discharge summary - ยินดีต้อนรับสู่ สสจ ... · web...

การตรวจสอบและควบคมคณภาพขอมลในระบบบรการสขภาพ

ดานการบนทกขอมลผมารบบรการและการใหรหส ICD

ขอมลในระบบบรการสขภาพระบบบรการสขภาพของประเทศไทยสวนใหญดำาเนนการโดยกระทรวงสาธารณสข โดยมสถานพยาบาลตงแตระดบตำาบล ใหบรการสขภาพประชาชนไทยทงดานการสงเสรมสขภาพ การปองกน และการรกษาโรค โดยเมอ แพทย พยาบาล ทนตแพทย นกวชาการสาธารณสข หรอ เจาหนาทอนๆทเกยวของ ใหบรการประชาชนแตละรายเสรจสนแลว กจะบนทกขอมลการใหบรการเขาในระบบขอมลของสถานพยาบาล ขอมลทบนทกไวน จะนำามาใชประโยชนไดหลายดาน

การใชประโยชนจากขอมลการใหบรการสขภาพตอประชาชน สามารถนำามาใชประโยชนได 5 ดานดงน

1. ใชเพอการดแลรกษาสขภาพประชาชนอยางมคณภาพ ขอมลทบนทกไวตองมคณภาพด เพอให แพทย พยาบาล เจาหนาทอนๆทเกยวของ สามารถอานขอมลเดมแลวเขาใจเรองราวของผปวย คำาวนจฉยโรคโดยละเอยด และการรกษาครงกอนทใหแกผปวย เปนความรพนฐานททำาใหการดแลผปวยอยางตอเนอง เปนไปไดอยางมคณภาพ ลดโอกาสเกดความผดพลาดของการขาดขอมลสำาคญ ลดความเขาใจผดในเนอหาทจำาเปน

2. ใชเพอวเคราะหสถานภาพปญหา เพอหาโอกาสพฒนา หากขอมลทอยในระบบมคณภาพด กสามารถนำามาวเคราะหสถานการณสขภาพในพนท คนหาปญหาตางๆท และนำาผลการวเคราะหมาพฒนาโครงการและกจกรรมเพอพฒนาใหสถาน

1

พยาบาลมศกยภาพสงขน ใหประชาชนไดรบบรการสขภาพทดขนได

3. ใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย เปนขอมลอางองใหประชาชนนำาไปใชประโยชน ขอมลบรการสขภาพของประชาชนทเกบไวในสถานพยาบาลจะเปนแหลงอางองในกรณทประชาชนตองการนำาขอมลเพอไปใชประโยชนดานอนๆ เชน ไปเบกคาชดเชยการประกนสขภาพ เปนหลกฐานในการลาปวย หรอ ใชสมครเรยน ประกอบการเดนทางไปตางประเทศ ฯลฯ

4. ใชเบกคารกษาพยาบาลกลบมาเปนรายไดของสถานพยาบาล โดยกองทนประกนสขภาพตางๆ ทขอขอมลการใหบรการตอประชาชนมาทสถานพยาบาล แลวจายคารกษาพยาบาลกลบมาใหสถานพยาบาลซงถอเปนรายไดทสามารถนำามาชดเชยคาใชจายหรอใชพฒนาสถานพยาบาลได

5. ใชสงรายงานใหกบสำานกงานสาธารณสขจงหวดเพอสงตอใหกระทรวงสาธารณสข รายงานตวชวด และผลการดำาเนนงานของสถานพยาบาล โดยกระทรวงสาธารณสขสามารถใชขอมลทสถานพยาบาลรายงาน มาวางแผน พฒนาการดแลสขภาพประชาชนไดดขนอยางตอเนองได

ความสำาคญของคณภาพขอมลในระบบบรการสขภาพขอมลในระบบบรการสขภาพสามารถใชประโยชนไดมากมาย โดยเกดประโยชนตอ ประชาชน สถานพยาบาล และกระทรวงสาธารณสข จงถอวาขอมลมความสำาคญอยางยง หากขอมลนมคณภาพตำา เชน มขอมลไมครบถวน หรอมขอมลทผดพลาดจำานวนมาก กจะไมสามารถนำาไปใชประโยชนไดตามทควรจะเปน ผทเกยวของทกระดบ ตองเขาใจความสำาคญและมหนาทบนทกขอมลใหมคณภาพ มระบบตรวจสอบคณภาพขอมล และมกลไกควบคมคณภาพขอมลใหมคณภาพสงสด

ลกษณะของขอมลคณภาพด2

ขอมลคณภาพดมลกษณะทสำาคญ 4 ลกษณะดงน1. ครบถวน มขอมลการใหบรการทกราย มขอมลทกดานท

จำาเปน2. ถกตอง ไมมขอผดพลาด เชอถอได3. ละเอยด ไมกำากวม ชดเจน แยกแยะประเภทตางๆได4. ทนสมย เปนขอมลปจจบน สงมาภายในเวลาทกำาหนด

การจดการใหขอมลมคณภาพด เปนหนาทของทมงานทกำากบดแลระบบขอมล โดยตองมกระบวนการตรวจสอบคณภาพขอมลอยางสมำาเสมอเปนระยะ ปละ 2-4 ครง โดยถาตรวจพบวา ขอมลมปญหาดานคณภาพ กตองมกจกรรมแกไขและพฒนาคณภาพใหดขนอยางตอเนอง และหากขอมลมคณภาพดแลว กตองมระบบควบคมคณภาพใหมคณภาพดอยางตอเนอง

แนวทางมาตรฐานในการบนทกขอมลผมารบบรการการบนทกขอมลผมารบบรการ แบงไดตามลกษณะบรการเปน 2 แบบ ดงน

1. บรการบำาบดรกษาความเจบปวย2. บรการสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค

การบนทกขอมลผมารบบรการบำาบดรกษาความเจบปวยทสถานพยาบาล ซงอาจเรยกวา ผปวย ควรใชหลกการของกระทรวงสาธารณสข ทกำาหนดไวใน คมอแนะนำาการบนทกเวชระเบยนสำาหรบแพทย [1] โดยมรายละเอยดดงน (ปรบปรงเพมเตมป พ.ศ. 2558)

การบนทกขอมลผปวยกรณทมาตรวจครงแรกสำาหรบการเจบปวยคราวนน

3

การบนทกขอมลผปวยในกรณทผปวยมาตรวจครงแรก ควรประกอบดวยขอมลตอไปนก. ขอมลพนฐาน ไดแก ชอสกล เพศ อาย ทอย ของผปวย วนเวลา

ทมารกษา และชอผรกษา โดยสวนทเปนชอผรกษาซงอาจเปนแพทย พยาบาล นกวชาการสาธารณสขหรอเจาหนาทอนๆ ตองมชอ นามสกลบนทกไวใหอานออกไดชดเจน ไมเปนลายเซนเพยงอยางเดยว

ข. ประวตความเจบปวย ประกอบดวย อาการสำาคญ ไดแก อาการนำา (chief complaint) ระยะเวลาทเปนรายละเอยดของอาการ และการดำาเนนโรค สวนนเปนสวนทจ ำาเปนสำาคญ และอาจประวตอดต ประวตครอบครว การทบทวนตามระบบประวตสวนตวทส ำาคญ เชน การสบบหร ดมสรา สารเสพตด ประวตการแพยา ในสวนทสำาคญและเกยวของกบการเจบปวยครงน

ค. การตรวจรางกาย ประกอบดวย การบนทกเฉพาะสวนตามอาการนำา เชน มาตรวจดวยอาการปวดทอง บนทกการตรวจเฉพาะการตรวจชองทอง ควรบนทกการตรวจรางกายอนๆ ทเกยวของ เชน บนทกลกษณะทวไปของผปวย เชน ซด เหลอง ตรวจรางกายระบบปอด และหวใจทอาจเปนรอยโรคททำาใหปวดราวมาชองทองได สวนนเปนสวนทจำาเปน และสำาคญ การบนทกอาจมรายละเอยดมากนอยตามความสำาคญของระบบรางกายสวนทเกยวของกบการเจบปวยครงน

ง. การวนจฉย/การวนจฉยแยกโรค เมอบนทกประวต และการตรวจรางกายแลว ตองควรบนทกการวนจฉย โดยไมใชคำายอ (เชน DM)

ไมเปนคำากำากวม (เชน URI) ตองไมใชคำาบรรยายรหส ICD เปนคำาวนจฉยโรค และ คำาวนจฉยโรคตองบอก ชอโรค ชนดโรคและตำาแหนงทเปนโรคใหชดเจน

จ. การตรวจทางหองปฏบตการ หลงจากบนทกประวตตรวจรางกายและการวนจฉยแลว บางโรคตองการการตรวจทางหองปฏบตการ

4

เพอยนยนการวนจฉย และการวนจฉยแยกโรค สวนทจ ำาเปนและสำาคญคอ บนทกการตรวจทงหมดทสง

ฉ. การรกษา สวนทส ำาคญคอ การบนทกการรกษา ซ งไดแก การผาตด การทำาหตถการ การใหยาทกขนาน พรอมขนาดยา และการใหคำาแนะนำา

ช. หตถการและการทำาผาตดเลก ตองบนทกสงทตรวจพบระหวางทำาหตถการ วธระงบความรสก และวธการทำาหตถการโดยสรป อาจวาดภาพประกอบ บอกรายละเอยดการทำาในแตละขนตอน รวมถงวสดอปกรณทใช เชน วสดเยบแผล เปนตน

การบนทกขอมลผปวยกรณทมาตรวจตดตามหลงไดรบการรกษาไปแลว

การบนทกขอมลผปวยในกรณทผปวยมาตรวจครงแรก ควรประกอบดวยขอมลตอไปนก. ประวตการตดตาม บนทกตรงตามโรคทมาตดตาม เชน มาตรวจ

โรคเบาหวาน บนทกประวต อาการของโรคเบาหวาน เชน ปสสาวะบอย หวนำาบอย กนเกง นำาหนกลด อาจบนทกอาการของโรคแทรกซอน เชน อาการระดบนำาตาลในเลอดตำา ไดแก อาการเปนลม หว ใจสน เหงอแตก อาการโรคแทรกซอนเรอรง เชน ชาปลายมอ ปลายเทา บวม ตามว

ข. การตรวจรางกายทจำาเปน บนทกตรงตามโรคทมาตดตาม เชน มาตรวจโรคความดนโลหตสง ควรวดความดนโลหต มาลางแผลหลงการทำาแผล ตองบนทกลกษณะแผล อาจบนทกการตรวจรางกายทเปนโรคแทรกซอน เชน วดอณหภมรางกาย เปนประเมนวาเกดไขจากแผลตดเชอหรอไม

5

ค. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ บนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการใหครบถวน อาจบนทกการแปลผล การตรวจทางหองปฏบตการนนวาผลเปนอยางไร เชน ผปวยเบาหวาน ตรวจระดบ fasting plasma glucose ได 135 มก./ดล. HbA1c 8.0% แปลผลวาระดบการควบคมยงไมไดตามเปาหมายคอ FPG < 130 มก./ดล. HbA1c <

7.0% เปนตน ง. การวนจฉย บนทกการวนจฉย โดยไมใชคำายอ เชน Hypertension ไม

เขยน HT อาจบนทกใหสมบรณ โดยบนทกชนดความรนแรง และโรคแทรกซอน เชน บนทกวาเปน Diabetes Mellitus type 2 กลมเสยงตำา และมโรคแทรกซอนเปน Diabetic ulcer left foot

จ. การรกษา บนทกการรกษา เชน ชอยา พรอมขนาดยา และวธรบประทาน รวมทงการรกษาวธอน เชน การแนะนำา การควบคมอาหาร ออกกำาลงกาย อาจบนทกรายละเอยดวามการเปลยนแปลงการรกษาอยางไร เชน เพมหรอลดขนาดยา เพมหรอลดชนดของยาใด พรอมคำาแนะนำาและอธบายเหตผล

ฉ. ชอผใหบรการ ตองมชอ นามสกลบนทกไวใหอานออกไดชดเจน ไมเปนลายเซนเพยงอยางเดยว

การบนทกขอมลผมารบบรการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคการบนทกขอมลผมารบบรการสงเสรมสขภาพ และปองกนโรค ไดแก กลมผทไมไดมอาการเจบปวย แตมารบบรการสงเสรมสขภาพหรอปองกนโรค เชน มารบยาคมกำาเนด มารบวคซนปองกนโรค มาตรวจคดกรองโรคแลว

6

ไมพบวาเปนโรค (ในกรณทผปวยไมมอาการ แตผลการตรวจคดกรองพบความผดปกต ใหใชหลกการบนทกขอมลผปวยกรณทมาตรวจรกษาครงแรก)

การบนทกขอมลผมารบบรการสงเสรมสขภาพและปองกนโรค ควรประกอบดวยขอมลตอไปนก. เหตผลการมา ใหระบประเภทของบรการและรายละเอยด เชน มา

รบวคซนปองกนโรคพษสนขบาเขมท 4 มารบยาคมกำาเนดคร งแรก มาฝากครรภครงท 5 อายครรภ 36 สปดาห เปนตน

ข. การตรวจรางกายทจำาเปน บนทกตรงตามลกษณะของบรการ เชน เดกมารบวคซนคอตบ ไอกรน บาดทะยกเมออาย 6 เดอน ตองบนทกการตรวจรางกาย และการตรวจพฒนาการของเดก มาฝากครรภ ตองบนทกรายละเอยดการฝากครรภ ตามมาตรฐานการบนทกขอมลผมาฝากครรภ

ค. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ บนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการใหครบถวน อาจบนทกการแปลผล การตรวจทางหองปฏบตการนนวาผลเปนอยางไร

ง. การรกษา บนทกการใหยา (ถาม) มรายละเอยดชอยา พรอมขนาดยา และวธรบประทาน รวมทง การแนะนำา การดแล การควบคมอาหาร ออกกำาลงกาย และกำาหนดนดครงตอไป

จ. ชอผใหบรการ ตองมชอ นามสกลบนทกไวใหอานออกไดชดเจน ไมเปนลายเซนเพยงอยางเดยว

การบนทกขอมลในเวชระเบยน(กระดาษ) และการบนทกขอมลในระบบคอมพวเตอร

การบนทกขอมลในเวชระเบยนทเปนกระดาษ เชน OPD Card แฟมผปวยหรอ Family Folder เปนวธการทสะดวก รวดเรว สามารถบนทกใหตรงตามแนวทางมาตรฐานทกำาหนด ไดโดยงาย แตมขอควรระวง คอ ผบนทกตองระวงอยาเขยนหวด จะทำาใหผทมาอานขอมล ไมสามารถอานออกได

7

การบนทกขอมลในระบบคอมพวเตอรโดยผานโปรแกรมตางๆ เปนวธการปองกนปญหาลายมออานไมออกได แตเปนวธการทยงยาก ซบซอนกวา บางครงตองเปดหนาจอโปรแกรมหลายขนตอน และจะทำาไมไดหากคอมพวเตอรเสย หรอไฟดบ และมขอควรระวง คอ หากผเขยนโปรแกรมไมเขาใจแนวทางมาตรฐานและลกษณะของขอมลตางๆ อาจออกแบบโปรแกรมผดพลาด ทำาใหขอมลสำาคญหายไปจากระบบ เชน ในอดตพบวาผเขยนโปรแกรมในประเทศไทยจำานวนมากคดวา รหส ICD ใชแทนคำาวนจฉยโรคได จงไมทำาโปรแกรมใหบนทกคำาวนจฉยโรค ผลเสยทเกดขนกคอ คำาวนจฉยของผปวยทกรายไมมอยในระบบ ไมสามารถบอกไดวา ครงกอน ผปวยเคยเปนโรคอะไร เปนโรคตำาแหนงไหน มรายละเอยดของโรคเปนอยางไร ตองดำาเนนการแกไขโปรแกรม แตกพบวา ขอมลหายไปเปนจำานวนมากแลว

การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยการตรวจสอบคณภาพขอมลผปวย เปนเรองทควรดำาเนนการโดยสมำาเสมอเปนระยะ เชน ดำาเนนการทกๆ 3-4 เดอน ปละ 3-4 ครง เพอวดคณภาพขอมล ใหรสถานการณทเปนปญหาอนทำาใหเกดขอมลคณภาพตำา เพอหาหนทางแกไขปญหา เพอใหขอมลมคณภาพดขนและพฒนาใหดขนอยางตอเนอง

การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวย สามารถทำาไดหลายระดบในระบบบรการสขภาพ ดงน

1. การตรวจสอบคณภาพขอมลโดยสถานพยาบาล เปนการตรวจสอบของทมตรวจสอบภายใน ทำาโดยการสมตวอยางขอมลผมารบบรการจำานวนหนง แลวดำาเนนการตรวจสอบคณภาพ โดยมวตถประสงคเพอใหมนใจวา สถานพยาบาลมขอมลทมคณภาพด สามารถนำาไปใชดแลผปวยไดอยางตอเนองมคณภาพ สามารถนำาขอมลไปวเคราะหเพอหาโอกาสพฒนาได

8

2. การตรวจสอบคณภาพขอมลโดยสำานกงานสาธารณสขอำาเภอ หรอ จงหวด เปนการตรวจสอบของทมตรวจสอบระดบอำาเภอ หรอ จงหวด ทำาโดยการสมตวอยางขอมลผปวยทสงมาจากสถานพยาบาลแตละแหง แลวดำาเนนการตรวจสอบคณภาพ โดยมวตถประสงค เพอคนหาสถานพยาบาลทมปญหาเรองคณภาพขอมล รสถานการณคณภาพขอมลในระดบอำาเภอ หรอ จงหวด เพอนำาไปกำากบ ดแล ชวยพฒนาสถานพยาบาลใหมคณภาพขอมลทดขนอยางตอเนอง

3. การตรวจสอบคณภาพขอมลโดยเขตบรการสขภาพ หรอ กระทรวงสาธารณสข เปนการตรวจสอบของทมตรวจสอบระดบเขตบรการสขภาพ หรอ กระทรวงสาธารณสข โดยนำาผลการตรวจสอบของจงหวดมาวเคราะหเพอใหรสถานการณปญหาคณภาพขอมลในจงหวดตางๆ และนำาผลการวเคราะหมากำาหนดมาตรฐาน หรอวเคราะหปญหาเชงระบบ เพอใชวางแผนดำาเนนการโครงการพฒนาคณภาพในระดบเขตหรอระดบชาตตอไป

การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยนอกการตรวจสอบขอมลผปวยนอก หมายถงการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผมารบบรการทสถานพยาบาลโดยเมอสนสดการบรการแลว สามารถกลบออกไปไดโดยไมตองเขามานอนในเตยงรบผปวยของสถานพยาบาล คำาวา ผปวยนอก ในทน ครอบคลมทงผทมารบบรการบำาบดรกษาความเจบปวย และผทไมเจบปวยแตมารบบรการสงเสรมสขภาพหรอปองกนโรค ทงสองกรณ

การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยนอกระดบสถานพยาบาลการตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยนอกระดบสถานพยาบาล ประกอบดวยขนตอนการดำาเนนการดงตอไปน

1. การสมตวอยางขอมลผปวยนอก2. การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ

9

3. การตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD

4. การจดทำารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางแกไขปญหา

การสมตวอยางขอมลผปวยนอกการสมตวอยางขอมลผปวยนอก มรายละเอยดการดำาเนนการดงน

หวขอ รายละเอยดจำานวนขอมล สมตวอยางใหได 5 % ของจำานวนผปวยทมารบ

บรการในชวงเวลาทกำาหนด ถาผปวยมปรมาณมาก อาจลดสดสวนเหลอ 3 % แตอยางนอยไมควรตำากวา 40 รายการตอการตรวจสอบแตละครง

แหลงขอมลทใชสมตวอยาง

สมตวอยางจากขอมลผปวยทมาตรวจแบบผปวยนอก ทบนทกไวในระบบฐานขอมลของสถานพยาบาล เชน สมตวอยางจากแฟม DIAGNOSIS_OPD ในระบบ 43 แฟม โดยกำาหนดสถานะในฟลด DIAGTYPE เปน 1 เพอเลอกโรคหลกเปนตวโยง PID

วธการสมตวอยาง สมตวอยางโดยวธการ Stratified Random Sampling

รายละเอยดการสมตวอยาง

สมตวอยางใหไดขอมลผปวยทมสดสวนรหสโรคหลก ดงตอไปนรหส A,B สดสวน รอยละ 8รหส D50-D89 สดสวน รอยละ 4รหส E สดสวน รอยละ 4รหส I สดสวน รอยละ 4รหส J สดสวน รอยละ 4รหส K สดสวน รอยละ 4รหส M สดสวน รอยละ 8

10

รหส O สดสวน รอยละ 8รหส R สดสวน รอยละ 8รหส S สดสวน รอยละ 8รหส Z สดสวน รอยละ 20

รหส อนๆ สดสวน รอยละ 20

การเลอก HN เมอสมตวอยางแลวจะไดรายการรหสโรคหลกทม PID อยค ใหนำา PID ไปเปรยบเทยบกบ HN

ในแฟมทเกบขอมลผปวย PERSON เพอนำารายงาน HN ไปคน เอกสารผปวยเพอนำาออกมาตรวจสอบตอไป

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการการตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ มรายละเอยดการดำาเนนการดงน

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยนอกหวขอ การประเมนคะแนนคณภาพวนเวลาทมารบบรการ

คะแนน 0 : ไมบนทกวนหรอเวลาทมารบบรการคะแนน 1 : บนทกวนหรอเวลาทมารบบรการครบถวน

อาการสำาคญ CC

(กรณมารกษาความเจบปวย) หรอเหตผลทมา (กรณมารบบรการสงเสรมสขภาพ)

คะแนน 0 : ไมบนทกอาการสำาคญหรอเหตผลทมาคะแนน 1 : บนทกอาการสำาคญแตไมระบระยะเวลา หรอบนทกเหตผลทมาแตไมมความหมายใชแยกรายละเอยดไมได เชน บนทกวา มาตาม“นด หรอ มารบยาเดม ฯลฯ” “ ”คะแนน 2 : บนทกอาการสำาคญและระบระยะ

11

เวลา หรอ บนทกเหตผลทมาทใชแยกรายละเอยดได เชน บนทกวา มารบวคซน OPV, DPT

ครงท 2ประวตการเจบปวย คะแนน 0 : ไมบนทกประวตการเจบปวย

คะแนน 1 : บนทกประวตการเจบปวยเฉพาะประวตปจจบนคะแนน 2 : บนทกประวตการเจบปวยทงประวตปจจบน และโรคประจำาตวหรอประวตอดตคะแนน 3 : บนทกประวตการเจบปวยทงประวตปจจบน และโรคประจำาตวหรอประวตอดต และประวตสวนตว ปจจยเสยงตางๆ

ผลการตรวจรางกาย และผลการตรวจชนสตร

คะแนน 0 : ไมบนทกผลการตรวจรางกายคะแนน 1 : บนทกผลการตรวจรางกายเพยงระบบเดยวคะแนน 2 : บนทกผลการตรวจรางกายสองระบบคะแนน 3 : บนทกผลการตรวจรางกายมากกวาสองระบบแตไมบนทกผลการตรวจชนสตร หรอบนทกสองระบบแตไมม lab

คะแนน 4 : บนทกผลการตรวจรางกายมากกวาสองระบบและมบนทกผลการตรวจชนสตร

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยนอก (ตอ)

12

หวขอ การประเมนคะแนนคณภาพคำาวนจฉยโรค ไมประเมน NA : กรณผปวยไมมโรคใดๆอย

เลยคะแนน 0 : ไมบนทกคำาวนจฉยโรค หรอ ใชรหส ICD แทนคำาวนจฉยโรค หรอใชคำาบรรยายรหส ICD แทนคำาวนจฉยโรคคะแนน 1 : บนทกคำาวนจฉยโรคไมครบตามจำานวนโรคทงหมดทผปวยเปนอยในปจจบนคะแนน 2 : บนทกคำาวนจฉยโรคครบตามจำานวนโรคทงหมดทผปวยเปนอยในปจจบน แตมบางคำากำากวม ขาดรายละเอยดชนดโรคหรอตำาแหนงโรคคะแนน 3 : บนทกคำาวนจฉยโรคครบตามจำานวนโรคทงหมดทผปวยเปนอยในปจจบน รายละเอยดชนดโรคและตำาแหนงโรคทงหมด แตมบางคำาวนจฉยโรคเปนคำายอหรออานไมออกคะแนน 4 : บนทกคำาวนจฉยโรคครบตามจำานวนโรคทงหมดทผปวยเปนอยในปจจบน รายละเอยดชนดโรคและตำาแหนงโรคทงหมด ไมมคำาวนจฉยโรคทเปนคำายอ ลายมออานไดโดยชดเจน

การรกษา ไมประเมน NA : กรณไมมการรกษาใดๆ คะแนน 0 : มการรกษา แตไมมการบนทก หรอบนทกขอความทไมมรายละเอยดเชน RM ,

same, ใหยาเดม ฯลฯคะแนน 1 : บนทกการรกษา แตขาดรายละเอยดสวนใหญ เชน บนทกชอยา แตไมระบ

13

วธการใชยาและปรมาณยาทงหมด บนทกการทำาหตถการแตไมมรายละเอยดการทำาหตถการคะแนน 2 : บนทกการรกษา แตขาดรายละเอยดปลกยอย เชน บนทกชอยา วธการใชยาและปรมาณยาทงหมดแตอาจไมบอกรปแบบยาวาเปนยาเมด บนทกการทำาหตถการมรายละเอยดการทำาหตถการพอสมควรคะแนน 3 : บนทกการรกษา โดยมรายละเอยดทงหมด บนทกชอยา วธการใชยาและปรมาณยาทงหมด ขนาด รปแบบยา บนทกการทำาหตถการโดยมรายละเอยดทกดาน คอ ขนตอนการใหยาชา การทำาผาตด รวมถงวสดเยบแผล

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยนอกการตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD มรายละเอยดการดำาเนนการดงนหวขอ รายละเอยดการใหรหส ICD

โดยผตรวจสอบผตรวจสอบดคำาวนจฉยโรคทงหมดทอยในบนทกผปวย แลวดำาเนนการใหรหสโดย1. คนหาคำาหลกตามชอโรคจากดรรชน ICD-10-TM

for PCU vol. 1 หรอกรอบแนวทางมาตรฐาน vol. 3

2. ตรวจสอบความเหมาะสมของรหสจาก Tabular list

3. เตมเลขรหสใหครบถวนทกหลก4. จดเรยงลำาดบรหสเปน รหสโรคหลก type =1,

รหสโรคอนๆ type = 4 และ รหสสาเหตภายนอก type = 5

5. ใหรหสหตถการตามหนงสอ ICD-10-TM for PCU vol.2

14

การตรวจสอบคณภาพของ รหสโรคหลก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคหลกของตนเองกบรหสโรคหลกของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบเปนสญลกษณดงน(เลอกผลเพยงอยางเดยวสำาหรบความผดพลาดแตละรหส)สญลกษณ Y : ใหรหสโรคหลกถกตองสญลกษณ A : ใหรหสโรคหลกผดพลาดสญลกษณ B : มรหสโรคหลกทงๆทไมมคำาวนจฉยโรคในบนทกสญลกษณ C : รหสโรคหลกเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคำาวนจฉยโรคทดอยคณภาพ เชน ไมบอกชนด หรอ ตำาแหนงโรคสญลกษณ D : รหสโรคหลกมตวเลขไมครบทกตำาแหนงสญลกษณ E : ใชสาเหตภายนอก (V,W,X,Y) เปนรหสโรคหลกสญลกษณ F : รหสโรคหลกมตวเลขมากเกนไป

การตรวจสอบคณภาพของ รหสโรคอนๆและรหสสาเหตภายนอก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคทไมใชโรคหลกของตนเองกบรหสทไมใชโรคหลกของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปนสญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสำาหรบความผดพลาดแตละรหส)สญลกษณ Y : ใหรหสถกตองสญลกษณ A : ใหรหสโรคผดพลาดสญลกษณ B : มรหสโรคทงๆทไมมคำาวนจฉยโรคในบนทกสญลกษณ C : รหสเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคำาวนจฉยโรคทดอยคณภาพ เชน ไมบอกชนด หรอ ตำาแหนงโรคสญลกษณ D : รหสมตวเลขไมครบทกตำาแหนงสญลกษณ F : รหสมตวเลขมากเกนไปสญลกษณ G : ควรมรหสน แตรหสไมปรากฏในขอมลทตรวจสอบสญลกษณ H : ไมควรมรหสน แตมรหสในขอมลทตรวจ

15

สอบการตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยนอก (ตอ)

หวขอ รายละเอยดการตรวจสอบคณภาพ รหสหตถการ

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสหตถการของตนเองกบรหสหตถการของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปนสญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสำาหรบความผดพลาดแตละรหส)สญลกษณ Y : ใหรหสถกตองสญลกษณ A : ใหรหสหตถการผดพลาดสญลกษณ B : มรหสหตถการทงๆทไมมการทำาหตถการในบนทกสญลกษณ D : รหสมตวเลขไมครบทกตำาแหนงสญลกษณ F : รหสมตวเลขมากเกนไปสญลกษณ G : ควรมรหสน แตรหสไมปรากฏในขอมลทตรวจสอบสญลกษณ H : ไมควรมรหสน แตมรหสในขอมลทตรวจสอบ

การบนทกผลการตรวจ

ใหผตรวจสอบบนทกผลการตรวจสอบคณภาพในตารางบนทกผลดงตวอยางในหนาถดไป

การกรอกขอมลในตารางบนทกผล :ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมล

- กรอกขอมลโดยกำาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อยใน 1 บรรทด- คะแนนเตม คอ การรวมคะแนนสงสดทเปนไปได ถารายการใดผล

การประเมนเปน na ไมตองนำาคะแนนเตมของรายการนนมารวมตารางผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส

- กรอกขอมลโดยกำาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อาจอยใน 1 หรอ หลาย บรรทด

16

- โดยหากขอมลผปวยรายใด มรหส ICD มากกวา 1 รหส ใหกรอกขอมล โดยกำาหนดใหรหส ICD ทมอยในขอมล 1 รหสอยใน 1

บรรทดเทานน - หามกรอกรหส ICD ทตองการตรวจสอบ มากกวา 1 รหสในแตละ

บรรทด- การกรอกขอมลประเภทรหสหตถการ ใหกำาหนดประเภทรหสเปน P

17

Form A1ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผปวยนอก รหสสถานพยาบาล _______ ชอ ______________________วนท_____________ตรวจโดย___________

HN วนท เวลา วน/

เวลาCC ประว

ตตรวจ

รางกายคำา

วนจฉยการ

รกษาคะแนน

เตมคะแนนท

ไดหมายเหต

12345678

20/01/2015 08:30

1 2 1 1 2 2 17 9 คำาวนจฉย Myalgia ไมบอกตำาแหนง

15789678

20/01/2015 08:50

1 3 2 2 3 3 17 14 -

18

สรปผลการตรวจ คะแนนทไดทงหมด_______ คะแนนเตม __________สดสวน ________ %

ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ผปวยนอก รหสสถานพยาบาล _______ ชอ _____________________วนท_____________ตรวจโดย___________

HN วนท เวลา การวนจฉย หรอ เหตผลทมารบบรการ

ลำาดบ

ประเภท

ICD AuditICD ผลการตรวจ

หมายเหต

12345678

20/01/2015 08:30 Myalgia 1 1 M79.1 M79.19 D วนจฉยโรคไมบอกตำาแหนง

DM 2 4 E11.9 E14.9 A ใหรหสผด87654321

20/01/2015 09:30 URI 1 1 J06.9 J06.9 C นาจะบอกไดวาเปนโรคคออกเสบ

87358321

20/01/2015 09:45 -- 1 1 B83.9 xx B มรหสโรคโดยทไมมคำาวนจฉย

81448321

20/01/2015 09:55 มาฉดวคซนปองกนไขหวดใหญ

1 1 Z25.1 Z25.1 Y

Hypertension 2 4 - I10 G ใหรหสไมครบ12544678

20/01/2015 10:30 Diarrhea 1 1 A09.99

A09.9 F รหสมตวเลขมากเกนไป

-- 2 4 Z01.3 - H ใหรหสเกนมา

19

12545678

20/01/2015 10:45 โดนหมากดทนองขาขวา 1 1 W54 S81.8 E ใชสาเหตภายนอกเปนรหสโรคหลก

-- 2 5 - W54.99 G ใหรหสไมครบลางแผลทนองขวา 3 P - 900-80-70 G ใหรหสไมครบ

สรปผลการตรวจ Error A ____ B _____ C _____ D _____ E_____F_____G_____H____ จำานวนรหสทผด______ รหสทงหมด________ผดพลาด______ %

20

การจดทำารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางการแกปญหา

ผตรวจสอบควรจดทำารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และ แนวทางการแกปญหา ดงตวอยางตอไปน

รายงานผลการตรวจสอบคณภาพขอมล และ คณภาพการใหรหส

สถานพยาบาล …………วนทตรวจสอบ …10 เมษายน 2558…. ชวงระยะเวลาของขอมลทตรวจสอบ

ม.ค.- ม.ค. 2558

สมตวอยางขอมลผปวย จำานวน 40 คน มรหส ICD ทงหมด 68 รหส

ผลการตรวจสอบการบนทกขอมล คะแนนเฉลยคณภาพขอมลคณภาพเฉลยโดยรวม 65.27 %

คณภาพการบนทกวนเวลา 75 %

คณภาพการบนทกอาการสำาคญ 92.25 %

คณภาพการบนทกประวต 72.35 %

คณภาพการบนทกตรวจรางกาย 37.5 %

คณภาพการบนทกคำาวนจฉยโรค 52.5 %

คณภาพการบนทกการรกษา 85.17 %

ผลการตรวจสอบการใหรหส ICD

ใหรหสถกตอง 47.5 %

ใหรหสผด 52.5 %

ลกษณะความผดพลาดA ใหรหสผดพลาด 12.5 %

B มรหสโรคหลกทงๆทไมมคำาวนจฉยโรคในบนทก 20 %

C รหสดอยคณภาพ กำากวม 2.0 %

21

D ใหรหสไมครบทกตำาแหนง 4.5 %

E ใชรหสสาเหตการบาดเจบเปนรหสโรคหลก 5.5 %

F รหสมตวเลขมากเกนไป 0 %

G ใหรหสไมครบ 3.5 %

H ใหรหสมากเกน 4.5 %

สรปปญหาปญหาทพบบอยคอ การไมบนทกคำาวนฉจยโรคแตใสรหสไปเลย การใหรหสผดพลาด และ การใชรหสสาเหตภายนอกเปนรหสโรคหลก

สาเหตสาเหตหลก มาจากการไมบนทกคำาวนจฉย เพราะบางครงผตรวจรกษาไมวนจฉยโรค วธการใหรหสผดพลาด ใชโปรแกรมในการคนหารหส ICD ไมใชคมอมาตรฐานการขาดความรและความชำานาญในการใหรหส

การแกปญหา1. ควรวางระบบควบคมใหผตรวจรกษาโรคทกคน ตองบนทกคำา

วนจฉยโรค2. กำาหนดมาตรฐาน หามคนหารหส ICD จากโปรแกรม3. อบรมเพมความรความชำานาญดานการใหรหส ICD

การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยในการตรวจสอบขอมลผปวยใน หมายถงการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผมารบบรการทรบไวรกษาเปนผปวยในสถานพยาบาล คำาวา ผปวยใน ในทน ครอบคลมทงผทมารบบรการบำาบดรกษาความเจบปวย และผทมาคลอดปกต รวมถงเดกแรกคลอดปกต ทกกรณ

22

การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยใน ระดบสถานพยาบาลการตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยใน ระดบสถานพยาบาล ประกอบดวยขนตอนการดำาเนนการดงตอไปน

1. การสมตวอยางขอมลผปวยใน2. การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ3. การตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD

4. การจดทำารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางแกไขปญหา

การสมตวอยางขอมลผปวยในการสมตวอยางขอมลผปวยใน มรายละเอยดการดำาเนนการดงน

หวขอ รายละเอยดจำานวนขอมล สมตวอยางใหได 5 % ของจำานวนผปวยทมารบ

บรการในชวงเวลาทกำาหนด ถาผปวยมปรมาณมาก อาจลดสดสวนเหลอ 3 % แตอยางนอยไมควรตำากวา 40 รายการตอการตรวจสอบแตละครง

แหลงขอมลทใชสมตวอยาง

สมตวอยางจากขอมลผปวยทมารกษาเปนผปวยใน ทบนทกไวในระบบฐานขอมลของสถานพยาบาล เชน สมตวอยางจากแฟม DIAGNOSIS_IPD ในระบบ 43 แฟม โดยกำาหนดสถานะในฟลด DIAGTYPE เปน 1 เพอเลอกโรค

23

หลกเปนตวโยง AN

วธการสมตวอยาง สมตวอยางโดยวธการ Stratified Random Sampling

รายละเอยดการสมตวอยาง

สมตวอยางใหไดขอมลผปวยทมสดสวนรหสโรคหลก ดงตอไปนรหส A,B สดสวน รอยละ 10

รหส C สดสวน รอยละ 10

รหส I สดสวน รอยละ 10

รหส J สดสวน รอยละ 10

รหส K สดสวน รอยละ 10

รหส M สดสวน รอยละ 5รหส N สดสวน รอยละ 5รหส O สดสวน รอยละ 10 ไมรวม O80.0 – O80.9

รหส P สดสวน รอยละ 10

รหส S สดสวน รอยละ 10

รหส อนๆ สดสวน รอยละ 10 ไมรวม Z38.0 – Z38.9

การเลอก AN เมอสมตวอยางแลวจะไดรายการรหสโรคหลกทม AN อยค ใหนำารายการ AN ทงหมดไปคน เอกสารผปวยเพอนำาออกมาตรวจสอบตอไป

รายการเอกสารทใชในการตรวจสอบ

1. Discharge Summary2. บนทกประวต และ การตรวจรางกาย3. Progress Note4. บนทกการผาตด (ถาม)5. บนทกการคลอด (ถาม)

24

6. ผลการตรวจทางรงสวทยา (ถาม)7. ผลการตรวจทางพยาธวทยา (ถาม)8. รหส ICD ทงหมดทบนทกไวใน AN น

(อาจดงจากโปรแกรมสงขอมลเบกเงน)

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการการตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ มรายละเอยดการดำาเนนการดงน

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยนอกหวขอ การประเมนคะแนนคณภาพDischarge Summary

สวนของแพทยคะแนน 1 : ไมบนทกโรคหลกหรอสรปโรคหลกมากกวา 1 โรคหรอบนทกโรคแทรกเปนโรคหลกคะแนน 2 : บนทกโรครวม โรคแทรก ไมครบ ไมระบกลไกการบาดเจบ บนทกหตถการและการผาตดไมครบคะแนน 3 : บนทกโรคและหตถการครบ แตขาดรายละเอยดคะแนน 4 : บนทกโรคและหตถการครบถวน ถกตอง รายละเอยดด

Discharge Summary

สวนอนคะแนน 0 : ไมเลขประจำาตวประชาชน ขาดขอมลสำาคญคะแนน 1 : บนทกขอมลสำาคญครบถวน แตขาดขอมลบางเรองคะแนน 2 : บนทกขอมลครบถวน แตขาดรายละเอยดบางเรอง

25

คะแนน 3 : บนทกไดครบถวน มรายละเอยดทกชอง

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยใน (ตอ)

หวขอ การประเมนคะแนนคณภาพประวตการเจบปวย คะแนน 0 : ไมบนทกประวตการเจบปวย

คะแนน 1 : บนทกประวตการเจบปวยเฉพาะอาการสำาคญคะแนน 2 : บนทกประวตการเจบปวยทงอาการสำาคญและประวตปจจบน แตประวตอนๆไมครบถวนคะแนน 3 : บนทกประวตการเจบปวยทงประวตปจจบน และโรคประจำาตวหรอประวตอดต และประวตสวนตว ปจจยเสยงตางๆ แตขาด Review of System

คะแนน 4: บนทกประวตการเจบปวยทงประวตปจจบน และโรคประจำาตวหรอประวตอดต และประวตสวนตว ปจจยเสยงตางๆ รวมถง Review of System

ผลการตรวจรางกาย คะแนน 0 : ไมบนทกผลการตรวจรางกายคะแนน 1 : บนทกผลการตรวจรางกายเพยงระบบเดยวคะแนน 2 : บนทกผลการตรวจรางกายหลาย

26

ระบบแตไมครบทงหมดทจำาเปนคะแนน 3 : บนทกผลการตรวจรางกายครบทกระบบทจำาเปนคะแนน 4 : บนทกผลการตรวจรางกายครบทกระบบโดยละเอยด

Progress Note คะแนน 0 : ไมบนทก Progress Note

คะแนน 1 : มการบนทกเลกนอย ไมไดมาตรฐาน SOAP

คะแนน 2 : มการบนทกใน 3 วนแรก วนทเกดการเปลยนแปลงสำาคญ และ วนจำาหนาย แตมรายละเอยดนอยคะแนน 3 : มการบนทกใน 3 วนแรก วนทเกดการเปลยนแปลงสำาคญ และ วนจำาหนาย มรายละเอยดมาก แตไมครบ SOAP

คะแนน 4 : มการบนทกใน 3 วนแรก วนทเกดการเปลยนแปลงสำาคญ และ วนจำาหนาย มรายละเอยดมาก ครบ SOAP ทกดาน

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยใน (ตอ)

บนทกการผาตด ไมประเมน NA : กรณไมมการผาตดใดๆ คะแนน 0 : ไมบนทกคะแนน 1 : บนทกเฉพาะชอการผาตดคะแนน 2 : บนทกชอการผาตดและมรายละเอยดพอสมควร

27

คะแนน 3 : บนทกชอการผาตดและมรายละเอยดมากคะแนน 4 : บนทกชอการผาตดและมรายละเอยดมากครบทกประเดนสำาคญ มภาพประกอบ

บนทกการคลอด ไมประเมน NA : กรณไมมการผาตดใดๆ คะแนน 0 : ไมบนทกคะแนน 1 : บนทกเฉพาะชอวธการคลอดคะแนน 2 : บนทกวธการคลอดและมรายละเอยดพอสมควรคะแนน 3 : บนทกวธการคลอดและมรายละเอยดมากคะแนน 4 : บนทกวธการคลอดและมรายละเอยดมากครบทกประเดนสำาคญ มภาพประกอบ

Nurses’ Note คะแนน 0 : ไมบนทก Nurses’ Note

คะแนน 1 : มการบนทกเลกนอย ไมครบทกเวรทกำาหนดคะแนน 2 : บนทกครบทกเวรทกำาหนด แตมรายละเอยดนอยคะแนน 3 : บนทกครบทกเวรทกำาหนด มรายละเอยดมากคะแนน 4 : บนทกครบทกเวรทกำาหนด มรายละเอยดมาก ครบ SOAPE ทกดาน

28

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยในการตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD มรายละเอยดการดำาเนนการดงนหวขอ รายละเอยดการใหรหส ICD

โดยผตรวจสอบผตรวจสอบดคำาวนจฉยโรคทงหมดทอยใน Discharge Summary แลวดำาเนนการใหรหสโดย1. คนหาคำาหลกตามชอโรคจากดรรชน ICD-10-TM

vol.2

2. ตรวจสอบความเหมาะสมของรหสจาก Tabular list

3. เตมเลขรหสใหครบถวนทกหลก4. จดเรยงลำาดบรหสเปน รหสโรคหลก type =1,

รหสโรครวม type = 2 รหสโรคแทรก type=3

รหสโรคอน type=4 และ รหสสาเหตภายนอก type = 5

5. ใหรหสหตถการตามหนงสอ ICD-10-TM for PCU vol.3

การตรวจสอบคณภาพของ รหสโรคหลก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคหลกของตนเองกบรหสโรคหลกของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบเปนสญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสำาหรบความผดพลาดแตละรหส)สญลกษณ Y : ใหรหสโรคหลกถกตองสญลกษณ A : ใหรหสโรคหลกผดพลาดสญลกษณ B : มรหสโรคหลกทงๆทไมมคำาวนจฉยโรคในบนทกสญลกษณ C : รหสโรคหลกเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคำาวนจฉยโรคทดอยคณภาพ เชน ไมบอกชนด หรอ ตำาแหนงโรคสญลกษณ D : รหสโรคหลกมตวเลขไมครบทกตำาแหนงสญลกษณ E : ใชสาเหตภายนอก (V,W,X,Y) เปนรหสโรคหลกสญลกษณ F : รหสโรคหลกมตวเลขมากเกนไป

29

การตรวจสอบคณภาพของ รหสโรคอนๆทไมใชโรคหลกและรหสสาเหตภายนอก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคทไมใชโรคหลกของตนเองกบรหสทไมใชโรคหลกของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปนสญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสำาหรบความผดพลาดแตละรหส)สญลกษณ Y : ใหรหสถกตองสญลกษณ A : ใหรหสโรคผดพลาดสญลกษณ B : มรหสโรคทงๆทไมมคำาวนจฉยโรคในบนทกสญลกษณ C : รหสเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคำาวนจฉยโรคทดอยคณภาพ เชน ไมบอกชนด หรอ ตำาแหนงโรคสญลกษณ D : รหสมตวเลขไมครบทกตำาแหนงสญลกษณ F : รหสมตวเลขมากเกนไปสญลกษณ G : ควรมรหสน แตรหสไมปรากฏในขอมลทตรวจสอบสญลกษณ H : ไมควรมรหสน แตมรหสในขอมลทตรวจสอบ

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยใน (ตอ)

หวขอ รายละเอยดการตรวจสอบคณภาพ รหสหตถการ

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสหตถการของตนเองกบรหสหตถการของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปนสญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสำาหรบความผดพลาดแตละรหส)สญลกษณ Y : ใหรหสถกตองสญลกษณ A : ใหรหสหตถการผดพลาดสญลกษณ B : มรหสหตถการทงๆทไมมการทำาหตถการในบนทกสญลกษณ D : รหสมตวเลขไมครบทกตำาแหนงสญลกษณ F : รหสมตวเลขมากเกนไปสญลกษณ G : ควรมรหสน แตรหสไมปรากฏในขอมลท

30

ตรวจสอบสญลกษณ H : ไมควรมรหสน แตมรหสในขอมลทตรวจสอบ

การบนทกผลการตรวจ

ใผตรวจสอบบนทกผลการตรวจสอบคณภาพในตารางบนทกผลดงตวอยางในหนาถดไป

การกรอกขอมลในตารางบนทกผล :ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมล

- กรอกขอมลโดยกำาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อยใน 1 บรรทด- คะแนนเตม คอ การรวมคะแนนสงสดทเปนไปได ถารายการใดผล

การประเมนเปน na ไมตองนำาคะแนนเตมของรายการนนมารวม* DS1 = Discharge Summary สวนอน, DS2 = Discharge Summary สวนของแพทย,

Hx = บนทกประวต, PE = บนทกการตรวจรางกาย, Progress = Progress Note,

Op = บนทกการผาตด, OB = บนทกการคลอด, Nurse = Nurses’ Note

ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส- กรอกขอมลโดยกำาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อาจอยใน 1 หรอ

หลาย บรรทด- โดยหากขอมลผปวยรายใด มรหส ICD มากกวา 1 รหส ใหกรอก

ขอมล โดยกำาหนดใหรหส ICD ทมอยในขอมล 1 รหสอยใน 1

บรรทดเทานน - หามกรอกรหส ICD ทตองการตรวจสอบ มากกวา 1 รหสในแตละ

บรรทด- การกรอกขอมลประเภทรหสหตถการ ใหกำาหนดประเภทรหสเปน P

31

ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผปวยใน รหสสถานพยาบาล _______ ชอ ______________________วนท_____________ตรวจโดย___________

AN วนทจำาหนาย

DS 1 DS 2 Hx PE Progress Op OB Nurse คะแนนเตม

คะแนนทได


58000015

20/01/2015 2 3 3 2 1 1 na 3 27 15 บนทกการผาตด มขอมลบรรทดเดยว

58000024

20/01/2015 3 3 2 1 2 na 2 3 27 16 -

32

สรปผลการตรวจ คะแนนทไดทงหมด_______ คะแนนเตม __________สดสวน ________ %Form A3ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ผปวยใน รหสสถานพยาบาล _______ ชอ ______________________วนท_____________ตรวจโดย___________


การวนจฉย หรอ เหตผลทมารบบรการ

ลำาดบ

ประเภท

ICD AuditICD ผลการตรววจ


58000015

20/01/2015 Empyema gall bladder 1 1 K81.1 K80.0 A ใหรหสผด

Gall stones 2 2 K80.1 - H ใหรหสเกนมาDM 3 2 E11.9 E14.9 A ใหรหสผดCholecystectomy 4 P 426-21-00 426-21-19 A ใหรหสผด

81448321

20/01/2015 Normal delivery 1 1 O80.9 O70.1 A ใหรหสผด

Second degree perineal tear 2 4 O70.1 O80.9 A ใหรหสผด-- 2 4 - Z37.0 G ใหรหสไมครบ

Assisted delivery with episiotomy

1 1 526-54-01 526-54-01 Y

33


34

การจดทำารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางการแกปญหา

ผตรวจสอบควรจดทำารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และ แนวทางการแกปญหา ดงตวอยางตอไปน

รายงานผลการตรวจสอบคณภาพขอมล และ คณภาพการใหรหสผปวยใน

สถานพยาบาล …………วนทตรวจสอบ …10 เมษายน 2558…. ชวงระยะเวลาของขอมลทตรวจสอบ

ม.ค.- ม.ค. 2558

สมตวอยางขอมลผปวย จำานวน 40 คน มรหส ICD ทงหมด 112 รหส

ผลการตรวจสอบการบนทกขอมล คะแนนเฉลยคณภาพขอมลคณภาพเฉลยโดยรวม 75.27 %

คณภาพการบนทก Discharge Summary สวนของแพทย85.75 %

คณภาพการบนทก Discharge Summary สวนอน 95.0 %

คณภาพการบนทกประวต 72.35 %

คณภาพการบนทกตรวจรางกาย 67.5 %

คณภาพการบนทก Progess Note 52.5 %

คณภาพการบนทก Operative Note 85.17 %

คณภาพการบนทก Labour Record 95.0 %

คณภาพการบนทก Nurses’ Note 87.25 %

ผลการตรวจสอบการใหรหส ICD

ใหรหสถกตอง 67.5 %

ใหรหสผด 32.5 %

ลกษณะความผดพลาดA ใหรหสผดพลาด 12.5 %

35

B มรหสโรคหลกทงๆทไมมคำาวนจฉยโรคในบนทก 0 %

C รหสดอยคณภาพ กำากวม 2.0 %

D ใหรหสไมครบทกตำาแหนง 4.5 %

E ใชรหสสาเหตการบาดเจบเปนรหสโรคหลก 5.5 %

F รหสมตวเลขมากเกนไป 0 %

G ใหรหสไมครบ 3.5 %

H ใหรหสมากเกน 4.5 %

สรปปญหาปญหาทพบบอยคอ แพทยวนจฉยโรครวม และ โรคแทรกไมครบ คำาวนจฉยโรคบางคำายงขาดรายละเอยด การใหรหสยงผดพลาดในรายทสลบซบซอน

สาเหตสาเหตหลก มาจาก แพทยไมสรปโรคทไมไดอยสาขาวชาทตนเองชำานาญ วธการใหรหสผดพลาด ไมไดตรวจสอบ Standard Coding Guideline

การขาดความรและความชำานาญในการใหรหส

การแกปญหา1. มระบบตรวจสอบและสงเวชระเบยนใหแพทยทบทวน2. กำาหนดมาตรฐาน ใหตรวจสอบแนวทางการใหรหสใน Standard

Coding Guideline

3. อบรมเพมความรความชำานาญดานการใหรหส ICD

การตรวจสอบคณภาพขอมลในศนยขอมลการตรวจสอบคณภาพขอมลในศนยขอมลจะดำาเนนงานในระดบจงหวด โดยผดแลคณภาพขอมลระดบจงหวดเปนผรบผดชอบ และเปนเรองทควรดำาเนนการโดยสมำาเสมอเปนระยะ เชน ดำาเนนการทกๆ 3-4 เดอน ปละ 3-4

ครง เพอวดคณภาพขอมล ใหรสถานการณทเปนปญหาอนทำาใหเกดขอมล

36

คณภาพตำา เพอหาหนทางแกไขปญหา เพอใหขอมลมคณภาพดขนและพฒนาใหดขนอยางตอเนอง

การตรวจสอบคณภาพขอมลดานรหส ICD ในศนยขอมล มกจะตองดำาเนนการโดยใชคอมพวเตอรวเคราะหรหส ICD ทอยในแฟมขอมลซงสงมาจากสถานพยาบาลตางๆ โดยควรตรวจสอบตามกฏเกณฑของ ICD ดงน

A. กฏการใชรหส ICD ใหถกตองตามบรบทผปวยB. กฎการใชรหสตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10-TM vol. 3

C. กฎการไมใชรหสทไมสมควรใช

A. กฎการใชรหส ICD ใหถกตองตามบรบทผปวย

เปนการตรวจสอบตามกฎการใชรหส ICD ในผปวยเพศชายและหญงตามมาตรฐานของ ICD-10 [2] ดงรายละเอยดตอไปน

A1. รหส ICD ทใชไดกบผปวย ชาย เทานน ไดแกรหส

B26.0, C60-C63, D07.4-D07.6, D17.6, D29.-, D40.-, E29.-, E89.5, F52.4, I86.1, L29.1, N40-N51, Q53-Q55, R86, S31.2-S31.3, Z12.5

A2. รหส ICD ทใชไดกบผปวย หญง เทานน ไดแกรหสA34, B37.3, C51-C58, C79.6, D06.-, D07.0-D07.3, D25-D28, D39.-, E28.-, E89.4, F52.5, F53.-, I86.3, L29.2, L70.5, M80.0-M80.1, M81.0-M81.1, M83.0, N70-N98, N99.2-N99.3, O00-O99, P54.6, Q50-Q52, R87, S31.4, S37.4-S37.6, T19.2-T19.3, T83.3, Y76.-, Z01.4, Z12.4, Z30.1, Z30.3, Z30.5, Z31.1, Z31.2, Z32-Z36, Z39.-, Z43.7, Z87.5, Z97.5 การตรวจสอบทำาไดโดยการใชโปรแกรมคอมพวเตอรตรวจรายการรหสทผดเพศ แลวคำานวณ จดทำารายงานออกมาเปน จำานวนหรอสดสวนการใหรหสผดเพศ

B. กฎการใชรหส ICD ใหตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10-TM vol. 3

37

เปนการตรวจสอบตามกฎการใชรหส ICD ตามแนวทางการบนทกขอมลบรการ คำาวนจฉยโรคและการใหรหส ICD-10-TM for PCU vol.3 [3] ใชตรวจสอบการใหรหสผปวย ดงรายละเอยดตอไปน

กฎ รายละเอยดการตรวจสอบและรายงานผล

B1 : การใหรหสผทมารบบรการบำาบดรกษาความเจบปวยเปน ผปวยนอก จะตองไมมรหส Z

เปนรหสโรคอนๆรวม ยกเวน Z12.0-Z12.9 และ Z13.0-Z13.9

ตรวจสอบผปวยนอกทกรายทมรหสโรคหลกอยในหมวด A-T จะตองไมมการใชรหส Z รวมดวยในการมารบบรการครงน ยกเวน Z12.0-Z12.9

และ Z13.0 – Z13.9 ทไมเปนการคดกรองระบบเดยวกบโรคหลกรายงานผลการตรวจสอบเปนจำานวน และสดสวนรหสทผดพลาด

B2 : หามใชรหส V,W,X,Y เปนรหสโรคหลก

ตรวจสอบผปวยทกรายทมรหสโรคหลกอยในหมวด V,W,X,Y

รายงานผลการตรวจสอบเปนจำานวน และสดสวนรหสทผดพลาด

B3 : การใหรหส S และ T ในผปวยรายใด ตองใหรหสสาเหตภายนอกรวมดวยเสมอ

ตรวจสอบผปวยทกรายทมการใหรหสในหมวด S,T ตองมการใหรหส V,W,X,Y รวมดวยอยางนอยหนงรหสเสมอ


B4 : การใหรหส ผปวยนอก ทมารบวคซนปองกนโรค ไมตองใสรหสการตรวจรางกาย การตรวจสขภาพ

ตรวจสอบผปวยทกรายทมการใหรหสในหมวด Z23.0-Z27.9 ตองไมมการใหรหส Z00.0-Z00.9,

Z01.0-Z01.9, Z02.0-Z02.9 รวมดวย


B. กฎการใชรหส ICD ใหตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10-TM vol. 3 (ตอ)

38

กฎ รายละเอยดการตรวจสอบและรายงานผล

B5 : การฉดยา พนยา เหนบยา และการบรหารยาเขาสรางกายรปแบบตางๆ ไมตองใหรหส

ตรวจสอบวามการใชรหส 901-81-70, 903-81-70,

908-81-70 หรอไม


B6 : การใหรหส Z76.8 ใชกบผปวยทมาขอรบยาหรอรบอปกรณโดยไมเปนโรคเหต หามใชรหส Z76.8 รวมกบรหสอน

ตรวจสอบวามการใชรหส Z76.8 รวมกบรหสอนในการใหบรการครงนนหรอไม


B7 : การใหรหส O80.0-O84.9

เปนโรคหลก ตองไมมรหส O

ตวอนรวมอยในการรกษาครงน

ตรวจสอบวามการใชรหส O80.0-O84.9 รวมกบรหส O ตวอนในการใหบรการครงนนหรอไม


B8 : หามใชรหส T31.0-T31.9 ซงเปนรหสบอกเปอรเซนตการเกดแผลไหมเปนรหสโรคหลก

ตรวจสอบวามการใชรหส T31.0-T31.9 เปนรหสโรคหลกในผปวยรายใดหรอไม


B9 : การใหรหส V00-Y34 ตองใหรหสรวม 5 ตวอกษรเสมอ

ตรวจสอบวามการใชรหส V00-Y34 โดยใสตวเลขไมครบหาตวอกษรหรอไม


B10 : การใหรหส Z47.0-Z47.9

และ Z48.0 – Z48.9 ตองไมใชรวมกบรหสกลม S หรอ T ในการรกษาครงน

ตรวจสอบวามการใชรหส Z47.0-Z47.9, Z48.0-

Z48.9 รวมกบรหสกลม S หรอ T ในการใหบรการครงนนหรอไม


39

C. กฎการไมใชรหส ICD ทไมสมควรใชรหส ICD หลายตวจดเปนรหสทไมสมควรนำามาใชในประเทศไทย เพราะเปนรหสทบงชถงความดอยคณภาพในการวนจฉยโรคของแพทย พยาบาล และความดอยคณภาพของผใหรหส เชน รหสทจดกลมโรคเปนโรคทไมรวาเกดขนทสวนใดของรางกาย หรอ เปนรหสกลมโรคกำากวม ซงไมนาจะเกดขนไดในประเทศใน รายการรหส ICD ทไมสมควรใช ไดแกรหสตอไปน

C1 : รหส ICD ทเปนรหสแสดงความดอยคณภาพของสถานพยาบาล J06.9, D22.9, L02.9, L03.9, T07, T14.0-T14.9, Z34.9

การตรวจสอบทำาไดโดยการใชโปรแกรมคอมพวเตอรตรวจรายการรหสทเปนรหสแสดงความดอยคณภาพของสถานพยาบาลตามกฎ C1 แลวคำานวณ จดทำารายงานออกมาเปน จำานวนหรอสดสวนการใหรหสดอยคณภาพ

การกรอกขอมลในตารางบนทกผลการตรวจสอบตามกฎ :ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฎ ณ Data Center

- กรอกขอมลโดยกำาหนดให การตรวจสอบกฎ 1 ขอ อยใน 1 บรรทด- คำานวนสดสวนความผดพลาด จากจำานวน case ทผดพลาด หาร

ดวยจำานวน case ทงหมด แสดงผลเปนรอยละตารางเปรยบเทยบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฎระหวางสถานพยาบาล

- กรอกขอมลโดยกำาหนดให คะแนนคณภาพสถานพยาบาล 1 แหง อยใน 1 บรรทด

40

- ใชเพอเปรยบคณภาพขอมลในแตละสถานพยาบาล และตดตาม กำากบดแลตอไป

41

Form B1ตารางแสดงผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฏ ณ Data Center จงหวด ________________________ชวงวนท____________ตรวจโดย_________

รหสสถานพยาบาล

กฎทตรวจสอบ

จำานวน case ทพบ

จำานวน case

ทงหมดสดสวน (%) หมายเหต

22222 A1 25 1000 2.5A2 0 1000 0B1 12 1000 1.2B2 120 1000 12.0B3 267 1000 26.7B4 0 1000 0B5 430 1000 43.0B6 0 100 0B7 57 1000 5.7B8 0 1000 0B9 87 1000 8.7B10 235 1000 23.5C1 217 1000 21.7

22223 A1A2B1B2B3B4B5

42

Form B2ตารางเปรยบเทยบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฏระหวางสถานพยาบาลจงหวด ________________________ชวงวนท____________ตรวจโดย_________


จำานวน case ทผด



22222 576 1000 57.622223 234 1000 23.422224 120 1000 12.022225 765 1000 76.5

Form B3

43

ตารางเปรยบเทยบคณภาพการบนทกขอมลการใหบรการ และคณภาพการใหรหส ICD ของสถานพยาบาลในแตละอำาเภอ จงหวด ________________________ชวงวนท____________________________________

อำาเภอ คะแนนคณภาพการบนทกขอมล

จำานวน case ทใหรหสผด


ทงหมดสดสวน ICD ทผด

(%)หมายเหต

1 45.75 576 1000 57.62 78.5 234 1000 23.43 62.5 120 1000 12.04 37.25 765 1000 76.55 85.0 100 1000 10.0

Form C1ตารางเปรยบเทยบคณภาพการบนทกขอมลการใหบรการ และคณภาพการใหรหส ICD ของสถานพยาบาล

44

ในแตละ จงหวด เขตสขภาพ ________________________ชวงวนท____________________________________

จงหวด คะแนนคณภาพการบนทกขอมล





1 45.75 5760 10000 57.62 78.5 2340 10000 23.43 62.5 1200 10000 12.04 37.25 7650 10000 76.55 85.0 1000 10000 10.0

45

กลไกควบคมคณภาพขอมลการใหบรการและรหส ICDกลไกควบคมคณภาพขอมล คอ ระบบทใชวด ตดตาม และเฝาระวงคณภาพขอมล โดยเรมทการวดใหรสถานการณคณภาพขอมล เพอทจะไดนำามาคนหาสาเหตและดำาเนนการแกไขปญหาคณภาพขอมล หลงจากนน กควรตดตามดวา คณภาพขอมลดขนอยางตอเนองหรอไม หากไมดขน กคงตองหาทางแกไขปญหาเพมเตม จนกวาจะไดขอมลทมคณภาพดขนในระดบทพอใจ จงคอยเปลยนรปแบบเปนการเฝาระวงตอไป ดงภาพดานลาง

46

ขอมลจากสถานพยาบาลตางๆ กระบวนการตรวจสอบคณภาพ

วดคะแนนคณภาพของสถานพยาบาล ประเมน

สถานการณ

คะแนนคณภาพไดเกณฑด ?

ไมผาน

ผาน

คนหาสาเหตของปญหากำาหนดกระบวนการแกไข

ปญหาดำาเนนการแกไขปญหา

คลงขอมลทมขอมลเชอถอได

กระบวนการเฝาระวง ตดตามคณภาพใหมคณภาพดอยางตอเนอง

โรงพยาบาลสามารถนำาขอมลไปวเคราะหและใชประโยชนได

การวเคราะหขอมลเพอคนหาโอกาสการพฒนาระบบบรการสขภาพ สงเสรมและปองกนโรคภาพท 1 กลไกควบคมคณภาพขอมลบรการสขภาพและ ICD

ในการพฒนาระบบขอมลสขภาพของประเทศไทย ควรจดใหมกลไกควบคมคณภาพ ตงแตระดบอำาเภอ จงหวด เขตบรการสขภาพ และกระทรวงสาธารณสข โดยกลไกในแตละระดบ มหนาทรบผดชอบทแตกตางกนดงตอไปน

47

กลไกควบคมคณภาพขอมลระดบ

หนาทรบผดชอบ

อำาเภอ วดคณภาพขอมลทมาจากสถานพยาบาลในแตละตำาบล ประเมนสถานการณ รวมกบสถานพยาบาลหาทางแกไขปญหาคณภาพทพบ ตดตามตรวจสอบและแกไขซำา จนกวาจะแกปญหาคณภาพขอมลได

จงหวด รบตวเลขแสดงคณภาพขอมลจากอำาเภอตางๆเพอประเมนสถานการณในแตละอำาเภอ อาจตองจดทมเขาตรวจเยยมประเมนและใหคำาปรกษาแกไขปญหาคณภาพขอมลในสถานพยาบาล ตดตามตรวจสอบและแกไขซำา จนกระทงทกอำาเภอมระดบคณภาพขอมลทด แลวจดระบบเฝาระวง

เขตบรการสขภาพ รบตวเลขแสดงคณภาพขอมลจากจงหวดตางๆเพอประเมนสถานการณในแตละจงหวด สนบสนนทรพยากร วทยากร ผชำานาญเพอชวยแกไขปญหา ตดตามตรวจสอบและแกไขซำา จนกระทงทกจงหวดมระดบคณภาพขอมลทด แลวจดระบบเฝาระวง

กระทรวงสาธารณสข รบตวเลขแสดงคณภาพขอมลจากเขตบรการสขภาพตางๆเพอประเมนสถานการณในแตละเขต สนบสนนทรพยากร วทยากร ผชำานาญเพอชวยแกไขปญหา ตดตามตรวจสอบและแกไขซำา จนกระทงทกเขตบรการสขภาพมระดบคณภาพ

48

ขอมลทด แลวจดระบบเฝาระวง กำาหนดมาตรฐานสวนกลางทเกยวของกบการบนทกขอมลและการใหรหสอยางมคณภาพ รวมทงสนบสนนคมอและเครองมอเพอใชในการตรวจสอบและกำากบดแลคณภาพขอมล

ขอควรระวงการสบคนขอมลผปวยจากรหส ICD

ในปจจบนมการนำาขอมลรหส ICD ไปใชประโยชนหลายดาน เชน มการสบคนขอมลจำานวนผปวยจำาแนกตามรหส ICD เปนนำาไปคำานวณตวชวดตางๆ เชน ตวชวด Service Plan ตวชวด KPI ของสถานพยาบาล อยางไรกตาม หากผกำาหนดวธสบคนขอมลผปวยจากรหส ICD ไมเขาใจกฎเกณฑทเกยวของในการใหรหสโดยสถานพยาบาล แลวไปกำาหนดวธสบคนทผดพลาด จะทำาใหไดผลการคำานวณตวชวดตางๆเหลานผดพลาดไปดวย และถานำาตวชวดตางๆเหลานไปใชกำากบตรวจสอบ หรอวางแผนแกไขปญหา กจะทำาใหเกดผลเสยหายตอสวนรวมได

ขอแนะนำาใหผทตองการสบคนขอมลผปวยจำาแนกตามรหส ICD

ศกษารายละเอยดดงตอไปน กอนกำาหนดรหสทใชในการสบคนขอมลผปวยกลมใดๆ

1. การบนทกขอมลผปวยกลมโรคนน สถานพยาบาลมการบนทกอาการสำาคญ ประวต ตรวจรางกายอยางไร ใชคำาวนจฉยโรคอยางไรไดบาง

49

2. มกฎเกณฑทเกยวของกบการใชคำาวนจฉยโรคอยางไร เชน กฎเกณฑการบนทกขอมลสำาหรบสถานพยาบาลระดบปฐมภม [3]

3. มกฎเกณฑทเกยวของกบการใหรหส ICD อยางไร เชน แนวทางมาตรฐานการใหรหสโรคและรหสหตถการ (Standard Coding Guideline) [4]

4. กลมรหส ICD เหลาน มบรบททเกยวของกบผปวยทเปนหญงตงครรภหรอเดกแรกเกดหรอไม ควรเพอการดงขอมลจาก รหส O หรอ P ดวยหรอไม

5. ทดลองดงขอมลตามทกำาหนดจากฐานขอมลในจงหวดใดจงหวดหนง แลวลองเปรยบเทยบกบขอมลทคาดการณ วาไดจำานวนผปวยใกลเคยงกบทคาดการณหรอไม หากไดจำานวนไมใกลเคยง ควรทบทวน รหสทกำาหนดในการดงขอมลใหม

50

บรรณานกรม

1. สำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. คมอคำาแนะนำาการบนทกเวชระเบยนสำาหรบแพทย. โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก. 2555

2. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, volume 2. 2nd ed. Geneva: The Organization; 2004. 177 p.

3. สำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการบนทกขอมลบรการ คำาวนจฉยโรค และการใหรหส บญชจำาแนกโรคระหวางประเทศ ปรบปรงแกไขครงท ๑๐ ฉบบประเทศไทย สำาหรบสถานพยาบาลระดบปฐมภม ICD-10-TM for

PCU vol. 3. โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก. 2555

4. สำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, Thai Modification, Volume 5, Standard Coding Guideline. โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก. 2557

51

ภาคผนวก ก ตวอยางการประเมนคณภาพเอกสารในเวชระเบยนผปวยใน

DISCHARGE SUMMARYตวอยาง Discharge Summary คะแนน Poor = 1(ไมบนทกโรคหลก)Main condition - -Co-morbidity - -Complications - -Other diagnosis

Normal LabourExternal causes - -

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Poor = 1 (สรปโรคหลกมากกวา 1 โรค)Main condition DM with HT with COPD with CRFCo-morbidity - -Complications - -Other diagnosis

- -External causes - -

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Poor = 1(บนทกโรคแทรกแทนโรคหลก)Main condition Postoperative acute tubular necrosisCo-morbidity Asymptomatic gall stones(Admit for cholecystectomy)Complications - -Other diagnosis


ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Fair = 2(ไมระบกลไกการบาดเจบ)Main condition Fracture left femurCo-morbidity - -Complications - -Other diagnosis


52

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Fair = 2(บนทกโรครวมไมครบ เชน ผปวยเปนเบาหวานแตแพทยไมบนทกเบาหวานเปนโรครวม)Main condition Senile cataract left eyeCo-morbidity - -Complications - -Other diagnosis

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Fair = 2(บนทกโรครวมผดท เชน ผปวยเปนเบาหวานแตแพทยไมบนทกเบาหวานเปนโรครวม กลบไปบนทกไวในชองโรคอนๆ)Main condition Senile cataract left eyeCo-morbidity - -Complications - -Other diagnosis

DMExternal causes - -

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Fair = 2(บนทกหตถการไมครบ เชน ผปวยไดรบการทำา Tracheostomy แพทยกลบไมบนทก)Main condition Subdural hematoma left frontoparietal areaCo-morbidity Fracture left clavicleComplications Aspirated pneumonia both lungsOther diagnosis

- -External causes ขบมอเตอรไซดชนเสาไฟฟา ขณะกลบจากทำางานMain op/proc. Drainage subdural hematomaAdd. procedure - -

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Good = 3(บนทกโรคและหตถการครบ แตขาดรายละเอยด เชน ไมบอกตำาแหนงทเปนโรค ไมบอกชนดยอยของโรค ไมบอกกลไกการบาดเจบโดยละเอยด)Main condition Subdural hematoma Co-morbidity Fracture clavicleComplications Aspirated pneumonia Other diagnosis

- -

53

External causes ขบมอเตอรไซดชนเสาไฟฟา Main op/proc. Drainage subdural hematomaAdd. procedure Tracheostomy

ตวอยาง Discharge Summary คะแนน Excellent = 4(บนทกโรคและหตถการครบถวน ถกตอง มรายละเอยด หาทตไมได)Main condition Subdural hematoma left frontoparietal area Co-morbidity Fracture sternal end of left clavicleComplications Staphylococcal aspirated pneumonia both lungsOther diagnosis

- -External causes ขบมอเตอรไซดชนเสาไฟฟา ขณะกลบจากทำางาน ไมใส

หมวกกนนอคMain op/proc. Drainage subdural hematoma left frontopariealAdd. procedure Tracheostomy, On ventilators 1 weekHISTORYตวอยาง History คะแนน Poor = 1(บนทกเพยงแคอาการสำาคญ)Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมงPresent illnesses - -Past History - -Personal and social history - -Family history - -Review of system - -

ตวอยาง History คะแนน Fair = 2(บนทกอาการสำาคญประวตปจจบนและประวตอนๆ ไมครบถวน)Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมงPresent illnesses 6 ชม. PTA เรมปวดทองบรเวณกลางทอง ปวดจกๆ

มคลนไส แตไมอาเจยน ไมมทองเสย กนยาธาตนำาขาวไมดขน จงมารพ.

Past History - -Personal and social history - -Family history - -Review of system - -

54

ตวอยาง History คะแนน Fair = 2(บนทกอาการสำาคญประวตปจจบนและประวตอนๆ ไมครบถวน)Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมงPresent illnesses ไมอาเจยน ไมมทองเสย กนยาธาตนำาขาวไมดขน

ปวดมากขนเรอยๆจงมารพ.Past History - -Personal and social history ไมดมเหลา ไมสบบหรFamily history - -Review of system - -

ตวอยาง History คะแนน Fair = 2(บนทกอาการสำาคญประวตปจจบนและประวตอนๆ ไมครบถวน)Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมงPresent illnesses ไมอาเจยน ไมมทองเสย ปวดมากขนเรอยๆจงมารพ.Past History ปฏเสธ TB, DM, HTPersonal and social history - -Family history ไมมโรคทางกรรมพนธReview of system - -

55

ตวอยาง History คะแนน Good = 3(บนทกประวตครบถวนทกขอ ขาด Review of system)Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมงPresent illnesses 6 ชม. PTA เรมปวดทองบรเวณกลางทอง ปวดจกๆ

ไมราวไปทไหน มคลนไส แตไมอาเจยน ไมมทองเสย กนยาธาตนำาขาวไมดขน จงนอนพกอยทบาน1 ชม. PTA อาการปวดทองมากขน ตำาแหนงทปวดยายมาททองนอยดานขวาลาง เรมมไข ไมหนาวสน จงมารพ.

Past History ปกตสบายด ไมมโรคประจำาตวปฏเสธ TB, DM, HT, Heart disease

Personal and social history อาชพขบรถรบจาง ทำางานเวลากลางคนเปนสวนใหญ ไมดมเหลา สบบหรวนละ 1 ซอง ไมคอยไดออกกำาลงกาย

Family history ไมมโรคทางกรรมพนธ บดามารดา ยงมชวตอยสบายด แตงงานแลว มบตร 2 คน อาย 7 ป และ 5 ป เรยนโรงเรยนอนบาล ภรรยาทำางานบรษทรบจางทำาความสะอาด ทกคนแขงแรงด

Review of system - -

ตวอยาง History คะแนน Excellent = 4(บนทกประวตครบถวนทกขอมรายละเอยดสมบรณ รวม Review of system)Chief complaint ปวดทอง 6 ชวโมงPresent illnesses 6 ชม. PTA เรมปวดทองบรเวณกลางทอง ปวดจกๆ

ไมราวไปทไหน มคลนไส แตไมอาเจยน ไมมทองเสย กนยาธาตนำาขาวไมดขน จงนอนพกอยทบาน1 ชม. PTA อาการปวดทองมากขน ตำาแหนงทปวดยายมาททองนอยดานขวาลาง เรมมไข ไมหนาวสน จงมารพ.

Past History ปกตสบายด ไมมโรคประจำาตวปฏเสธ TB, DM, HT, Heart disease

Personal and social history อาชพขบรถรบจาง ทำางานเวลากลางคนเปนสวนใหญ ไมดมเหลา สบบหรวนละ 1 ซอง ไมคอยไดออกกำาลงกาย

Family history ไมมโรคทางกรรมพนธ บดามารดา ยงมชวตอยสบายด แตงงานแลว มบตร 2 คน อาย 7 ป และ 5 ป

56

เรยนโรงเรยนอนบาล ภรรยาทำางานบรษทรบจางทำาความสะอาด ทกคนแขงแรงด

Review of system

Review of system(ตอ)

HEENT – ตามองเหนด ไมมอาการเคอง หไดยนชดเจน จมกไดกลนด ไมมนำามกไหลบอยๆ ไมเจบคอ ไมมอาการปวดเสยวฟน

Chest – หายใจไดสะดวก ไมเคยมอาการหอบเหนอย มไอเปนเสมหะบางในตอนเชาๆ

Heart – ไมรสกใจเตนเรวหรอเตนผดจงหวะ

Abdomen – ไมรสกทองอด ไมเคยคลำาไดกอนในทอง ไมเคยมอาการปวดทองเรอรง

Extremity – แขนขาขยบไดสะดวกด ไมเคยปวดขอ ขอไมบวม

Skin – ไมมผนผวหนง ไมคน Neuro – ไมปวดศรษะบอยๆ ไมมอาการแขนขาชา

หรอออนแรง

PHYSICAL EXAMINATIONตวอยาง Physical examination คะแนน Poor = 1(ตรวจเฉพาะอวยวะทมอาการนำา)Vital signs - -General appearance - -HEENT - -Chest and heart - -Abdomen soft, not distended, tender and guarding at right lower

quadrant, no rebound tendernessExtremity - -Neurosigns - -Other specify organs - -

ตวอยาง Physical examination คะแนน Fair = 2(ตรวจไมครบทกอวยวะ)Vital signs - -General appearance good consciousness, normal builtHEENT not pale , no jaundiceChest and heart - -Abdomen soft, not distended, tender and guarding at right lower

quadrant, no rebound tendernessExtremity - -Neurosigns - -

57

Other specify organs - -

ตวอยาง Physical examination คะแนน Good = 3(ตรวจครบทกอวยวะทจำาเปน)Vital signs BT 37.9 C, PR 80/min RR 20/min BP 120/70General appearance good consciousness, normal builtHEENT not pale , no jaundiceChest and heart clear breath sound, normal S1S2 no murmurAbdomen soft, not distended, tender and guarding at right lower

quadrant, no rebound tendernessExtremity not edema, no deformityNeurosigns - -Other specify organs PR – tender right side, no mass, no rectal shelf

ตวอยาง Physical examination คะแนน Excellent = 4(ตรวจครบทกอวยวะโดยละเอยด)Vital signs BT 37.9 C, PR 80/min RR 20/min BP 120/70General appearance good consciousness, normal built

febrile, acutely ill, not toxicHEENT not pale , no jaundice

dirty sclera, no opaque lensphyrynx – not injectedtrachea in midline, no cervical nodes enlargement

Chest and heart round and slim contour of thoraxclear breath sound both lungs,PMI at 5th ICS mid clavicular line,normal S1S2 no murmur

Abdomen bowel sound - decreasedsoft, not distended, tender and guarding at right lower

quadrant, no rebound tendernessExtremity not edema, no deformityNeurosigns good consciousness

Cranial nerve 2 – pupil 3 mm both react to light clear fundus, no papilledemaCN 3, 4, 6 – no limitation of eye movementCN 5,7– intact sensation of face, no facial palsyCN 8 – no hearing loss

58

CN 9,10 – gag reflex intactCN 11 – no torticollisCN 12 – no deviation of tongue on protusionMotor – motor power grade 5 on all extremitiesSensory- intact propioception, touch, pain sensationReflex – 2+ allCerebellar signs – intact finger to nose test, no dysarthria, Romberg’s test - WNL

Other specify organs PR – tender right side, no mass, no rectal shelf

59

PROGRESS NOTEตวอยาง Progress notes คะแนน Poor = 1(มบนทก แตไมไดมาตรฐาน)Post admit day 1 11 มกราคม 2546

บนเวยนหวBP 110/80Plan : same

Post admit day 2 12 มกราคม 2546เวยนหวนอยลง หลบไดPlan : same

Post admit day 3 - -Operation day - -Day with major events - -Discharge day - -

ตวอยาง Progress notes คะแนน Fair = 2(มบนทกครบทกวนทกำาหนด แตไมมรายละเอยด )Post admit day 1 11 มกราคม 2546

บนเวยนหวBP 110/80Plan : same

Post admit day 2 12 มกราคม 2546เวยนหวนอยลง หลบไดPlan : same

Post admit day 3 13 มกราคม 2546same

Operation day - -Day with major events - -Discharge day 14 มกราคม 2546

กนอาหารได หายเวยนหว ขอกลบบานDischarge ไดHM : Paracet x 20 นด 1 week

60

ตวอยาง Progress notes คะแนน Good = 3(มบนทกครบทกวนทกำาหนด มรายละเอยดมากพอสมควร )Post admit day 1 11 มกราคม 2546

ยงมไขตำาๆ ไมปวดหว ปวดทองนอยลงBT 37.8 C, PR 88/min BP 110/80Abdomen –tender and moderate guarding at upper abdomen, bowel sound decreased, no mass, no rebound tendernessDx : Improved acute pancreatitisPlan : NPO ตอ

Post admit day 2 12 มกราคม 2546ไขลดลง อาการปวดทองดขนมากBT 37.5 C, PR 80/min BP 120/80Abdomen –tender and mild guarding at upper abdomen, bowel sound normal, no mass, no rebound tendernessDx : Acute edematous pancreatitisPlan : off NG tube, try liquid diet

Post admit day 3 13 มกราคม 2546หายปวดทองแลว ไมรสกมไข กนโจกแลวไมปวดทองBT 37.0 C, PR 100/min BP 120/70Abdomen – soft, not tender, bowel sound normal, no

mass, no guardingDx : Resolved pancreatitisPlan : try soft diet, ถากนไดด Discharge

Operation day - -Day with major events - -Discharge day 14 มกราคม 2546

กนอาหารได หายปวดทอง ขอกลบบานDischarge ไดHM : Paracet x 20 นด นด follow –up 1 week ท OPD

ศลยกรรม

61

ตวอยาง Progress notes คะแนน Excellent = 4(มบนทกครบทกวนทกำาหนด มรายละเอยดครอบคลม S-O-A-P )Post admit day 1 11 มกราคม 2546

S : ยงมไขตำาๆ ไมปวดหว ปวดทองนอยลงO : BT 37.8 C, PR 88/min BP 110/80 Abdomen –tender and moderate guarding at upper abdomen, bowel sound decreased, no mass, no rebound tendernessA : Sign หนาทองลดลงกวาเมอวานน, ไขไมขนแสดงวาการอกเสบ ไมลกลามมากขน แสดงใหเหนภาวะ Improved acute pancreatitis นาจะเปนชนด Edematous pancreatitisPlan : NPO ตอ เพอ ลดการหลงนำายอยของตบออน ระวงภาวะ Electrolyte imbalance ขอตรวจ Ultrasound pancreas พรงน เพอยนยนวาเปน Edematous pancreatitis จรง

Post admit day 2 12 มกราคม 2546S : ไขลดลง อาการปวดทองดขนมากO : BT 37.5 C, PR 80/min BP 120/80 Abdomen –tender and mild guarding at upper abdomen, bowel sound normal, no mass, no rebound tenderness Ultrasound : Edematous head of pancreasDx : Acute edematous pancreatitis อาการดขน แสดงวาตอบสนอง ตอการรกษาไดอยางด ลำาไสเรมทำางานไดPlan : off NG tube, try liquid diet หากรบประทานได plan discharge

Post admit day 3 13 มกราคม 2546S : หายปวดทองแลว ไมรสกมไข กนโจกแลวไมปวดทองO : BT 37.0 C, PR 100/min BP 120/70 Abdomen – soft, not tender, bowel sound normal,

no mass, no guardingA : Dx : Resolved pancreatitis หายแลวPlan : try soft diet, ถากนไดด Discharge

Operation day - -Discharge day 14 มกราคม 2546

62

S : กนอาหารได หายปวดทอง ขอกลบบานO : Afebrile, Abdomen – soft, not tenderA : Resolved pancreatitisP : Discharge ได อธบายการปฏบตตวระยะพกฟ นกบผปวยHM : Paracet x 20 นด นด follow –up 1 week ท OPD

ศลยกรรมOPERATIVE NOTEตวอยาง Operative note คะแนน Poor = 1(บนทกเฉพาะชอการผาตด)Pre-op diagnosis Acute appendicitisPost-op diagnosis - -Incision - -Findings - -Procedures Appendectomy was donePicture - -Complication or blood loss - -Other informations - -

ตวอยาง Operative note คะแนน Fair = 2(มชอการผาตดและรายละเอยดมากพอสมควร)Pre-op diagnosis Acute appendicitisPost-op diagnosis Acute appendicitisIncision - -Findings Acute inflamed appendixProcedures External oblique sheath opened.

Internal oblique muscle splitted, peritoneal opened. Appendix was identified.

Mesoappendix was ligated and divided.Appendicial stump was closed by double ligation

technique.Peritoneal cavity was cleaned.Abdominal wall was closed.

Picture - -Complication or blood loss - -Other informations - -

ตวอยาง Operative note คะแนน Good = 3, Excellent = 4(มชอการผาตดและรายละเอยดมากพอสมควร หากมภาพประกอบชดเจนจะเขาเกณฑดมาก)Pre-op diagnosis Acute appendicitisPost-op diagnosis Acute appendicitis

63

Incision McBurney gridironFindings Moderate amount of serous fluid in peritoneal cavity.

Acute inflamed appendix, preileal type with mild degree mesentery adherance

Procedures Gridiron incision was made.External oblique sheath opened longitudinally.Internal oblique muscle splitted by blunt dissection,

peritoneal opened. The cecum was elevated out of abomen. Appendix was

identified.Mesoappendix was ligated and divided with silk 3/0.Appendicial stump was closed by double ligation

technique with silk 2/0 after stump mucosa destroyed by electrocauterization.

Peritoneal cavity was cleaned by gauze swab until dried off.

Abdominal wall was closed in two layer, external oblique layer by Dexon 3/0.

Skin was closed interruptly with Nylon 3/0.Picture หากมภาพประกอบทชดเจน อาจประเมนเขาเกณฑ

ExcellentComplication or blood loss No immediate post-op complication.

Estimated blood loss 50 mlOther informations - -

ตวอยาง Nurses’ notes คะแนน Good = 3(มบนทกครบทกเวรทกำาหนด มรายละเอยดชวยการวนจฉย การรกษา ) Admit day 1 11 มกราคม 2546(16-24 น.)

รบใหมจาก ER at 16.20 น. มาโดยรถนอนพรอมญาตและจนท. ญาตใหประวตวามไข ไอ ปวดตามขอ ปวดหลง เปนมา 1 วน เมอเชาไปโรงพยาบาล….ไดยามากน อาการไมดขนจงขอมารกษาตอ แรกรบเดกรสกตวด ทาทางออนเพลย มไขสง 39 C, PR=108/min RR = 32/min, BP = 110/60 mmHg แนะนำาญาตเชดตวลดไข ใหยา Para(500) หลงใหยาไขลงเลกนอย ขาขวา On LLC ไว ญาตบอกวาหกลม แพทยทรพ. …..ใสเฝอกให ม HL สง Lab ใหรอผล แนะนำาญาตเกยวกบการปฏบตตว รบฟงด on O2 cannula ไว Run EKG ได รอแพทยด หลงรบไว rest ไดบาง รบประทานอาหารไดนอย ดแลใหยาตาม Rx, observe ตอ

Admit day 2 12 มกราคม 2546(0-8 น.)

64

ผปวยรสกตวด สอสารรเร อง เหนอย ออนเพลย on O2 cannula 5 litre/min บนปวดตามรางกาย มไขสงเชดตวลดไข ให Paracetamol หลงไดไขลดลง On heparin lock ไว ใหยาชวยแพทยในการรกษา เบกอาหารจดให Record I/O ไว Urine สเหลองปนสม ในเวรพกผอนได

65

ตวอยาง Nurses’ notes คะแนน Excellent = 4(มบนทกครบทกเวรทกำาหนด มรายละเอยดชวยการวนจฉย การรกษา ม S-O-A-P-E )วนเดอนป/เวลา

ปญหา บนทก

66

11 ม.ค.254611.00 น.

12 ม.ค. 254611.30 น.

A1 : อณหภมรางกายสง เนองจากสญเสยนำาทางอจจาระและไดรบนำาไมเพยงพอ

S1 : เวยนศรษะ หนามดไปหมด ไมรวากลางวนหรอ กลางคน รสกรอนๆ หนาวๆ ไมสบาย ปวดทอง ถายบอย หวนำามาก ตอนนไมรอยทไหน “ชวยดวย”O1 : กระสบกระสาย ตอบไมตรงคำาถาม ไมร เวลา สถาน ท ผวหนงซบซด รมฝปากแหง กระบอกตาลก Skin turgor = poor ถายอจจาระ 4-5 ครงใน 30 นาท ถายปสสาวะสเขม ประมาณ 50 ซ.ซ. T = 39.8C PR = 100 ครง/นาท, RR = 32 ครง/นาท BP = 90/60 มม.ปรอทP1 : ดแลการไดรบ 5% D/NSS IV 50 หยด/นาท ดแล ทำาความสะอาดอวยวะสบพนธและทวารหนกหลง ถายทกครง เชดตวลดไขแบบ Tepid sponge กระตน ใหดมนำา ORS > 3000 ซซ/วน ตดตามผลการ ตรวจทางหองทดลองไดแก ผลการตรวจเกลอแร อจจาระและปสสาวะE1 (S2) : รสกตวด แตยงมซม รมฝปากแหงอย ออน เพลย ซดE1 (O2) : T = 38.8 C PR = 90 ครง/นาท, RR = 30 ครง/นาท, BP = 100/70 มม.ปรอท

67

12 ม.ค. 254612.30 น.

A2: อณหภมรางกายลดลงจากการไดรบนำาทดแทนเพยงพอ ชวยใหเกดการถายเทความรอนออกจากรางกาย รวมกบการเชดตวลดไข จะชวยพาความรอนออกทางผวหนงไดดยงขน ผลการตรวจอจจาระปกต ดงนน การถายเหลวครงน อาจเกดจากอาหารเปนพษหรอ สาเหตอนๆทไมใชการตดเชอทางเดนอาหาร การสญเสยนำา ทำาใหเกดภาวะเบยงเบนของสมดลอเลคโตรลยทเลกนอย และยงไมมผลกระทบตอไป

S2 : ปสสาวะไดเอง ประมาณ 60 ซซ ยงมถายอจจาระอก 4-5 ครง ใน 1 ชวโมง ผลการตรวจ Stool culture = no growth, no rbc ผลการตรวจ Electrolyte Na = 130 mMol/L, K = 3.2 mMol/L, Cl = 104 mMol/L, HCO3 = 19 mMol/L ผลการตรวจหนาทของไต BUN = 18 mg/dl, Cr = 0.6 mg/dlP2 : ปฏบตตามแผนการพยาบาลเดม และซกประวต เพมเตมเกยวกบการรบประทานอาหาร กอนมา โรง พยาบาลและประวตครอบครวE2 : T = 38 C, P = 88 ครง/นาท, R = 28 ครง/นาท, BP = 110/70 มม. ปรอท พกผอนไดมากขน ปวดทองนอยลง ดม ORS ได 300 ml

สายใจ RN

ภาคผนวก ข แบบฟอรมตางๆทใชในการตรวจสอบคณภาพขอมลและ ICD

68

Form A1ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลผปวยนอก รหสสถานพยาบาล _______ ชอ ______________________วนท_____________ตรวจโดย___________

HN วนท เวลา วน/

เวลาCC ประว

ตตรวจ

รางกายคำา

วนจฉยการ

รกษาคะแนน

เตมคะแนนท

ไดหมายเหต

69

สรปผลการตรวจ คะแนนทไดทงหมด_______ คะแนนเตม __________สดสวน ________ %

Form A2ตารางบนทกผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ผปวยใน รหสสถานพยาบาล _______ ชอ ______________________วนท_____________ตรวจโดย___________


การวนจฉย หรอ เหตผลทมารบบรการ

ลำาดบ

ประเภท

ICD AuditICD ผลการตรววจ


70


71

Form B1ตารางแสดงผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฏ ณ Data Center จงหวด ________________________ชวงวนท____________ตรวจโดย_________


กฎทตรวจสอบ

จำานวน case ทพบ



72

Form B2ตารางเปรยบเทยบคณภาพการใหรหส ICD ตามกฏระหวางสถานพยาบาลจงหวด ________________________ชวงวนท____________ตรวจโดย_________


จำานวน case ทผด



Form B3

73

ตารางเปรยบเทยบคณภาพการบนทกขอมลการใหบรการ และคณภาพการใหรหส ICD ของสถานพยาบาลในแตละอำาเภอ จงหวด ________________________ชวงวนท____________________________________

อำาเภอ คะแนนคณภาพการบนทกขอมล





Form C1ตารางเปรยบเทยบคณภาพการบนทกขอมลการใหบรการ และคณภาพการใหรหส ICD ของสถานพยาบาลในแตละ จงหวด เขตสขภาพ ________________________ชวงวนท____________________________________

74

จงหวด คะแนนคณภาพการบนทกขอมล





75

discharge summary - ยินดีต้อนรับสู่ สสจ ... · web...

Documents