ふらつき、倦怠感を主訴に来院した64歳男性

札幌東徳洲会病院 佐藤真理

瀬戸内徳洲会病院 総合内科 伊東直哉

【症例】

64歳男性

【主訴】

ふらつき、全身倦怠感

症例：64歳、男性 主訴：ふらつき、倦怠感

【現病歴】

糖尿病、高血圧で他院通院中の患者。

来院2ヶ月前に糖尿病教育入院にて当院に 入院歴があるが、数日で自己退院した。

同時期から、目のかすみ、手足のしびれ、 ふらつき、倦怠感を自覚していた。

以降も症状持続し、来院当日はふらつき、 倦怠感が特に強いため当院を受診した。

Review of System

陽性：

口渇感、多飲（2-3L/日）、多尿、肩こり

陰性：

発熱、悪寒、戦慄、頭痛、嘔気、嘔吐、咳嗽、喀痰、鼻汁、咽頭痛、胸痛、動悸、呼吸困難、腹痛、下痢、構音障害、運動麻痺、複視、歩行障害、食欲低下、体重減少

症例：64歳、男性 主訴：ふらつき、倦怠感

【既往歴】 ２型糖尿病、糖尿病性網膜症（単純性網膜症） 高血圧症、両側開放隅角緑内障 【服用歴】 メトホルミン(メトグルコ®)(250mg)2T分2 トリクロルメチアジド(フルイトラン®)(2mg)1T分2 イミダプリル(タナトリル®)(2.5mg)1T分1 ゾルピデム酒石塩酸(マイスリー®)(5mg)1T分1 リン酸コデイン(6mg)分3 モンテルカスト(シングレア®) (10mg)1T分1

【社会生活歴】 喫煙：40本/日☓44年間 飲酒：焼酎コップ2杯/日 ADL：完全自立、妻と同居 職業歴：無職、 来院3ヶ月前までは建設現場で働いていた

【身体所見】

身長：160cm、体重：54.5kg

意識清明、BP 154/83mmHg、脈拍 90回/分整、

呼吸回数 18回/分、SpO2 99%(室内気)、体温 36.3℃

眼瞼結膜：貧血なし、眼球結膜：黄疸なし

口腔内：湿潤、外頸静脈怒張なし 気管短縮あり

腋窩：やや乾燥

心音：S1→S2→S3(-)S4(-)、雑音なし

肺音：呼吸音低下、副雑音なし

腹部：平坦、軟、圧痛なし、腸蠕動音正常、肝腫大なし

トラウベ三角：吸･呼気共に鼓音

表在リンパ節(頚部・腋窩・鼠径)触知せず

下腿：浮腫なし、冷感なし

直腸診：外観正常、圧痛（-）、腫瘤触知（-）、茶便付着

【神経学的所見】

瞳孔：右3mm、左3mm 対光反射：+/+

脳神経：Ⅱ~Ⅻ正常

構音障害：-

Barre: -/-

Babinski反射： -/-

項部硬直なし

筋力：上肢・下肢ともに筋力低下なし

感覚：両手での触覚・痛覚の低下あり

左足での触覚・痛覚の低下あり

両側下肢での振動覚の低下あり

歩行：正常

【来院時検査所見】 白血球

Neu.

Eo.

Mono.

Ly.

赤血球

Hb

MCV

血小板

4270 /μL

55.4 %

1.4 %

8.8 %

34.1 %

545万 /μL

16.4 g/dl

82.2 fl

36.9万 /μL

AST

ALT

ALP

LDH

γ-GTP

T-Bil

CK

TP

Alb

Na

K

Cl

Ca

BUN

Cre

血糖

30 IU/L

22 IU/L

303 IU/L

180 IU/L

50 IU/L

1.1 mg/dl

587 IU/L

7.0 g/dl

4.3 g/dl

119 meq/L

3.8 meq/L

79 meq/L

9.5 mg/dl

9.7 mg/dl

0.52 mg/dl

102 mg/dl

Ca

CRP

HbA1ｃ

9.5mg/dl

0.14 mg/dl

7.5%

尿定性 比重 ＰH 蛋白 潜血 糖定性 ケトン体 ウロビリ

尿沈渣 赤血球 白血球

1.009

6.0 - - - -

+-

1＜/HF 1＜/HF

Problem List ＃ 全身倦怠感

＃ ふらつき

＃ 眼のかすみ

＃ 低Na血症

＃ 糖尿病

＃ 口渇感

＃ 多飲

＃ 脱水

What will you do next?

What’s your diagnosis?

低Na血症: 症状

• 血清Na＜125-130mEq/L

➡倦怠感、嘔気

• 血清Na＜115-120mEq/L

➡頭痛、意識障害、痙攣、呼吸停止

Rose BD, Post TW. Postoperative hyponatremic encephalopathy in menstruant women.Ann Intern Med. 1992;117(11):891.

追加検査①

●尿検査： 尿Na：79mEq/L 尿浸透圧：272mOsm/L ●血清浸透圧：242mOsm/L

低Na血症の鑑別 Na135mEq/L未満

血清浸透圧 高値

290mOsm/L以上

高浸透圧性低Na血症

正常

270-290mOsm/L 偽性低Na血症

高血糖, マンニトール投与

高脂血症, 高タンパク血症 低値

270mOsm/L未満

細胞外液量(ECF) 増加

正常

ECFの増加を伴う低Na血症

心不全, 肝硬変, ネフローゼ血症

ECFの変化しない低Na血症

SIADH, 副腎皮質機能低下症,

甲状腺機能低下症, 心因性多飲

低下 ECFの減少を伴う低Na血症

尿Na排泄量

<20mEq/L

>20mEq/L 腎外性

腎性

嘔吐、下痢、熱傷、急性膵炎

ナトリウム喪失性腎炎(間質性腎炎,

慢性腎炎), 低アルドステロン症、利尿薬

1)内分泌代謝専門医ガイドブック.診断と治療社,2010

入院後経過

入院後3%NSで補正を開始しACE阻害薬、

サイアザイド系利尿薬は中止、飲水制限とした。

補正後徐々に全身倦怠感は改善した。

しかし、day3に補正をやめると低Na血症が 増悪した。

Day1 Day2 Day3 Day4 Day6

Na 119 129 130 126 135

3%NSで補正

TSH 2.9ng/dl (正常 0.8-1.9ng/dl )

FT4 2.0μIU/ml(正常 0.4-4.0μIU/ml)

ACTH 37.6 pg/ml(正常 7.2-63.3pg/ml)

Cortisol 9.1 μg/dl(正常 4.5-21.1μg/dl)

追加検査②

迅速ACTH試験：

Pre 30min 60min

Cortisol(μg/dl) 14.9 23.5 25.6

血清Na値の経過

110

115

120

125

130

135

140

day

1

day

2

day

3

day

4

day

5

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6

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7

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8

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9

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10

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11

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13

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14

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15

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16

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17

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18

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19

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20

day

21

day

22

day

23

Na(mEq/L)

Na

3%NSにて補正を施行

退院

診断

●入院時鑑別

サイアザイド系利尿薬、ACE阻害薬の

併用による薬剤性低Na血症

ナトリウム喪失性腎炎(間質性腎炎,慢性腎炎), 低アルドステロン症、利尿薬 副腎皮質機能低下症, 甲状腺機能低下症, 心因性多飲、SIADH

●最終診断

考察

Thiazide関連低ナトリウム血症

Na+K+2CL-共輸送体によりNa+が再

吸収➡対向流機構に重要！

対向流機構: 濃縮尿を作り出すシステム

髄質間質と集合管の高い浸透圧勾

配によって水が再吸収される

サイアザイド➡

遠位尿細管でのNaの再吸収阻害

Thiazide関連低ナトリウム血症:機序

ループ利尿薬: 髄質外Na,Clの 再吸収を阻害➡ 対向流機構が現弱

対向流機構を阻害しない ➡低Na血症を起こしやすい

希釈尿が排出されるため、 低Na血症が起こりにくい

Thiazide関連低ナトリウム血症

• 頻度:

Thiazide系利尿薬にて降圧を行った高血圧患者220人を10年間追跡したところ66人(30%)が130mEq/L以下の低ナトリウム血症をきたした。Thiazaide内服では年間で14%、他剤では8.7%と有意に低ナトリウム血症が出現する 頻度が高かった。

Leung AA, Wright A, Pazo V, Karson A, Risk of thiazide-induced hyponatremia in patients with hypertension. Bates DWAm J Med. 2011;124(11):1064.

リスクファクター

Risk Factor OR

10歳の年齢上昇 1.75

ACE阻害薬の併用 1.53

ARBの併用 1.41

低カリウム血症 40.94

尿路感染症 3.86

逆流性食道炎 2.75

2型糖尿病 2.01

脂質異常症 1.26

三環系抗うつ薬の併用 1.29

Divaker Rastogi, PharmD; Evaluations of Hospitalizations Associated With Thiazide-Associated Hyponatremia The Journal of Clinical Hypertension .Vol 14 | No 3 | March 2012

HTAH risk score

• HTAH risk score = 2.4 + (0.06*age) ) -(0.01*weight) + (3.64*hypokalemia) + (1.05*GERD) + (0.84*diabetes) + (1.37*UTI) + (0.62*ACE inhibitor)

Divaker Rastogi, PharmD; Evaluations of Hospitalizations Associated With Thiazide-Associated Hyponatremia The Journal of Clinical Hypertension .Vol 14 | No 3 | March 2012

HTAH risk score

• HTAH risk score = 2.4 + (0.06*age) ) -(0.01*weight) + (3.64*hypokalemia) + (1.05*GERD) + (0.84*diabetes) + (1.37*UTI) + (0.62*ACE inhibitor)

Divaker Rastogi, PharmD; Evaluations of Hospitalizations Associated With Thiazide-Associated Hyponatremia The Journal of Clinical Hypertension .Vol 14 | No 3 | March 2012

具体例； 80歳女性、体重40kg、DM、ACE阻害薬の使用あり＝8.26

今回の症例では…

• サイアザイド系利尿薬は他の降圧薬、 利尿薬より高頻度で低Na血症をきたす。

リスクファクターを考慮する必要がある。

• 症候から疾患の鑑別の際には先ず薬剤によるside effectを考慮する必要があることを学んだ。

ご清聴有り難う御座いました

低Na血症をきたす薬剤

• SIADHを引き起こす薬剤

1)抗痙攣薬：カルバマゼピン、バルプロ酸

2)抗精神病薬：ハロペリドール

3)抗パーキンソン病薬：ブロモクリプチン

4)抗うつ薬：フルオキセチン(SSRI)、MAO阻害薬

5)抗腫瘍薬：シクロホスファミド､ビンクリスチン､メトトレキサート

6)その他：NSAIDS、INF-α、INF-γ、アミオダロン、

シプロフロキサシン、クロルプロパミド

• 利尿薬、降圧薬

ARB、ACE阻害薬、K保持性利尿薬、サイアザイド、ループ利尿薬

Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.703.

1, 症状の有無 2, 急性か慢性か 3, 現在進行中か否か 4, CPMの危険性の評価

治療を始める前に

低Na

症候性

急性

高張性食塩水

1〜2mEq/l/hr

かつ

＜12mEq/l/day

慢性or不明

高張性食塩水or 生理食塩水+ フロセミド

1〜1.5mEq/l/hr

かつ

＜8mEq/l/day

無症候性

急性

高張性食塩水or 生理食塩水+ フロセミド

1mEq/l/hr

かつ

＜12mEq/l/day

慢性or不明

水制限

塩分付加

蛋白付加

フロセミド

【来院時検査所見】

●尿定性 比重 ＰH 蛋白 潜血 糖定性 ケトン体 ウロビリ 尿沈渣 赤血球 白血球

1.009 6.0

- - - -

+-

1＜/HF 1＜/HF

pH 7.46 PCO2 45Torr Po2 29Torrl HCO3 31.6mEq/l

●血液ガス検査(RoomAir)

Loop利尿薬では低Naは進行しにくい

• 髄質外層でのNa、Clの再吸収が阻害されるので対向流機構が弱まる。

➡ADHの集合管での作用が現弱し水の再吸収 が減少する。

➡低Na血症状は多飲、脱水がなければ起こらない。

Thiazide関連低ナトリウム血症

髄質外層

髄質内層

皮質

ループ利尿薬は髄質外層から間質へのNa,Cl

の再吸収を抑制➡間質の対向

流機構