Diyabetik Nefropati

Prof. Dr. Meltem Pekpak

İç Hastalıkları/Nefroloji

9.-10. Sömestr

Obesite ve hareket-sizlik arttıkça...

EpidemiyolojiEpidemiyoloji

• 2000 yılında 151 milyon

• 2010 yılında 221milyon

• 2025 yılında 300 milyon

» Amos,A et al:Diab Med 1997;14(suppl 5):S1-S85

» King,H et al: Diabetes Care 1998; 21:1414-1431

Yeni Son Dönem Böbrek Yetersizliği Tanısı KonanHastaların Etiyolojisi (Türk Nefrol. Derneği)

n=5656

Diyabet Epidemisi

Tüm Dünya

050

100150

200250

300350

400

2000 2030

mil

yon

kiş

i

Türkiye

0

1

2

3

4

5

6

7

2000 2030

mil

yon

kişi

Artış hızı: %214Artış hızı: % 209

http://www.who.int/ncd/dia/databases4.htm

Temel

• 1936 Kimmelstiel ve Wilson

• %30-40 diyabetik nefropati

Diyabetik renal hasarlanmada metabolik ve hemodinamik etkileşimler

MetabolikMetabolik Glukoz

polyol AGE

İntrasellüler sinyal molekülleriPKC, NF- , MAPK

StrüktürelEkstrasellüler matriks

birikimi

Hemodinamiakım/basınç

ET AII

Büyüme faktörleri-Sitokinler

(TGFbeta, VEGF, İL)

Fonksiyonel Albüminüri

Cooper ME, Diabetologia 2001,44:1957-1972

KısaltmalarKısaltmalar:

Metabolik

Glukoz

İlerlemiş Glikolizlenme

Genetik Hemodinami

Proteinkinaz CVazoaktif hormonlar (Angiot., endotelin)

Sitokinler

Transf. Vask.Büyüme endoth.Faktör ß büyüme faktörü

Ekstrasellüler matriks

Ekstrasellüler matriks birikimi

Vasküler Permeabilite artışı

Proteinüri

Cooper, ME: Diabetologia 2001, 44: 1957-1972

Diyabetik nefropatinin patogenezi

Akım/ basınç

A II-Diyabetik nefropati patogenezi

Sistemik hipertansiyon

Glomerüler hipertansiyon

Artmış glomerüler geçirgenlik

Artmış oksidatif stress/inflammasyon

Artmış büyüme faktörleri

Artmış TGF-, fibroblastlar ve fibrozis

Monosit migrasyon ve aktivasyonu

Glomerüler hipertansiyon

Albüminüri artışı

Glomerülbasınç

Afferent arteriyol dilatasyon

Efferent arteriyol vazokonstriksiyon

KB

Diyabetik nefrop. doğal seyri

Fonksiyonel değişiklikler*Fonksiyonel değişiklikler*

Tip 2 Diyabetik Nefropatinin Seyri

Tip 2 Diyabetik Nefropatinin Seyri

ProteinüriProteinüri

Son-evre böbrek HSon-evre böbrek H

Klinik tip 2 diyabetKlinik tip 2 diyabet

Yapısal değişiklikler†Yapısal değişiklikler†

Artan kan basıncıArtan kan basıncı

Artan serum kreatininArtan serum kreatinin

Kardiyovasküler ölümKardiyovasküler ölüm

MikroalbuminüriMikroalbuminüri

Diyabet başlangıcıDiyabet başlangıcı 22 55 1010 2020 3030YılYıl

* Böbrek hemodinamiği değişmiş, glomerüler hiperfiltrasyon† Glomerüler bazal membran kalınlaşması , mezangial genişleme , mikrovasküler değişiklikler +/-.

* Böbrek hemodinamiği değişmiş, glomerüler hiperfiltrasyon† Glomerüler bazal membran kalınlaşması , mezangial genişleme , mikrovasküler değişiklikler +/-.

Klinik

• Nefropatinin erken bulguları:

–Mikroalbüminüri

–Hipertansiyon

–Kolesterol ve Trigliserid

Klinik

• Diğer mikroanjiyopatik değişiklikler:

• Proliferatif göz dibi

• Korpus vitreum kanaması

• Körlük

• Polinöropati

• Koroner mikroanjiyopati-

Kalpte küçük damar hastalığı

• Henüz başlamakta olan, (‘incipient’) nefropati

• REVERSİBL• Mikroalbüminüri=

Albümin-ekskresyonu 30-300 mg/ 24 saat=

20-200 microgram/dak.• Kan basıncı (N)• GFR (N)

• İyi kan basıncı ayarı• Eksersiz• İyi kan şekeri ayarı• Sigara yasağı

• Progresyonu yavaşlatır

Klinik sınıflandırma vetedavi yaklaşımı

Mikroalbüminüri• Vasküler endotel hasarını gösterir Hedef organ hasarı ile ilişkilidir• Böbrek, damar duvarı ve kalpte kesin bir hasar

göstergesidir• ‘Hiperkolesterolemi’, ‘hipertansiyon’ gibi

potansiyel risk faktörü değildir• Reversibl dönemde yakalanması önemlidir (diyabetik hastalarda, hipertansiflerde)

2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines: 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines: J Hypertens 21J Hypertens 21: : 10111011--10531053, , 20032003

Mikroalbüminüri

• varlığı doktoru, hasarın şu anda olmakta olduğu hususunda uyarır !

• Lipid anomalilerini araştır, tedavi et,

• Kan basıncını daha iyi ayarla,

• mikro-ve makrovasküler komplikasyonları araştır !!

demektir!!

• HEDEF = Normalalbüminüri

Overt (yerleşmiş-açık) nefropati:

• Albuminüri: >300 mg/ 24 h

• GFR: normal ya da • Kan basıncı :

• İyi kan basıncı ayarı• İyi kan şekeri ayarı• Hafif protein

restriksiyonu

Klinik sınıflandırma vetedavi yaklaşımı

• Diyaliz • (ya da başka Renal

Replasman Tedavisi) ihtiyacı olan nefropati

• Albuminüri: genelde >1000 mg/ 24 saat

• GFR: <15- 10 ml/min• Kan basıncı :

Intervansiyon: • Hemodiyaliz• CAPD• Böbrek Tx • Pankreas ve böbrek

Tx

Klinik sınıflandırma vetedavi yaklaşımı

TANI ve TAKİP

• Göz dibi muayenesi• Böbrek biyopsisi: özellikle proteinüri çok

yüksek ise ve retinopati görülmez ise • İdrar: Microalbuminüri yılda 2 kez• Kanda: Kolesterol (HDL and LDL-

fraksiyonları) ve triglycerid kontrolleri• Her gelişte: EKG, kan basınç kontrolü, kendi

ölçümün eğitimi, bazen 24 saat kan b. Holteri

Histoloji

Tedavi ve Progresyon

• % 40 kardiyovasküler mortalite artışı

Prognoz değiştirilebilir:• dikkatli ve erken kan basınç kontrolü

• Hedef: T.A. <120/80 mm Hg

• iyi kan şeker ayarı (HbA1c)• Eksersiz• orta derece protein kısıtlaması (0.8 g/kg)• sigara yasağı

Kan Basınç Kontrölü

• Tansiyonu ölçmesini öğretmek

• Microalbuminüride Antihipertansifler

• Angiotensin Converting Enzyme Inh., Angiotension-Reseptör Antag., Beta-Blockerler, Alpha-Blockers, Vasodilatatörler,

• Antihipertansifler (ACE, ARB)+ Diüretik (Hydrochlorothiazide erken komb., sonra Loop-Diüretik)

Kan Şekeri Kontrolü

• Renal insülin klirensi azalmıştır HİPOGLİSEMİ-Riski !

• Insülin en geç overt nefropatide

• Muntazam HbA1c kontrolü

• Hastaya insülin yapmayı ve tansiyon ölçmeyi öğret !

Renal Replasman Tedavisi Hazırlığı

• Kreatinin >2 mg/dl aylık kontrol

• Kreatinin, üre, fosfat, kalsiyum ve hemoglobin kontrol

• Ayak ülserasyonları için muayene

• Oftalmolojik kontrol

• RRT’nin değişik biçimlerini anlat !

Renal Replasman Tedavisi

• Hemodiyaliz (arterio-venöz fistül hazırlığı = Kreatinin-klirens <20 ml/dak),

• Sürekli Ayaktan Peritoneal Diyaliz (Erken transperitoneal kateter implantayonu ve eğitim),

• Transplantayon (kadavra ya da canlı böbrek nakli hazırlığı)

DİKKAT !!• Kontrast madde akut renal yetersizlik

yapabilir (Önce ve sonra infüzyon!)

• Renal replasman tedavileri daha erken başlanack (Serum-kreatinin 4-6 mg/dl, Kreatinin-klirens < 20 ml/min

• Hasta hiper-hipovolemik, ciddi hipertansif oluncaya kadar beklemeyin!!