curs-meningite 4

7/25/2019 CURS-meningite 4

http://slidepdf.com/reader/full/curs-meningite-4 1/54

MENINGOENCEFALITE



2% din masa individ dar 20% din2% din masa individ dar 20% dinconsumul de oxigen.consumul de oxigen.

Hipoxia – primul organ afectatHipoxia – primul organ afectat

PlutePluteşte pe LCRşte pe LCR

Spaiu limitat – carcas! osoas!Spaiu limitat – carcas! osoas!



PROGNOSTICPROGNOSTIC

SEVER SEVER

DE DE CES CES SECHELE SECHELE

"#$$&'"#$$&' ( (



Precizare de termeni

) Meningita = inflamaţia membranelor ce înele!c creier"l #i m$d"a !%in$rii

MANIFE&T'(I CLINICE ) CEL*LE LC(

) +Meningo,encefalita = meningit$ ) afectare!emnificati$ a creier"l"i



Precizare de termeni

ac"t$cronic$

---. !$%t$m/ni---

MENINGIT'

--- "neori în!$ acelea#i etiologii în ambele alternatie0



Ca"ze meningite

) Infecţioa!e* etiologia iral$ e!te cea mai frecent$* "rmeaz$ cea bacterian$

) iritaţie c1imic$

) alergii +medicamentoa!e,

) carcinomatoa!$



Meningita infecţioa!$ 2 Etiologie

) iral$

) bacterian$ +%ne"mococic$3 meningococic$---,

) f"ngic$ +cri%tococozic$3 candidozic$---,

) %arazitar$

sau

) %"r"lent$ 4 bacterii %iogene +%ne"mococ3 meningococ---,

) 5a!e%tic$6 4 alte infecţii3 incl"!i bacteriene +783 Li!teria---,



Patogenie

9- Focar !e%tic %rimar * cel mai adesea respirator +na,ofaringian-* uneori /RL cutanat digestiv...

:- ;e%$#irea mecani!melor de a%$rare locale

<- Inazia &NC* Circulator *emie +1acterii virusuri fungi para,ii-* irect +vecin!tate- traume operator sinu,ite3otite medii

.- &"%raieţ"irem"lti%licare &NC* "ecanisme ap!rare limitate imunoglo1uline P"$ C4

>- Inflamaţie meninge



Patogenie

&tim"lare cel"le +endoteliale3 le"cocite3 macrofage, 4mediatori inflamaţie

IL293 alfaTNF

IL2?3 IL2@3 PG---

Inflamaţie endoteli" = cre#te %ermeabilitatea 7E edem3 %roteinora1ie

C1emotacti!m %entr" PMN

Edem TIC 1i%o%erf"zie cerebral$ anaerobioz$ 4

lactat 4 1i%oglicora1ie 4 !"ferinţ$ ne"ronal$



i%erten!i"ne intracranian$ +TIC,

Edem cerebral +toBic31i%er%ermeabilitate 7E,

Inflamaţie LC(

idrocefalie



Etiologii frecente

) bacteriene

* meningococ3 %ne"mococ3 infl"enzae +a !c$z"t

"nde !2a introd"! accinare obligatorie la co%ii,2 !tafilococ3 Li!teria

) ir"!"ri enteroir"!"ri D 1er%e!ir"!"ri3 "rlian

---%onderea lor de%inde de /r!ta %acient"l"i #i de

circ"m!tanţe %atogenice---



Etiologii 2 %artic"larit$ţi

a- /r!ta* no"2n$!c"t3 !"gar !tre%tococ de gr"% 73 E coli3 Li!teria

* /r!tnic Li!teria3 7GN aerobi

b- Patogenie* ne"roc1ir"rgie !tafilococ +coag) !a" coag2,3 7GN aerobi3

incl"!i Ps aeruginosa

* Fract"r$ baz$ crani" %ne"mococ3 !tre%tococ gr"% A3 infl"enzae

* "nt"ri entric"lare !tafilococi3 7GN aerobi* Im"node%rimaţi f"ngi



TA7LO* CLINIC

FE7(' ) CEFALEE ) '(&'T*(I ) FOTOFO7IE) redoarea cefei±

a!ociere encefalit$ conf"zie3 con"l!ii +mai ale! /r!tnici,

Orientare etiologic$) !ezonalitate e%idemii enteroir"!"ri ! %aramiBoir"!"ri) contact a%ro%iat +eB meningococ,) ri!c !eB"al I3 &) la%te in!"ficient %rel"crat termic Li!teria3 7r"cella) contact #obolani CML3 Le%to!%ira) #"nt entric"lar3 im%lant co1lear bacterii %iogene



TA7LO* CLINIC

) Iritaţie meningian$* redoare de ceaf$* 8ernig I2II3 7r"dzin!i I2II) febr$

) 1i%erten!i"ne intracranian$ bradicardie3 edem %a%ilar3%arez$ oc"lomotor com"n) di!f"ncţie cerebral$ delir3 iritabilitate3 conf"ziecom$) !emne ne"rologice de focar flebite3 tromboze

) con"l!ii +<H,) %areze neri cranieni 4 inflamaţie la niel"l r$d$cinilor lor



TA7LO* CLINIC

Manife!t$ri !i!temice

) er"%ţie r"Jeoliform$ +ir"!"ri,3 %"r%"r$ +meningococ,3ezic"le +K3 &,) %arotidita +oreion,) !in"zit$3 otit$) rinora1ie3 otora1ie 4 fi!t"l$ LC(

) adenomegalie3 1e%ato!%lenomegalie 4 E73 I3 CM



#dem cere1ral#dem cere1ral



;iagno!tic 4 !"!%ici"ne clinic$) meningita Cefalee ) febr$ ) redoare de ceaf$

) encefalit$ con"l!ii3 t"lb"rare con#tienţ$

!a") eal"are %o!ibile focare !e%tice +!t$ri !e%ticec" focar !e%tic neidentificat,

ALGO(ITM ;IAGNO&TIC



Algoritm diagno!tic

&"!%ici"ne meningit$

Eal"are ri!c angaJare d"%$%"ncţie lombar$ +PL,

emoc"lt"ri ) PL emoc"lt"ri

Tera%ie A7 %rim$ intenţieTera%ie %atogenic$

CT cerebral f$r$factori de ri!c

PL

N* ;A



EBamen"l LC( e!te de m"lte ori deci!i %entr"

!tabilirea diagno!tic"l"i 4 tablo"l clinic %oate fineconcl"dent0---

---tot"#i3 "neori !e %refer$ tem%orizarea PL 4 c/ndacea!ta ar %"tea agraa ri!c"l de angaJare

cerebral$-



C"m !e %rod"ce acea!t$ angaJare cerebral$

A- ntre LC( #i encefal eBi!t$ "n ec1ilibr" %re!ional la "nniel mai ridicat faţ$ de normal +edem cerebral3 %roce!eeB%an!ie,

7- EBtragerea LC( red"ce %re!i"nea 4 "n no" ec1ilibr" !e!tabile#te %rin eB%andarea encefal într2o c"tie cranian$neeBten!ibil$

C- erniere %rin orificii eBi!tente* foramen magn"m* cort cerebel



(nga5are (nga5are



Elemente care să orienteze asupra unui asemenea risc * im"node%re!ii !eere* edem %a%ilar * con"l!ii no" a%$r"te3 re%etitie* !emne ne"rologice focalizate* afect$ri &NC %reeBi!tente



Ce se poate face? 9- Tem%orizare PL %/n$ d"%$ efect"are CT(MN cerebral 0= %oate identifica %roce! eB%an!i intracranian 4 n" maie!te indicat PL

= în caz de edem cerebral marcat tera%ia antiedem %oate%ermite efect"area PL d"%$ "n an"mit interal de tim%

:- (ecoltarea de 1emoc"lt"ri e!te #i mai im%ortant$ în

ace!te caz"ri dac$ !e menţine !"!%ici"nea de meningit$ 0



Algoritm diagno!tic

F$r$ PL

Contin"$ tera%ia iniţial$Ada%tare în f"ncţie de*date ne!%ecifice laborator+iral bacterian,*emoc"lt"ri3 c"lt"ri dinalte focare concomitente* imagi!tic$* eol"ţie

PL

Ada%tare în %l"! în ra%ortc"

* !"!%ici"nea diagno!tic$

iniţial$ +bioc1imie3cel"laritate3 te!te ra%ide,

* c"lt"ri3 am%lificare genic$



LCR normal

) incolor3 clar

) cel"le H2>mm< +limfocite,

) %roteinora1ie H39>2H3. gl) glicora1ie >H2> mgdl



EBamen LC( 2 macro!co%ic

emoragic

T"lb"re+= cel"laritate ,

Clar3 incolor

7acterii %iogene+rar, ir"!"ri

emoragie!"bara1noidian$

Meningit$1emoragic$

Incident %"ncţie

Cea mai frecent$!it"aţie



LC( clar

) meningi!m = clinic$ de meningit$ ) LC( normal

) meningite irale3 f"ngice

) meningite bacteriene* 783 l"e!3 Li!teria3 le%to!%ira

* %iogeni tratate +%arţial,3 5c"lt"r$ %"r$6 de germeni

) meningite neinfecţioa!e



LC( 4 date de laborator

) cel"laritate2 PMN bacterii %iogene +meningococ3 %ne"mococ3 I3&A3 7GN, ir"!"ri în %rimele ore*MN

ir"!"ri3 f"ngi* miBt tbc +c" %redominenţa limfocite,3 Li!teria +ariabil,3%iogeni %arţial trataţi

) bioc1imie

* %roteine cre!c în orice inflamaţie +maBim tbc3 %iogeni,* gl"coz$ !cade dac$ germenii a" metaboli!m %ro%ri"+bacterii3 f"ngi,* acid lactic iner! %ro%orţional c" gl"coza



LC( 4 7acteriologie

) eBamen direct %ermite "neori orientare diagno!tic$ din

%rimele 92: ore de la recoltare LC(* Gram )23 Kie1l2Niel!en +tbc,3 t"# C1ina +cri%tococ,

) c"lt"ri medii "z"ale3 medii !%ecifice f"ngi3 78* c/tea zile +!$%t$m/ni Mcobacterii,* izolarea germenilor %ermite te!tarea !en!ibilit$ţii la A7

) identificare antigene bacteriene lateB2agl"tinare%ne"mococ3 meningococ3 I3 cri%tococ3 &A2 ra%id +<H min,* "til #i în caz"ri %arţial tratatec"lt"ri negatie

* ar nu permite caracterizare rezisten!ă la anti"iotice



LC( 4 alte te!te

) identificare acizi n"cleici* &* I* toBo%la!ma* Mcobacteri"m3 7orrellia

) serologie

* 6RL 'PH( lues



CelCel"le"le ProteineProteine Gl"coGl"coz$z$ AA!%ect!%ect

7 limfocite7 limfocite

+800*200-+800*200-

↑↑↑↑↑↑ sc!,utsc!,ut incolor incolor

7 P7 P"$"$+20*780+20*78099--

↑↑↑↑↑↑ sc!,utsc!,ut tul1uretul1ure

77

limfocitelimfocite

+80*2000-+80*2000-↑↑

normalnormal

ncolor:ncolor:opalinopalin

"$7P"$"$7P"$

+;0*;00-+;0*;00-↑↑↑↑↑↑↑↑ sc!,utsc!,ut ncolor:ncolor:

opalin:opalin:

xantocromxantocrom

Fungi

Piogen

Viral

TB

Analiza LC(



;iagno!tic etiologic

9- Izolare #i identificare +bacterii3 f"ngi,) C"lt"ri LC() emoc"lt"ri)

C"lt"ri din alte focare !e%tice concomitente

:- Identificare Ag !a" acizi n"cleici +bacterii3 ir"!"ri3%araziţi,

) Agl"tinare lateB din LC() PC( din LC(



Nu uita să recoltezi #emoculturi$



IMAGI&TICA

) (adiografia %"lmonar$ focar !e%tic concomitent+%ne"mococ3 !tafilococ3 ir"!"ri---,

) CT cranian

* elimin$ %roce!e cerebrale localizate

* eent"ale focare !e%tice O(L ma!toid$3 !in"!"ri

&' N* ;ETE(MINE TEMPO(IKA(EA TE(APIEI0



T(ATAMENT INIQIAL 4 A7 "tile P8

) %enicilina G3 amino%eniciline

) cefalo!%orine <G +ceftriaBona3 cefotaBima, .G +cefe%ima,

) mero%enem

) cotrimoBazol3 cloramfenicol

) F2c1inolone3 doBiciclina

) ancomicina +niel red"! in LC(,3 linezolid

) IN3 PKM3 (IF$<= * aminoglicozide 4 de reg"l$ inactiate de % acid "tile

în infecţii !i!temice !"gar



T(ATAMENT INIQIAL

n caz"rile !eere 4 "nele meningite bacteriene 4iniţierea %recoce a tera%iei +%rimele 92: ore de la%rezentare, cre#te #an!ele de supra%ie!uire



T(ATAMENT INIQIAL 4 circ"m!tanţial0

Circ"m!tanţele de a%ariţie %ermit !"!%ici"nea etiologic$0

) Fract"r$ baz$ crani" %ne"mococi3 !tre%tococi3 I C<.G )

ancomicin$) %o!ttra"mati!m de!c1i! +ne"roc1ir"rgical !a" n", 7GN+incl"!i P!e"domona!,3 &A3 &CN ancomicin ) mero%enem +cefe%im,

) infecţie O(L %ne"mococ3 I3 P!e"domona! +otite cronice,ancomicin ) C<G ) F2c1inolon$



T(ATAMENT INIQIAL 4 circ"m!tanţe

&acă nu e'istă elemente patogenice particulare( neorientează %)rsta$

No"2n$!c"t &tre%tococ gr"%73 Li!teria3 E coliAm%icilin$ ) C<G ) AG

&"gar2ad"lt %ne"mococ3 meningococancomicin$ ) C<G

%e!te >H ani %ne"mococ3 meningococ3 Li!teriaancomicin$ ) C<G ) am%icilin



T(ATAMENT PATOGENIC

9-;eBametazona .2> zile +? !$%t %entr" tbc,

:- Combaterea edem"l"i cerebral

<- Anti%iretice red"cere %ierdere lic1ide

.- Corectarea 1i%onatremiei +&IA; ;il"ţie,

>- ;renaJ entric"lar 4 în 1idrocefalieTIC mare



T(ATAMENT ETIOLOGIC QINTIT

Pneumococ

)Penicilin2& %enicilina G3 am%icilin$3 ceftriaBon$)Penicilin2&; C<G3 cefe%im)Penicilin2( ancomicin R rifam%icin3 moBifloBacin

*eningococ

)%enicilin& %enicilina G !a" am%icilin$

)Penicilin I( C<G3 cloramfenicol3 mero%enem

+ influenzae

)am%icilin3 C<G3 cloramfenicol




Listeria Penicilina G !a" am%icilin$ R aminoglicozidcotrimoBazol

Streptococ grup , am%icilin$3 C<G

Stafilococi

) meticilin& oBacilin$) meticilin( ancomicin linezolid3 cotrimoBazol

,GN C<G fl"orc1inolone3 mero%enem

Piocianic cefe%im R aminoglicozid mero%enem




*- tu"erculosis (IF)IN)PKMREM73 a%oi (IF)IN≥

9an

Lues %enicilina G

Virusuri

& 4 acicloir

I 2 AA(T

.ungi/

)Cri%tococc"! +frecent în &I;A, amfotericina 73 a%oifl"conazol PL re%etate dac$ 1idrocefalie

)Candida amfotericina 73 a%oi fl"conazol



P(OGNO&TIC

LETALITATE bacterii3 f"ngi D ir"!"ri

Mareri %rogno!tic defaorabil

*/r!te eBtreme* im"node%re!ia* cel"laritate minim$ în infecţii c" %iogeni* encefalita t"lb"rarea !t$rii de con#tienţ$3 con"l!ii* "nele etiologii %ne"mococ3 Li!teria



MONITO(IKA(E

Eficienţa tera%iei

9- clinic3 !indrom inflamator

:- eent"al LC(imagi!tic$) imagi!tic$ agraare !tare ne"rologic$ +AC Abce!idrocefalie,) LC( tera%ie c" A7 care trece gre" în LC(3 mai ale! dac$#i deBametazon$ +eB- ancomicina, d"%$ :. de ore detera%ie adecat$ 4 n" !e mai g$!e!c bacterii



Probleme eol"tie) di!f"ncţii !i!temicede organ nece!it$ TI) alterarea !t$rii de con#tienţ$ encefalit$3 abce! cerebral31idrocefalie3 comiţialitate3 AC ma!i

) deficite ne"rologice localizate mono1emi%areze3 afazie+tromboflebit$ !e%tic$ c" infarctizare3 trombemboli!m,) em%iem !"bd"ral 4 crize comiţiale %arţiale) reacţii ader!e medicaţie

) dece!e



&ECELE

) 1i%oac"zie

) t"lb"r$ri de memorie

) deficite motorii %er!i!tente

) t"lb"r$ri afectie

) e%ile%!ie

) 1idrocefalie intern$



(1ces cere1ral



Hidrocefalie



Letalitate

) irale letalitate S 9

)

bacteriene de%endent de %erformanţe !i!tem !anitar3 de!tat"! anterior %acient #i de bacterie

* %ne"mococ 9>2<H3

* meningococ <29H3

* infl"enzae <2>



#ste contagioas!#ste contagioas!>>

<nele etiologii – (=<nele etiologii – (= +ex meningococica-+ex meningococica-



P(OFILAIE P(EEP*NE(E

accinare

) anti infl"enzae la co%il"l mic3 im"node%rimat

) anti%ne"mococ /r!tnic3 afecţi"ni cardiace #ire!%iratorii cronice) anti%ne"mococ3 antimeningococ +ca%!"laţi, a!%lenici

) antimeningococ la %lecare în zone 1i%erendemice

) antir"Jeol$3 anti"rlian$

P fil i t



ProfilaBie %o!teB%"nere

Izolare %acient c" meningita meningococic$

C1imio%rofilaBie

contacţii caz"l"i2indeB a" ri!c im%ortant !$ dein$ %"rt$tori

de meningococ3 i #i !$ fac$ "lterior meningit$) infl"enzae ti% 7 rifam%icin$ . zile

) meningococ rifam%icin$ : zile ceftriaBon$3 ci%rofloBacin$

4 doze "nice

&ec"ndar$ antif"ngice la I;



E(O(I MAUO(E

9-&$ n" te g/nde#ti la meningit$0

:-&$ tem%orizezi iniţierea tera%iei +%entr"imagi!tic$3 de eB,

<-&$ n" a%lici %rofilaBia !%ecific$ nece!ar$contacţilor0

curs-meningite 4

Documents