1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Seorang wanita 40 tahun dirujuk ke klinik penyakit mulut untuk evaluasi

lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri, sudah ada selama 5-6 tahun.

Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma di daerah mulut tersebut. Pasien tidak

memiliki penyakit sistemik. Riwayat perawatan gigi sebelumnya adalah

pemeriksaan gigi rutin dan restorasi gigi belakang kiri atas.

Pemeriksaan ekstraoral tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan intraoral,

tampak lesi makula berwarna kehitaman, berukuran 0,5 cm x 0,3 cm, di mukosa

bukal kiri di regio gigi 26-27. Gigi molar pertama atas di dekat lesi menunjukkan

restorasi amalgam pada gigi molar pertama kiri atas (26) seperti tampak pada

gambar dibawah ini.

1.2 Tujuan

Mengetahui tentang Amalgam Tattoo dan cara perawatannya.

1.3 Rumusan Masalah

1. Bagaimana susunan kerangka konsep dalam menganalisis kasus, dengan

merumuskan keluhan utama pada anamnesis, tanda-gejala klinis, dan factor

etiologi/predisposisi penyakit, serta diagnosis dan diagnosis banding dari

kasus ini?

2. Bagaimana kerangka konsep dalam menganalisis kasus ini?

3. Bagaimana penjelasan ilmu kedokteran dasar terkait dengan Amalgam

Tattoo?

4. Bagaimana tanda dan gejala klinis Amalgam Tattoo?

5. Apa saja diagnosis banding dari Amalgam Tattoo?

6. Bagaimana mekanisme etiopatogenesis (patofisiologi) Amalgam Tattoo?

7. Bagaimana cara merencanakan tatalaksana Amalgam Tattoo yang sesuai

dengan kompetensi dokter gigi umum?

8. Apa saja pemeriksaan penunjang dan rujukan yang tepat terkait dengan

Amalgam Tattoo?

9. Apa saja aplikasi dari konsep bioetika humaniora dan profesionalisme pada

kasus ini?

1

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Resume Kasus Amalgam Tattoo

Identitas Pasien :

Nama : -

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Identifikasi Masalah dan Keluhan

Lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri, sudah ada selama 5-

6 tahun

Restorasi gigi belakang kiri atas

Pemeriksaan Ekstra Oral :

Tidak ditemukan kelaianan

Pemeriksaan Intraoral :

Lesi makula kehitaman, ukuran 0,5 x 0,3 cm

Lesi terdapat pada mukosa bukal kiri regio gigi 26-27

M1 RA dekat lesi menunjukkan restorasi amalgam (26)

More Info :

Pasien tidak memiliki riwayat trauma dan penyakit sistemik

Pasien selalu memeriksakan gigi secara rutin

Hipotesis dan Diagnosa

Amalgam Tattoo

2.2 KERANGKA KONSEP

2

3

2.3 Ilmu Kedokteran Dasar

Mukosa Oral

3

ILMU KEDOKTERAN

DASARAnatomi dan

Histologi Oral Mukosa

ANAMNESISAda lesi tidak sakit di

mukosa bukal kiri (selama 5-6 tahun)

ETIOLOGIAdanya partikel amalgam yang

masuk ke mukosa oral

FAKTORPREDISPOSISI

TANDA DAN GEJALAKLINIS

Lesi makula berwarna kehitaman, ukurannya 0,5x0,3 cm, di mukosa

bukal kiri di regio gigi 26-27

PATOGENESIS AMALGAM TATTOORestorasi amalgam→

masuk ke serat kolagen dan dinding pembuluh

darah→pewarnaan kehitaman

PEMERIKSAANPENUNJANG- Pemeriksaan

histologis- Pemeriksaan

radiografi

DIAGNOSISBANDING

- Nevus pigmentosus- Lentigo- Freckles- Melanoma- Normal Pigmentation- Other metal tattoo

DIAGNOSISAmalgam Tattoo

EPIDEMIOLOGIAMALGAM

TATTOO

PENATALAKSANAAN- Pembedahan

RUJUKAN

4

Istilah membran mukosa digunakan untuk menggambarkan lapisan

pada traktus gastrointestinal, jalur napas, dan rongga tubuh lainnya yang

berkomunikasi dengan lingkungan luar. Di rongga mulut, lapisan ini disebut

membran mukosa mulut atau mukosa mulut atau mukosa mulut. Di bibir, mukosa

mulut ini bersambung dengan kulit, dan di faring, mukosa mulut ini bersambung

dengan lapisan mukosa yang melapisi saluran pencernaan. Maka secara anatomis

mukosa mulut terletak diantara kulit dan mukosa gastrointestinal dan

menunjukkan sifat-sifat dari kedua bagian tersebut.

Fungsi mukosa mulut:

- Proteksi jaringan yang lebih dalam di rongga mulut

- Sebagai pelapis permukaan

- Sawar utama dari infeksi jaringan

- Organ sensori

- Aktivitas dan sekresi kelenjar

Jenis Mukosa Pada Rongga Mulut

Ada tiga jenis mukosa :

- Masticatory mucosa : Epitel dengan lapisan keratin terdapat pada

gingiva (gusi) dan hard palate. Lamina propria memiliki papilla dan

melekat langsung pada jaringan tulang

- Lining Epithelium : Epitel tidak berkeratin melapisi soft palate, bibir

bagian dalam, pipi, dan lantai rongga mulut. Lamina propria memiliki

papilla dan pada submucosa didapatkan kelenjar ludah minur. X

4

5

- Specialized mucosa terdapat pada papilla lingualis untuk pengecap

2.4 Amalgam Tattoo

Definisi, Etiologi, dan Tanda Gejala Klinis

Amalgam Tattoo adalah suatu pigmentasi yang sering terjadi pada bagian

mukosa rongga mulut. Amalgam Tattoo disebabkan oleh implantasi material

amalgam pada jaringan di rongga mulut. Amalgam Tattoo dapat terjadi dengan

berbagai cara sebagai berikut:

- Terjadi pada saat pengisian amalgam. Abrasi dengan mukosa dengan

amalgam dapat menyebabkan partikel amalgam masuk ke dalam jaringan

mukosa.

- Terjadi pada saat flossing. Partikel amalgam dapat mengontaminasi dental

floss dan tersangkut di antara gigi.

- Terjadi pada saat memoles amalgam.

- Tekanan tinggi dari putaran yang sangat cepat dapat mendorong material

amalgam ke dalam jaringan, contohnya pada saat pembongkaran tambalan

amalgam yang sudah lama.

- Pada saat gigi dengan tambalan amalgam diekstraksi. Serpihan amalgam

dapat masuk ke dalam soket ekstrasi tanpa disadari.

Seiring berjalannya waktu, partikel amalgam akan tertanam di jaringan lunak

rongga mulut. Makrofag akan membersihkan partikel eksogen dan partikel perak

dalam amalgam akan mewarnai serat kolagen pada mukosa.

Tanda dan Gejala Amalgam Tattoo

5

6

Amalgam tattoo dapat mengenai mukosa mana saja. Namun, yang paling

umum terkena adalah gingival, mukosa alveolar, mukosa buccal, dan dasar mulut.

Lesi amalgam tattoo berbentuk macula dengan ukuran lebih kecil dari 1

cm dan berwarna biru kehitam-hitaman. Bentuk lesi amalgam tattoo irregular dan

berbatas jelas. Lesi amalgam tattoo bersifat asimptomatik.

Gambar. Amalgam tattoo pada mukosa alveolar.

2.5 Diagnosis Pembanding

a. Oral Melanoacanthoma

Merupakan lesi melanositik, jinak, tidak lazim , dan unik pada mukosa

oral. Oral melanoacanthoma merupakan lesi melanositik yang tidak berbahaya

yang mungkin tiba-tiba muncul dengan atau tanpa pembedahan. Biasanya pasien

melaporkan trauma yang akut atau riwayat iritasi yang kronis. Pasien juga

melaporkan kejadian rapid onset, yaitu timbul secara tiba-tiba dan sangat cepat.

Tanda klinis oral melanoacanthoma adalah:

Lesi berbentuk macula atau plak, dengan cepat melebar, batas tidak

jelas, terpigmentasi gelap, dan biasanya pada wanita kulit hitam.

Mayoritas terjadi pada decade ke-3 dan 4.

Biasanya berupa lesi soliter (hanya 1), tetapi terkadang bilateral

dan multifocal juga.

Ada yang asimptomatik, ada juga yang sakit.

50% terdapat pada mukosa bukal.

6

7

Ukuran bervariasi, dari kecil dan terlokalisir, hingga besar dan

difus dengan diameter beberapa sentimeter.

Batasnya biasanya ireguler dan pigmentasinya tidak rata.

Histopatologi oral melanoacanthoma berupa proliferasi melanosit dendritik

yang jinak pada epitel.

b. Melanoma Malignant

Paling jarang terjadi, namun paling mematikan dari seluruh kanker kulit.

Biasanya akibat pemaparan sinar matahari yang akut dan sering, terutama pada

saat usia muda. Etiologi lainnya adalah immunosupresi, adanya multiple

cutaneous nevi, dan riwayat melanoma dalam keluarga.

Tanda klinis melanoma malignant adalah:

Umumnya pada populasi kulit putih yang tinggal di area dengan

radiasi sinar UV yang tinggi.

Biasanya pada pasien usia 50 tahun ke atas.

Dapat terjadi di mana saja, tetapi paling sering pada palatum.

Lesinya tidak memiliki cirri khas. Lesi berupa makula, plaque-like,

atau berbentuk massa, dengan batas jelas atau ireguler,

menampilkan bentuk dengan jelas atau difus. Berwarna coklat,

biru, atau hitam.

Tanda dan gejala tambahan mirip dengan malignansi yang lain,

yaitu ulserasi, sakit, gigi goyang atau pengupasan spontan, resorpsi

akar, bone loss, terkadang paresthesia atau anesthesia.

c. Lentigo

Lentigo berupa lesi kecil terpigmentasi dengan batas jelasm dapat

berbentuk datar maupun menonjol dan dikelilingi kulit normal. Tanda

klinis berupa lesi dengan ukuran <4mm, single, pada bibir bagian bawah,

pada gingival, mukosa bukal, palatum, atau pada lidah.

d. Graphite Tatto

7

8

Graphite tattoo cenderung muncul pada palatum dan

memperlihatkan implantasi trauma dari timah.

Lesi biasanya macular, focal dan abu-abu kehitaman. Insidensi

biasanya muncul pada anak-anak pada usia sekolah. Secara mikroskopis,

graphite menyerupai amalgam dalam jaringan walaupun pewarnaan

special dapat membedakan keduanya.

e. Melanotic Macule

Bintik-bintik yang biasanya terdapat pada kulit atau epithel muncul

lebih banyak karena sintesis pigmen melanin oleh melanosit pada stratum

basal tanpa penambahan jumlah pada melanositnya. Pada kulit,

peningkatan melanogenesis dapat dihubungkan dengan pemaparan actinic

oleh karena itu epholide dapat muncul pada batas vermilion dari bibir,

dengan bibir bagian bawah lebih sering terkena karena cenderung

menerima paparan sinar matahari daripada bibir atas. Lesi berupa macula

dan memiliki ukuran yang bervariasi dari diameter yang berukuran cukup

kecil sampai lebih dari 1 cm. ephodiles pada bibir bersifat asimptomatik

terjadi sama banyaknya pada pria maupun wanita, jarang terlihat pada

anak-anak.

Ephiles intraoral berupa macula melanotic, lesi ini berbentuk oval

atau irregular, berwarna cokelat bahkan hitam dan cenderung terjadi pada

gusi, palatum dan mukosa bukal. Saat mencapa ukuran tertentu, ephiles

tidak akan membesar lagi.

8

9

Secara mikroskopis, lapisan epitel normal dapat terlihat dan sel

basal berisi banyak granula pigmen melanin tanpa proliferasi melanosit.

Melanin seringkali meluas ke dalam skatum spinosum yang menebal. Lesi

ini didiagnosis sebagai menoacanthoma.

Macula melanotic oral tidak berbahaya, tidak menunjukkan adanya

proliferasi melanoit dan tidak memiliki kecenderungan untuk menjadi

melanoma. Jika lesi ini sudah dihilangkan tidak dibutuhkan tndakan bedah

lebih lanjut.

f. Nevi

Etiologi Lesi pigmentasi yang tersusun dari sel nevus kadang2

disebut secara lebih spesifik nevus nevocellular atau nevus melanocytic.

Nevi (mole) merupakan kumpulan sel nevus, kecuali untuk

cenderung menjadi sarang dan tidak punya dendrite, secara sitologi identik

dengan melanosit.

Ini dapat dijumpai pada epitel atau jaringan pendukung , atau

keduanya.Asal sel nevus secara lengkap tidak diketahui, hanya dipercaya

berasal dari sel pigmen yang berimigrasi dari neural crest ke epithelium

dan dermis (submukosa) atau mereka tumbuh dari melanosit yang

berubah.

Gambaran klinik : Nevi kulit biasanya berbentuk papula yang

umum dijumpai pada populasi. Dapat muncul disisi mana saja, yang

mungkin terlihat setelah lahir dan sepanjang masa kanak2. Intraoral nevi

jarang dijumpai. Kebanyakan oral lesi terlihat merupakan papula yang

meninggi, seringnya nonpigmented, biasanya pada palatum. Sedikit sekali

pada mukosa bukal, labial, gingival alveolar ridge dan vermilion.

Histopatologi : Beberapa subtype ditemukan. Klasifikasi tergantung lokasi

nevus berada dalam epithelium pada pertemuan jaringan penghubung

(junctional nevus); pada dermis (intradermal nevus) ;submukosa

(intramukosal nevus); pada zona kombinasi (compound nevus).

Terapi : dikulit eksisi iritan atau lesi yang akan menjadi melanoma;

dimulut eksisi semua nevi untuk mencegah melanoma.

9

10

2.6 Patogenesis Amalgam Tattoo

Penggunaan amalgam ini dapat melalui prosedur kedokteran gigi, dan

pada beberapa prosedur yang menjadi etiologi amalgam tattoo. Fragmen amalgam

dapat masuk ke mukosa oral, berikatan dengan protein ligan yang ada di epitel

oral, kemudian bermigrasi ke jaringan ikat, proses patogenesisnya sesuai dengan

ukuran dan komposisi dari amalgam. Berdasarkan ukurannya, baik besar maupun

kecil akan dikenali oleh metalothioneins, sebuah protein yang mendeteksi adanya

logam yang masuk tubuh. Partikel berukuran besar akan dikelilingi oleh HLA -

DR yang ada pada makrofag, sedangkan partikel kecil akan langsung didegradasi

oleh HLA - DR, akan tetapi partikel Hg akan dilepaskan sebagai residu dan

dibawa secara sistemik oleh pembuluh darah. Sementara itu, patogenesis

berdasarkan komposisinya disesuaikan dengan unsu kimia nya. Amalgam terdiri

dari unsur Cu (tembaga), Zn (seng), Sn (timah), Ag (perak), Hg (raksa). Unsur Cu

dan Zn akan dikenali oleh metalothioneins dan langsung didegradasikan oleh

HLA - DR, kemudian hilang. Unsur Sn, akan dikenali oleh metalothioneins lalu

dibawa oleh HLA -DR menuju aliran darah dan ketika sampai ginjal akan

diekskresi dan ketika tiba di hati akan didetoksifikasi. Unsur Hg akan berikatan

dengan protein pada jaringan ikat, karena Hg ini tidak bisa berjalan sendiri,

kemudian masu aliran darah dan akan tetap ada dalam tubuh. Sementara itu, unsur

Ag akan didegradasi menjadi kation Ag+, lalu dibawa ke jaringan ekstraseluler,

dan meninggalkan pigmen (makula), yang menjadi manifestasi klinis amalgam

tattoo.

2.7 TREATMENT

Bila tidak mengganggu kenyamanan dan estetika, tidak diperlukan

treatment. Namun bila pada pemeriksaan biopsy, keberadaan amalgam tattoo

mengganggu kualitas hidup penderitanya misalnya menimbulkan rasa sakit dan

menunjukkan tanda-tanda sel precancerous atau cancerous, maka dapat dilakukan

pencangkokkan bagian yang tertanam fragmen amalgam dengan jaringan baru.

Di era yang sudah maju ini sekarang sangat terkenal dan banyak diminati

adalah menghilangkan tattoo dengan laser.

Cara Kerja Laser

10

11

Tahun 1983, Anderson dan Parish memperkenalkan teoriselective

photothermolysis yang menjelaskan selektivitas sinar laser terhadap target di kulit

berdasarkan perbedaan panjang gelombang, durasi denyut dan fluence yang

digunakan akan diserap oleh kromofor yang berbeda di kulit (air, melanin,

hemoglobin).Sinar laser akan diserap kromofor, memicu reaksi termal atau panas

yang dapatmenghancurkan jaringan yang menyerapnya. Reaksi termalhanya

terjadi pada kromofor tersebut, tanpa hamburan panaske struktur di sekitarnya.

Untuk mencapai hal itu lebar denyutharus cukup panjang untuk memanaskan

jaringan targetsampai batas kerusakan, namun tidak terlalu panjangsehingga

merusak jaringan sekitarnya. Durasi denyut adalahwaktu selama penyinaran

dengan laser. Durasi denyut yangideal untuk menghancurkan jaringan secara

selektif ditentukan oleh ukuran jaringan target. Jaringan yang lebih kecil akan

lebih cepat dingin setelah terpajan sinar laser.

Q-switched ruby(QS ruby) (694 nm) merupakan salah satu sistem laser

kuno, memancarkan sinar merah visible dengan durasi denyut 25 dan 50 ns.

Medium aktifnya adalah kristal ruby(aluminium oxide). Terapi dengan laser ini

menyebabkan lesi memutih kemudian menghilang setelah 20 menit, dan dapat

menimbulkan krusta tipis yang menghilang dalam 10-14 hari. Dispigmentasi

sementara dapat terjadi pada kulit tipe gelap.

Laser Q-switched alexandrite (QS alexandrite) dengan panjang gelombang

755 nm dan durasi 50-100 ns juga dapat menimbulkan krusta. Seperti QS ruby,

krusta akan menghilang dalam beberapa minggu. Dispigmentasi merupakan efek

samping yang sering terjadi. Laser ini aman digunakan pada kulit namun perlu

hati-hati

11

12

Q-switched ruby laser

2.8 Pemeriksaan Penunjang dan Rujukan

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan histopatologis

Pada lamina propria, dapat ditemukan pigment granular hitam atau coklat

yang membungkus serabut elastik dan membran basal dari kapiler

superfisialis. Ini terdapat didalam sitoplasma histiosit.

2. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis dibutuhkan untuk memeriksa apakah benar ada

partikel logam yang tertanam didalam epitelial, namun bila tidak

12

13

ditemukan adanya tanda logam pada pemeriksaan radiologis, tidak

menentukan bahwa pasien bukan terkena amalgam tattoo karena seringkali

partikel logamnya terlalu kecil atau tersebar luas.

Rujukan

Penderita amalgam tattoo dapat dirujuk ke:

1. Spesialis Konservasi Gigi untuk mengganti restorasi amalgam dengan

restorasi lain yang tidak menimbulkan lesi pigmentasi seperti composite.

2. Spesialis Oral Medicine untuk prosedur penghilangan lesi dengan laser.

2.9 Konsep Bioetika Humaniora dan Profesionalisme serta Epidemiologi

Bioetika dan humaniora serta profesionalisme

1. Beneficience

Dalam kasus ini dokter gigi harus menegakkan diagnosa Amalgam

tattoo melalui anamnesi, tanda serta gejala.

2. Nonmaleficience

Dalam kasus ini dokter gigi harus mempunyai kemampuan untuk dapat

melakukan tatalaksana Amalgam Tattoo serta dapat mencegah

komplikasi serta dapat merujuk dengan benar.

3. Autonomi

Dokter gigi harus menghargai hak pasien, memberikan informasu

mengenai penyakit dan tindakan yang dilakukan, serta meminta izin

terhadap pasien sebelum melakukan tindakan seperti pengisian

informed consent.

4. Justice

13

14

Dokter gigi harus mampu memberikan edukasi pasien mengenai faktor

predisposisi kasus tersebut.

BAB III

PEMBAHASAN

Di kasus ini pasien memiliki:

14

15

Keluhan :

Lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri, sudah ada selama 5-

6 tahun

Restorasi gigi belakang kiri atas

Pemeriksaan Ekstra Oral :

Tidak ditemukan kelaianan

Pemeriksaan Intraoral :

Lesi makula kehitaman, ukuran 0,5 x 0,3 cm

Lesi terdapat pada mukosa bukal kiri regio gigi 26-27

M1 RA dekat lesi menunjukkan restorasi amalgam (26)

Berdasarkan pemeriksaan, pasien ini menderita Amalgam Tattoo yang

disebabkan oleh restorasi yang ia miliki.

Tatalaksana bagi pasien ini tidak ada karena tidak mengganggu estetik dari pasien

tersebut. Untuk perawatan lebih lanjut, pasien ini dapat dirujuk ke dokter gigi

spesialis konservasi gigi untuk menggantikan restorasi amalgam tsb dengan

menggunakan komposit.

BAB IV

PENUTUP

15

16

Pasien perempuan berusia 40 tahun mengeluhkan adanya lesi di mukosa

bukal kiri dan telah ada sejak 5 bulan yang lalu, lesi terasa tidak sakit.

Pada pemeriksaan extraoral tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan

intraoral ditemukan lesi kehitaman dengan ukuran 0,5 x 0,3 cm dan terdapat

restorasi amalgam di daerah dekat lesi.

Pasien didiagnosis menderita Amalgam Tattoo. Perawatan yang diberikan

dapat berupa penggantian restorasi dengan komposit agar amalgam tattoo tidak

menrusak fungsi estetik pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Dewi, A. A. Sagung Putra, I G. A. Elis Indira.2013. “Penggunaan Laser untuk

Terapi Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik”. Denpasar. Bagian Ilmu

16

17

Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/ Rumah Sakit Sanglah.

17