curs gener

7/30/2019 Curs Gener

1/32

Definitie

Nefropatia diabetica este o boala renala cronica, progresiva,

care apare la aproximativ 1/3 dintre pacientii cu diabet

zaharat.

Nefropatia diabetic (ND) este o complicatie microvascularrelativ frecvent a diabetului zaharat - DZ- (tip 1 sau 2).


2/32

Afectarea rinichiului n cadrul DZ

Nefropatia diabetic

Nefropatia diabetic se caracterizeaz histopatologic pringlomeruloscleroz cu ngrosare difuz a membranei bazale si clinic prinHTA si proteinurie urmata de declinul lent, ireversibil al functiei renalereflectat prin scderea filtratului glomerular (FG).

Afectarea rinchiului n cursul evolutiei diabetului zaharat (DZ): specific glomeruloscleroz

nespecific - aparitia mai frecvent a unor alte forme de nefropatie

Nefropatii ce apar cu frecvent crescuta la bolnavii diabetici

vezica neurologic infectiile urinare pielonefrit acut/cronic

necroza papilar

nefroangioscleroza


3/32

Epidemiologie

Pondereabolnavilor cu DZ n totalul bolnavilor dializati ~ 35% (SUA,

EU)

Risc relativ deces IRC DZ(+) / IRC DZ (-) = 100

Riscul relativ de deces DZ nefropatie(+) / DZ nefropatie (-) = 2

IncidentaND difer n functie de tipul DZ

DZ I 30- 40% la 20 de ani; apare rareori dup mai mult de 20 de ani deevolutie a DZ

DZ II exist diferente populationale max 40 % - indienii Pima / min 1% 3% n populatii europene

Prevalenta creste pentru a ajunge la ~ 15%-45% la 20 ani de la debutul

bolii

Bolnavii cu diabet zaharat (DZ) tip II reprezint peste 60-75% din

populatia bolnavilor cu nefropatie diabetic (ND)


4/32

Anatomie patologica

Leziuni vasculare -arterioscleroza (MO: depozite subendoteliale PASpozitive)

- arteriolosclerozaLeziuni tubulo-interstitiale-picaturi mici de hialin in tubii proximali

- depozite de glicogen in pars recta atubului proximal (leziunea Armani-Ebstein)

- atrofie tubulara

- fibroza interstitialaLeziuni glomerulare-glomeruloscleroza difuza

- expansiunea globala si difuza a matriceimezangiale

- ingrosarea membranei bazale glomerulare

- glomeruloscleroza nodulara:acumulareanodulara in mezangiu a unui material eozinofil, acelular, PAS pozitiv

Imunohistologic: depozite granulare in mezangiu de IgG, IgA, IgM, C1q, C4, C3,fibrinogen

Microscopie electronica: ingrosarea membranei bazale glomerulare afectand

mai ales lamina densa si lamina rara interna si depozite subendoteliale


5/32


6/32

Nefropatia Diabetica -Histologie


7/32


(PAS, X 400)

largirea difuza a mesangiului cu hipercelularitate mesangiala


8/32


(PAS, X 120)

Hipercelularitate mezangiala difuza cu minime leziune nodulare


9/32


(PAS, X 400)

hipercelularitate mezangiala minima cu

leziuni nodulare importante


10/32


(Coloratie argentica, X 400)

leziuni nodulare mesangiale importante cu ingrosare difuza a

membranei bazale glomerulare


11/32


(Coloratie argentica, X 400)

expansiunea matricei mesangiale, ingrosarea membranei bazale,

arterioscleroza hialana subintimala atat la nivelul arterei aferente cat si eferente


12/32


(ME, X 3000)

expansiunea matricei mesangiale, ingrosare laminei densa a

membranei bazale glomerulare


13/32

Patogenez

Factori de risc Factori familiali:

Agregare familiala Risc de 3-5 X mai mare de ND, daca au un frate cu ND Prevalenta ND este de 5-6 X mai mare la negrii si hispanici vs. albii

non-hispanici

Durata evolutiei DZ

Controlul glicemic:

Scade incidenta Reduce rata progresiei ND

HTA Fumatul:

Riscul aparitiei si progresiei ND Creste riscul 2X de a face DZ tip 2

Dislipidemia: Accelereaza progresia ND

Proteinuria


14/32

Patogenez

Factori care nu tin de structurile renale ci de mediul

diabetic rinichi de la om sntos transplantat la

diabetic dezvolt nefropatie n aceeasi proportie de

1/3 rinichi diabetic, cu nefropatie transplantat la non-

diabetic => nefropatia (histologic) dispare


15/32


16/32


17/32

Patogenez

Hiperglicemia

Produsii de glicozilare neenzimatica si enzimatica

sunt responsabili de leziuni la nivelul organelor tint activeaza celula mezangiala cu cresterea sintezei si depunerii

de matrice mezangiala, stimularea proliferarii celulare, cresterea

sintezei de citokine (ex TGF-beta)

aparitia unui fenotip pro-matrice al celulei podocitare cu

cresterea sintezei unor noi tipuri de lanturi de colagen tip IV siscaderea sintezei de heparansulfat

stimularea productiei de heparinaza

disfunctie endoteliala si alterarea glicocalixului endotelial

scaderea degradarii matricei ca urmare a inhibarii sintezei

colagenazelor si a metaloproteinazelor.


18/32

Patogenez

Factori hemodinamici:

HTA sistemica

Hiperfiltrarea si hiperperfuzia glomerulara: Stres hemodinamic cresterea sintezei de matrice

extracelulara si de factori de crestere de catre celulele endotelialesi mezangiale

Denudarea endoteliului

Lezarea epiteliului podocitar

Proteinurie leziune tubulara, inflamatie si fibroza tubulo-interstitiala


19/32


20/32


21/32

Patogenez

Factori genetici:

Genotipul DD al genei ECA

Genele HLA A2 risc de doua ori mai mare de a dezvolta ND

Genele HLA DR3 si DR4 se asociaza cu risc scazut de ND

Factori hormonali: Activitatea crescuta intrarenala a SRA

Hiperglicemia stimuleaza productia de AgII de catre celula

mezangiala Ag II efect vasoconstrictor si efecte proinflamatorii si mitogene

modificri ale sistemului prostaglandinelor

nivele crescute ale factorului natriuretic


22/32

Patogenez


23/32

Clinic Mogensen 5 stadii (II)


24/32

Clinic - Mogensen 5 stadii (II)

Stadiul III Nefropatie incipienta (10-15 ani):

microalbuminuria (20-200 g/min) se coreleaza cu o rata a excretiei de 30-300

mg/24 ore HTA este mai frecventa Expansiunea mesangiului este marcata acest stadiu poate dura cativa ani; proteinuria poate fi scazuta, iar declinul

functiei renale poate fi incetinit printr-un control glicemic sustinut si printratamentul energic al HTA

Stadiul IV Nefropatie constituita (15-20 ani):

proteinurie constanta (> 0,5 g/24 ore) HTA scaderea filtrarii glomerulare Alte complicatii microvasculare: retinopatie, neuropatie

Stadiul V: Insuficienta renala

apar: semnele insuficientei renale asociate cu semnele DZ si ale altorcomplicatii ale sale

progresiunea spre stadiul V dureaza in medie 5-7 ani


25/32

Diagnosticul bolii

Trebuie ntrunite criteriile de diagnostic din definitia bolii:

diagnosticul DZ

durata DZ

asocierea cu alte forme de microangiopatie (retinopatie,neuropatie)

HTA

proteinurie

alterarea functiei renale

Trebuie diagnosticat din stadiul precoce de microalbuminuriepersistent - ce are evolutie de 80% - 100% la ND


26/32


27/32

Detectarea bolii - 2

Circumstante clinice care fac improbabil nefropatia diabetic:

interval de timp scurs de la debut < 5 ani

absenta retinopatiei diabetice si a altor complicatiimicrovasculare

dimensiuni ale rinichilor discordante cu stadiul nefropatiei hematurie: cu eritrocite dismorfice si cilindrii eritrocitari

Cresterea rapida a nivelului proteinuriei ( in catevasaptamani)

Proteinurie masiva > 5 g/ 24h

Insuficienta renala, fara proteinurie Insuficienta renala rapid progresiva

Semne clinice si biologice care sugereaza un alt tip deafectare renala sau o maladie sistemica


28/32

Factori de agravare

Dezechilibrul metabolic

HTA

Proteinuria

Fumatul

Aportul de sare

Dislipidemia

Consumul de subst. nefrotoxice


29/32

Tratamentul nefropatiei diabetice - 1

Non farmacologic Adaptarea ratiei glucidice

Scderea ratiei proteice si a aportului de sodiu

Evitarea substantelor nefrotoxice: aminoglicozide, substane de contrastcu iod (hiperosmotice), analgezice nesteroidiene

Scadere ponderala

Oprirea fumatului, scade rata de progresie a ND cu 30%

Farmacologic

1. Controlul glicemiei

Studii publicate numai pentru DZ tip 1.

Controlul strict al glicemiei cu obtinerea unei concentratii ahemoglobinei glicate HB A1C sub 7% duce la scderea risculuiapariiei ND cu 35 - 50%

2. Scderea TA sistemice:


30/32

3. Scderea presiunii sanguine intraglomerulare prin scdereatonusului muscular la nivelul arteriolei eferente

S-a dovedit c scderea presiunii intraglomerulare are un efectprotectiv n nefropatia diabetic independent si cumulativ cu controlulpresiunii arteriale sistemice

Rspunsul la tratament se monitorizeaz prin excretia urinar dealbumin, eventual prin excretia urinar fractionat de albumin

a. Administrarea de IEAC scade riscul de deterioare a functiei renale (dublarea creatininemiei) cu

48%

scade riscul de deces sau uremie cu 50%

efectul este independent de valorile TA sistemice

b. Administrarea de blocanti ai AT II - teoretic benefica,eficacitate n studiu; eventual asociere cu (a) sau (b).



31/32


d. Medicatie adjuvant

hipolipemiante, hipocolesterolemiante

antiagregante plachetare

tratamentul prompt al celorlalte complicatii ale diabetului si nspecial a celor infectioase

bolnavi cu competent imunologic limitat !

e. Medicatie antifibrotica: anti TGF-Beta (Pirfenidona)

Administrarea de substante de contrast osmotic active!

dac administrarea de substante de contrast osmotic activeeste strict necesar (ex. coronarografie) examenul se vaface n condiii de hidratare complet


32/32

Prognostic

Decesul se produce prin complicatii cardiovasculare, prin verigaaterogenezei

Riscul de boal coronarian este mult mai mare la bolnavii cu DZ si

ND fat de bolnavii DZ+, ND-

Bolnavii DZ+, ND+ au risc crescut de complicatii cerebrale si

vasculare, inclusiv n perioada de supleere renal prin dializ sau

transplant

Bolnavii DZ+, ND+ tratati prin dializ au un risc crescut de malnutritie si

infectie fat de ceilalti bolnavi dializati. Evenimentele coronariene,

infectiile si malnutritia fac ca populatia de bolnavi diabetici dializati s

reprezinte categoria cu cea mai mare mortalitate la 1 an ntre bolnaviidializati

Bolnavii DZ+, ND+ transplantati au o supravietuire mai bun pe

perioade comparabile de timp fat de cei dializati, n special dac

primesc organul de la un donator viu nrudit genetic, nondiabetic

curs gener

Documents