Den gode handleplan og borgerinddragelse –

hvad er gode mål for en indsats og hvordan

får man borgeren inddraget?

VUM superbrugerseminar 2015

- Pia Laursen Pollard, Aalborg Kommune

- Dorte From, Socialstyrelsen

Program for workshoppen

1. Præsentation

Pia Laursen Pollard, Soc.rådg. ved Visitationen Voksen-Handicap,

Aalborg Kommune, plp-aeh@aalborg.dk

Dorte From, fagkonsulent, Socialstyrelsen, dof@socialstyrelsen.dk

2. Formålet med handleplaner

3. Rammerne om handleplansarbejdet

4. Den gode handleplan

5. Drøftelser og afslutning

Handleplaner - hvorfor?

• Øge borgerinddragelsen og styrke borgerens selvbestemmelse.

• Sikre, at indsatsen er individuelt tilpasset borgerens ønsker, behov og

livssituation.

• Styrke den helhedsorienterede indsats, så sagsbehandlere og personale

bedre kan koordinere og samarbejde om den enkelte borger.

• Være med til at tydeliggøre indsatsen for den enkelte borger.

§ 141. Når der ydes hjælp til personer under 65 år, efter afsnit V, skal kommunal-

bestyrelsen som led i indsatsen skønne, om det er hensigtsmæssigt at tilbyde at

udarbejde en handleplan for indsatsen, jf. dog stk. 2. Ved denne vurdering skal

der tages hensyn til borgerens ønske om en handleplan samt karakteren og

omfanget af indsatsen.

Stk. 4. Handleplanen bør udarbejdes ud fra borgerens forudsætninger og så vidt

muligt i samarbejde med denne.

Formål med handleplansarbejdet

• At klargøre målet med indsatsen

• Udredningen fremmer og skærper rådgiverens mulighed for at afklare

udviklingsperspektivet

• At sikre en sammenhængende og helhedsorienteret indsats

• At medarbejdere og borgere får de redskaber, der skal til for at

udarbejde aktive handleplaner, og støttes konkret i anvendelsen af dem

• At tydeliggøre forpligtelsen for involverede personer, instanser og

forvaltninger

Formål med handleplansarbejdet

• At styrke borgernes indflydelse på sagsbehandlingen og dermed bidrage til

retssikkerheden

• At arbejdet med handleplaner bliver en integreret del af det løbende

samarbejde med borgeren og med borgerens aktive deltagelse

• Handleplanen er en fælles plan mellem borgeren og den kommunale

myndighed om indsatsen over for den enkelte borger

• At borgeren oplever at få et kvalificeret og brugbart indsats

Pejlemærker for handleplansarbejdet

En dynamisk og nuanceret forståelse:

• Hvor der er fokus på borgerperspektiver, kontekst og viden

• Et rehabiliterende sigte i de sociale indsatser:

– Hvor der er fokus på udvikling, mestring og på aktivt

medborgerskab og erkendelse af begrænsninger

• En koordineret og sammenhængende indsats

– Hvor der er fokus på valg af leverandør, struktur og individuelle

behov

Udredning i forbindelse med ny ansøgning

En ny ansøgning starter med en udredning

• Fokus og systematik i udredningen

• Opmærksomhed på at få borgerens ressourcer, udfordringer, ønsker og prioriteringer

belyst i udredningen

• En dialog om ressourcer –hvad er borgeren god til og hvad ønsker borgeren selv?

Og forhold dette til udfordringer/ begrænsninger

• En drøftelse af balancen mellem ressourcer og udfordringer samt

funktionsevneniveau

• Følg op på den faglige vurdering med kolleger og i teamet i forhold til omfang og

indsat

• Drøftelse i teamet med fokus på serviceniveauet

Udredning

Når udredningen er lavet følges

der op med indsatsmål i et

samarbejde mellem myndighed,

borger, pårørende

Udfører inddrages eventuelt også

Borgerinddragelse i udredningen

- forberedelsen

• Mange borgere kan ikke selv – eller kun vanskeligt – indgå i en dialog i

forbindelse med udredning om indsatsmålene i handleplanen

• Indsatsmål udarbejdes ud fra borgerens forudsætninger og så vidt muligt i

samarbejde med denne eller med dennes værge

Dette kalder på en forberedelse før mødet

Borgerinddragelse i udredningen

- forberedelsen

• Hvilke forudsætninger har borgeren for at indgå i samarbejdet?

• kognition, psykisk tilstand, kommunikation, sociale forudsætninger

• Hvordan tilgodeses borgerens forudsætninger og hvordan bringes de i

spil?

• Visuel kommunikation, tolk, det fysiske sted for dialogen, borgerens

forberedelse, hvor mange og hvor lange møder, skal det være

møder eller er det bedre at gøre noget andet

• Hvem kan for borgeren – eller sammen med borgeren - varetage

dennes interesser? Hvem ønsker borgeren skal deltage?

• Nære pårørende, værge, støtte - kontaktperson, bisidder eller andre

Borgerinddragelse – hvordan?

Tydeliggørelse af borgerens perspektiv med fokus på:

• Ressourcer – både borgerens egne og ressourcer i borgerens netværk, der

kan trækkes på

• Udfordringer

• Ønsker

Den fysiske handleplan udarbejdes af sagsbehandleren – og er en fælles plan

mellem borger og kommune:

• Sproget giver mening og er forståeligt for borgeren

• Borgeren kan genkende sine mål og ønsker

• Der er tydelighed og gennemskuelighed for borgeren

Opfølgning på mål, behov og indsats

Opfølgningen skal sikre at indsatsen er relevant og skaber værdi for borgeren,.

• Indhent statusnotat fra udfører – fokus på målopfølgning lægger op til

drøftelse af indsatsens virkninger for borgerne

• Involver både borger og udfører i opfølgningen

• Fokus på borgerens perspektiv og motivation

• Opfølgningens fokus er:

• Mål

• Indsatsens relevans

• Forsat behov for støtte

• Systematisk brug af VUM – det optimale udbytte af metoden sker, når VUM

anvendes konsekvent

• Drøft opfølgninger med kolleger og i teamet – det giver fælles praksis

Udfordringer ved borgerinddragelsen

Der kan være udfordringer i borgerinddragelse

• Når værge ønsker mål der ikke matcher mål på serviceniveauet.

• Statsforvaltningens holdning til at man bruger pårørende i stedet for værge

– det er en etisk udfordring, hvis borgeren ikke ønsker inddragelse af

pårørende

• Når borgeren har et urealistisk billede af egne kompetencer

– Der skal arbejdes med selverkendelser

• Manipulation eller motivation?

• Borgerens accept af de mål der sættes?

Eksempler på forberedelse til inddragelse af

borgeren

Aalborg Kommune

• Hvordan arbejdes der med inddragelse af borgerne?

• Hvad er særligt udfordrende?

• Hvad virker godt ?

Fastsættelse af mål i sagsbehandlingen

• Målene opstilles typisk i forbindelse med udredningen eller opfølgning hvor borgers ønsker

kommer med i handleplanen

• Det kræver faglighed at opstille gode mål – og det kræver, at der arbejdes med målfastsættelse

lokalt

• Gode mål kan have et rehabiliterende, kompensatorisk eller vedligeholdende sigte

• Der er stor forskel på deltaljeringsniveauet

• Kan bidrage til at sætte fokus på rehabilitering ( pjecen VUM og rehabilitering)

http://www.socialstyrelsen.dk/dhuv/Om_DHUV/pjece/pjece-om-vum-og-rehabilitering

• Kan give et fælles fokus for både borger, udfører og sagsbehandler

• Kræver dog at der ikke bruges standardmål eller generiske mål

• Giver grundlag for opfølgning på resultater og for en vurdering af indsatsens relevans.

Indsatsformål og indsatsmål

Definitioner

• Indsatsformål:

– den overordnede intention med en social indsats

• Indsatsmål:

– de konkrete resultater, som skal opnås, for at man kan realisere

formålet med en social indsats [indsatsformål]

Kilde: www.socialebegreber.dk

Indsatsformål og indsatsmål

Indsatsformål:

• Indsatsformålet tager afsæt i borgerens

ønsker og sagsbehandlerens faglige vurdering

og beskriver det overordnede mål for indsatsen

• Indsatsformålet skal fungere som et

samlet pejlemærke i indsatsen til borgeren

– også når den omfatter flere og forskellige

typer indsatser.

Indsatsfor

mål

Indsatsmål 1 Indsatsmål 2 Indsatsmål 3

Indsatsformål og indsatsmål

Indsatsmål:

• Indsatsmålene angiver de mere konkrete mål, som indsatsen skal bidrage til

at opnå.

• Indsatsmålene skal kunne indgå som grundlag for en systematisk

opfølgning og evaluering.

• Indsatsmålene bør være rettet mod de forskellige dele

af ansøgningen og den tildelte hjælp.

• Tilgodeses borgerens ønsker?

Folderen VUM og rehabilitering giver god hjælp!

SMART-test af konkrete og målbare mål

SMART’e mål:

SMART` e mål:

• Specifikt: Målet skal være specifikt og konkret, så det er tydeligt, hvad der skal være opfyldt, for

at målet er nået

Testspørgsmål: Har du overvejet, hvilken udvikling borgeren skal gennemgå,

før målet er opnået ?

• Målbart: Det skal være muligt at måle

Testspørgsmål: Har du overvejet, hvordan man i praksis kan indsamle viden om opnåelse af den

forventede udvikling?

• Accepteret: Målet skal være vigtigt, relevant og accepteret

Testspørgsmål: Har du inddraget borgeren i målsætningsarbejdet – og er der enighed om, at det

er et vigtigt og relevant mål?

• Realistisk: Målet skal være realistisk at opnå indenfor den angivne tidsramme

Testspørgsmål: Har du taget borgerens udviklingshistorik med i målsætningsarbejdet med henblik

på at kunne fastsætte om et givent mål er realistisk at nå – og har du inddraget fagpersoner i

målarbejdet i forhold til udviklingshistorien og de ressourcer, der er til rådighed i indsatsen?

• Tidsbestemt: Der er fastsat en tydelig tidsramme.

Testspørgsmål: Har du overvejet en tidsramme/periode for arbejdet med målet – hvor lang tid skal

der arbejdes med målet, før man kan forvente at se resultatet af indsatsen?

Test af mål med den logiske model

Realitetstjek – hvís indsatsen udføres som planlagt, så….

• Den logiske model – en overvejelse af sammenhængen mellem aktiviteter,

resultater og virkninger – kan anvendes som realitetstjek af, om de

opstillede mål er de rigtige – med udgangspunkt i både indsatsen og det

overordnede formål

1.Er det realistisk, at den iværksatte indsats indfrier de konkrete mål?

2.Hvis alle de konkrete mål nås – er det så realistisk, at det

overordnede formål med indsatsen opnås?

3.Kan ressourcer, indsats og mål kædes sammen – uden ‘huller’ i

sammenhængen?

Den logiske model

Virkning på lang sigt

• Overordnet mål med indsatsen

• EX: Morten kan

varetage de praktiske opgaver i hjemmet med henblik på at kunne flytte i egen bolig

Virkning på kort sigt

• De konkrete individuelle mål

• EX: at Morten

lærer at planlægge indkøb og madlavning samt at varetage sin økonomi

Aktivitet

• Indsats

• EX: Pædagogisk træning ved bostøtte 3 timer om ugen

• Botræning på bostøttehold en gang om ugen

Ressourcer

• Indstilling

• EX: Morten

indstilles til bostøtte

tre timer om ugen i

to måneder og

botræningshold en

gang om ugen

Tjekliste til udarbejdelse af gode mål

Inddrag borgeren og borgenes perspektiv

Tag udgangspunkt i udredningen og den faglige vurdering

Brug SMART-testen og den logiske model

Brug målene som et samarbejdsredskab ift. både borgere og udfører

Brug målene aktivt i opfølgningen

Drøft sager med fokus på formål og mål på teammøder

Spørg hinanden til råds, hvis I er i tvivl

Brug skabelonen til kvalitetssikring af udvalgte sager, bl.a. med fokus på formål og

mål

Eksempler på formål og mål i handleplanen

Formål:

• At Johanne fortsat arbejder på at komme ud af sit hashmisbrug

• At Johanne kan fungere socialt og komme i arbejde

Mål:

• At få tilpasset den medicinske behandling, så Johanne får det bedre psykisk

• At Johanne kommer i gang med misbrugsbehandlingen med henblik på

nedtrapning og på sigt ophør af hashmisbruget

• Fysisk og motorisk træning for at styrke Johannes kropsbevidsthed, motorik

samt generelle helbredstilstand

• Praktik med henblik på træning af sociale færdigheder og senere arbejde.

Johanne vælger selv en af de 3 opstillede muligheder:

1.Hundekennel

2.Hjælpe (passe dyr) hos Team Munkdal

3.Creativ kompagni, lave kreativt og passe butik

Eksempler på formål og mål

Formål:

• At hjælpe/støtte Jeanette til at bryde den isolation, der har ført til ensomhed,

så hun igen kan få noget meningsfuldt at stå op til.

Mål:

• At mindske Jeanettes ensomhed ved at støtte/motivere til gåture, hvor hun

primært har et mål om at komme ud af hjemmet

• At Jeanette reducerer sit alkoholindtag, så det påvirker hendes funktions-

og aktivitetsniveau mindst muligt

• At fastholde Jeanette i den medicinske behandling af hendes sindslidelse,

så hun så vidt muligt undgår indlæggelser.

Eksempler på formål og mål

Formål

• At Søren får et arbejde der er meningsfuldt for ham, og med den støtte han

har behov for

Mål

• At afklare sammen med Søren hvilke typer af arbejde han gerne vil have,

og hvilke ressourcer og støttebehov han har

• At afklare hvilke konkrete praktikmuligheder Søren kan tilbydes. Søren

vælger hvilken af mulighederne han ønsker at afprøve

• At Søren gennemfører et 4 ugers praktikforløb

Eksempler på formål og mål

Formål

• At Mads lærer nye mestringsstrategier når han bliver frustreret, frem for en

udadreagerende adfærd med trusler og vold, og kan indgå i sociale

sammenhænge

Mål

• At udarbejde livshistorie sammen med Mads med henblik på at få fælles

viden om oplevelser og erfaringer i hans opvækst, der kan bliver aktiveret i

forskellige situationer, og medføre problemskabende adfærd

• At Mads træner nye mestringsstrategier til at undgå at handle

udadreagerende

• At Mads i større omgang tackler krav i sociale sammenhænge på en

hensigtsmæssig måde

Tak for i dag