bifurcă – 2 ieșiri Tipul VIII: 3 canale la intrare – 3 ieșiri

1

Endo – curs 3

Cavitatea pulpară radiculară se întinde de la nivelul planșeului pulpar, până la foramenul apical. Prezintă:

Canal principal Ocupă centrul rădăcinii Îl instrumentăm

Canale laterale (accesorii) Sunt ramificații laterale ale canalului principal; Realizează comunicare între pulpă și parodonțiu; Nu se pot instrumenta dar conțin microorganisme și pulpă dentară așa că

trebuie irigate (soluția de irigare va curăța aceste canale) Sunt mai frecvente în zona apicală.

Curburile canalelorLocalizarea curburilor este foarte variată: de la zona coronară, pe toată lungimea, 2

curburi, curbură la nivel apical etc. Modul de abordare depinde de localizare: Curburile coronare

- se îndepărtează pentru a putea aborda mai ușor curburile apicale și pentru a nu ne afecta tratamentul dintelui;

Curburile apicale: - Trebuie menținute. - Prin îndepărtarea lor s-ar lărgi anormal canalul și nu ar mai putea fi obturat.- Se văd pe Rx dacă sunt spre M sau D (cele V și O nu se văd).

După erupție, dintele are o cameră pulpară largă care se vede foarte bine pe Rx și se abordează ușor.

2

Endo – curs 3

În timp, prin depunerea de dentină secundară pe plafon (spre camera pulpară) se va produce micșorarea camerei pulpare.

Dentina terțiară apare în prezența unui factor care irită camera pulpară și se punde cu predilecție în zona pe care acționează factorul iritativ.

Modificări patologice1. Pulpoliți

Sunt metaplazii calcaroase = calcul situat în camera pulpară ce trebuie îndepărtat.

Pot fi:- Independenți: separați , liberi în camera pulpară- Corpi comuni cu planșeul camerei pulpare

2. Resorbții interne Se produc în interiorul canalului; În locul dentinoblastelor apare dentinoclaste care distrug dentina și duc la

mărirea canalului radicular; Clinic, dinții apar roz deoarece transpare culoarea roșie a vascularizației.

3. Rezorbții externe Sunt situate cel mai frecvent apical și se datorează unui proces patologic

apical Apar cementoclaste care distrug cementul;

3

Endo – curs 3

Etapele tratamentului endodonticI. Examenul clinico-radiologic

II. Izolarea dinteluiIII. Crearea cavității de accesIV. Reconstrucția preendodonticăV. Determinarea lungimii de lucru estimative

VI. Cateterizarea canalelor radiculareVII. Determinarea lungimii de lucru reale

VIII. Tratamentul mecanico-antisepticIX. Obturarea canalelor radiculare

I. Examenul clinico-radiologic Examenul clinic oferă date despre evaluarea corono-radiculară: axa dintelui pe

arcadă. Dinții pot să aibă:

Implantare normală pe arcadă Implantare anormală cauzată de extracția dinților vecini, înghesuiri etc.

Ne interesează axa dintelui pe arcadă deoarece crearea accesul se face întotdeauna în axul dintelui!

Examenul radiologic oferă date referitoare la: Camera pulpară

Poziția și volumului acesteia: la deschiderea unei camere pulpare cu volum mare se simte senzația de cădere “în gol”, plafonul se îndepărtează ușor și nu există risc de a îndepărta planșeul

Prezenția calcificărilor pulpare: dacă există pulpoliți trebuie realizată mobilizarea și îndepărtarea lor cu ajutorul ultrasunetelor (nu se frezeaza!)

4

Endo – curs 3

Canalele radiculare Număr Permeabilitate Traiectorie (curbură) Lungime (lungimea de lucru preoperator)

Starea parodonțiului apicalII. Izolarea dintelui – curs 1

III. Insensibilizarea pulpei – anestezie pentru liniște operatorie IV. Exereza dentinei alterate

Dacă există dentină alterată, trebuie să o înlăturăm în totalitate deoarece conține microorganisme.

Dacă se face tratament endodontic fără îndepărtarea dentinei alterate, microorganismele vor pătrunde pe canale, infectându-le.

V. Crearea cavității de acces Definiție: crearea cavității de acces reprezintă abordarea unei anumite suprafețe

situată pe coroana dentară care permite pătrunderea instrumentarului endodontic pe toată lungimea canalelor radiculare, printr-o mișcare rectilinie.

Situație diferită: tratamentul endodontic este datorat unei carii profunde. Caria profundă nu e localizată mereu pe fața ocluzală ci poate fi localizată și pe M, D sau la nivel cervical. În acest caz se face întâi exereza dentinei alterate, obturarea cavității și apoi crea cavității de acces pentru endo.

Reguli Camera pulpară – centrul coroanei Canalul radicular – centrul rădăcinii

Localizare- Pe dinții frontali cavitatea de acces va fi realizată pe suprafața orală- Pe dinții laterali cavitatea de acces va fi realizată pe suprafața ocluzală

Forma cavității de acces Dinspre ocluzal

Dată de poziția canalelor radiculare și de forma camerei pulpare Privind dintele dinspre ocluzal , trebuie să fie vizibile orificiile tuturor

canalelor radiculare existente (orificiile canalelor sunt situate de obicei la întâlnirea pereților laterali ai camerei pulpare cu planșeul camerei pulpare)

În senx axial

5

Endo – curs 3

Pereții ușor divergenți spre ocluzal pentru a ușura accesul la canalele radiculare (opus cavităților carioase unde pereții se prepară convergenți spre ocluzal)

Timpi de lucrua. Penetrarea plafonului camerei pulpareb. Eliminarea plafonului camerei pulpare în totalitate

=> linia de contur finală a camerei pulpare depinde de forma camerei și de localizarea emergenței canalelor radiculare.Instrumentar

1. Piese de mână- Turbină - Contraunghi la viteză convențională- Aparat cu ultrasunete

2. Freze Globulară:

- pentru penetrarea plafonului camerei pulpare;- dimensiunea frezei se alege în funcție de dimensiunea dintelui. (010,

014, 016)- material: diamantată sau din carbură de tungsten- de turbină

Fisură cu vârf activ sau inactiv- Se indică cele cu vârf inactiv- Avantaj: se poate îndepărta plafonul camerei pulpare și se poate da

ușoară divergența pereților laterali sepre ocluzal Endoo acces/ Endo Z

- Din oțel inoxidabil cu lamele tăietoare și vârf inactiv pentru a nu perfora planșeul camerei pulpare.

- Utilizare: îndepărtarea plafonului camerei pulpare.+ freze Gates: pt lărgirea 1/3 coronare a canalelor.+ sonda nr 17: controlul zonelor retentive ale plafonului+ sonda Rhein sau DG 16 (Hu Friedy): pt localizarea orificiilor de intrare în canale

Crearea cavității de acces pentru dinții anteriori1. Timpul I

Punct inițial de frezaj: pe mijlocul feței orale, ușor incizal față de cingulum.Axa de penetrare : perpendicular pe fața orală

Se pătrunde:- După Cohen: 1 mm în dentină (cam 2.5 mm în total

– dentină + smalț)

6

Endo – curs 3

- După autorii francezi: până la penetrarea camerei pulpareDificultate: la dinții cu camera pulpară mică (ex. incisivii inferiori) nu se simte căderea

în camera pulpară. Dacă s-a pătruns 2.5-3 mm și nu se deschide camera pulpară => se efectuează Rx cu un instrument radioopac.

După pătrundere se vor forma 2 triunghiuri: incizal și cervical. Triunghiul cervical împiedică accesul la peretele oral al canalului.

2. Timpul II : eliminarea celor 2 triunghiuriDupă penetrarea camerei pulpare, axa de penetrare se schimbă în direcție axială

determinând eliminarea triunghiurilor incizal și cervical.* triunghiul cervical se poate îndepărta doar după deschiderea camerei pulpare.

Se inseră freza globulară sub triunghiul cervical și se încearcă îndepărtarea ei din camera pulpară.

Controlul accesului și localizarea orificiilor canalelor Sonda 17: cu vârful ei plasat în cameră, încercăm să scoatem sonda. Dacă agață

înseamnă că mai avem de îndepărtat. Cu ajutorul ei verificăm dacă am îndepărtat triunghiurile.

Cu DG-16, CK-17 : căutăm canalele radiculare (încercăm să palpăm intrarea în partea coronară a canalului radicular)

Excavator endodontic Forma finală

- Dinspre oral: cavitate de formă triunghiulară cu baza spre incizal și vârful spre cingulum, realizată pe linia mediană a dintelui;

- În sens axial: pereții laterali sunt divergenți spre ocluzalÎn momentul cateterismului, acele trebuie să stea drepte = aprecierea accesului

rectiliniu al instrumentelor.CAZ PARTICULAR: incisivii inferiori abrazați. În general, persoanele mai în vârsta au

marginea incizală abrazată => uneori ajungem cu cavitatea de acces pe marginea incizală pentru a avea acces rectiliniu la canalele radiculare.

Crearea cavității de acces pentru premolariPoziția camerei pulpare: centrul dintelui, nivelul JCS.

1. Timp I Punct inițial de frezaj: centrul șanțului M-D (șanțul ce unește foseta mezială cu foseta

distală).Axa de penetrare: perpendicular pe suprafața ocluzală.Se pătrunde până la penetrarea camerei pulpare.

2. Timp II Eliminarea plafonului prin mișcări de translație V-O și foarte ușor M-D. Se realizează

cu ajutorul frezei globulare sau a frezei Endo Z.

7

Endo – curs 3

3. Timp III : eliminarea zonelor retentive.Controlul cavității Cu sonda 17 se verifică dacă plafonul a fost îndepărtat în totalitate.Forma finală a cavității de accesCavitate de formă ovalară, aplatizată MD, realizată pe mijlocul feței ocluzale, cu

pereții laterali divergenți spre ocluzal.4. Timp IV : Identificarea orificiilor canalelor radiculare. 5. Eliminarea interferențelor dentinare coronare (mai rar la PM)

Interferențele dentinare coronare reprezintă zonele de dentină care împiedică accesul rectiliniu la canalul radicular.

Se elimină cu ajutorul:- Frezelor Gates- Acelor de Ni-Ti cu conicitate foarte mare (19%): sunt ace mai scurte cu care se

pot înlătura interferențele dentinare6. Verificarea accesului rectiliniu

CAZ PARTICULAR: premolarii mandibuslari.Premolarii mandibulari au cuspidul lingual foarte mic și coroana îndreptată spre

lingual => axa coroanei este diferită de axa rădăcinii.Punctul initial de frezaj: pe fața ocluzală, ușor vestibular față de șanțul MD (pe

versantul oral al cuspidului vestibular).Se pătrunde 1-2 mm.Apoi modificăm direcția frezei, perpendicular în axul dintelui

(extindem cavitatea de acces mult spre V) .În final, cavitatea de acces va fi deplasată spre vârful cuspidului V

pentru a putea pătrunde rectiliniu în canalul radicular.

Cavitatea de acces pentru molarii maxilari (4 cuspizi, 3 rădăcini)1. Timpul I

Punct initial de frezaj: în foseta centrală. Uneori dinții sunt foarte abrazați și nu se mai vede foseta centrală. În acest caz se

unesc cuspizi MV și DV cu cuspidul MP și mijlocul dintre linii va fi punctul inițial de frezaj.Axa de penetrare: perpendicular pe suprafața ocluzală.Se merge până la penetrarea camerei pulpare, adică până se simte “senzația de

cădere în gol”.2. Timpul II – eliminarea plafonului

Se realizează cu Endo Acces- pătrundem dincolo de perforația camerei pulpare. Prin mișcări V-O și ușor M-D se îndepărtează plafonul. Pentru a da o formă corectă cavității de acces, se înclină freza și se realizează divergența pereților laterali.

8

Endo – curs 3

Orificiul canalului MV este situat de obicei sub vârful cuspidului MV așadar cavitatea de acces nu e centrată ci ușor deplasată spre mezial.

Verificarea îndepărtării plafonului cu sonda 17.3. Eliminarea zonelor retentive

În cazul molarilor, interferențele dentinare coronare sunt mai accentuate decât la PM.

Interferența (curbura coronară a canalului) se îndepărtează cu freza Gates, de pe perete opus curburii.

Cum știm că am îndepărtat interferența dentinară?- Când introducem primul ac, mânerul este pe cuspidul opus => canalul este

curb- După îndepărtarea interferențelor, acul va avea o poziției rectilinie în canal

Forma finală a cavității de acces : cavitate ocluzală, situată mezial pe fața ocluzală: Triunghiulară cu vârfuri rotunjite : dacă avem 3 canale (MV, DV, P) Rombică / trapez: dacă avem 4 canale (MV1, MV2, DV, P).

- De obicei MV2 este situat la 1-2 mm palatinal față de MV1. - Cum se caută MV2: se trage o linie din MV 1 – P și apoi din canalul DV

se duce o perpendicular pe această linie . MV2 e situat la unirea celor 2 linii.

- MV 2 e un canal fin; Necesită ultrasunete pentru deschidere (uneori): cu vârful unei anse de ultrasunete se îndepărtează puțin din dentina ce îl acoperă.

- Unghiul obtuz: DV, unghiuri ascuție: MV, P

Cavități de acces pentru molarii mandibulari ( 5 cuspizi, 2 rădăcini)1. Timpul I

Punct initial de frezaj: foseta central.Axa de penetrare: perpendicular pe suprafața ocluzală.Se păstrează aceastră direcția până la penetrarea camerei pulpare.

2. Timpul II Eliminarea plafonului se face prin mișcări V-O și M-D (mai mult spre M pt că acolo

sunt canalele radiculare).Orificiul canalului :

MV e sub vârful cuspidului MV ML e pe mijlocul feței ocluzale ușor spre M (de obicei se găsește primul)

Forma finală a cavității: cavitate de formă trapezoidală, cu baza mică orientată spre distal și baza mare spre mezial.

9

Endo – curs 3

Frecvent există 2 canale D sau un singur canal D sub formă de 8 alungit. Mai rar, pot să apară 3 canale meziale : MV, ML și un canal central între ele.

3. Timpul III : identificarea orificiilor canalelor radiculare.

Cum știm dacă într-o rădăcină avem 2 canale sau unul?

Dacă rădăcina are un singur canal, acesta e situat central.Dacă găsim un canal mai vestibularizat sau oralizat (nu centrat) înseamnă că există 2

canale și trebuie să îl căutăm și pe cel de-al doilea.

În cazul dinților cu camera pulpară mică, retractată pentru a deschide mai ușor camera pulpară va trebui să mergem în zona mai puțin retractată. Retracția e mai mică, de obicei, unde canalul e mai mare:

- la M inferiori retracția e mai mică spre canalul D, - la M superiori retracția e mai mică spre canalul P.

OBIECTIVELE CREERI ACCESULUI1. Să permită eliminarea conținutului camerei pulpare: îndepărtarea plafonului + cu

ajutorul excavatorului se elimină tot din camera pulpară.2. Vizualizarea direct a orificiilor canalelor radiculare3. Asigurarea pătrunderii instrumentarului endodontic pe toată lungimea canalului prin

introducere pasivă (mișcare rectilinie fără interferențe)4. Obținerea unei cavități cu 4 pereți ușor divergenți spre ocluzal pentru a asigura:

Rezervor pentru soluția de irigație Spațiu necesar pentru pansamentele temporare

Îndepărtarea pulpei și depistarea emergenței canalelor radiculareDupă crearea cavității de acces trebuie să îndepărtăm pulpa dentară. La nivelul

molarilor, de multe ori trebuie să folosim un excavator pentru a îndepărta pulpa în timp ce la dinții mici pulpa este îndepărtată doar cu deschiderea canalului.

După îndepărtarea pulpei din camera pulpară se irigă cu hipoclorit.După irigarea camerei pulpare trebuie să depistăm emergența canalelor radiculare:

Dinții frontali superiori (IC, IL, C) : au 1 rădăcină cu 1 canal centrat în mijloc PM 1 superior: are mereu 2 canale; PM 2 superior: are 1-2 canale ( dacă găsim un canal centrat înseamnă că e un singur

canal iar dacă găsim un canal situat excentric trebuie să mai căutăm un canal) M superiori (3-4 canale): M1 are mai frecvent 4 canale; M2 are de obicei 3 canale dar

poate să prezinte și 4 canale Canal DV corespunzător rădăcinii DV

10

Endo – curs 3

Canal P corespunzător rădăcinii P; este un canal mare, voluminos care se găsește ușor;

Canal MV corespunzător rădăcinii MV Pe rădăcina MV se pot găsi și 2 canale: MV1 și MV2. MV 2 este situat mai

palatinal de canalul MV 1, este mic, curb și acoperit de o zonă de dentină => se abordează cu ultrasunete pentru a-I descoperi emergenția

Dinții frontali inferiori: teoretic au 1 canal însă frecvent (mai ales la canin) avem 2 canale

PM inf: 1 canal (foarte rar 2 canale) M inferiori (3-4 sau uneori 5 canale)

Canal D: voluminos și mare, sub formă de 8 alungit Canal MV: situat sub vârful cuspidului MV Canal ML: situat aproximativ în centrul feței ocluzale Situație în care există al 4-lea canal : să existe 2 canale distal (frecvent) Rar: poate să existe un al 5-lea canal situat între cele 2 canale meziale;

M3 inferiori: au canale foarte variate (1-5 canale) indiferent de nr de rădăciniVI. Reconstrucția preendodontică

Indicații Distrucție coronară extinsă prin carie, fractură sau reconstituiri coronare

preexistente Defecte de ermeticitate (ciment temporar): când există o distrucție ce merge până

aproape subgingival, îngreunând irigarea și izolarea. Dacă nu putem să aplicăm diga corect, hipocloritul va merge pe gingie sau dintele se va infecta din nou.Scop

Obținerea etanșeității marginale : să obținem o foarte bună sigilare a dintelui pentru a nu se reinfecta.

Permiterea aplicării sistemului de digăMateriale

- Ciment glassionomer- Compozit- Coroană provizorie (3 pereți lipsă)

Tehnica de lucru1. Îndepărtarea în totalitate a țesutului carios sau a restaurărilor coronare preexistente2. Crearea accesului3. Protejarea orificiul canalului radicular cu o buletă de vată care va fi acoperită

cu ciment provizoriu tip CitodurMaterialul provizoriu se pune pentru ca vata să nu se prindă de materialul definitiv

11

Endo – curs 3

4. Pregătirea suprafeței dentare:- Cu acid poliacrilic + clătire (dacă se folosește Glassionomer tip Fuji IX)- Cu sisteme adezive (dacă se folosește compozit)

5. Reconstituirea peretelui care lipsește 6. Realizarea cavității de acces prin reconstituire

- După priza materialului de reconstrucție se realizează cavitatea de acces prin îndepărtarea materialului de reconstituire de pe suprafața ocluzală

- Se îndepărtează materialului provizoriu (Citodur)- Se îndepărtează buleta de vată

!! este important să avem toți cei 4 pereți ai dintelui.

VII. Determinarea lungimii de lucru estimative Avem nevoie de radiografie preoperatorie pe care se estimează:

Localizarea camerei pulpare Lungimea, lățimea și traiectul (curbura) canalului Dacă există pulpoliți sau nu Starea parodonțiului marginal.

Tot pe Rx se determină lungimea de lucru estimativă (LLe):- Luăm un ac de cateterism - Aplicăm vârful acului la zona terminală a dintelui din punct de vedere

radiologic (apex radiologic)- Fixăm stopper- ul la nivelul unui reper ocluzal (marginie incizală/ vârf

cuspidian)- Se pune acul pe rigla endodontică și obținem o valoarea.- Din valoarea obținută se scade 1 mm și obținem lungimea de lucru estimativă

(acel 1 mm reprezintă distanța dintre apexul radiologic și constricția apicală)Concluzie: pe radiografia preoperatorie se măsoară distanța dintre reperul ocluzal

(vârf cuspidian/margine incizală) și apexul radiologic; se scade 1 mm din această distanță și se obține lungimea de lucru estimativă.

VIII. Cateterizarea canalelor radiculare Definiție: reprezintă prima explorare a sistemului canalar. Ne ajută să vedem dacă

este curb, permeabil (uneori se poate merge cu acul până la apex, alteori nu).Se realizează cu acele de cateterism (profil de ace Kerr, din oțel

inoxidabil) : - Roz: 06 - Gri: 08- Mov: 10 - Alb: 15

Protocol operator

12

Endo – curs 3

1. Selecționarea acul Kerr de cateterism Se alege acul Kerr de diametru corespunzător taliei canalului:

Pentru canale fine și curbe: K 08 (ac gri) Pentru canale curbe: K 10 (ac mov) Pentru canale largi și drepte: K 15 (ac alb)

2. Umplerea cavității cu NaOCl (hipoclorit de sodiu) cu C= 3.5-5% (curs: 2-6%)3. Precurbarea ușoară a acului de cateterism

Se poate realiza cu ajutorul Endobender, un instrument specific pentru curbarea apexului.

Se poate îndoi și cu vârful unei pense.Precurbarea acului ne ajută să căutăm pe o rază mai mare.

4. Introducerea pasivă în canal a unui ac Kerr de cateterism precurbatIntroducere pasivă înseamnă: neforțat și fără presiune apicală.Dacă nu mai înaintează, îl rotim cât ne permite încheietura mâinii fără să ne

luăm degetele de pe mânerul acului.Cu acul de cateterizare se pătrunde până când stopperul atinge punctul de

referință ocluzal.În momentul în care stopper-ul acului de cateterism atinge reperul ocluzal

ales înseamnă că, canalul este cataterizat până la LLe și trebuie să încerm determinarea lungimii de lucru reale a canalului radicular.

!! cateterizarea canalelor radiculare este termiantă în momentul când acul de cateterism a ajuns la nivelul foramenului apical.

IX. Determinarea lungimii de lucru reale Zona apicală – caracteristici

Constricția apicală / foramen apical minor / joncțiunea cemento dentinară = locul unde se termină dentina și începe cementul = locul unde canalul are cel mai mic diametru. Se mai numește și joncțiune cemento dentinară Joncțiunea cemento-dentinară este locul unde se termină țesutul pulpar

Spațiul Black = este zona dintre constricția apicală și foramenul apical major De la constricția apicală, este ușor evazat, ca un con.

Foramen apical = porțiunea cea mai largă din zona apicală Punctul terminus al canalului radicular

13

Endo – curs 3

Apex anatomic = zona în care se termină dintele. Se vede pe Rx și se numește apex radiologic.Joncțiunea

cemento- dentinară este locul unde se termină țesutul pulpar. La nivelul spațiului Black există o fuziune între țesutul pulpar și țesutul periapical.

Tratamentul endodontic se termină unde se termină pulpa => la joncțiunea cemento-dentinară / constrcția apicală.

Localizarea constricției se face radiologic, aproximând. Distanța dintre apexul radiologic și contricție = 1 mm.Distanța dintre foramenul apical major și constricția apicală ≈ 0.5 mm. Această

distanță variază între 0.4-0.6 mm: este mai mică la tineri și mai mare la vârstnici datorită depunerilor de cement.

Distanța dintre apexul radiologic și foramenul apical major ≈0-3 mm (uneori coincid).Metode de determinare a lungimii de lucru reale

1. Sensibilitatea tactilă a pacientului2. Metode radiologice3. Metode electronice

1. Sensibilitatea tactilă a pacientului : este o metodă empirică și nereproductibilă.Dacă pacientul nu e anesteziat, când ajungem la constricția apicală va simți o

înțepătură.Dacă există o gangrenă, pacientul simte durerea mai sus de apex, spre coronar??În diverse patologii apicale, pacientul simte durere dincolo de apexul dintelui.Dezavantaje : se poate simți uneori constricția apicală dar:

Canal larg Canal calcifiat Anestezie: dacă pacientul e anesteziat nu simte nimic. Persistența unor resturi pulpare: apare durere înainte de a ajunge la constricția

apicală. Existența unor leziuni periapicale: pacientul simte după ce trecem de zona

afectată, adică după ce depășim apexul.

14

Endo – curs 3

2. Metode radiologice Radiografia ajută dar nu determină foarte exact lungimea de lucru reală.

Radiografia nu permite o evaluare precisă a LL, ea fiind doar o proiecție bidimensională a unui volum.

Protocol de determinare a lungimii de lucru prin metoda radiologică.După realizarea cateterismului (! Până la constricția apicală), se lasă acul în canal

și se realizează o radiografie cu acul în canal. Acele cele mai mici vizibile clar și correct pe radiografie sunt cele de 10 (mov) dar se preferă utilizarea acelor de 15 (albe).

Pe radiografie se va vedea poziția acului în canal, deoarece acul apar radioopac.Pentru ca lungimea de lucru estimativă să fie corectă (să fie LL reală) vârfului

acului trebuie să fie la 1 mm de apexul radiologic.Dacă acul a depășit apexul radiologic, lungimea pe care am determinat-o e mai

mare decât cea reală.Reperul ocluzal ales trebuie să fie mereu același, altfel se va modifica lungimea

de lucru.

Situații întâlnite Vârful acului se găsește situat la 1 mm coronar de apexul Rx => LL estimativă = LL

reală; Vârful acului se găsește situat la apexul Rx => LL reală= LL estimativă – 1 mm Vârful acului se găstește situat la o distanță de 1-2 mm ocluzal sau apical de

apexul Rx => se fac corecțiile necesare Vârful acului se găsește situat la o distanță mai mare de 1-2 mm ocluzal sau

apical de apexul Rx => se reajustează LL și se repetă Rx.LL determinată radiologic este măsurată apoi cu ajutorul unei rigle endodontice

și notată .

Dezavantaje Rezolvare

Subiectivitatea interpretării Posibilități de mărire a imaginii

Probleme de developare, contrast Respectarea condițiilor

Fenomene de distorsiune Utilizarea de angulatoare

Suprapuneri anatomice Incidențe variate

Rădăcina e tridimensională și noi o vedem doar bidimensional

Incidențe variate

Cumulare de radiații Radiologie digitală

Pierdere de timp până se developează Rx Radiologie digitală

Imposibilitatea localizării constricției – se ajustează arbitrare între 0.5-1 mm

Concluzii

15

Endo – curs 3

- Acele utilizate: de la 15 (se văd și cele de 10 dar nu la fel de clar)- Elementul de referință coronar să fie același - La dinții pluriradiculari folosim instrumente de profil diferite- În cauzri complexe folosim incidențe multiple.

3. Metode electronice : cu localizator electronic de apex (apex finder)

Componentele localizatorului de apexA. EcranB. CabluC. 2 electrozi:1 electrod labial care se aplică pe mucoasă și 1 electrod care se aplică

pe ac.Principiu: arată că rezistența pe care mucoasa orală și ligamentul periodontal o

opun trecerii curentului este egală și are valoarea de 6.5 ohmi.Reguli de utilizare

Izolare foarte bună cu digă: altfel apar erori deoarece saliva conduce curentul Orice element metalic ar trebui îndepărtat: coroane, obturații de amaltgam etc. Irigare redusă cu hipoclorit: localizatorul de apex funcționează correct doar dacă

canalul în care este introdus acul este umed (cu NaOCl) Diametrul acului trebuie adaptat diametrului canalului Progresia simulate pe ecran nu este proportional cu progresia reală a

instrumentului Se măsoară fiecare canal separate; Trebuie să avem o lungime estimativă a canalului (ex. în dreptul unui canal

secundar apar un semnal sonor dar nu înseamnă că am ajuns la constrictive) Lungimea măsurată trebuie să fie reproductibilă : de câte ori măsurăm să fie

aceeași.Tehnică

Aplicarea electrozilor- Electrodul labial se aplică pe buză;- Al 2-lea electrod se aplică în contact cu partea metalică a instrumentului

Se pătrunde cu acul în canal până când semnalul vizual și sonor indică atingerea foramenului apical

Situații pe ecran + semnale sonore: Zona verde: sunt aproape de foramen Zona roșie: am atins ligamentul periodontal

Pot să apară și cifre pe ecranul apex-finder-ului dar nu sunt foarte exacte așa că se urmăresc culorile și semnalele sonore.

16

Endo – curs 3

După ce am ajuns cu acul la foramenul apical punem stoperul la reperul ocluzal ales, îndepărtam acul, îl măsurăm și scădem 0.5 (deoarece distanța dintre foramenul apical și constricția apicala = 0.5 mm(Lungimea de lucru reală se modifică în timpul tratamentului mecanic (de ex dacă

canalul este curb prin preparare se reduce cel puțin 1 mm) => LL reală finală se determină după prepararea 1/3 coronare.

Înainte de obturare – se verifică cu un con de hârtie:- Dacă conul este uscat: tratamentul e bun- Dacă conul este cu sânge la vârf: 2 cauze: nu am extirpate tot sau am

deposit zona apicală.Măsurile false pot să apară:

Când curentul electronic este derivat: contaminare salivară, electrod labial în contact cu un element metalic, instrument endodontic în contact cu un element metalic;

Când dintele este imatur (apex deschis) Când instrumentul endodontic are un diametru prea mic în raport cu diametrul

apical al canalului Când este prezent în canal un exudat purulent și abundent

Localizatoare electronice de apex sunt instrumente fiabile și indispensabile pentru determinarea LL.

Utilizarea lor fără radiografie este discutabilă.Este necesară o coroborare între: simțul tactil, radiografia cu acul în canal și

localizatorul electronic de apex.Întrebări posibile

a. Când s-a terminat cateterismul canalului radiculare?Când am ajuns cu acul la joncțiunea cemento-dentinară (constricția apicală).Când apex finderul arată 0.

b. Care este lungimea de lucru?Regula: -0.5 / + 0.5Exemplu:

- Determinarea cu apex locator a dat 22 mm.- LL reală = 21.5 (valoarea de la apex locator – 0.5)- Pe acul de cateterism, permeabilizare fixăm stopper-ul pe lungimea dată de

apex locator + 0.5 => acul de permabilizare se folosește până la 22.5 mm.Explicație: păstrarea permeabilității apicale se face prin depășirea cu un ac de cateterism a constricței apicale.

c. Cum verificăm lungimea de lucru înainte de obturare?Cu con de hârtie. Trebuie să fie uscat la vârf.

17

Endo – curs 3

X. Tratamentul mecanico-antiseptic 1. Alegerea și pregătirea acelor Sunt indicate acele Kerr deoarece nu se fracturează așa repede.Acele cu stopperele poziționare la LL reală se așează pe un clean grip . Avantajele

clean grip:- Acele se curăță în momentul introducerii- Le găsim foarte ușor.

2. Prepararea canalului La începutul tratamentului endodontic este bine să folosm EDTA gel. EDTA se poate

aplica cu seringa în camera pulpară sau se ia cu acul puțin EDTA.Cu acul de cateterismInstrumentare : se începe cu acul care a determinat LL reală (ac de cateterism), până

unde putem intra cu el.Mișcarea este initial rectilinie (de dute-vino).Amplitudine : mică (1-2 mm).După ce acest ac se mișcă liber, ușor în canal se îndepărtează acul și se realizează

irigare cu NaOCl. Cu acul de cateterism se depășește constricția apicală pentru menținerea

permeabilității (acul de cateterism se folosește la LL obținută cu apex locator + 0.5 mmCu acul albSe trece la următorul ac (după un ac alb putem folosi o freză Gates).Cu acul Kerr de diametru superior celui de cateterism se realizează mișcări de rotație

–contrarotație până la atingerea LL reale urmate de mișcări de dute-vino până la obținerea unei mișcări lejere a acului.

De câte ori se scoate acul din canal se realizează irigare.Se introduce prin tehnica forțelor balansate: rotație 1/4 cerc urmată de contrarotație

3/4 cerc urmată de tracțiune. (când îl rotim pătrunde în dentină, când îl derotim se rupe dentina). Tehnica forțelor balansate e o tehnică care permite o bună centrare a aculul în canal care rămâne pe traiectoria canalului. Prin utilizarea ei se îndepărtează dentina în mod egal de pe toți pereții canalului radicular.

Rotație 1/4 cerc -> contrarotație 3/4 cerc -> tracțiune -> irigare Se progresează 2-3 mm – se irigă canalul.

După ce acul se mișcă ușor în canal se trece la următorul ac.Cu acul galbenÎntre 2 utilizări ale acului galben, revenim cu acul de cateterism până la nivelul

foramenului pentru a verifica menținerea permeabilității apicale. (după folosirea fiecărui ac de diametru superior celui de cateterism se verifică permeabilitatea apicală).

18

Endo – curs 3

Atenție la a nu se crea căi false, dopuri, praguri.După ce se ajunge la LL reală se trece la următorul ac.

Acele HedstromSe introduce prin ușoare mișcări de dute-vino (propulsive și retractile –

preponderant tracțiune).Se folosesc după acele Kerr (ex: după folosirea unui ac kerr de 20 se folosește ac

hedstrom de 20)

Prepararea treimii apicale Este dificilă pentru că:

Este curbă De multe ori există o delta apicală (multe canale care pleacă de acolo) Există canale laterale

Diametrul preparației la nivel apical depinde de: Diametrul apical initial al canalului Volumul radicular: dacă e o rădăcină mică nu se lărgește tare pentru a nu

fractura dintele. Tehnica de obturare aleasă

Măsurarea diametrului initial al canalului: Se realizează după ce am instrumentat treimea coronară a canalului, uneori și

cea mediană; Se pătrunde cu un ac care trebuie să stea fix în canal, adică pereții acului să

atingă pereții canalului. Diametrul acului care stă fix în canal ne dă diametrul initial al canalului

radicular.Ex:

- intrăm cu un ac mov în canal. La constricție acul mov se mișcă în canal de obicei.

- Intrăm cu un ac alb -> se mișcă. - Intrăm cu un ac galben : e fix -> diametrul mic inițial al canalului este 20 .

Spunem diametrul mic al canalului deoarece canalul e în general oval. Lărgirea apicală – instrumentarea canalului până la constricția apicală (pe toată

lungimea reală de lucru) se realizează cu un ac a cărui diametru este superior cu cel puțin 2 numere diametrului acului care a determinat diametrul inițial al canalului radicular, dar nu mai mic de 25.

Reguli

19

Endo – curs 3

Grosimea ultimului ac care instrumentează 1/3 apicală este mai mare cu 2 nr față de acul care a măsurat diametrul initial al canalului (în exemplu de mai sus: diametru initial e dat de acul galben așa că acul final folosit pe toată lungimea de lucru este cel albastru).

Diametrul minim al lărgirii canalul = acul roșu de 25, indiferent de diametrul initial.

Obiectiv Atingerea LL cu acul care are mărimea aleasă Realizarea unui con de oprire la limita apicală aleasă.

Acul master este acul cu diametru apical cel mai mare cu ajutorul căruia se realizează tratamentul mechanic al canalului radicular pe toată lungimea de lucru reală. Are diametrul minim: 25 (cel mai mic ac master – roșu).

Acele cu diametrul mai mare decât acul master nu se mai utilizează pe toată lungimea de lucru, ele lucrând pentru realizarea conicității apicale prin tehnica Step Back.

Prepararea telescopică/Step BackDupă instrumentare, canalul e relativ drept (conicitatea ISO a acelor =2 % ). Prepararea telescopică constă în reducerea LL cu 1 mm pe fiecare ac a cărui grosime

crește pornind de la acul master.Exemple: Pentru cazurile în care acul master este 25 secvența instrumental este

următoarea:Ac K 15 la LL ------------------- ac H 15 la LLAc K 20 la LL ------------------- ac H 20 la LLAc K 25 la LL ------------------- ac H 25 la LLAc K 30 la LL-1 ----------------ac H 30 la LL-1Ac K 35 la LL-2 ----------------ac H 35 la LL-2Ac K 40 la LL-3 ----------------ac H 40 la LL-3Ac K 25 la LLÎntre instrumente se irigă canalul și se verifică permeabilitatea.Trebuie conicizat măcar 5-6-7 mm.Dacă la fiecare creștere de diametru al instrumentului se scade câte 1 mm se obține o

conicitate apicală de 5%.Dacă la fiecare creștere de diametru al instrumentului se scade câte 0.5 mm se obține

o conicitate apicală de 10%.

Greșeli în prepararea canalului radicularA. Perforații / prag

Nu s-a îndepărtat triunghiul din zona coronară și s-a creat un prag ( acul a luat traiectoria greșită).

20

Endo – curs 3

B. Lărgirea foramenului Cauza: nu s-a precurbat acul. Acul neprecurbat este introdus în canal; datorită

memoriei de formă a oțelului încearcă să revină la forma inițială și lărgește foramenul.

C. Deplasarea foramenului / dop / transport apical - Transport apical intern: dacă punctul terminus al canalului e în interiorul

canalului- Transport apical extern

XI. Obturarea canalelor radiculare După instrumentare și irigare cu NaOCl cu C= 2.5-5 % canalele trebuie obturate.Se pot obtura:

- În aceeași ședință- După un tratament medicamentos cu :

Cu CaOH : 1 săpt – 2 luni Pasta cu antibiotic : 24-48 ore

Uneori canalele nu se pot obtura din cauza hemoragiei.Cauzele hemoragiei

Cauze generale- Hemofilie- Diateze hemoragice = afecțiuni care merg pe lipsa unor factori de coagulare și

care dau hemoragii- Afecțiuni hepatice- Stări fiziologice congestive

Cauze locale- Lezarea parodonțiului marginal- Perforarea planșeului camerei pulpare- Căi false radiculare- Extirpare incomplete- Apex larg deschis- Traumatizarea parodonțiului apical

21

Endo – curs 3

* în pulpite pot să existe situații în care hemoragia nu se oprește. Trebuie aplicat hidroxid de calciu 1-2 zile. (hemoragia în pulpite apare datorită țesutului de granulație care conține capilare)

22