1

DISTOSIA BAHU

A. Definisi

Distosia bahu adalah :

ν Impaksi bahu depan diatas simfisis

ν Ketidak mampuan melahirkan bahu dengan mekanisme/cara biasa

B.Patofisiologi

Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan

kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada

umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis.

Dorongan pada saat ibu meneran akan meyebabkan bahu depan (anterior)

berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran

menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi

anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan

terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.

C.Etiologi

Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu

untuk “melipat” ke dalam panggul (misal : pada makrosomia) disebabkan oleh

fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga

penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada

saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah

mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke

dalam panggul.

2

D.Faktor Resiko Distosia Bahu :

1. Maternal

•Kelainan anatomi panggul

•Diabetes Gestational

•Kehamilan postmatur

•Riwayat distosia bahu

•Tubuh ibu pendek

2. Fetal

•Dugaan macrosomia

3. Masalah persalinan

•Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum)

•“Protracted active phase” pada kala I persalinan

•“Protracted” pada kala II persalinan

Distosia bahu sering terjadi pada persalinan dengan tindakan cunam tengah

atau pada gangguan persalinan kala I dan atau kala II yang memanjang

E. Diagnosis

1.Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva

2.Tidak terjadi gerakan/ restitusi spontan

3.Dagu tertarik dan menekan perineum

4.Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap perineum

sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina.

5.Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di

belakang symphisis.

6.Adanya faktor risiko hanya ditemukan pada 50 % kasus

3

F. Penatalaksanaan

Hindari 4 P :

1. Panic

2. Pulling : menarik kepala bayi

3. Pusshing : dorongan fundus

4. Pivoting : angulasi kepala

Lakukan :

Ask for help : 2 tim

Lift the legs & buttocks (Mc Robert)

Anterior shoulder disimpaction :

-Eksternal : Massanti

-Internal : Rubin (dengan episiotomi)

Rotation :

-Bahu blk : Wood

-Wood Corkscrew

Manual removal of posterior arm (Shwartz)

Roll over : ulangi knee chest

Langkah:

1.Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat

diperlukan.

2.Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah

melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran.

3.Lakukan episiotomi.

4

Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk

membebaskan bahu anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver :

. 1. Tekanan ringan pada suprapubic

Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara

bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada kepala janin.

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat

traksi curam bawah pada kepala janin.

2. Maneuver Mc Robert

Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan

selanjutnya William A Mc Robert mempopulerkannya di University of

Texas di Houston.Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari

penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada

abdomen ibu

Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis

pubis kearah kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi.

Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul

cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit.

5

3. Maneuver Massanti

•Anterior Shoulder Disimpaction (Eksternal)

•Disimpaksi bahu depan dengan penekanan di suprapubis

•Abdominal approach

•Diameter biakromial lebih kecil

•Tidak menekan fundus

4.Maneuver Rubin

Terdiri dari 2 langkah :

(1). Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan

tekanan pada abdomen ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah

berikutnya yaitu :

(2). Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan

kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk

6

melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil

dan melepaskan bahu depan dari

5. Maneuver Woods( “Wood crock screw maneuver”)

Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara“crock screw”maka

bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.

Maneuver Woods. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior

janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas

dari tepi bawah simfisis pubis.

6. Melahirkan bahu belakang

A. Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus

posterior janin dankemudian melakukan fleksi lengan posterior atas di

depan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku

B. Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin

7

C. Lengan posterior dilahirkan

7. Pematahan klavikula

Mematahkan klavikula dengan cara menekan klavikula anterior terhadap

ramus pubis dapat dilakukan untuk membebaskan bahu yang terjepit.

8. Manuver Zavanelli (Sandberg, 1985)

1) Mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau posterior bila

kepala janin telah berputar dari posisi tersebut

2) Memfleksikan kepala dan secara perlahan mendorongnya masuk

kembali kevagina yang diikuti dengan pelahiran secara sesar.

3) Memberikan terbutaline 250 mg subkutan untuk menghasilkan relaksasi

uterus.

9. Kleidotomi

Kleidotomi yaitu memotong klavikula dengan gunting atau benda tajam

lain, biasanya dilakukan pada janin mati (Schram, 1983)

10. Simfisiotomi

Simfisotomi yaitu mematahkan simfisis pubis untuk mempermudah

persalinan juga dapat diterapkan dengan sukses (Hartfield, 1986). Namun

8

Goodwin dkk. Melaporkan bahwa tiga kasus yang mengerjakan

simfisiotomi, ketiga bayi mati dan terdapat morbiditas ibu signifikan akibat

cedera traktus urinarius.

Upaya utk memudahkan melakukan manuver tersebut :

•Episotomi

•Knee chest position

Setelah tindakan:

•Waspada perdarahan postpartum

•Inspeksi adanya laserasi dan trauma maternal

•Periksa bayi : adakah jejas

•Terangkan tindakan yangg telah dilakukan

G. Komplikasi Distosia Bahu:

Komplikasi Maternal:

•Perdarahan pasca persalinan

•Fistula Rectovaginal

•Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral

neuropathy”

•Robekan perineum derajat III atau IV

•Ruptur Uteri

Komplikasi Fetal:

•Brachial plexus palsy

•Fraktura Clavicle

•Kematian janin

•Hipoksia janin, dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen

•Fraktura humerus

9

SINDROMA HELLP

1.Definisi

Sindroma HELLP yang merupakan singkatan dari Hemolysis, Elevated Liver

enzymes and Low Platelet counts, pertama kali dilaporkanoleh Louis Weinstein

tahun 1982 pada penderita PEB. Sindroma ini merupakan kumpulan gejala multi

sistem pada penderita PEB dan eklampsia yang terutama ditandai dengan adanya

hemolisis, peningkatan kadar enzim hepar dan trombositopeni (Haryono, 2004).

2.Insiden

Insiden sindroma HELLP sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Hal ini

disebabkan karena onset sindroma ini sulit di duga, gambaran klinisnya sangat

bervariasi dan perbedaan dalam kriteria diagnosis. Insiden sindroma HELLP

berkisar antara 2 – 12% dari pasien dengan PEB, dan berkisar 0,2 – 0, 6% dari

seluruh kehamilan (Haryono,2004).

3.Patogenesis

Karena sindroma HELLP adalah merupakan bagian dari preeklampsia, maka

etiopatogenesisnya sama dengan pre eklampsia. Sampai saat ini belum diketahui

dengan pasti patogenesis pre eklampsia atau sindroma HELLP.

Ada perbedaan yang nyata antara kehamilan normal dan preeklampsia, yaitu pada

tekanan darah pada trimester II (kehamilan normal) menurun, sedangkan kadar

plasma renin, angiotensin II, prostasiklin dan volume darah meningkat. Lain

halnya pada pre eklampsia, tekanan darah pada trimester II meningkat, sedangkan

kadar plasma renin, angiotensin IIdan prostasiklin menurun. Beberapa ahli menitik

beratkan pada gangguan fungsi endotel atau trofoblast dan teori ini dikenal dengan

teori kerusakan endotel.

10

4.Klasifikasi

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, Martin mengelompokkan penderita

sindroma HELLP dalam 3 kategori, yaitu :

− Kelas I : jumlah platelet ≤ 50.000/mm3

− Kelas II: jumlah platelet 50.000 – 100.000/mm3

− Kelas III: jumlah platelet 100.000 – 150.000/mm3

Menurut Audibert dkk. (1996), dikatakan sindroma HELLP partial apabila hanya

dijumpai satu atau lebih perubahan parameter sindromaHELLP seperti hemolisis

(H), elevate liver enzymes (EL) dan low platelets (LP); dan dikatakan sindroma

HELLP murni jika dijumpai perubahan pada ketiga parameter tersebut.

5. Gambaran Klinis

Gejala klinis sindroma HELLP merupakan gambaran adanya vasospasme pada

sistem vaskuler hepar yang menurunkan fungsi hepar. Oleh karena itu gejala

sindroma HELLP memberi gambaran gangguan fungsi hepar yang dapat berupa :

malaise, nausea, kadang-kadang disertai vomitus dan keluhan nyeri di epigastrium

kanan atas (M. Dikman Angsar,1995).

Karena gejala dan tanda bervariasi maka seringkali terjadi salah diagnosis,

sehingga ada peneliti yang merekomendasikan bahwa semua ibu hamil yang

memiliki salah satu dari gejala tersebut hendaknya dilakukan pemeriksaan apusan

darah, jumlah trombosit dan enzim hepar serta tekanan darah ibu.

5.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium pada sindroma HELLP sangat diperlukan karena

diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil laboratorium, walaupun sampai saat ini

belum ada batasan yang tegas tentang nilai batas untuk masing-masing parameter.

− Hemolisis

Menurut Weinstein (1982) dan Sibai (1986) gambaran ini merupakan

gambaran yang spesifik pada sindroma HELLP. Hemoglobin bebas dalam

11

sistem retikulo endothelial akan berubah menjadi bilirubin. Peningkatan kadar

bilirubin menunjukkan terjadinya hemolisis. Hemolisis intravaskuler

menyebabkan sumsum tulang merespon dengan mengaktifkan proses

eritropoesis, yang mengakibatkan beredarnya eritrosit imatur.

− Peningkatan kadar enzim hepar

Serum aminotransferase yaitu aspartat aminotransferase (SGOT) dan glutamat

piruvat transaminase (SGPT) meningkat pada kerusakan sel hepar. Pada pre

eklampsia, SGOT dan SGPT meningkat 1/5 kasus, dimana 50% diantaranya

adalah peningkatan SGOT. Pada sindroma HELLP peningkatan SGOT lebih

tinggi dari SGPT terutama pada fase akut dan progresivitas sindroma ini.

Peningkatan SGOT dan SGPT dapat juga merupakan tanda terjadinya ruptur

hepar. Laktat dehidrogenase (LDH) adalah enzim katalase yang

bertanggungjawab terhadap proses oksidasi laktat menjadi piruvat. LDH yang

meningkat menggambarkan terjadinya kerusakan sel hepar. Peningkatan kadar

LDH tanpa disertai peningkatan kadar SGOT dan SGPT menunjukkan

terjadinya hemolisis.

− Jumlah platelet yang rendah

Kadar platelet dapat bervariasi dan nilainya menjadi acuan untuk

dikelompokkan dalam kelas yang berbeda.(Haryono, 2004)

6.Diagnosis

Kriteria diagnosis sindroma HELLP menurut Sibai adalah sebagai berikut :

(Cunningham, 1995)

− Hemolisis

i) Pada apusan darah tepi ADT ditemukan:

-Schistiosit atau fragmentosit Sel ini merupakan pecahan eritrosit.

-Sel Burr Sel ini adalah eritrosit yang kecil atau fragmentosit yang

mempunyai duri satu atau lebih pada permukaan eritrosit. 

12

-Poikilositosis adalah istilah yang menunjukkan bentuk eritrosit yang

bermacam- macam dalam sediaan apus darah tepi.

ii)Bilirubin ≥1,2 mg/dl

iii)Haptoglobin plasma tidak ada

− Peningkatan enzim hepar

i) SGOT >72 IU/L

ii)LDH >600 IU/L

− Jumlah trombosit rendah

i)Trombosit <100.000/mm3

7.Penatalaksanaan

Mengingat kejadian sindroma HELLP pada kehamilan muda, maka terdapat

kontroversi pada penanganan sindroma HELLP. Prioritas utama adalah

menstabilkan kondisi ibu terutama jika terjadi gangguan pembekuan darah. Tahap

berikutnya adalah melihat kesejahteraan janin, kemudian memkutusan segera

apakah ada indikasi untuk dilahirkan atau tidak.

Sebagian setuju untuk melakukan perawatan secara konservatif sampai

kematangan paru janin tercapai dalam upaya meningkatkan kualitas bayi yang

dilahirkan. Sebagian lainnya melakukan tindakan agresif untuk melakukan

terminasi secepatnya apabila gangguan fungsi hati dan koagulasi diketahui.

Beberapa peneliti menganjurkan terminasi kehamilan dengan segera tanpa

memperhitungkan usia kehamilan, mengingat besarnya risiko maternal serta

jeleknya luaran perinatal apabila kehamilan diteruskan. Namun semua peneliti

sepakat bahwa terminasi kehamilan merupakan satu-satunya terapi yang definitif

(Haryono, 2004).

Penanganan pertama sesuai dengan penanganan PEB. Kemudian dilakukan

evaluasi dan koreksi kelainan faktor-faktor pembekuan (Haryono,2004).

Untuk perawatan konservatif dianjurkan tirah baring total dengan infus plasma

albumin 5–25%. Tujuannya untuk menurunkan hemokonsentrasi, peningkatan

13

jumlah trombosit dan pengurangan beberapa gejala toksemia. Jika cervix memadai

dapat dilakukan induksi oksitosin drip pada usia kehamilan ≥ 32 minggu. Apabila

keadaan cervix kurang memadai, dilakukan elektif seksio Caesar. Apabila jumlah

trombosit < 50.000/mm3 dilakukan tranfusi trombos.

8.Prognosis

Penderita sindroma HELLP mempunyai kemungkinan 19-27% untuk mendapat

risiko sindrom ini pada kehamilan berikutnya dan mempunyai risiko sampai 43%

untuk mendapat pre eklampsia pada kehamilan berikutnya. Angka morbiditas dan

mortalitas pada bayi tergantung dari keparahan penyakit ibu. Anak yang menderita

sindroma HELLP mengalami perkembangan yang terhambat (IUGR) dan

sindroma kegagalan napas (Haryono, 2004).

14

GEAKAN KARDINAL

Mekanisme persalinan merupakan gerakan janin dalam menyesuaikan dengan

ukuran dirinya dengan ukuran dirinya dengan ukuran panggul saat kepala

melewati panggul. Mekanisme ini sangat diperlukan mengingat diameter janin

yang lebih besar harus berada pada satu garis lurus dengan diameter paling besar

dari panggul.

Adapun gerakan-gerakan janin dalam persalinan/gerakan cardinal yaitu

engagement, penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, ekspulsi.

1) Engangement

Engangement pada primigravida terjadi pada bulan terakhir kehamilan,

sedangkan pada multigravida dapat terjadi pada awal persalinan. Masuknya

kepala akan mengalami kesulitan bila saat masuk ke dalam panggul dengan

sutura sagitalis dalam anteroposterior. Jika kapala masuk ke dalam pintu atas

panggul dengan sutura sagitalis melintang di jalan lahir, tulang parietal kanan

dan kiri sama tinggi, maka keadaan ini disebut sinklitismus. Kepala pada saat

melewati pintu atas panggul dapat juga dalam keadaan dimana sutura sagitalis

lebih dekat ke promontorium atau ke sympisis maka hal ini di sebut

Asinklitismus. Ada dua macam asinklitismus. Asinklitismus posterior dan

asinklitismus anterior.

a) Asinklitismus Posterior

Yaitu keadaan bila sutura sagitalis mendekati symfisis dan tulang parietal

belakang lebih rendah dari pada tulang parietal depan. Terjadi karena tulang

parietal depan tertahan oleh simfisis pubis sedangkan tulang parietal belakang

dapat turun dengan mudah karena adanya lengkung sakrum yang luas.

15

b) Asinklitismus Anterior

Yaitu keadaan bila sutura sagitalis mendekati promontorium dan tulang parietal

depan lebih rendah dari pada tulang parietal belakang.

2) Penurunan

Penurunan diakibatkan oleh kekuatan kontraksi rahim, kekuatan mengejan dari

ibu, dan gaya berat kalau pasien dalam posisi tegak. Berbagai tingkat penurunan

janin terjadi sebelum permulaan persalinan pada primigravida dan selama Kala I

pada primigravida dan multigravida. Penurunan semakin berlanjut sampai janin

dilahirkan, gerakan yang lain akan membantunya.

16

3) Fleksi

Fleksi sebagian terjadi sebelum persalinan sebagai akibat tonus otot alami janin.

Selama penurunan, tahanan dari serviks, dinding pelvis, dan lantai pelvis

menyebabkan fleksi lebih jauh pada tulang leher bayi sehingga dagu bayi

mendekati dadanya. Pada posisi oksipitoanterior, efek fleksi adalah untuk

mengubah presentasi diameter dari oksipitofrontal menjadi suboksipitoposterior

yang lebih kecil. Pada posisi oksipitoposterior, fleksi lengkap mengkin tidak

terjadi, mengakibatkan presentasi diameter yang lebih besar, yang dapat

menimbulkan persalinan yang lebih lama.

4) Putaran Paksi Dalam

Pada posisi oksipitoanterior, kapala janin, yang memasuki pelvis dalam diameter

melintang atau miring, berputar, sehingga oksipito kembali ke anterior ke arah

simfisis pubis. Putaran paksi dalam mungkin terjadi karena kepala janin bertemu

penyangga otot pada dasar pelvis. Ini sering tidak tercapai sebelum bagian yang

berpresentasi telah tercapai sebelum bagian yang berpresentasi telah mencapai

tingkat spina ischiadika sehingga terjadilah engagement. Pada posisi

oksipitoposterior, kepala janin dapat memutar ke posterior sehingga oksiput

berbalik ke arah lubang sakrum. Pilihan lainnya, kepala janin dapat memutar lebih

dari 90 derajat menempatkan oksiput di bawah simfisis pelvis sehingga berubah ke

posisi oksipitoanterior. Sekitar 75% dari janin yang memulai persalinan pada

posisi oksipitoposterior memutar ke posisi oksipitoanterior selama fleksi dan

17

penurunan. Bagaimanapun, sutura sagital biasanya berorientasi pada poros

anteriorposterior dari pelvis

5) Ekstensi

Kepala yang difleksikan pada posisi oksipitoanterior terus menurun di dalam

pelvis. Karena pintu bawah vagina mengarah ke atas dan ke depan, ekstensi harus

terjadi sebelum kepala dapat melintasinya. Sementara kepala melanjutkan

penurunannya, terdapat penonjolan pada perineum yang diikuti dengan keluarnya

puncak kepala. Puncak kepala terjadi bila diameter terbesar dari kepala janin

dikelilingi oleh cincinvulva. Suatu insisi pada perineum (episotomi) dapat

membantu mengurangi tegangan perineum disamping untuk mencegah perobekan

dan perentangan jaringan perineum. Kepala dilahirkan dengan ekstensi yang cepat

sambil oksiput, sinsiput, hidung, mulut, dan dagu melewati perineum. Pada posisi

oksipitoposterior, kepala dilahirkan oleh kombinasi ekstensi dan fleksi. Pada saat

munculnya puncak kepala, pelvis tulang posterior dan penyangga otot diusahakan

berfleksi lebih jauh. Dahi, sinsiput, dan oksiput dilahirkan semantara janin

mendekati dada. Sesudah itu, oksiput jatuh kembali saat kepala berekstensi,

sementara hidung, mulut, dan dagu dilahirkan.

18

6) Putaran Paksi Luar

Pada posisi oksipitoanterior dan oksipitoposterior, kepala yang dilahirkan

sekarang kembali ke posisi semula pada saat engagement untuk menyebariskan

dengan punggung dan bahu janin. Putaran paksi kepala lebih jauh dapat terjadi

sementara bahu menjalani putaran paksi dalam untuk menyebariskan bahu itu di

bagian anteriorposterior di dalam pelvis.

19

7) Ekspulsi (Pengeluaran)

Setelah putaran paksi luar dari kepala, bahu anterior lahir dibawah simfisis pubis,

diikuti oleh bahu posterior di atas tubuh perineum, kemudian seluruh tubuh anak.

20

A. BidangHodge

Bidanghodge adalah

Bidang khayal yang digunakan untuk menentukan sampai di mana

bagian terendah janin turun kedalam panggul pada persalinan, bidang

hodge terdiri atas empat bidang:

1.HodgeI : sama dengan PAP

2.HodgeII : sejajar hodge I melalui pinggir bawah simpisis

3.HodgeIII : sejajar hodge I melalui spina ischiadica

4.HodgeIV : sejajar hodge I melalui ujung os coccygis

B. Bidang Station (pelvic station)

i. Station 0 : setinggi spina ischiadika

ii. Bidang-bidang di atas station 0 :

1. station -1 : 1 cm di atas station 0

2. station -2 : 2 cm di atas station 0

3. station -3 : 3 cm di atas station 0

4. station -4 : 4 cm di atas station 0

5. station -5 : 5 cm di atas station 0

21

iii. Bidang-bidang di bawah station 0 :

1. station +1 : 1 cm di bawah station 0

2. station +2 : 2 cm di bawah station 0

3. station +3 : 3 cm di bawah station 0

4. station +4 : 4 cm di bawah station 0

5. station +5 : 5 cm di bawah station 0

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Asga, Jasran,Guick Obgyn. Palembang. Bagian Obstetri dan Ginekologi

UniversitasSriwijaya. 2004; 86.

2. Haryono Roeshadi. (2004). Sindroma HELLP dalam Ilmu Kedokteran

Maternal. Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Surabaya.

3. Neville, F. Hacker, J. George Moore. 2001.  Esensial Obstetri dan

Ginekologi. Hipokrates, Jakarta.