distÚrbios da glÂndula adrenal - unesp · 2017. 6. 19. · monitorando a resposta estimulaÇÃo...
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CÓRTEX
MEDULAR
CÓRTEX –ZONA GLOMERULAR
CÓRTEX –ZONA FASCICULADA
CÓRTEX –ZONA RETICULADA
MEDULAR
MINERALOCORTICÓIDES(ALDOSTERONA)
CATECOLAMINAS
HORMONIOS SEXUAIS E
GLICOCORTICÓIDES
HIPOADRENOCORTICISMO
HIPERADRENOCORTICISMO
FEOCROMOCITOMA
HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES
HIPERADRENOCORTICISMO=
SÍNDROME DE CUSHING=
HIPERCORTISOLISMO
CORTISOL
Metabolismo ▪ Carboidratos
▪ Lipídeos
▪ Proteína
Regulação hidro-eletrolítica
Atividade anti-inflamatória
Imunossupressão
ESPONTÂNEO
IATROGÊNICO
ADRENAL DEPENDENTE
HIPÓFISE DEPENDENTE
Administração exógena de corticóides
▪ Tratamento de doenças autoimunes
▪ Dermatopatias alérgicas
▪ Corticóides de depósitos em felinos
Sinais clínicos são semelhantes ao espontâneo
Exames laboratoriais de rotina semelhantes
Testes específicos compatíveis com hipoadrenocorticismo
Tratamento
▪ Interrupção da administração do corticóide*
* A interrupção deve ser gradativa!!
HIPÓFISE DEPENDENTE ADRENAL
DEPENDENTE
Chamado de ACTH dependente
Mais frequente
▪ 85% dos casos de HAC
Macro ou microadenomas de hipófise
75% em cães < 20kg
Chamado de ACTH independente
Menos frequente
▪ 15% dos casos de HAC
Adenomas ou carcinomas de adrenal
50% cães com >20kg
50% cães com <20kg
▪ Polidipsia
▪ Poliúria
▪ Polifagia
▪ Abaulamento abdominal
▪ Respiração ofegante
▪ Comedos
▪ Alopecia endócrina
▪ Calcinose cutânea
▪ Teleangectasia
▪ Atraso no estro
▪ Fraqueza muscular
▪ Sinais neurológicos
▪ Macroadenoma de hipófise
SINAIS CLÍNICOS SÃO SEMELHANTES ENTRE AS
DUAS FORMAS
Poliúria = produção urinária aumentada > 50 mL/kg/dia
Polidipsia = ingestão hídrica aumentada > 100 mL/kg/dia
Normalmente os sinais neurológicos se apresentam 6 meses ou mais após o diagnóstico de HAC
▪ Ataxia
▪ Alterações comportamentais
▪ Head pressing
▪ Andar em círculo
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Tromboembolismo pulmonar
Imunossupressão
Pielonefrite e cistite recorrentes
1. Embasar a suspeita clínica através de exames laboratoriais e de imagem
2. Identificar comprometimentos secundários
3. Testes específicos
Hemograma
Bioquímica sérica
Urinálise e antibiograma
Aferição de Pressão arterial
Ultrassom abdominal
Radiografia torácica
ABORDAGEM INICIAL
Leucograma
▪ Leucocitose com neutrofilia sem desvio
▪ Linfopenia
▪ Eosinopenia
Policitemia
Trombocitose
Aumento de ALT
▪ Aumento devido a indução do esteróide
Aumento de FA
▪ Aumento devido a indução da isso-enzima
NÃO SIGNIFICA HEPATOPATIA
Aumento de colesterol e triglicérides
▪ Aumento devido à maior demanda para síntese hormonal
▪ Aumento devido à maior lipólise
Hiperglicemia
▪ Resistência insulínica pelo cortisol▪ Diabetes mellitus secundária
Densidade urinária
▪ Baixa (<1,015)
Bacteriúria
Leucocitúria
U:P/C
▪ Aumentado: > 0,5
REALIZAR CULTURA E ANTIBIOGRAMA
ADRENAIS
Aumento bilateral
▪ Hipofisedependente
▪ Tumor bilateral
Aumento unilateral e atrofia contralateral▪ Adrenodependente
Atrofia bilateral ▪ Iatrogênico
OUTROS ACHADOS
Invasão de veia cava caudal
Hepatomegalia
Fígado hiperecogênico
Metástase de carcinoma de adrenal
Trombos
Distensão da bexiga urinária
Calcificação distrófica
Fonte: M.V. Michelle Avante
Achados possíveis
▪ Calcificação de traquéia e bronquios
▪ Metástase de carcinoma de adrenal
▪ Tromboembolismo pulmonar?
▪ Calcificação da adrenal▪ Não diferencia adenoma de carcinoma
TÓRAX
Supressão com dose baixa de dexametasona
Estimulação com ACTH sintético
Dosagem 17-OH-progesterona pós ACTH
▪ HIPERADRENOCORTICISMO ATÍPICO
ADMINISTRAÇÃO DE 0,01 MG/KG DE DEXAMETASONA IV
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T4 (4 HORAS APÓS)
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T8 (8 HORAS APÓS)
DOSAGEM DE CORTISOL POR RADIOIMUNOENSAIO
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISE
ADRENAL
Animal NORMAL
▪ Cortisol basal T0: (5-60 ng/ml)
▪ Cortisol T4: (10-14ng/ml)
▪ Cortisol T8: (10-14 ng/ml)
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO
ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1
DOSAGEM DE CORTISOL
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISE
ADRENAL
Digite aequaçãoaqui.
Animais normais
▪ T0: cortisol : 5-60 ng/ml
▪ T1: cortisol: 60 – 220 ng/ml
Hiperadrenocorticismo iatrogênico
▪ Compatíveis com hipoadrenocorticismo!!!!
▪ Cortisol baixo ou normal após estimulação
Sinais clínicos semelhantes ao típico
Porém testes de supressão e estimulação normais ou com resultados equivocados
Desbalanço na síntese de hormônios esteróides intermediários
Tratamento cirúrgico▪ HAC Hipofisedepentende: HIPOFISECTOMIA?
▪ HAC Adrenodependente: ADRENALECTOMIA
Radioterapia para tumores hipofisários
Tratamento medicamentoso – MAIS UTILIZADO
▪ MITOTANE
▪ TRILOSTANEUSADOS TANTO NO HAC HIPOFISÁRIO COMO NO ADRENODEPENDENTE
É o mais utilizado na rotina clínica
Medicamentos disponíveis
▪ MITOTANE
▪ TRILOSTANE
▪ CETOCONAZOL
▪ L-DEPRENILAX
Lysodren
▪ Ação: lise da adrenal
▪ Utilizado no HAC
▪ Típico▪ Hipófise dependente
▪ Adrenodependente
▪ Atípico
Protocolo dividido em duas fases▪ Indução
▪ 25-50mg/kg –VO – SID até 10 dias?
▪ MONITORAR PACIENTE CONSTANTEMENTE!!!
▪ Suspender antes caso ocorra sinais de HIPOADRENO
▪ Oferecer com alimento
▪ Fazer Teste de estimulação com ACTH – SEMPRE
Cortisol acima: manter indução
Redução do cortisol: fase de manutenção
▪ Manutenção▪ 25-50 mg/kg – 1 a 2 vezes por semana
Suspender em casos de:
▪ Vômito
▪ Diarreia
▪ Hipotensão
▪ Diminuição da ingestão hídrica
▪ Hiporexia ou Anorexia
▪ Tremor
MONITORANDO A RESPOSTA
▪ ESTIMULAÇÃO COM ACTH
▪ 1o dias após o início do tratamento
▪ Qualquer momento em que ocorrer sinais de HIPOADRENO
▪ 30 dias após o início do tratamento
▪ 3 meses após o início do tratamento
▪ 6 meses após o início do tratamento
▪ A cada reajuste de dose estimular 21-28 dias depois
▪ Recidiva dos sinais clínicos: REINDUÇÃO
Vetoryl
Vetoryl
▪ Indicado no tratamento do HAC típico e atípico
▪ Apresentação 30mg/60mg/120mg
▪ Dosagem
▪ 2-12 mg/kg SID - VO
▪ 0,5-1mg/kg BID –VO
▪ Oferecer com alimento
▪ Omeprazol 0,7mg/kg
Vetoryl
▪ Não requer indução
▪ Eficácia de 80%
▪ Controle costuma ser prolongado
▪ Suspender em caso de sinais de hipoadrenocorticismo
▪ SEMPRE monitorar resposta
MONITORANDO A RESPOSTA
▪ ESTIMULAÇÃO COM ACTH (4-6 horas após o trilostane)
▪ 15 dias após o início do tratamento
▪ 30 dias após o início do tratamento
▪ 3 meses após o início do tratamento
▪ 6 meses após o início do tratamento
▪ A cada reajuste de dose estimular 15 dias depois
MITOTANE
Mais barato
Mais fácil de comprar
Segurança?????
Maior risco de hipoadrenocorticismo???
TRILOSTANE
Mais caro
Mais difícil de comprar
Posologia mais fácil
Mais seguro
Tratamento para HAC adrenodependente
Exige cirurgião experiente!!!!
Reavaliar indicação em casos de:
▪ Metástase
▪ Risco de tromboembolismo
▪ Invasão de vasos – pior prognóstico??
Ideal medicar com trilostane 3-4 semanas antes da cirurgia
Heparina nas primeiras 72 horas
▪ RISCO DE TROMBOEMBOLISMO
Suplementar corticóide no pós operatório
▪ Hipocortisolismo agudo
Monitorar sódio/potássio
HAC hipófise dependente
▪ Tratamento medicamentoso
▪ 30 meses de sobrevida média
▪ Animais jovens: podem apresentar sobrevida > 5 anos
▪ Macroadenomas de hipófise podem levar a sinais neurológicos – pior prognóstico
▪ Risco de tromboembolismo
▪ Outras complicações geriátricas
HIPOADRENOCORTICISMO
CÓRTEX –ZONA GLOMERULAR
CÓRTEX –ZONA FASCICULADA
CÓRTEX –ZONA RETICULADA
MEDULAR
MINERALOCORTICÓIDES(ALDOSTERONA)
CATECOLAMINAS
HORMONIOS SEXUAIS E
GLICOCORTICÓIDES
Doença de Addison
Deficiência de:
▪ Glicocorticóides
▪ Mineralocorticóides
HIPOADRENOCORTICISMO PRIMÁRIO - CLÁSSICO
CÓRTEX
MINERALOCORTICÓIDE E GLICOCORTICÓIDE
DESTRUIÇÃO DO CÓRTEX:
- IDIOPÁTICA (DESTRUIÇÃO IMUNOMEDIADA)- DROGAS (MITOTANE E TRILOSTANE)- NEOPLASIAS/TROMBOS/INFARTOS
Hipoadrenocorticismo atípico
▪ Atípico primário:
▪ Deficiência somente de glicocorticóide por problema adrenal
▪ Atípico secundário
▪ Deficiêcia somente de glicocorticóide por problema hipofisário – Falta de secreção de ACTH
Acomete cães jovens a meia idade
▪ 4-6 anos
Raças
▪ Poodle/ Border Collie/ Dogue Alemão/ Rottweiler/ West Terrier
Raro em felinos
MINERALOCORTICÓIDES
Aldosterona
▪ Função de fazer o controle de sódio e potássio
▪ Retém sódio
▪ Elimina potássio
▪ Homeostasia da água
GLICOCORTICÓIDES
Regula a tolerância ao estresse
Falta de glicocorticóides
▪ Emese
▪ Diarreia
▪ Anorexia
▪ Perda de peso
▪ Letargia
DEFICIÊNCIA DE ALDOSTERONA PERDA DE SÓDIO (HIPONATREMIA)
PERDA DE SÓDIO E CONSEQUENTEMENTE PERDA DE
H2O
HIPOVOLEMIA E HIPOTENSÃODIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E
PERFUSÃO RENAL
RETENÇÃO DE POTÁSSIO (HIPERCALEMIA)
ALTERAÇÕES CARDÍACAS
RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA DE GLICOCORTICÓIDES
Alterações GI recorrentes▪ Emese
▪ Diarreia
▪ Anorexia
Alteração de estado mental▪ Letargia
RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA DE MINERALOCORTICÓIDES
Desidratação
Bradicardia
Pulso fraco
Polidipsia e Poliúria▪ Menos frequente
Intensificação dos sinais clínicos
▪ Choque e hipotensão grave
▪ Arritmia cardíaca
Hiponatremia e hipercalemia graves
EMERGÊNCIA ENDÓCRINA
Hemograma - sinais inespecíficos
▪ Anemia não regenerativa moderada
▪ Leucocitose
▪ Linfocitose
▪ Neutropenia moderada
Bioquímica sérica
▪ HIPONATREMIA
▪ HIPERCALEMIA
▪ Hipocloremia
▪ Azotemia pré renal
▪ Aumento de creatinina e ureia
SÓDIOPOTÁSSIO
Animais saudáveis
▪ 27:1 a 40:1
Sugestivo
▪ 27:1 a 20:1
Altamente sugestivo de hipoadrenocorticismo
▪ Menor que 20:1
SÓDIOPOTÁSSIO
Urinálise
▪ Isostenúria
▪ Azotemia
▪ Densidade aumentada
▪ Animal desidratado
▪ Azotemia pré renal
DIFERENCIAR DE INSUFICIÊNCIA RENAL
Alterações relacionadas a hipercalemia
▪ Bradicardia
▪ Arritmias ventriculares
▪ Decréscimo da amplitude da onda P
▪ Prolongamento do intervalo PR
▪ Decréscimo de amplitude de QRS
Radiografia torácica
▪ Microcardia – secundária a hipovolemia
Ultrassonografia abdominal
▪ Adrenais diminuídas (<0,3cm)
▪ Adrenais normais NÃO excluem a possibilidade de hipoadrenocorticismo
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO
ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1
DOSAGEM DE CORTISOL
Cortisol pós estimulação : > 4 ug/dl
Normal
Cortisol pós estimulação : 2- 4 ug/dl
Inconsistente Pesquisar outras causas (sepse)
Cortisol pós estimulação : <2 ug/dl
HIPOADRENOCORTICISMO
Teste de estimulação com ACTH
▪ Resultados semelhantes ao típico
Não apresenta alteração na relação sódio/potássio
▪ Não há comprometimento de mineralocorticóides
Correção da hipotensão
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
▪ Déficit de mineralocorticóide
▪ Déficit de glicocorticoide
Correção da acidose metabólica
Solução fisiológica 0,9%
20-40 ml/kg/hora inicialmente (primeiras 2 horas)
Dextrose 5%
Suplementação com potássio é CONTRA INDICADA!!!!
Hidrocortisona
▪ 5-10 mg/kg – IV
▪ Interfere no teste de estimulação
Dexametasona
▪ 0,5-1 mg/kg – IV
▪ Repetir após 12 horas na dose de 0,05 – 0,1 mg/kg até a suplementação oral com prednisona ser instituída
▪ Não interfere no teste de estimulação
GLICOCORTICÓIDES
Fludrocortisona (Florinefe)
▪ 0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses diárias
▪ Iniciar após a estabilização do quadro
▪ Animais com hipoadreno secundário não necessitam de suplementação
MINERALOCORTICÓIDE
Fluidoterapia
Administração de bicarbonato de sódio
▪ SEMPRE BASEADA NOS DADOS DA HEMOGASOMETRIA
▪ Concentrações de HCO3 inferior a 12 mEq/L requer suplementação
Prednisona
▪ 0,25mg/kg –VO - BID
Fludrocortisona (Florinefe)
▪ 0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses diárias
Monitorar relação sódio e potássio
▪ Se necessário aumentar dose do fludrocortisona
Reduzir dose de prednisona
▪ Alguns pacientes conseguem ficar sem a medicação
▪ Utilizar em situações de estresse
Bom
Expectativa de vida normal
▪ Medicações sejam realizadas de forma correta
▪ Ajustes necessários