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인구구조 고령화의 경제․사회 효과와 응과제

고령화와 장기요양제도

2005. 12. 2.

권 순 만

서울대학교

발표 4

목 차

제1장 서 언 ········································································································1

제2장 장기요양 재원조달(권순만) ·······································································3

제1절 공적 장기요양 재원조달의 본질과 유형 ··························································· 3

제2절 공적 장기요양 재원 조달의 주요 요소 ····························································· 5

1. 재원 구조 : 조세, 사회보험, 민간보험, 본인부담 ················································ 5

2. 급여 수준 (benefit coverage) ··············································································· 8

3. 급여 유형: 서비스 급여, 현금 급여 ·································································· 10

제3절 외국 장기요양 재원조달의 교훈과 우리나라의 정책 과제 ······························· 12

1. 외국의 장기요양 재원조달의 교훈 ···································································· 12

2. 우리나라 공적 장기요양 재원조달의 정책 과제 ················································ 13

제3장 장기요양서비스 공급 체계와 네트워크(송미숙․김진국) ···························15

제1절 장기요양 공급 인프라 확충 ·········································································· 15

제2절 장기요양 네트워크 구축의 필요성 ·································································· 18

제3절 장기요양서비스 네트워크 모형 개발 ······························································ 19

1. 기본전제 ········································································································· 19

2. 장기요양서비스 네트워크 모형(안) 개발 ··························································· 19

제4절 장기요양서비스 네트워크 구축을 위한 주요 정책과제 ···································· 23

1. 서비스 공급체계 정비 ······················································································ 23

2. 인력개발 ········································································································· 23

3. 단계별 서비스 콘텐츠 개발 ············································································· 24

4. 지방정부와 중앙정부간의 역할분담 ·································································· 24

제4장 결론 및 정책 제언 ··················································································25

표 목 차

<표 2-1> OECD 주요 국가의 장기요양재원 중 공공 재원과 민간 재원의 비중 ··················· 4

<표 2-2> 주요 국가 장기요양제도 요약 ············································································· 8

<표 2-3> 주요 국가의 장기요양 서비스 보장 대상 인구 ··················································· 10

<표 3-1> 시․도별 요양시설 충족률 ················································································· 16

<표 3-2> 주요국의 장기요양시설 공급주체 현황 ······························································ 17

그림목차

[그림 3-1] 장기요양서비스 네트워크 모형(안) ··································································· 20

[그림 3-2] 장기요양서비스 네트워크 운영체계 ································································ 21

[그림 3-3] 장기요양서비스 네트워크 운영체계 ································································ 22

제 1 장

서 언

우리나라를 포함한 세계의 많은 나라들은 인구 노령화의 진 , 출산율의 감소 등

인구학 변화로 장기요양 서비스를 필요로 하는 상자가 빠르게 증가하고, 장기요

양 상자에 한 부양비(比)가 증가하는 실에 직면하고 있다. 게다가 핵가족화, 여

성의 노동 참여 증가, 가족의 역할에 한 인식의 변화 등 사회 , 경제 변화에 따

라 기존의 비공식 수발을 제공하던 가족의 수발 기능이 폭 감소하면서 장기요양

서비스 제공에 한 사회 책임과 부담이 증가하고 있다.

장기요양 서비스 제공이 사회화되면서 장기요양이 아닌 다른 유형의 사회 험

을 분산하기 해 고안된 건강보장제도와 공공부조제도의 본래 목 이 왜곡되고 장

기요양에 따른 재정 부담을 떠안게 되는 비효율 인 자원배분의 상황이 발생하기도

한다. 를 들면, 노인들이 장기요양 비용을 부담하기 해 자산을 소진하는 것

(spend-down)이 증가함에 따라 공공부조 상자가 증가하면서 공공부조제도를 책임

지고 있는 정부의 재정 압박이 심해지는 것이 일반 이다. 의료기 에서 노인들

의 사회 입원(social admission)이 증가하면서 장기요양 환자가 필요 이상으로 건

강보장제도의 재정을 압박하기도 한다.

많은 나라에서 장기요양은 생사(生死)의 문제를 다룬다기보다 편안함과 삶의 질

과 련된 문제를 다루기 때문에 보건의료와 다르게 생각하는 경향이 강하다. 를

들어 의료인은 치료와 기능 호 그리고 임상상태의 변화를 지향하지만 장기요양 서

비스 제공자는 서비스와 기능 유지 리를 지향한다. 따라서 장기요양에 있어서

는 의사의 역할이 의료에 비해 훨씬 고, 정신 장애가 아닌 경우에는 서비스에 한

소비자의 단과 선택이 더 용이한 특성이 있다. 의사의 역할이 지나치게 증가할 경

우 과 -의료화(말기 치료)나 과소-의료화(재활)를 야기할 우려가 있기 때문에 장기요

양은 의사뿐 아니라 간호사, 사회복지사 등 다학제 근이 필요한 분야이다

(Ikegami and Campbell, 2002). 이러한 이유로 인해, 장기요양서비스 이용자들을 의

2 인구고령화와 장기요양제도

료체계가 아닌 장기요양체계로 보내는 것이 자원이용의 효율성을 높이는 길이지만,

장기요양을 한 공 재원제도가 미비할 경우 장기요양 이용자들이 기존 공공 재정

에 의해 보장되는 의료체계와 건강보장제도에 머무를 가능성이 높다.

고령화에 응하여 온 여러 선진국들은 장기요양제도를 시행하던 기에는 이미

장애가 발생한 노인들을 리할 목 으로 장기요양체계를 설계하여 서비스 기반을

마련하고 이를 양 ･질 으로 확 하는 데에 정책목표를 두었다가 차 체 인 장

기요양 비용의 균형 을 찾고, 동시에 서비스 이용의 선택범 를 넓 주기 한 방

향으로 정책목표가 환되는 것을 볼 수 있는데 특히 장기요양 방 인 차원으로,

그리고 재가 심의 장기요양체계로 환하여 장기요양에 투입해야 하는 재정상태를

건 하게 하려는데 역 을 두고 있음을 알 수 있다. 따라서 우리나라도 가정 사회

지지체계를 다각 으로 보강하고 다양화하는 방식으로 장기요양서비스 체계를 효

율 으로 네트워크화 할 필요가 있다.

효과 인 장기요양 제공체계 방에 을 두는 체계, 다양한 주체가 참여할 수

있는 시스템, 서비스의 권리성․선택성이 보장되는 이용자 심의 서비스 체계를 구

하기 한 구체 인 실천방안을 필요로 한다. 그리고 장기요양제도가 시작되는

2007년까지 상되는 수요 비 시설과 인력 측면에서의 인 라 확충이 시 한 것으

로 단되며, 장기요양 서비스의 내용면에 있어서는 다양한 유형의 서비스 콘텐츠

개발과 함께 서비스 범 에 한 표 화가 필요하고, 요구도 정이 실제로 제공할

서비스 량을 반 할 수 있는 정교한 정도구가 필요한 것으로 분석되었다.

본 연구에서는 세계 여러 선진국들의 장기요양을 한 재원조달제도의 유형과 그

배경 그리고 교훈을 고찰하여 우리나라에의 함의를 도출하고자 한다. 장기요양의

재원조달과 아울러 효과 인 장기요양 제공체계의 구축을 한 제반 요인들을 고찰

한다. 이를 해 노인의 의료 복지서비스 요구도를 발생시키는 요인을 검토한 후

통제가 가능한 변수를 규명하여 이를 극 으로 리할 수 있는 장기요양서비스 네

트워크 구축 방안을 모색하고자 한다.

제 2 장

장기요양 재원조달

권순만(서울대학교)

제1절 공적 장기요양 재원조달의 본질과 유형

인구노령화와 련된 사회 험을 보장하기 해 여러 나라들은 다양한 재원조

달 방법을 채택하고 있는데 이는 기존의 의료보장제도나 사회복지제도와 많은 련

을 가진다. 장기요양에 한 공 재원제도 마련을 해 건강보험과는 별도의 사회보

험체계를 도입한 국가도 있는 반면 기존 조세체계와 사회보험체계 하에서 별도의 재

정체계 도입 없이 기존 제도를 확 하는 개 을 진행하는 국가도 있다. 각 나라의 공

장기요양 재원조달은 기존 사회보장 건강보장체계와의 연 성과 역사성(path

dependence)의 차이로 인해 각각 다른 유형을 보인다. 기존의 사회복지 기 구조

(infrastructure), 정책결정과정, 문화, 이데올로기에 향을 받고 복지국가의 발달 과

정과 제도 도입 시 의 차이 역시 각 제도 간 차이를 유발하는데 크게 기여한다. 장

기요양 재원조달 체계의 발 과정을 보면 새로운 사회보험체계를 도입한 국가(독일,

일본), 조세로 건강을 보장하는 국가에서 기존 사회보장 건강보장을 확 한 국가

(덴마크, 국, 미국), 사회보험으로 건강을 보장하는 국가에서 기존 사회보장 건

강보장을 확 한 국가( 랑스, 네덜란드) 등으로 나 어 볼 수 있다.

유럽의 경우를 살펴보면 부분 남부 유럽 국가(스페인, 포르투갈, 그리스 등)는

민간 요양제도를 선호하며 보조 수단으로 제한 인 경우에 해 비공식 수발을 보

조해주는 공공부조 제도를 운 하고 있다. 남부 유럽 국가의 경우 가족이 함께 사는

경우가 여타 유럽 국가의 경우보다 높으며 가족이나 사회 네트워크를 통해 비공식

인 방식으로 요양 서비스가 제공되는 것을 기 하는 문화가 강하다. 반면 사회 보

장에 있어 조합주의 (corporatistic) 통이 강한 서유럽(독일, 랑스, 네덜란드 등)

의 경우 장기요양을 사회보험에 의해 보장하는 국가가 많다. 서유럽은 장애

(dependency)가 건강과 마찬가지로 사회보험으로 보장해야할 험으로 인식되어 있


다. 한 이들 나라의 제도는 재원조달에 있어서 조세 역시 어느 정도 역할을 하고

있고 리와 제공도 민간과 공공이 섞여서 제공한다. 이러한 민간-공공 혼합은 오랜

기간 동안 유지된 조합주의의 통을 반 한 것이다. 반면 북구 유럽(스칸디나비안)

국가의 경우 건강보장과 사회보장이 그러하듯이 장기요양 역시 세 에 기반하고 공

공 조직이 서비스의 리와 제공을 주도하는 체제로 운 되고 있다. 이러한 연유로

인해 각 나라들은 장기요양재원 조달에 있어서 공공부문과 민간부문의 상 크기

가 다르다(표 2-1).

<표 2-1> OECD 주요 국가의 장기요양재원 중 공공 재원과 민간 재원의 비중

NationTotal expenditure Public expenditure Private expenditure

Home care Institutions Total Home

care Institutions Total Home care Institutions Total

Australia 0.38 0.81 1.19 0.30 0.56 0.86 0.08 0.25 0.33

Austria n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. 1.32 n.a. n.a. n.a.

Canada 0.17 1.06 1.23 0.17 0.82 0.99 n.a. 0.24 0.24

Germany 0.47 0.88 1.35 0.43 0.52 0.95 0.04 0.36 0.40

Hungary <0.10 <0.20 <0.30 n.a. n.a. <0.20 n.a. n.a. <0.10

Ireland 0.19 0.43 0.62 0.19 0.33 0.52 n.a. 0.10 0.10

Japan 0.25 0.58 0.83 0.25 0.51 0.76 0.00 0.07 0.07

Korea n.a. n.a. <0.30 <0.10 <0.10 <0.20 n.a. n.a. n.a.

Luxembourg n.a. n.a. n.a. 0.15 0.37 0.52 n.a. n.a. n.a.

Mexico n.a. n.a. <0.20 n.a. n.a. <0.10 n.a. n.a. <0.10

Netherlands 0.60 0.83 1.44 0.56 0.75 1.31 0.05 0.08 0.13

New Zealand 0.12 0.56 0.68 0.11 0.34 0.45 0.01 0.22 0.23

Norway 0.69 1.45 2.15 0.66 1.19 1.85 0.03 0.26 0.29

Poland 0.35 0.03 0.38 0.35 0.03 0.37 n.a. 0.00 0.00

Spain 0.23 0.37 0.61 0.05 0.11 0.16 0.18 0.26 0.44

Sweden 0.82 2.07 2.89 0.78 1.96 2.74 0.04 0.10 0.14

Switzerland 0.20 1.34 1.54 n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a.

United Kingdom 0.41 0.96 1.37 0.32 0.58 0.89 0.09 0.38 0.48

United States 0.33 0.96 1.29 0.17 0.58 0.74 0.16 0.39 0.54

Average1

0.38 0.88 1.25 0.35 0.64 0.99 0.06 0.19 0.24

Note: Data for Hungary, Korea, Mexico and Poland are only rough indications of magnitude; Data

for Australia, Norway, Spain and Sweden are for age group 65+; n.a. = not available.

The notion of "long-term care" used in a national context can be substantially broader, e.g.,

by including residential homes for older people (e.g. the Netherlands, Nordic countries).

1. Average excludes Austria, Hungary, Luxembourg, Korea and Mexico.

제2장 장기요양 재원조달 5

제2절 공적 장기요양 재원 조달의 주요 요소

1. 재원 구조 : 조세, 사회보험, 민간보험, 본인부담

가. 조 세

조세가 장기요양의 주요 공공재원인 제도는 장기요양서비스가 필요한 모든 사람

에게 여를 제공하는 (universal) 북구유럽식 제도와 가난한 사람만을 상으로 공

공부조 로그램을 운 하는 미국식 제도로 크게 나 어 생각할 수 있다. 북구유럽식

장기요양제도는 주로 빈민을 돕기 한 사회복지 서비스의 종류와 여 수 을

확 하는 방식으로 발 하 다. 그래서 일반 으로 그 리 책임은 지방정부에 있고,

체로 자격 기 은 사회보험 체계에 비해 유동 이며 개인의 서비스필요도(need)를

고려(소득, 비공식 수발자 유무 등)하여 장기요양을 제공하므로 각 개인에 따른 혜택

이 명시 이지 않는다는 특징이 있다. 지방 정부가 공공부조를 담당하는 경우가 많

으므로 지방정부와 앙정부간 재정 계가 요한데, 앙정부 차원의 교차보조가

필수 이다. 나라마다 앙정부와 지방정부간 역할 분담의 정도가 다른데 를 들어

덴마크는 의료와 노인요양에 있어서 지방정부의 역할이 큰 반면, 국은 의료에 있

어서는 앙정부의 역할이 매우 크지만 노인요양에 있어서는 앙정부와 지방정부가

역할을 분담하는 구조이다.

북구유럽식 제도는 국가 재정에 의존하여 진 으로 확장되거나 축소되었으므

로 재정이 고소득자나 비공식 수발이 가능한 사람들에게 낭비될 가능성이 고, 거

시 수 에서 양과 질 리가 용이하다는 장 이 있다. 한 개인이 최소한의 생활을

유지하는 데 소요되는 비용을 남길 수 있는 수 에서 요양비용을 부담하고 나머지는

정부가 요양비용을 보조하는 방식으로 즉 본인부담 을 소득수 에 따라 차별화할

수 있어 신체 니드와 경제 니드를 동시에 고려할 수 있다는 장 이 있다. 반면

공공부문 공 자는 소비자 만족에 한 지향이 약하고 종사자들이 더 높은 성과를

거둘 인센티 가 으며 료 제공이 비공식 서비스와 연계되기 어렵다는 단

이 있다.

미국의 메디 이드는 소득층의 병원요양과 가정요양을 보장하기 한 공공부

조제도로 시작했지만 싱홈 비용이 무 비싸기 때문에 결국은 싱홈 이용자의 3

분의 2 정도가 메디 이드에 의존하는 등 장기요양 재정에서 요한 역할을 하고 있


다. 한 메디 어는 노인을 한 국가 사회보험 체계로 의사와 간호사의 서비스에

해서 보장해주고 있다. 이 게 자산조사에 기 한 장기요양제도는 재산이 빈곤선

아래로 감소되면 모두 이용 가능하기 때문에 이론 으로는 국민을 보장할 수 있

지만, 실 으로는 장기요양을 필요로 하는 모든 노인들을 포 하는 북구 유럽식

제도와는 달리, 일부 노인에 한 장기요양비용을 보장해 다. 나아가 미국의 제도

에서는 수혜자들에게 낙인(stigma)의 문제가 있고, 차 노인들의 요양비용 지출증가

에 따른 빈곤선 아래로의 추락이 증가하면서 지방 재정에 압박을 수 있다는 단

이 있다.

나. 사회보험

사회보험 체계에서는 일반 으로 육체 ·정신 장애에 따른 객 인 기 에 따

라 여 자격이 부여되며 각 개인에 한 혜택이 명시 이고 나아가 소득 수 이나

비공식 수발자 유무가 여 혜택에 향을 주지 않는다는 특징이 있다. 한 혜택이

이나 바우쳐(voucher)를 통해서 제공될 수도 있으므로 서비스나 제공자에 한

소비자 선택이 더 다양하다. 사회보험은 민간보험에 비해 재분배나 사회 연 효

과가 높고, 보험료는 강제 이라 하더라도 통 으로 세 과 다른 것으로 느껴져

국민의 항이 은 장 이 있다.

하지만 사회보험은 일반 으로 소득에 비례하여 보험료를 납부하고 거의 모든 국

민을 포 하고 가입자가 장기요양서비스를 필요로 할 경우 소득 수 에 계없이

여를 받는 제도이므로 신체 니드만 고려할 뿐 경제 니드를 고려하지 않아, 경제

지불능력이 있는 계층에 해 여를 제공하게 되어 자원의 낭비가 유발된다는

비 도 있다. 보험료를 납부하기 어려운 소득층을 보장하기 한 비용이 여

히 소요되며 서비스의 성을 모니터하기 어렵다는 단 이 있다. 아울러 건강보험

과 이원화된 체계를 갖는 경우 서로 비용을 이 하려는 경제 유인이 있고, 통합

인 서비스를 제공하려는 유인은 어서 재활 서비스 등이 잘 제공되지 않는 경우가

많다. 독일은 장기요양보험자가 기존의 건강보험을 담당하는 질병 고(sickness

fund)로서 장기요양 제정이 100% 보험료에만 의존하는 순수 사회보험이지만, 일본

의 장기요양보험은 사회보험료와 조세의 분담 비율이 동일한 제도로서 엄 하게는

혼합형 모형으로 볼 수 있다.

다. 민간보험

요양서비스는 의료와는 달리 응 성이 낮고 삶의 질과 련이 더 높으므로 의료


보다는 공 재원의 필요성이 상 으로 더 낮다. 따라서 민간보험의 역할이 더 커

질 수 있지만 실제에서는 민간의료보험과는 달리 민간요양보험의 경우 자발 가입

이 상 으로 낮게 나타나고 있다. 보험자 측면에서는 인구학 불확실성, 정보의

불균등에 따른 역선택과 도덕 해이가 장기요양에서 민간보험의 발 을 해하는

요소이다. 수요자 측면에서는 장기요양과 련된 험(장기요양을 필요하게 될 확률)

에 한 인지 부족, 미래보다 재 소비를 선호하는 경향, 공식 수발보다 가족을 선

호하는 경향, 민간 장기요양보험의 제한된 보장성, 보험료를 납부하기에 부족한 가계

수입, 수 자에 한 공공부조 제공에 따른 민간보험의 필요성 감소 등의 이유로 민

간장기요양보험에 가입하지 않으려는 경향이 있다.

라. 본인부담

조세를 통해 장기요양 비용을 충당하는 나라에서도 나라마다 본인부담 수 이

다른데 반 으로 국에 비해 덴마크의 본인부담 이 낮아서 보장성이 더 높다.

일본의 개호 보험은 본인부담의 크기가 비용의 약 10%에 불과하여 요양 상자의

경제 필요를 잘 충족시켜 주는 장 이 있는 반면, 일단 시작되면 여가 지속 으

로 제공될 확률이 높은 장기요양의 특성상 장기요양(개호)보험의 재정에 큰 압박이

될 가능성이 매우 높다. 반면 독일의 장기요양보험에서는 수혜자의 실제 요양서비스

이용량에 상 없이 세 가지 요양등 내에서는 동일한 (정액) 여액이 주어지므로

기본 인 필요에 한 최소한의 여제공이라는 성격이 강하다. 따라서 재정 안정의

가능성이 높지만, 장기간 많은 양의 장기요양 서비스를 필요로 하는 사람들에게는

여가 불충분하여, 가난한 사람들은 사회보험의 도입 후에도 여 히 정부의 공공부

조 로그램에 의존하게 되는 문제를 야기하기도 한다. 주요 국가들의 장기요양제도

를 요약하면 <표 2-2>와 같다.


<표 2-2> 주요 국가 장기요양제도 요약

국 가 보장 로그램 보장 내용

독 일Pflegeversicherung

(사회보험)

가정 서비스( & 물)

시설 서비스( 물)

일 본 개호보험(사회보험)가정 서비스( 물)


네덜란드AWBZ(사회보험)

가정 서비스

( -consumer directed budget)

AWBZ(사회보험) 시설 서비스( 물)

랑스

건강보험가정 시설에서 이 지는

간호·의료와 련된 서비스

APA(공공부조)가정 시설에서 이 지는

수발과 련된 서비스( 물, )

덴마크 public long term care(조세)가정 서비스( 물, )


국

NHS(조세) 집이나 시설에서 받는 간호 서비스( 물)

social service(조세)가정 서비스( 물)


social security benefits(조세) 가정 서비스( )

미 국

medicare(사회보험)가정 서비스, 시설 서비스 skilled care

만 물로 제공함

medicaid(조세)가정 서비스( 물)


2. 급여 수준 (benefit coverage)

수혜 상자는 취약한 노인만 보장하는 국가에서부터 나이와 원인에 상 없이 장

기 인 신체 의존성이 있는 모든 사람을 보장하는 국가까지 분포하며, 여 수 은

개인 이고 실무 인 도움(personal and practical help)만 제공하는 국가가 있는 반

면 삶의 질과 련된 넓은 범 의 서비스(특수 교육, 운송 수단, 지역사회 계, 정서

도움)까지 보장하는 국가까지 있다. 독일의 경우 장애나 육체·정신 질환에 의해

요양이 필요한 사람들을 보장하는데 혜택은 최소 6개월간 ADL(Activities of Daily

Living)을 3단계로 평가하여 제공된다. 수혜자를 사 평가하는 것은 질병 고에서

담당하고 있는데 독일은 오직 (신체)기능 수 에 따라 여 자격이 결정되어 장애 평


가가 요한 쟁 이다. 일본의 경우 ADL에 기 한 85개 질문의 통계 분석에 따른 알

고리즘에 따라 7분류로 여 수 을 나 다. 하지만 명문화된 문구로 요양등 을 나

다는 것은 매우 어려운 일이고, 알고리즘이 주로 싱홈에 근거하여 만들어졌기

때문에 다른 질환에 용할 때 비합리 일 수 있다는 단 이 있다. 독일의 경우 일본

에 비해 도식화된 평가모형보다는 장기요양보험자에 소속된 의료 문인들이 평가에

서 핵심 인 역할을 하고 있으므로 재정 상태에 따라 탄력 으로 정기 을 운용할

수 있는 가능성이 (일본보다) 높다.

사회보험 제도의 경우 피보험자는 장기요양을 필요로 하는 경우에 재산상태에 상

없이 여를 받을 권리가 있으므로 장애등 정과 같은 상자 선정 기 이 매

우 요하고 따라서 신체기능의 분류 시스템이 발 해야 한다. 반면 조세 제도의 경

우 서비스의 제공이 신체 기능과 재산 상태 등 개인의 상 인 필요에 따라 결정되

므로 혜택의 공평성을 해서는 상자를 선정하는 지방 정부와 공공부문의 능력이

나 청렴성에 한 인 믿음이 있어야 한다. 물론 신체기능 평가의 주체와 구체

인 과정도 요하다. 조세로 운 되는 국가의 경우 원칙상 모든 국민이 공공 장기

요양체계에 의해 보장 받지만 경기 침체와 정부 재정 압박으로 장기요양을 포함한

사회복지에 한 비용을 이기 해 자산조사를 강화하거나 표 화 정책(targeting)

을 강화하는 경향이 최근에 생기고 있다.

이 게 국가마다 여 수 이 차이가 나는 이유는 기존 건강보장 사회보장의

여 수 등 제도 유산 그리고 장기요양제도를 사회 의제가 되게 한 사회문화

배경, 국가의 정치 이데올로기 차이에 기인하는 바가 크다. 를 들면 독일은

장기요양보험의 도입이 사회보험의 확 과정이었고 나이보다는 기능에 따른 자격

기 을 만드는 것이 자연스러워 장애에 한 보험으로 시작했지만, 일본의 경우 고

령화 사회가 심 의제 기 때문에 연령의 장애가 아닌 노인의 요양에 한 보

험으로 장기요양보험이 시작하게 되었다. 한 스칸디나비안 국가의 장기요양체계

는 국민 보장(universalism)과 높은 서비스 질이라는 기존 사회복지 체계의 연장

선상에 있으며, 미국은 시장을 시하는 잔여 복지국가개념이 장기요양체계에서

도 드러난다. 이상 국가들의 장기요양 서비스 보장 상 인구를 요약하면 <표 2-3>

과 같다.


<표 2-3> 주요 국가의 장기요양 서비스 보장 대상 인구

국 가보장 상 인구

연령 기 장애 기 경제력 기

독 일 모든 연령care need에 따라(ADL,IADL기 )

3수 으로 구분universal

일 본

65세 이상 : 모든 장애에

해

40-64세 : 노인성 질환에

해

ADL에 기반한 85개의 질문, 통계

분석에 따른 알고리즘에 따라

7분류(부 , 도움 필요, 돌 필요

5단계)로 나눔

universal

네덜

란드모든 연령

지방정부의 책임 하에 있는

RIOs(local need assessment

organizations)에서 need

assessment 결과에 따라 결정함

universal

덴마크 모든 연령 지방자치체에 따른 다양한 기 universal

국 모든 연령 지방자치체에 따른 다양한 기

universal(NHS의

경우)

means-tested(social

service, social

security benefits의

경우)

미 국

medicare장애인과 65세

이상 노인universal

medicaid 모든 연령 means-tested

3. 급여 유형: 서비스 급여, 현금 급여

장기요양 서비스의 여 유형은 의료·재활 서비스를 포함한 시설요양, 목욕·용변·

간호·재활 등 가정요양, 지역사회에 거주하면서 단기간 입소하는 낮 병동이나 밤 병

동 같은 시설 서비스, 휠체어 같은 물품 여 서비스로 구분할 수 있으며, 이는 직

제공되거나 , 바우쳐 등을 통해 제공될 수 있다.


건강보장에서는 의료에 한 소비자 무지로 인하여 소비자(환자)에 의한 직

인 서비스 선택에 한계가 있기 때문에 여보다는 물(서비스) 여가 보편

이다. 하지만 장기요양에서는 의료에 비해 소비자 선택이 더 가능하므로, 여

를 통해 소비자의 선택권을 보장함으로서 서로 다른 유형의 서비스제공자(공식수발

자와 비공식수발자)간 경쟁을 진하고 탈 문화가 가능할 수 있다. 한 여

는 비공식서비스 제공자에 한 보상을 통해 가족에 의한 요양서비스 제공을

진시킬 수 있는 장 을 가지고 있고 따라서 요양제공체계가 미비하더라도 요양제

도를 시행할 수 있다는 장 이 있다. 하지만 비공식 수발자가 이득만 취하고

제 로 요양을 해주지 않는 악용의 가능성 그리고 공식 수발자에 비해 비공식수발자

가 제공하는 요양의 질이 떨어질 수 있다는 단 역시 가지고 있다.

독일은 피보험자가 (일단 정을 통해 여 상자가 되면) 여와 물

여 사이에서 선택하게 하 고 공 자의 경쟁을 유발하여 서비스 공 의 효율성을 증

하려고 하 다. 여가 서비스 여 가치의 반 이하임에도 불구하고, 장기

요양보험 도입의 첫 해에 가장 낮은 장애 등 을 받는 수 자의 80%와, 심각한 장애

가 있는 사람의 3분의 2가 여를 선택하 다. 일본에서는 비공식 수발자(특히

며느리)에게 필요한 것은 노인수발로부터의 자유이지 경제 보상이 아니라는 , 동

양 문화에서 여는 며느리와 같은 기존의 비공식수발자에 한 수발의 기

를 더욱 강화시킬 수 있다는 , 더욱 훈련된 사람에 의한 공식 요양이 더 질 좋은

서비스를 제공할 수 있다는 , 모든 사람이 여를 신청할 경우 비용이 오히려

많이 든다는 등의 이유로 여는 채택되지 않았다 (Campbell and Ikegami,

2003). 덴마크의 경우 여의 역할은 매우 제한 이며, 미국의 부분 주(state)

에서는 메디 이드가 싱홈 비용을 보장하는데 여는 없다.

여 유형과 함께 고려해야 할 것이 사례 리자(case manager)의 역할이다. 독일

의 경우 사례 리가 없고 서비스 수 과 여 수 이 가족 수발자 능력과 무

하게 설계되었다. 왜냐하면 보험 원리는 비슷하게 장애가 있는 사람에게 같은 서비

스를 제공해야 한다는 것이기 때문에 사례 리자 없이 개인의 결정된 요구에 따라

지정된 서비스만 배분하는 방식을 택한 것이다. 일본의 경우에 가정 도우미나 데이

어 등 지역사회기반 서비스는 사례 리자의 도움 하에 진행되는데, 사례 리자는

치료 계획을 세우고 서비스와 공 자를 선택한다.


제3절 외국 장기요양 재원조달의 교훈과 우리나라의 정책 과제

1. 외국의 장기요양 재원조달의 교훈

조세, 사회보험, 민간보험 어느 것이 장기요양의 주요 재정이 되는가와 여

수 여 유형의 차이는 국가의 정치 , 경제 , 사회 이데올로기 , 역사 경로

에 의존하는 경향이 강하고 어느 제도가 으로 우수하다고 말하기 힘들다. 각

나라가 당면하고 있는 문제 들은 다음과 같다.

독일의 제도는 장기요양보험의 혜택이 무 낮다는 문제 을 가지고 있는데 특히

소득층에 한 부담을 늘리는 방법을 고려해야 할 것이다. 한 여를 통한

소비자 선택의 효과를 발휘하기 해 지역사회와 소비자 단체에서 시장 투명성과 상

담 체계를 수립하기 한 노력을 진행해야 하고 의무 으로 조언자가 방문해

여를 히 사용할 수 있도록 정보를 제공하여 가정 요양에 한 책임을 증 하

는 것이 필요하다. 한 질병 고와 요양 고 간 비용 가를 억제하고, 상자에게

포 이고 통합 인 서비스를 제공하기 한 근이 필요하다. 일본은 보험료 부담

과 여 혜택을 노인 뿐 아니라 국민에게 확 하고 장애에 한 요양 보장으로 개

편할 필요가 있다. 은 장애인의 요구는 노인과 다를 수 있으므로 시설이나 지역사

회 치료에 있어 변화를 야기할 것이지만, 이러한 변화를 통해 사회 연 를 높이고

(추가되는 은층은 보험료를 부담하더라도 여를 받는 확률이 노인층에 비해

더 낮으므로) 재정안정화에 기여할 수 있다.

덴마크의 경우 가정요양에 한 강조를 통해 가정요양의 비율이 늘어났고 이러한

노력이 비용-억제에 효과 이고 질 한 높이는 효과를 나타내고 있다. 하지만 가정

요양을 강조하면서 꼭 필요한 시설 요양(치매 등)에 한 요구를 잘 수용하지 못한

측면도 있다. 한 노인 비 이 높아질수록 지 과 같은 높은 수 의 혜택이 모두에

게 제공되기 어려울 수도 있고 본인 부담이 많이 필요할 수도 있다. 국의 경우 국

가의료체계(NHS)와 사회보장으로 분리된 재정 체계로 인해 비용 이 에 한 왜곡

된 경제 유인이 있다는 문제 이 있다. 한 세 으로 운 되는 공공 재정임에도

불구하고 의료와는 달리 포 인 보장을 제공하는 데 실패하 다는 비난도 있다.

미국은 어떻게 민간 장기요양 보험을 진시킬 것이고, 어떻게 메디 이드 비용

을 일 것인지가 요한 이슈이다. 민간-공공 력(세 보조 등)이 민간 보험 구매


를 진할 것이라 제안하는 사람도 있다. 다른 요한 문제는 연방 정부와 지방

정부간 력 부족인데, 재는 책임의 분산으로 인하여 상호 비용 이 의 왜곡된 유

인이 존재한다. 메디 어와 메디 이드와 같은 여러 다른 로그램으로 책임이 분산

되어 다른 종류의 서비스 간 합리 배분이 어려운 단 이 있다. 가장 요하게

는, 의료와 마찬가지로 국민보장을 목표로 하지 않으므로 혜택을 필요로 하는 많

은 노인들이 장기요양에 한 보장을 받지 못하고 있다는 것이다.

각 국가에서 나타나는 문제 을 통해 어느 정도 보편 으로 용될 수 있는 교훈

을 정리하면 다음과 같다. 첫째, 장기요양에 한 수요가 증가함에 따라 OECD 국가

의 부분은 추가 인 조세를 도입하거나 사회보험을 도입하고 있다. 둘째, 비용 억

제를 해 사회보험으로 보장하는 국가는 방과 재활 략을 강화하거나 보험료 부

담을 확장(특히 연 수 자에게)하는 략을 채택하고 있고 세 으로 보장하는 국

가는 자산 평가를 강화하고 수혜자 기 을 강화하는 략을 선택하고 있다. 셋째, 사

회 효율을 높이기 해서 장기요양제도를 보건의료, 사회복지, 연 , 주택 등 다른

삶의 질과 련된 제도와 통합 으로 제공하기 해 노력하고 있다. 넷째, 방과 재

활의 요구 증가, 여성화와 개인화가 가속될 망에서 개인 수발의 수요 증가, 시설

입원보다는 가정 지역사회에 기 하여 제공되는 요양 수요 증가, 가사, 환경, 이

동, 인터넷 등 새로운 기술을 포함한 총체 서비스에 한 수요 증가 등 새로운 수

요에 극 처하기 해 노력하고 있다.

2. 우리나라 공적 장기요양 재원조달의 정책 과제

외국의 경험을 토 로 우리나라 공 장기요양제도의 정책 방향을 제시하면 다음

과 같다. 첫째, 제도의 도입 과정과 공공부조제도의 역할이다. 선진국에서는 국민

을 상으로 하는 공 장기요양제도가 정착되기 이 에는 오랫동안 공공부조제도를

통해서 가난한 사람들에게 장기요양서비스를 제공해 왔다. 그러나 우리나라에서는

사회 안 망으로서 공공부조제도가 미비하기 때문에 그리고 노인들의 경제 상태

가 매우 열악하므로 이러한 노인장기요양이 더욱 빠르게 사회문제화되고 있다. 그런

의미에서 우리나라의 경우도 우선 매우 취약한 공공 부조 로그램을 강화하는 것이

시 하다. 그러나 향후 노령화가 더욱 진 되면 공 부조에 기반한 제한 인 노인장

기요양은 한계를 보일 것이므로 진 으로 장기요양보험을 도입하고 확 시행하는

것이 필요하다.

둘째, 가족의 역할 그리고 가정 심 요양의 요성이다. 장기요양제도가 요양서

비스의 사회화를 추구하는 제도이기는 하지만, 우리나라의 문화 그리고 제도의 재정

여건을 고려하면 가족이나 비공식 수발의 역할을 하루 아침에 포기할 수는 없다. 나


아가 삶의 질과 련해 요양시설보다는 지역사회 심 그리고 가정 심의 요양을

활성화할 필요가 있다. 피보험자가 물 여와 여( 여의 수 은 물

여보다 낮게 설계, 에를 들어 독일에서는 약 반) 선택할 수 있게 함으로써

여를 비공식수발자 보상에 사용할 수 있게 한다면 비공식수발의 보존 혹은 요양서

비스의 탈시설화에 기여할 수 있을 것이다.

셋째, 여 수 의 성에 한 고려가 필요하다. 노령인구의 비 이 아주 높지

않은 상황에서는 가능하면 보수 인 에서 여를 설계하여 기본 인 수 의 최

소 여에서 시작하는 것이 바람직하다. 를 들어 향후 국민연 제도가 정착되면

노인 소득 보장의 문제가 완화되므로 장기요양제도의 부담은 약간 경감될 수도 있다.

나아가 기존 건강보험제도 여와의 형평성도 고려할 필요가 있다. 의료와 요양이

가지는 제반 특성의 차이로 인해 공 재원체계의 비 이 장기요양에서보다는 의료보

장에 있어서 더 크기 때문이다. 이러한 정책 고려를 해서는 (독일과 같은) 정액

여를 제도화하거나 혹은 본인부담을 개인의 경제력과 연동시키는 것이 필요하다.

넷째, 제도가 포 하는 인구의 범 에 한 고려이다. 장기요양보험에서의 여

혜택은 모든 연령의 장애에 한 여로 제공되는 것이 바람직하다. 사회 연 차

원이외에도, 모든 연령층을 포 하는 제도에서는 은 층의 보험료 항이 없을 것

이고, 나아가 그들은 보험료 부담을 하지만 여 혜택은 노인층에 비해 게 받으므

로 장기요양보험의 재정안정에도 도움을 수 있다.

다섯째, 재원구조의 다변화이다. 즉 공공재원조달을 주 원천으로 하되, 공공제도

의 책임과 함께 개인의 책임 역시 강조하고, 제도를 설계하는데 있어 의료보험보다

는 본인부담의 크기가 더 높을 수 있으며, 강제 축이나 민간보험과 같은 다양한 재

정 원천을 활용하는 것이 필요하다. 장기요양의 니드는 인구 고령화에 따라 높아지

므로 의료에 비해 그 수요를 상 으로 쉽게 측할 수 있고 비할 수 있는 기간

역시 길기 때문에 (강제) 개인 축이 장기요양에 한 재원조달을 다양화하는데 있

어 요한 역할을 할 수 있다.

제 3 장

장기요양서비스 공급 체계와 네트워크

송미숙(아주대학교)․김진국(건양대학교)

제1절 장기요양 공급 인프라 확충

장기요양서비스에 한 보험이 사회보험으로 도입되는 것으로 정되는 시

에서 장기요양서비스 수요 증이 상되는 가운데 이에 처하기 한 요양시설의

확충은 매우 시 한 실정이다. 정부는 재의 장기요양시설 공 이 매우 부족하다고

단하여 이에 한 확충을 서두르고 있는 실정이다. 인 라 확충의 기본방향은 장

기요양서비스 수요에 하여 기본 으로 재가보호를 우선원칙으로 재가보호 80%,

시설보호 20% 수 을 유지하는 것을 골자로 하고 있다.

재 우리나라의 각 시․도별 요양시설 충족률은 아래 <표 3-1>과 같다. 한 가지

특징 인 것은 서울은 요양시설 수요에 한 충족률이 제일 낮아 18.60%에 불과하고

역시 에서는 울산이 90% 이상을 차지하고 있으며 부분의 시․도는 아직 50%

를 넘기지 못하고 있는 실정이다. 사실상 서울을 비롯한 6 역시에 인구의 50%이

상이 집 되어 있으며, 도시지역에 인구가 80% 이상이 집 되어 있는 상황에서,

시설충족률이 이 게 낮은 것은 장기요양에 한 근도에 있어 큰 문제를 야기하리

라 상된다.


<표 3-1> 시․도별 요양시설 충족률

시․도별 충족률 시․도별 충족률

서 울 18.60 부 산 29.80

구 31.30 인 천 31.90

주 36.00 53.50

울 산 90.30 경 기 33.00

강 원 59.40 충 북 44.50

충 남 26.00 북 62.80

남 28.40 경 북 38.80

경 남 46.00 제 주 93.80

한 재 도심의 많은 소병원이 경 상 어려움을 겪고 있어, 이를 타개하고 늘

어나는 고령인구의 의료복지 책 차원에서 소병원을 개축하여 노인 문병원

요양시설로 활용하는 것은 짧은 시간 내에 시설확충이 가능함과 동시에 노인의료

장기요양을 동시에 해결할 수 있는 방안으로 단된다. 재 국내의 여건을 보면 많

은 소 병원들이 도심에 치하고 있으므로 기존 의료시설의진료 기능을 최소한으

로 축소하고 노인보건시설과 같이 재가복지시설과 요양, 의료 기능의 복합시설이면

서 장기요양 거주가 가능한 시설 환경으로 개축을 한다면 도심형 노인복지센터의 기

능을 할 수 있을 것으로 생각된다. 우리나라의 경우 노인들이 의료서비스를 과도하

게 추구하는 경향이 있으므로 병상 당 운 비용이 많은 노인병원 형태만이 아니라

노인보건시설 형태에 가까운 도심형 복합노인복지센터로 환하는 것이 운 인 면

이나 노인들의 삶의 질 차원에서도 바람직할 것으로 생각된다.

장기요양 공 체계의 확충을 하여 공공, 민간, 비 리단체 등 공 주체의 다양

화를 기하되, 공공시설 심으로 구축하고자 함이 정부의 기본 방향이다. 즉, 노인의

다양한 욕구에 응, 보건․의료․요양․복지 등 통합서비스제공을 목표로 공공의료

체계를 극 활용한 재가 요양시설체계 구축 병행하고자 함에 있다. 이를 해서

는 어지식과 기술을 갖춘 문인력의 양성, 확충으로 서비스의 문화를 기하고

한 무료, 실비 등의 경제 조건이 아닌, 심신의 기능상태에 따른 서비스가 선택

제공될 수 있는 시설의 사회 통합을 지향하고 있다.

제3장 장기요양서비스 공급 체계와 네트워크 17

하지만 외국의 경험을 볼때 장기요양서비스 공 에 있어서 공공부문 못지 않게

민간부문의 역할은 매우 요하다. 독일, 일본 미국 등 선진국의 경우 요양시설

공 주체를 정부 등 공공기 , 민간 비 리 그리고 민간 리 기 으로 나 어 보았

을 때 미국과 일본은 조 인 결과를 보여 다. 즉, 미국의 경우 리를 목 으로

하는 민간요양시설(간호요양소)이 체 요양시설의 66.5%를 차지하고 있으며 비 리

목 의 민간요양시설이 26.7%를 차지하고 있다. 이것은 민간 리요양시설이 2.6%,

그리고 민간비 리요양시설이 85.8%를 차지하고 있는 일본과는 매우 조 인 모습

을 보이고 있다. 독일은 민간 리시설, 민간비 리시설 모두 요한 부분을 차지하고

있다(표 3-2).

<표 3-2> 주요국의 장기요양시설 공급주체 현황

독일(9,165개소) 일본(5,001개소) 미국(18,000개소)

민간 리 3,286(35.8%) 131 (2.6%) 12,000(66.5%)

민간 비 리 5,130(56.0%) 4,290(85.8%) 4,800(26.7%)

정부 등 공공기 749 (8.2%) 580(11.6%) 1,200 (6.7%)

장기요양보험이 도입될 경우 정부는 제도 도입에 따른 상변화로 민간사업자의

극 인 참여에 의한 공 체계의 다원화와 고 화, 시설수요의 폭 증가 상, 이

용 비용지불 패러다임의 환으로 요양분야의 경쟁체계 구축 보건의료와 복지

서비스의 연계 통합체계 강화를 들고 있으나 실제로 이러한 결과가 단기간에 충

분히 나타날지 재로서는 미지수이다. 향후 정부의 보조 지 그리고 민간사업자

의 극 인 참여가 이루어질 수 있는 시장여건이 요한 역할을 할 것이다.

그리고 여러 선진국에서 보여지고 있는 바와 같이 시설보호 서비스의 확충보다 재

가서비스의 확충이 두드러지고 있다는 사실에 유의할 필요가 있다. 더구나 우리와 같

이 가족 심의 유사한 문화권을 갖고 있는 일본의 경우 재가서비스가 실시․확

에 있다는 사실은 우리에게 시사하는 바가 매우 크다고 하겠다. 재가서비스를 심으

로 민간사업자의 진입이 활발하고, 서비스의 종류도 다양해져 노인들의 재가서비스에

한 선호도도 높아지고 있으며 동시에 민간사업자간 경쟁이 심화되고, 장기요양서비

스 확충에 정 으로 작용하고 있다. 와 같은 사실은 민간부문 장기요양서비스 공

활성화를 한 정부의 역할이 단순히 시설공 확충에만 있는 것이 아니라 재가서

비스 확충을 한 다양한 공 자확충 방안이 함께 논의되어야 함을 의미한다.


제2절 장기요양 네트워크 구축의 필요성

장기요양은 “의료서비스와는 별되는 개념으로 더 이상 병원에서 치료하는 것이

필요하지 않은 만성질환 장애를 돌보아 주는 서비스”라는 소극 인 으로 정

의할 수 있고 "장애노인에 한 시설보호서비스는 물론 상자와 그 가족의 자가

리 능력을 함양시키기 한 체계 인 포 인 서비스뿐 아니라 노년기 진입단계에

서부터 노인질환으로 인한 장애가 발생하지 않도록 제공하는 제반 서비스를 포함"하

는 극 인 으로 정의할 수 있다. 본 연구에서는 이러한 극 개념에 기 하

여 서비스의 유형을 구분하면 시설형 서비스(institutional care)와 재가형 서비스

(domiciliary care) 형태로 구분할 수 있는데 부분의 국가들에서 집 인 돌 이

이루어지는 싱홈(nursing home)과 각종 보호시설(residential home)을 시설형 서비

스에 포함시키며, 상자의 가정을 심으로 식사, 개인 생 등과 같이 정상 으로

일상생활을 할 수 있도록 지지해 주는 서비스, 만성질병을 리해 주는 방문보건서

비스 등을 재가형 서비스로 구분한다. 여기에 첨가하여 지역사회 심의 주간보호센

터(day care center)를 별도로 구분하고 있기도 하며 본 연구에서는 최근에 주간보호

센터와는 차별화된 서비스 개념을 내포하고 있는 집 간호센터를(intensive nursing

care center)1) 추가하 다. 노인의 건강상태는 노화와 질병을 구분하기 모호하므로

이를 무시해 버리거나 방치하는 경우가 흔하며, 후기 고령자의 경우에는 질병이 아

니라할지라도 신체 , 인지 , 사회 기능이 쇠퇴해짐으로써 장기요양이 필요한 상

태로 쉽게 빠져 버리게 되고 이는 불가역 이기 때문에 사 리가 으로 필요

하다.

우리나라도 우리의 문화 , 사회 형편에 맞는 장기요양제도를 수립해야 하는

시 에 와 있다. 선진국에서 겪었던 시설형 서비스에 을 둔 장기요양체계로 인

한 비용의 과다지출, 기능장애 발생이후부터 용되는 장기요양체계로 인해 장기요

양 수요의 지속 인 증가, 서비스 공 체계의 단조로움으로 인한 상자의 서비스

이용 선택권 제한 등의 시행착오를 반복하지 않도록 한 형태의 장기요양서비스

공 체계를 개발하는 것과 동시에 참여기 간의 네트워크의 요성에 한 인식을

구한다.

1) 허약노인을 상으로 낮동안 신체 , 인지 , 사회 기능을 강화시키기 해서 3주에서 3개월 정도

의 집 인 간호와 각종 재활서비스를 제공하는 기 으로 경기도와 주시에서 추진하고 있는 시

범사업으로 아주 학교에서 2005년부터 추진 에 있음.


제3절 장기요양서비스 네트워크 모형 개발

1. 기본전제

가. 재가 심의 근

나. 방 심의 장기요양서비스체계 구축

다. 상자와 그 가족의 자가 리 능력 함양

라. 서비스의 지속성 유지

마. 형평성 유지

2. 장기요양서비스 네트워크 모형(안) 개발

가. 대상자 분류

본 연구에서는 노년기에 진입하는 65세 이상의 ｢노년기 진입군｣, 기능상태는 양

호하지만 노인성 질병이 발병하기 시작하는 ｢허약기로 환하는 군｣, 이미 노화과정

이 활발히 진행하여 기능상태가 허약해진 ｢허약 노인군｣, 그리고 이미 불가역 인

상황에 놓여 스스로 일생생활을 할 수 없게 된 ｢장애노인군｣으로 구분하여 ｢허

약 노인군｣과 ｢장애노인군｣에 하여 요양등 을 용하는 안을 제안한다. 이와 같

은 분류는 노인의 기능 특성에 따라 체 인 노인인구집단을 구분하는 기 으로

활용할 수 있으나 요양등 을 분류하는 것은 상자가 소모하게 되는 자원의 양을

기 으로 충분한 실험 자료에 근거하여 분류하는 것이 필요한데 본 연구가 아직

실험 근거를 완 하게 확보하고 있지 않아 이 연구에서 요양등 분류에 해서는

논의하지 않기로 한다.

나. 장기요양서비스 범위

상자의 요구도에 따라 필요로 하는 서비스를 차별화하여 건강 질병 리의

지속성을 유지할 수 있도록 장기요양서비스 네트워크를 [그림 3-1]의 모형으로 설계

하고자 한다. 이 모형은 장기요양서비스 네트워크 구축의 기본 제에서 설명한 바와


같이 노인들의 건강증진과 건강보호, 일상생활 지원과 역량강화, 노년증후군 리, 만

성병 리, 시설보호서비스에 이르기까지 장기요양을 방하는 단계로부터 출발하여

장기요양이 발생한 후 리에 이르기까지 서비스의 지속성과 형평성을 유지하면서

재가 심으로 리할 수 있도록 비용효과 으로 설계하 다.

[그림 3-1] 장기요양서비스 네트워크 모형(안)

노년기노년기진입군진입군 장애노인군장애노인군허약노인군허약노인군허약기로의허약기로의전환군전환군

건강증진과건강증진과건강보호건강보호

노년증후군노년증후군관리관리

일상생활지원일상생활지원및및 역량역량강화강화

만성병만성병및및증상증상관리관리

시설보호시설보호

•건강증진센터건강증진센터

•• 복지관복지관•• 동사무소동사무소•• 경로당경로당•• 양로원양로원 •집중간호센터집중간호센터

•• 주간보호시설주간보호시설

•• 단기보호시설단기보호시설

•• 가정봉사파견가정봉사파견

• 방문보건센터방문보건센터

•• 정신보건센터정신보건센터

•• 가정간호센터가정간호센터

•• 가정봉사파견가정봉사파견•가정• 노인주택•• 장기요양원장기요양원•• 노인전문병원노인전문병원

요양등급요양등급 적용적용

본 연구에서 제안하는 장기요양서비스 체계에서 포함하는 서비스 범 는 다음과

같다.

가) 건강증진과 보호서비스

나) 일상생활지원 역량강화 서비스

다) 노년증후군 리

라) 만성병 리 서비스

마) 시설보호 서비스

다. 장기요양서비스 개입시점

요양서비스의 개입시 을 건강한 상태에서부터 시작한다면 서비스 양과 범 를

축소시킬 수 있을 것으로 보며, 이로 인해 요양비용을 감할 수 있을 것으로 망한

다(그림 3-2).


[그림 3-2] 장기요양서비스 네트워크 운영체계

A

BB

D

CC

: 건강증진과건강증진과 보호보호, , 일상생활지원일상생활지원, , 역량강화역량강화

: 노년증후군노년증후군 관리관리

: 만성병만성병 및및 증상증상 관리관리

: 시설보호시설보호

장기요양서비스개입시기 ???

Service Service Intensity & Intensity & ResourceResourceConsumptionConsumption

라. 장기요양서비스 네트워크 운영체계

1) 지역담당간호사에 의한 장기요양 Triage시스템

지역담당간호사는 담당하는 지역에 거주하는 노인들을 상으로 체계 으로 건

강을 리함과 동시에 발견한 개인별 문제에 따라 지역 내의 주간보호시설, 단기보

호시설, 집 간호센터, 방문보건센터, 정신보건센터, 가정 사원 견 등의 련 기

으로 신속하게 연계하는 역할을 담당하게 되며, 시설보호 상노인의 상태가 호 되

는 경우에는 역으로 가정을 심으로 지역사회 내에서 지역 내에서 재가형태로 리

되어지도록 탄력 으로 장기요양체계를 운 하는 시스템을 의미한다.

2) 사례관리(case management)

노인들은 자신들이 갖고 있는 여러 증상들을 노화과정의 하나로 방치해 버리거

나, 인식하 다 하더라도 病識이나 리방법에 해 알지 못하거나, 비용문제로 인하

여 리시기를 놓치기도 하고, 필요한 서비스를 제공하는 의료자원을 제 로 알지

못해 극 으로 리하지 않는 특성을 갖고 있기 때문에 사례 리가 우선 으로 필

요한 상자군이다.

지역담당간호사에 의해 장기요양 Triage 시스템을 운 하게 되면, 그 시 에서부

터 사례 리가 시작된다. 상주민의 요구도에 따라 한 기 으로 상자를 안내

하여 필요한 서비스를 받도록 하며, 시설보호가 필요한 상자에게는 요구도를 조사


하여 평가 정 원회에 제출한 후 그 결과에 따라 장기요양서비스를 받을 수 있도록

필요한 행정 인 서류작업과, 시설선택이나 이용에 한 상담을 수행하게 하고, 다른

한편으로는 상자의 상태변화를 모니터링하여 정량의 서비스를 받도록 리하는

사례 리(case management)를 실시하는 것이 바람직하다.

공 노인요양보장제도 추진단은 일정한 자격을 가진 요양 리사가 상자의

어 랜을 작성하는 과정만을 간략하게 기술하고 사례 리 반에 한 구체 인 내

용을 별도로 기술하고 있지 않으나 이상에서 설명한 바와 같은 요양 리사는 어

랜과정에서 사례 리가 동시에 이루질 수 있을 것으로 본다(그림 3-3).

[그림 3-3] 장기요양서비스 네트워크 운영체계

노인노인 가정가정

•건강증진센터건강증진센터••복지관복지관••동사무소동사무소••경로당경로당••양로원양로원

•가정•노인주택••장기요양원장기요양원••노인전문병원노인전문병원

노인요양보장보험노인요양보장보험

•집중간호센터집중간호센터

••주간보호시설주간보호시설

••단기보호시설단기보호시설

••가정봉사파견가정봉사파견

•방문보건센터방문보건센터

••정신보건센터정신보건센터

••가정간호센터가정간호센터

••가정봉사파견가정봉사파견 직접직접

급여급여

직접직접

급여급여

직접직접급여급여

간접간접

급여급여

보험료보험료

지역담당지역담당간호사간호사

TriageTriage

요양관리사요양관리사요구도요구도 판정판정

서비스서비스이용이용




평가판정평가판정위원회위원회 심의심의

3) 요구도 판정우리나라의 공 노인요양보장제도 실행 원회가 제안하는 요구도 정․평가시

스템은 국민건강보험공단이 기 을 리할 정이므로 이곳이 주체가 되어 요구도를

정하는 것으로 제안하고 있으나 인력활용에 있어서 요구도를 조사하는 조사원을

별도로 채용하는 것보다는 다 기능이 가능한 요원을 활용하는 것이 타당하다고 본다.

사업 기에는 일시 으로 요구도가 필요한 상자가 많기 때문에 많은 조사원이 필

요할 것으로 상하지만 사업이 정착되는 단계에 들어서면 이들 인력에 한 활용문

제가 새로운 과제로 등장하게 될 것으로 상한다. 이러한 문제를 인식하여 연구자

는 지역담당간호사제를 확립하여 이들에 의해 건강 리와 함께 1차 조사를 실시한


후, 그 결과를 요양 리자에 의해 정하게 한 후, 모호한 사례나 복합 인 사례에

해서만 문가로 구성된 평가 정 원회에서 심의하는 방안이 바람직하리라 상

한다.

제4절 장기요양서비스 네트워크 구축을 위한 주요 정책과제

1. 서비스 공급체계 정비

우리 정부가 계획하고 있는 2007년부터 공 노인요양제도는 상자의 건강문제

혹은 건강요구도에 맞는 서비스를 선택할 수 있도록 공 체계를 다양화하는 것이 필

요하며, 특히 의존도가 높은 상태로 빠지지 않도록 사 에 방하고 리할 수 있는

단계별 여러 유형의 서비스 공 체계를 비해야 할 것이다. 기존의 보건의료체계

내에서 노인들의 기능을 강화하고 질병 발생을 방하는 건강 리체계를 정비하면서

동시에 재와 같이 으로 부족한 장･단기 요양시설을 확충하여 서로 연계시키

는 것이 필요하다. 지 과 같이 장기요양시설이 도시 심으로 분포되어 있는 상

황 하에서는 비교 고르게 분포되어 있는 공공기 을 근간으로 장기요양공 체계를

구축함으로써 장기요양 개입시기를 방 차원에서부터 시작할 수 있으며, 서비스

제공의 형평성을 유지할 수 있을 것으로 본다.

2. 인력개발

장기요양 공 체계에 참여할 인력이 모두 문성을 갖출 필요는 없으나 간병인,

홈헬퍼, 요양보호사로 불리는 가정 사원 등의 비 문 인력에게는 사업에 투입하기

에 형식을 갖춘 교육과 훈련이 필요한데, 비 문 인력은 인력개발에 소요되는 시

간이 비교 짧고 비용이 렴하므로 인력개발에 어려움이 크지 않을 것으로 상한

다. 그러나 장기요양제도에 투입할 노인 문간호사, 가정 문간호사, 사례 리자, 사

회복지사, 물리치료사, 작업치료사 등의 문인력은 병원에서 필요로 하는 수요에

비하여 공 규모를 맞추고 있어 이들의 역할을 지역사회로 확장할 경우 이들에 한

인력개발 계획이 재검토되어야 한다. 특히 문인력은 필요한 정수 을 확보하는

방안과 함께 개발되는 인력의 지역간 균형 인 분포를 이루는 문제에 해서도 검토

가 필요하다.


3. 단계별 서비스 콘텐츠 개발

우리나라 의료 장에서 찰할 수 있는 장기요양서비스 형태는 질병 리에

에 맞춰지고 있음을 부인하기 어렵다. 장기요양이 필요한 와상상태로 빠지게 되는

주요 상을 보면, 자주 넘어짐, 생활체력 하, 실 , 우울과 치매증상, 수면장애, 집

안에 틀어박힘, 구강문제, 低 양 등의 노년증후군인 것으로 밝 져 이를 방하고

리하는데 필요한 세부 인 서비스 콘텐츠가 필요하다.

4. 지방정부와 중앙정부간의 역할분담

우리나라가 지방자치제도를 시작한 이후 자치단체장들은 지역이 안고 있는 여러

문제 노인문제에 가장 민감한 것이 사실이다. 앙정부나 역자치단체의 산

지원 없이도 노인계층이 안고 있는 문제를 극 으로 해결하기 한 시․군 단

에서 정책개발과 이에 소요되는 산확보에 박차를 가하고 있다. 이러한 시도는 타

당하고 분명한 정책목표 아래 추진되고 있지만 그 이면에는 자치단체장을 지지하는

계층을 확보하고자 하는 의미도 내포하고 있음을 부인하기 어렵다. 앙정부는 이

러한 유인책을 정 인 정책수단으로 활용하는 지혜가 필요하다. 즉 객 ･타당한

결과지표를 제시하여 그 성과에 따라 여러 형태의 정책 지원을 가감할 수 있을

것으로 본다.

제 4 장

결론 및 정책 제언

우리나라는 비록 보장성은 낮기는 하지만 국민을 포 하고 있는 건강보험이

있기 때문에 장기요양 재정 체계를 수립하는 데 있어 기존 건강보험의 틀을 이용하

는 것이 그 정책 수행을 용이하게 도와 수 있을 것이다. 하지만 보장성이 낮은 상

태에서 보험료 인상에 한 국민의 항이 크기 때문에 건강보험 틀 내에서 보험료

를 올리고 건강보험의 보장성을 장기요양 서비스까지 확장하는 방식은 받아들이기

어려울 수 있다. 따라서 증가하는 장기요양에 한 새로운 험을 알리고 이러한

험을 보장하기 한 별도의 재정 체계를 수립하면서 별도의 보험료를 책정하는 것이

장기요양의 의료화(medicalization)를 방지하고 국민들이 새로운 제도를 수용할

수 있는 더 용이한 방법이 될 수 있을 것이다.

건강과 련된 서비스는 건강보험에 맡겨둔 채, 장애인 복지나 노인 복지 등 사회

복지 차원에서 조세를 통해 장기요양 재정을 확충하여 스칸디나비안 국가와 같이 장

기요양 서비스를 무료로 제공하는 방안(혹은 일부 자산조사 도입)도 생각해 볼 수 있

으나 이는 사회복지에 한 국민들 의식의 획기 인 변화 없이는 불가능한 방식으로

생각된다. 빈곤층만을 상으로 할 경우 노령화의 진 과 함께 격히 증가할 (빈

곤층 이상) 노인들에 한 요양 수요를 보장하기 어렵고, 그 다고 노인을 상으

로 하여 조세를 통해 노인요양을 보장하는 것은 정부의 재정 부담을 무 크게 할 것

이다. 나아가 이미 보건의료가 국민 사회보험 방식으로 운 되는 상황에서 보건

의료와 긴 한 계를 맺고 제공되어야 하는 장기요양 서비스가 조세로 운 된다면

두 서비스 간의 통합 인 제공이 이루어지기 어려울 수 있다. 장기요양에 한 사회

보험의 본격 인 도입이 몇 년 남은 상황에서 다른 나라의 사례를 면 히 분석하여

한국에 맞는 합리 인 기여 수 과 보장 수 , 여 유형을 정하는 것이 필요하고,

민간 장기요양 보험과의 계 속에서 장기요양 사회보험의 비 나아가 의료보험과

장기요양보험과의 여 수 의 형평성을 잘 조정하는 것이 필요하다.

유럽국가와 일본 등은 기본 으로 장기요양서비스를 국가가 제공해야 한다는 믿


음체계를 갖고 있다가 고령화의 진 으로 비용상승이 막 해지자 시장을 통한 공

을 유도하고 있다. 따라서 시장을 통한 장기요양서비스 공 체계는 충분히 인식되지

도 실제로 공 이 많이 되어 있지도 않고 있으나, 정부의 재정 압박이 증가하면서

차 민간부문에 의한 장기요양의 제공이 증가하는 추세에 있는 것은 사실이다. 미국

은 비교 시장을 통한 장기요양서비스 공 체계를 갖고 있으나 우리나라가 장기요

양보험을 사회보험으로 채택하게 될 경우 미국을 모델로 삼기에는 한계가 있고 동시

에 단기 으로 시장을 통한 공 에는 한계가 있다. 따라서 단기 인 공 확 를

해서는 공공부문의 역할이 필요하나, 장기 으로는 재의 의료시설 경우와 마찬가

지로 장기요양보험의 도입에 따른 구매력 증가에 의해 차 시장을 통한 장기요양

공 이 충분히 가능하다고 단된다. 외국의 경우 장기요양 서비스의 증은 민간사

업자가 참여함으로써 발생되는 것으로서 민간부문 장기요양서비스는 특히 재택분야

에서 활성화되고 있다. 우리나라에서 이러한 재택요양서비스가 활성화되기 해서는

장기요양 사회보험이 실시될 경우 다양한 재택요양서비스가 가능하도록 이들 서비스

에 한 합리 지불보상이 이루어지고 민간부문 공 자의 참여가 확 되는 것이

요할 것이다.

우리보다 먼 고령화 사회에 진입한 선진국들이 그동안 장기요양 공 체계에 동

원했던 정책수단들과 그 용과정에서 경험했던 내용들은 고령화 시 에 비하려는

우리 사회에 지 않은 교훈을 주고 있는데, 표 인 로서 ① 시설보호형태에서

지역사회보호형태로 장기요양제도의 방향을 바꾸고 있는 것, ② 장애가 이미 발생한

상자를 리하는 것보다 좀 더 극 인 방법으로 장애를 방하기 해서 장기요

양의 개입시 을 앞당기고 한 재방안을 용하는 것, ③ 요양제도 운 주체와

주체별 역할을 앙정부에서 지방정부로 이양하는 것, ④ 사례 리를 통해서 서비스

의 지속성과 효율성 비용 감을 유지하는 등을 들 수 있다.

따라서 장기요양요구도가 발생하기 이 부터 극 인 장기요양서비스 개입을

가능하게 하기 해서 이미 국 인 보건의료 복지서비스체계와 공 노인요양제

도를 연계하여 지역사회로부터 상자를 발견하여 건강유지 증진, 건강보호, 질병

방, 질병 리, 그리고 시설보호에 이르기까지 포 인 서비스의 지속성을 유지하

는 방안이 효과 이다.

고령화와 장기요양제도 - kdi 한국개발연구원kdi.re.kr/upload/7539/s2_4.pdf ·...

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