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미국의 의료보장제도김창엽. 미국의 의료보장. 한울아카데미 2005;1-173

2006. 6. 28.

사공필용

1. 미국 의료보장체계의 개요

가. 미국 의료보장체계의 역사적 전개

(1) 전 국민 의료보장을 위한 시도

◦ 공식적으로 전 국민 의료보장과 관련된 주장이나 전망이 최초로 나온 때는 1901년

사회당 창립 대회. 사고, 실업, 질병, 노령 등에 대한 보험제도 도입을 정강 정책에 포

함. 비슷한 시기에 루즈벨트를 중심으로 한 진보당도 의료보험제도 도입을 공약으로

채택

◦ 그러나 정당의 정강 정책보다 실제 사회적으로 더 큰 향을 미친 것은 민간단체의

입법 활동. 미국 노동자입법협회(American Association for Labor Legislation, AALL)는

1906년에 설립되어 각 주별로 산재 보상에 대한 입법 운동을 전개하다가 1915년에 최

초로 국민 의료보험 법안을 제안. 그러나 대표적 노동자 단체인 AFL(American

Federation of Labor)은 강제적인 의료보험이 불필요한 국가의 개입을 조장하고 건강에

대한 과도한 간섭을 초래한다는 이유에서 반대 입장에 섬. 또한 초기에 찬성 입장이었

던 미국 의사협회도 나중에 정부가 통제하는 문제와 의사들에 대한 진료비 보상을 사

람당 정액제로 하자는 전 국민 의료보험 추진 세력의 주장에 반발하여 반대로 돌아섬.

결국 전 국민 의료보험 운동은 쇠퇴함.

◦ 두 번째 대대적 시도는 1930년대 대공황 시기, 미네소타 주 출신 하원의원인 런딘

(Lundeen)이 제안한 사회 보장에 대한 법률. 초기의 반대와 달리 AFL, CIO 등 노동조

합도 전 국민 의료보험에 찬성한다고 선언. 그러나 이 법안을 비롯한 당시의 사회보험

운동은 의료 서비스에 대한 것보다는 실업이나 경제적 보장 등에 주된 관심을 둔 것.

의사협회와 기업의 반대와 압력을 지속적으로 의식하면서 부분적 성취(예를 들어 당시

해당 위원회는 국가체계보다는 주에 보조금을 지원하는 대안 제시)를 시도하 으나, 결

국 정부에 의한 의료보장 정책은 뉴딜정책에 포함되지 못함.

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◦ 1940년대 중, 후반에 트루먼 행정부에서 또 한번 전 국민 의료보장제도 창설 시도.

이때는 1910년대와 달리 AFL-CIO등 노조가 주도적 역할을 함. 그러나 호프만

(Hoffman)의 지적대로, 당시 전 국민 의료보장을 추진하던 세력은 대중적 참여나 대중

운동의 역할을 고려하지 않았고 상층 정치권 내에서 변화를 이끌어 낼 수 있을 것으로

생각. 이는 전혀 현실적인 방식이 아니었고, 미국 의사협회의 조직적 반대가 이들의 노

력을 압도. 그리고 당시 냉전체제로 접어드는 정치 환경은 전 국민 의료보장 운동을

‘사회주의 의료(socialized medicine)'로 낙인찍는 데 성공. 다시 전 국민 의료보장체계

성립은 좌절됨.

◦ 전 국민 의료보장체계에 대한 요구를 대신하여 나타난 것이 노인에 대한 의료보장.

1965년 메디케어와 메디케이드로 결실을 맺음. 그러나 노인 의료보장 시도는 트루먼

대통령 시기부터 시작되었고, 당초 전 국민 의료보장에 대한 반대를 무마하기 위하여

일부 대상을 떼어내는 점진적 전략을 사용한 결과. 결과적으로 노인에 대한 의료보장

은 제도화되었지만, 이로 인하여 그 이후에도 전 국민을 대상으로 한 의료보장 대신

단편적인 제도들이 짜깁기 식으로 만들어지는 것을 피할 수 없게 됨. 제도의 중복과

낭비, 제도 사이의 공백과 단절 등이 미국 의료보장제도의 특성으로 자리 잡게 된 것

은 당연한 결과

◦ 1992년 대통령 선거에서 클린턴이 전 국민 의료보장을 공약하고 당선되자 새로운 전

국민 의료보험제도를 수립하자는 논의가 다시 시작. 보험료나 급여를 정부가 규제하지

만, ‘관리되는 경쟁(managed competition)'의 개념에 기초하여 민간 부문 중심의 시장

기전을 이용하고자 함. 지역별로 구매자 조직인 ’건강연합(health alliance)'을 만들어 보

험료로 재원을 조달하고 집단적으로 민간보험을 구매하는 역할을 하게 하는 것이 제안

의 뼈대. 그러나 클린턴의 개혁안은 법안이 의회에 제출된 이후 전국적으로 격렬한 논

쟁을 벌인 끝에 1994년 의회에서 결국 부결. 의사, 보험회사, 제약회사, 자 업자 등이

중요한 반대 진 이었으나, 실패의 구체적 원인에 대해서는 아직까지 논의가 있을 정

도로 많은 주장과 설명이 제기됨.

(2) 민간보험의 성립과 발전

◦ 민간보험회사들은 전 국민 의료보험 운동을 민간보험의 유지나 성장을 막을 우려가

있는 정책이라고 판단, 조직적 반대 운동을 펼침. 자본가와 사용자들은 주로 기업 활동

에 대한 정부의 개입을 반대. 특히, 의료보장이 확충되는 데 따라 노동자들의 ‘도덕적

해이’가 늘어날 것이라고 주장

◦ 1930년대 중반 뉴딜정책은 노사 간의 단체교섭을 의무화. 제2차 세계대전 시기에는

정부가 임금을 통제하는 대신 일정 수준의 부가급여를 허용. 아울러 이 시기에 병원과

의사를 기반으로 하여 새로운 민간보험이 탄생. 일정액의 보험료를 받고 정해진 모든

서비스를 포괄적으로 제공하는 ‘정액 보험료-포괄적 서비스’방식을 채택. 기존의 민간보

험회사와 다른 새로운 형태의 민간보험은 기업들이 노동자들에게 의료보장을 제공하는

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것을 쉽게 만듦. 1970년대 이후 미국 의료보장의 주된 방식으로 등장하는 ‘관리의료

(managed care)'의 기본적 틀을 제공하게 됨.

◦ 1973년 닉슨 행정부는 정액 보험료와 포괄적 서비스를 기본으로 하는 HMO를 활성

화하기 위해 이를 위한 법률(HMO Act)을 제정, 25명 이상 노동자를 고용하고 있는 기

업 중 의료보험 급여를 하고자 하는 기업은 반드시 HMO를 선택사항 중 하나로 포함

되도록 규정. 결국 1980년대와 1990년대를 거치면서 HMO를 위시한 관리의료 방식이

민간 의료보험의 기본 틀이자 미국 의료보장의 뼈대로 자리를 잡게 됨.

(3) 왜 전 국민 의료보장제도가 없는가?

1) 다원주의적 설명

◦ 사회 구성원의 다양한 이해관계들이 서로 설득과 타협, 경쟁에 의해 우세하거나 설득

에 성공한 견해가 제도로 관철된다는 입장. 이러한 시각에서 미국민은 전통적으로 국

가 개입에 대한 불신이 강하고 시장을 통해 문제를 해결한다는 믿음을 가지고 있기 때

문에, 전 국민 의료보장체계와 같은 국가 중심적인 방식은 찬성하지 않았다는 것.

◦ 그러나 이와 같은 견해는 단기간의 외형적 변화를 설명할 수는 있을지 모르나 경험

적으로 중대한 결함을 지님. 1943년-1965년 사이의 여론조사에서는 지속적으로 거의 3

분의 2 이상의 국민이 개인 의료 서비스에 정부가 지원을 해야 한다는 의견을 보임

(Marmor, 2000). 1980년 46~50% 수준을 보이던 전 국민 의료보장제에 대한 찬성 비율

이 2000년에는 55% 수준까지 상승(Blendon & Benson, 2001). 이런 대중의 지지에도 불

구하고 정치적으로 전 국민 의료보험이 패배하는 것은, 정책 결정에 향을 미치는 집

단 사이에 정치적, 물질적 자원이 크게 차이가 나기 때문

◦ 다원주의적 견해가 주장하는 바와는 달리, 전 국민 의료보험은 단순히 대중 혹은 다

양한 이익집단의 여론과 그들 사이의 경쟁이 아니라, 참여자의 서로 다른 권력의 크기

에 의해 결정. 결국 자유주의적 혹은 다원주의적 견해가 현재의 미국 의료보장체계를

설명하는데 부적합함을 보임.

2) 제도주의적 설명

◦ 정치제도 자체의 중요성을 강조. 미국의 경우 18세기 말까지 남북전쟁의 유산으로 어

린이, 여성, 노인 등에 대한 충실한 사회보장 혜택을 마련할 수 있는 여건 형성. 그러

나 1896년을 전후로 정치 제도의 허약성과 정당 내에서 정책 부재로 이러한 유산이 복

지를 위한 체제로 전환되지 못했다는 해석

◦ 이러한 해석은 지나치게 환원주의적인 해석에서 벗어나 구체적인 정치적 활동과 제

도, 정책 등의 역할을 규명한다는 장점이 있음. 그러나 특히 미국 의료보장의 경우 정

치적 입장이나 활동의 배경에 깔린 경제적 이해관계에 대해서는 아무런 해석이 없으

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며, 뉴딜 시기에 성공한 사회보장 프로그램과 실패한 전 국민 의료보장 사이의 차이점

을 적절하게 설명하지 못한다는 비판이 있음(Gordon, 2003).

3) 사회주의-노동운동 요인에 의한 설명

◦ 계급정치, 즉 경제적 이해관계와 노동계급의 허약성에서 미국 의료보장체계의 제약

요인을 찾는 견해. 이 견해에 따르면, 사회주의 정치 세력이 성장하지 못하고 노동운동

이 허약했기 때문에 미국은 전 국민 의료보장제도를 수립하는 데 성공하지 못함. 자본

가 계급의 이해가 관철된 것이 현재 미국 의료체계이며, 현재의 의료정책이나 제도는

이들의 도구적, 구조적 이해관계를 반 하는 데 지나지 않는다는 설명

◦ 이러한 주장은 다원주의의 정태적 해석이나 단순히 제도의 중요성을 추인하는 제도

주의의 해석에 비하여, 경제적 이해관계의 중요성과 제도 변화의 근본적 동인을 설득

력 있게 제시한다는 장점

◦ 그러나 한편에서는 역사적 해석이 지나치게 추상적, 다른 자본주의 국가(전 국민 의

료보장제도를 가진 유럽 국가들)와 무엇이 다른지 설명하지 못하고, 여성이나 인종 문

제를 계급 정치의 문제로 환원하여 현실에서 벌어졌던 구체적 갈등이나 이견을 설명하

지 못한다는 비판이 있음. 아울러 복잡하고 상충되는 계급의 이해관계를 지나치게 단

순화한다는 비판도 제기

나. 미국 의료보장의 원리와 구조

(1) 정부의 역할

◦ 2002년 현재 연방정부와 주정부가 운 하는 급성기 병상은 전체의 18.4%, 의료비 지

출 중 공공 부문이 차지하는 비중은 45.9%로 자원배분이라는 측면에서 정부의 역할이

매우 약함.

◦ 그러나 자원배분 정책과 달리 규제 정책의 역에서도 정부의 역할이 작다고 하기는

어려움. 의료보장과 관련된 규제정책들의 사례는 엄청나게 많고 그중 상당수는 주정부

에 의해 수행되기 때문에 전체의 양상을 일목요연하게 나타내기는 쉽지 않음.

◦ 미국에서 정부의 역할은 일관되지 않고 정책의 종류에 따라 변동이 큼. 그러나 과거

나 현재의 역할과 관계없이 1980년대 이후 정부의 역할을 줄이라는 요구가 커지고 있

음. 이런 경향은 의료보장에서도 마찬가지

◦ 부시 대통령이 국정 운 의 기본적 이념으로 역설하고 있는 소유자 사회(ownership

society)도 책임, 자유, 소유라는 명분을 앞세워서 정부의 개입을 최소화하자는 주장과

다르지 않음. 이런 이념적 방향은 곧 의료보장에 대한 정부 역할의 감소와 직접 연결

됨.

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(2) 연방정부와 주정부의 역할 분담

◦ 연방제 방식은 연방의 구성 요소인 각 주가 자율성을 유지한다는 점에서 단일국가

방식과 다르고, 그러면서도 일부 정부기능을 연방정부에 위임한다는 점에서 국가연합

방식과도 다름. 따라서 자율과 위임의 구체적 수준을 두고 연방정부와 주정부 사이에

긴장이 발생

◦ 시기적으로 1930년대 말 이후 1970년대까지 연방정부의 역할이 계속 확대되는 경향.

반면, 1970년대 이후 지금까지는 연방정부의 역할을 축소하고자 하는 것이 주도적 흐

름

◦ 메디케이드 재정의 약 절반을 주정부가 분담하는 것을 비롯해, 무보험자에 대한 대책

이나 민간보험의 규제 등은 대부분 연방정부와 주정부의 상호 의존적 성격, 즉 연방주

의적 성격을 반

◦ 민간보험이 한 주에 한정된 경우는 해당 주정부가, 여러 주에 걸친 경우는 연방정부

가 관리를 담당. 물론 어느 경우든 연방정부의 전반적 지침을 지켜야 한다는 것을 전

제로 하지만, 일정 범위 안에서 각 주는 독립적으로 입법과 정책을 수행

◦ 메디케이드 제도를 대표적 예로 들 수 있는데, 한 사람이 어느 주에 살고 있는지에

따라 메디케이드 대상자가 될 수도 그렇지 않을 수도 있을 정도로 각 주의 제도 설계

가 다양. 연방정부의 큰 지침을 어기지 않는 한에 있어서는 사실상 완전히 독립적 체

계라 해도 크게 틀리지 않음.

(3) 의회의 역할

◦ 입법과 예산심의를 통하여 의료보장체계에 의회가 개입할 수 있는 여지는 매우 넓음.

입법은 직접적 향을 미치지만, 예산심의도 향력의 크기에서는 마찬가지. 예를 들어

1993-1994년 클린턴 행정부의 의료보험 개혁은 의회에서의 예산심의 과정에서 결정적

향을 받음. 의료보험이 예산에 미칠 향을 평가하느라 법안 작성이 미루어지고 심

의가 연기되는 식. 의호의 심의과정에서 비전문가로서는 이해하기 어려운 산술적 계산

을 하느라 정작 새로운 정책이 제대로 작동할 수 있는지에 대한 관심은 멀어지는 결과

를 초래했다고 함(White, 1995).

◦ 앞에서 연방주의적 국가체계를 설명했지만, 의회제도의 측면에서도 연방주의적 성격

은 마찬가지. 즉, 각 주에 상하 양원으로 구성되는 주의회가 있고, 연방의회가 수행하

는 기능과 거의 차이가 없는 역할을 주 차원에서 수행. 따라서 주가 관장하는 모든 입

법과 예산 편성이 주의회의 지배를 받음.

(4) 민간 부문이 주도하는 의료보장체계

1) 민간 부문의 지배력

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◦ 전 국민 의료보장제도가 성립될 수 있는 기회를 얻지 못하고 민간이 자발적으로 여

러 의료보장 프로그램을 개발함에 따라, 미국의 전반적인 의료보장체계는 자연스럽게

민간 부문 위주로 정착

◦ 이처럼 자발적이고 자유방임적인 민간 프로그램들이 의료보장체계의 뼈대를 이루면

전체 체계가 통일성과 일관성을 가지는 것은 구조적으로 불가능

◦ 민간 부문은 물론이고, 보완적인 역할을 하는 정부 프로그램조차 일관된 체계를 가지

기 어려움.

2) 시장 참여자

◦ 민간 위주의 분산적 의료보장체계가 시장적인 특성, 더 정확하게 표현하면 전형적인

상품시장에 좀더 가까운 특성을 보이리라는 것은 충분히 예상가능

◦ 보험 방식의 의료보장체계인 경우 사회보험과 민간보험을 막론하고 보험자, 보험 가

입자, 의료 서비스 제공자가 전형적인 참여자이자 행위 주체임. 미국의 민간보험도 마

찬가지로 다양한 민간보험, 보험 가입자 혹은 소비자, 의료 서비스 제공자가 당사자로

참여

◦ 특별히, 미국의 경우 개인 가입자를 대신하는 집합적인 보험 가입자이자 구매자로서

기업이 중요한 참여자 구실을 한다는 사실

◦ 기업의 입장에서 노동자들에게 민간보험을 제공하는 것은 이중적 의미를 지님. 민간

보험이 양질의 노동력을 확보하기 위한 유력한 수단이 될 수 있는 반면, 지출이 지나

치게 큰 경우 상품의 원가를 상승시키는 비용으로 작용하기도 함.

3) 시장의 논리와 행동

◦ 관리의료의 발전은 보건의료의 상업화 혹은 보건의료 산업에서의 자본 축적과 연관.

시장 경쟁에서 승패가 갈리면 독과점이 강화되고 일방이 시장을 전일적으로 지배할 수

있지만, 의료 서비스의 경우 의료 제공자를 직접 통제하기 어려운 특성이 있음.

◦ 시장에서의 권력 균형을 결정하는 한 가지 중요한 요소인 정보에서 의료 제공자가

우월한 경우가 많아, 민간보험이 일방적으로 의료 제공자를 지배하기 어려움. 실제 거

대 기업을 중심으로 민간보험에서 독점이 강화되면서 1990년대 중반 이후 의료 제공자

도 통합과 흡수 등을 통해 대응

◦ 결과적으로 현재는 민간보험과 의료 제공자 사이에 어느 정도 힘의 균형을 유지. 이

는 민간보험이 일방적으로 우월한 위치에 있던 1990년대 초반과는 달라진 상황임.

다. 보건의료체계와 의료보장제도

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(1) 보건의료인력

1) 개요

◦ 미국 정부 통계에 의하면, 2001년 현재 의사는 79만 3,000여 명으로 인구 10만 명당

약 274명 수준

◦ 중요한 다른 인력의 종류와 수(1999-2001년 중 최근 기준)를 보면, 치과의사 16만

8,000, 카이로프랙터 6만 6,800, 간호사 약 220만, 양사 9만, 작업치료사 7만 2,000, 검

안의 3만 2,000, 약사 19만 6,000, 물리치료사 13만, 발 전문의 1만 2,242, 언어치료사 12

만 1,000 임.

◦ 미국 보건의료인력은 매우 다양

◦ 의료인력의 자격에는 연방정부가 인정하는 자격이 없고 주별로 면허를 발급

2) 전문의 제도

◦ 전 세계적으로도 공식 제도로서의 전문의는 거의 전적으로 미국을 중심으로 발전해

옴. 1917년 미국 의사협회의 안과 분과, 미국 안과협회, 미국 안이비인후과 학회 등 세

개 조직이 안과 전문의 자격시험 위원회를 만든 것이 전문의 제도의 시초

◦ 면허와 달리 전문의 자격은 정부가 관리하는 것이 아니라 민간 전문가 조직이 자체

적으로 자격을 부여하고 관리하기 때문에 훈련 과정과 자격 요건이 통일되어 있지 않

음.

◦ 세부 전문의는 병원 입원이 필요한 환자가 있는 경우, 한국과 달리 연계를 맺은 병원

에 입원시키고 직접 입원진료를 담당하는 경우가 많음. 중소규모 병원은 대부분 전임

의사가 없고 이들 세부 전문의나 일차진료 의사가 입원시킨 환자를 직접 진료하는 형

태로 운

3) 의사가 아닌 진료인력(Non-physician practitioner)

◦ 미국에서 비의사 진료인력은 두 가지가 있음. 전통적 의사(physician) 이외에 의사와

비슷한 역할을 하는 인력, 즉 발 전문의, 검안의 등. 다른 하나는 ‘중급 의료인력’

◦ ‘중급 의료인력’은 주로 1960년대 이후 정부의 적극적 지원 아래 의사가 부족한 지역

의 문제를 해결하기 위한 인력으로 양성되기 시작. 그러나 당초의 취지와 달리 현재는

병원이나 의원 등 의료 시설에서 의사를 대신하거나 보조하는 역할을 수행하는 경우가

더 많고 단독으로 진료 하는 경우도 있음.

◦ 약 5만 5,000여 명(2005년)의 의사 보조원(Physician Assistant)과 약 10만 2,000여 명

(2002년)의 간호 진료원(Nurse Practitioner)이 활동 중.

◦ 간호 진료원은 주로 일차의료에 종사. 의사 보조원은 일차의료와 전문 진료(의사의

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진료를 지원)에 나누어져 있음(Hooker & Berlin, 2002).

(2) 시설

1) 병원

◦ 미국 병원협회의 등록 규정에 따르면, 병원은 일반적으로 최소 6개의 병상을 갖추고

24시간 이상 입원한 환자를 의료 전문인이 진료하는 시설로, 일반병원, 특수병원, 재활

병원, 정신병원 등으로 구분(American Hospital Association, 1986).

◦ 2002년 현재 미국의 병원은 5,794개, 병상은 97만 5,962개, 평균 병상점유율은 67.8%

◦ 정부(연방, 주, 지방)가 운 하는 병원은 1,376개(23.7%)에 병상 수 17만 9,890개

(18.4%)이며, 리병원은 766개(13.2%)에 병상 수가 10만 8,422개(11.1%)이고 병상점유

율은 리병원이 59%로 더 낮음.

◦ 전통적으로 비 리 지역사회 병원(community hospital)형태로 운 되어온 것이 대부

분이고1), 현재도 리병원보다 비 리병원이 압도적으로 많음.

◦ 한편 리병원은 리 추구라는 동기 때문에 비 리병원에 비하여 의료의 질적 수준

이 낮다는 지적이 1980년대부터 제기되었고(Ginzberg, 1988; Relman, 1991), 최근까지도

논란이 계속되고 있음.

◦ 그리고 같은 의료 서비스에 대해서 리병원이 비 리병원에 비하여 비용이 더 큼.

실제 대부분의 연구에 의하면 비용의 차이는 질적 수준의 차이보다 더 뚜렷(Sloan et

al., 2001; Sloan et al., 2003; Devereaux et al., 2004).

◦ 미국의 경우 병원의 리 여부에 대한 높은 관심에도 불구하고, 실제 리병원은 그

리 많지 않고 크게 비중이 늘지도 않음. 이는 민간병원의 출발이 대부분 지역사회에

기반한 것이고 현재도 지역사회와의 연계가 크기 때문일 것임. 아울러 비 리에 대한

실질적인 세제 혜택이나 기부를 받을 수 있는 조건도 무시할 수 없음.

2) 요양시설과 가정치료 서비스 기관

◦ 2002년 현재 요양시설은 1만 6,492개, 병상은 176만 8,686개(Natioanl Center for

Health Statistics, 2004). 입소 노인 수는 145만 8,236명으로 1,000명당 317.5명의 입소율

(85세 이상 노인인구 대비 요양원 입소자의 수)에 해당.

◦ 요양시설은 병원보다 리화가 훨씬 더 진전. 기관 수 기준으로 65%가 리, 28%가

비 리, 나머지가 정부 소유.

◦ 가정치료 서비스는 일반적으로 시설치료보다는 서비스의 필요 정도가 낮지만 가정을

떠날 수 없는 경우에 제공하는 서비스로, 가정치료 서비스 기관(home health agency)

1) 미국에서 ‘지역사회 병원’이라는 용어는 정부가 운영하는 병원이 아니면서 일반 주민이 이용할 수 있는 모든

병원을 가리킴. 따라서 사실상 모든 민간병원이 지역사회 병원에 포함.

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은 이러한 서비스를 직접 제공하거나 조정하는 기관. 따라서 이들 기관은 서비스의 성

격상 별도의 큰 시설을 가지지 않고 방문 서비스를 위주로 함.

◦ 메디케어가 인가한 조직은 2002년 현재 모두 6,813개(National Center for Health

Statistics, 2004)

(3) 재정

◦ 2002년 현재 미국의 총 보건의료비 규모는 전체 국내총생산의 14.9%(National Center

for Health Statistics, 2004).

◦ 일반적 추측과 달리 이러한 보건의료비 지출 양상은 비교적 최근의 현상. 즉, 1970년

미국의 국내총생산 대비 보건의료비 지출은 7.0%로 캐나다, 독일, 스웨덴 등과 비슷하

거나 조금 더 높은 수준이었음.

◦ 그러나 이후 다른 선진국들은 비교적 안정적인 증가를 보인 반면, 미국은 1980년

8.8%, 1990년 12.0% 등으로 지출이 급증. 이러한 지출의 증가는 현재도 마찬가지여서,

소득의 증가 수준이나 정부 예산의 증가 속도를 크게 앞지르고 있음. 2002년 연간 국

내총생산 증가율은 3.6%, 연방정부 예산 증가율은 7.2%인 반면, 보건의료비 지출 증가

율은 9.3%, 연방정부 보건의료비 지출 증가율은 9.7%

◦ 재원조달의 측면에서 보면, 전체 재원의 54.1%가 민간, 45.9%가 공공부문에서 조달.

정부의 보건의료 예산 지출은 연방정부 지출의 24.3%, 주와 지방정부 지출의 15.4%를

차지.

(4) 의료 서비스에 대한 진료비 보상

◦ 미국 의료에서 특징적으로 발달한 것이 포괄 진료비 보상.

◦ 메디케어와 메디케이드, 민간보험 등에서 급성기 입원환자의 진료비 보상을 위해 널

리 쓰이는 DRG(Diagnosis Related Groups)는 원래 병원 경 의 분석과 효율화를 위해

1960년대 말부터 10여 년에 걸쳐 개발된 입원환자 분류체계.

◦ 1983년부터 메디케어의 입원진료비 보상 방식이 포괄 진료비 보상으로 바뀌고 각

DRG가 이 방법의 보상 단위로 사용된 이후, 현재 의료비보상이나 의료 서비스 이용

분석의 목적으로 널리 사용되고 있음. 따라서 흔히 ‘DRG 수가체계’라는 말은 ‘DRG별

포괄 진료비 보상’이라고 하는 것이 정확한 표현.

◦ 메디케어에서는 1998년부터 전문 요양시설에 대해 중증도와 지역을 고려한 일당(per

dime) 진료비 방식을, 그리고 2000년부터는 병원의 외래 진료비에 대해 DRG와 비슷한

개념의 Ambulatory Payment Classification(APC)를 적용.

(5) 공공의료의 체계와 기능

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1) 공공병원

◦ 2001년 현재 미국 전체 병원의 2%를 차지하는 공공병원은 무료진료의 25%를 제공

(Anderson et al., 2004).

◦ 수입구조는 대단히 취약하여 메디케이드의 보상이 비용에 미치지 못하는 데다

(Anderson et al., 2004), 대형 공공 교육병원은 무료진료의 47%, 도시 공공병원은 무료

진료의 38%만을 주나 지방정부로부터 지원받는 수준(Henderson, 1999).

◦ 재정 상태의 악화에 따라 공공병원들은 입원진료에 대한 비중을 줄이고, 예방을 비롯

한 포괄적인 지역사회 프로그램을 강화하는 방향으로 진로를 모색(Anderson et al.,

2004).

2) 지역 보건센터(Community Health Center)

◦ 1960년대 지역사회 보건 운동에서 시작된 지역사회의 진료소가 “Economic

Opportunity Act of 1964"라는 법률에 의해 공식으로 정부 지원 프로그램이 되면서 시

작.

◦ 지방정부가 직접 소유하거나 비 리 조직으로 운 , 일정한 요건을 갖추면 연방정부

의 지원을 받는 것은 물론 메디케어와 메디케이드 환자를 진료하고 진료비를 보상 받

을 수 있음.

◦ 2003년 현재 전국적으로 약 890개(461개는 농촌지역 소재)의 센터에 4,990개의 서비스

제공 장소를 가지고 있으며, 6,000명 이상의 의사(전임 근무 기준)가 일하고 연간 실인

원 1,200만 명의 환자를 봄(National Association of Community Health Centers, 2005).

3) 농촌진료소(Rural Health Clinic)

◦ 정부가 정한 의료 취약 농촌지역에 위치하면서 독립적으로 운 되거나 병원 등에 부

속되어 운 됨. 보건센터와 달리 특수집단에 대해 특정 서비스만 제공할 수 있음.

◦ 2004년 현재 전국적으로 3,600개가 운 중. 메디케이드 진료비 신청 등 정부의 인정

을 받으려면 최소 한 명 이상의 비의사 진료인력을 고용하고, 최소 2주에 한 번은 의

사가 근무해야 함(General Accounting Office, 2005).

2. 미국의 민간 의료보험

가. 민간 의료보험의 역사

- 11 -

(1) 민간보험의 기원과 성장

◦ 대체로 민간보험의 역사는 20세기 이후에, 특히 전 국민 의료보험 운동과 서로 관련

되면서 전개. 이는 민간보험이 전 국민 의료보험과 마찬가지로 사회적 필요로서의 의

료보장에 대한 하나의 대응 방식이기 때문.

◦ 보험산업은 일찍부터 전 국민 의료보험의 도입을 중대한 위협으로 간주. 이들은 1910

년대 후반부터 전 국민 의료보험의 도입을 저지하고 의료보험 사업을 확장하기 위한

조직적인 노력을 계속, 동시에 민간 의료보험을 확대하기 위한 노력도 병행.

◦ 프루덴샬 보험은 단체 생명보험 부서를 신설하고 1925년에 단체 의료보험을 시작. 메

트로폴리탄 보험회사는 1921년 최초로 개인 의료보험 판매를 시작. 1920년대에는 많은

보험회사들이 단체 장애보험을 개발, 판매했고 상당한 시장을 확보. 1928년 GM은 직

원 18만 명에 대한 단체보험을 메트로폴리탄 보험에 가입.

(2) 새로운 형태의 민간 의료보험

◦ 1920년대 후반부터 경제사정이 악화되면서 사용자나 노동자들이 개별적으로 만든 의

료보장 프로그램들은 대부분 크게 위축. 그러나 1930년대 중반 뉴딜정책과 사회보장

논쟁은 이러한 상황을 반전시켰고, 그 이전의 기여(재정조달) 방식에 큰 변화를 일으킴.

핵심적인 것은 임금과 실업 같은 역이었으나 의료보장 역시 고용에 기초한 집단적

의료보장 방식이 매력적 대안으로 떠오름. 아울러 병원과 의사에 의해 조직된 민간 의

료보험이 나타나기 시작.

◦ 병원이 의료보험 방식을 도입하기 시작한 것은 1929년 달라스의 베일러(Baylor)대학

병원이 1,500명의 교사들과 계약을 맺고 연간 6달러의 비용으로 21일까지의 입원을 보

장한 것이 최초(Starr, 1982).

◦ 이러한 시도는 전국적으로 빠르게 확산되었는데, 당시 대공황에 의해 의료 이용이 급

격하게 줄고 이에 따라 병원경 이 극심한 어려움에 처해서 의료 이용에 대한 환자들

의 경제적 부담을 줄여서 병원 경 을 안정화시킬 목적으로 병원이 의료보장 확산을

주도. 병원 서비스에 대한 이러한 형태의 민간보험은 ‘블루 크로스(Blue Cross)'라고 불

렸고, 1937년까지 전국적으로 100만 명 이상의 가입자를 확보하게 됨.

◦ 새로운 형태의 민간보험을 시작한 또 하나의 집단은 의사들. 개인 의사들이 고용주

혹은 지역사회와 계약을 맺고 의료 서비스를 제공하는 다양한 시도들이 나타남. 1938

년 헨리 카이저(Henry J. Kaiser)가 그랜드 쿨리댐 공사를 하면서 정액 선불 보험료 방

식의 의료 서비스를 노동자들에게 제공. 이후 카이저는 이러한 방식의 의료보장이 유

용하다고 판단하고 일반인들에게도 가입을 개방하면서 이러한 방식의 보험은 더욱 확

대됨.

◦ 또 한가지 유형의 시도는 의료협동조합 방식.

◦ 이처럼 새롭게 나타난 민간보험의 특성은 병원과 진료소 등 자체 공급구조를 가지고

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‘정액 보험료-포괄적 서비스’방식을 택했다는 점. 이런 방식은 당시 전체 의료보장의 일

부에 지나지 않았지만, 역사적으로 오늘날 볼 수 있는 관리의료에 직접적인 향을 미

친다는 중요한 의의를 지님.

(3) 고용을 바탕으로 한 민간보험의 확립

◦ 뉴딜 시기의 사회보장 정책과 제2차 세계대전은 노동자들의 의료보장에 큰 향을

미침.

◦ 한 가지 요인은 의료보장이 중요한 사회보장의 역으로 등장했다는 점. 뉴딜정책 당

시의 사회보장법 입법에는 의료보험이 포함되지 못했지만 사회적으로 중요한 의제가

된 것은 부인할 수 없음.

◦ 또 다른 요인은 노사관계의 변화. ‘사회보장법’과 같은 시기에 제정된 ‘노동관계법’은

노동자와 사용자 사이의 단체교섭을 강화하도록 규정. 이것은 노동조합의 발언권이 커

졌다는 것을 의미. 노동조합은 사용자의 주도로 민간 의료보험을 구입하는 경우에도

의견을 반 할 수 있었고, 노동조합이 스스로 의료보험을 구매하는 역할을 하기도 함.

◦ 새로운 환경에서 노동조합은 의료보장의 확대를 중요한 활동 목표로 설정하 고, 이

에 따라 고용에 기초한 민간보험은 더욱 확대됨. 결국 1950년대 말까지는 사실상 고용

을 기초로 한 민간보험이 확립되었고, 특히 제조업의 경우에는 90% 이상의 노동자가

이러한 방식의 의료보장제도에 포함됨.

(4) 1970년대 이후의 민간보험: 관리의료

◦ 최근의 역사에서 가장 두드러지는 현상은 HMO를 중심으로 하는 관리의료의 성장.

◦ 민간보험은 사용자가 제공하는 것으로 간주되었고, 현물급여로 제공자와 환자 모두

비용 의식이 없는 가운데 의료 이용이 급증했고 따라서 비용 지출도 급격히 증가.

◦ 닉슨 행정부는 HMO를 확대하는 전략을 선택. 궁극적으로 민간보험의 재정 부담을

지고 있는 사용자들의 부담을 완화하는 것이 목적이었음. 1973년 닉슨 행정부는 HMO

를 촉진하는 법률을 제정하고 모두 3억 7,000만 달러에 이르는 기금을 HMO 가입 확

대를 위한 기금으로 조성. 무엇보다 25명 이상 노동자를 고용하고 있는 기업에서 노동

자들에게 의료보험 급여를 하고자 하는 기업은 반드시 기존 보험보다 못지 않은 조건

을 가진 HMO를 선택할 수 있는 보험의 종류로 포함되도록 규정.

◦ 의료비 상승 압력이 커짐에 따라 1980년대 중반 이후 HMO가 극적으로 증가.

◦ 이상과 같이 HMO를 중심으로 새로운 민간보험이 확산되면서 관리의료라는 용어가

자연스럽게 널리 쓰임. 유념해야 할 것은 관리의료는 하나의 체계나 제도를 가리키는

말이 아니라 여러 조직에서 행해지는 다양한 활동을 총칭하는 개념(Fairfield et al.,

1997). 지나치게 단순화한 느낌이 들지만, 관리의료는 적극적인 계약 혹은 의료 이용의

통제를 통하여 환자 진료를 관리함으로써 비용을 절감하고자 하는 모든 노력 또는 그

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러한 체계와 제도로 정의할 수 있음(Fry et al., 1995).

◦ 결국 관리의료는 1990년대 이후 나타난 미국 의료의 전반적인 양상을 포괄적으로 나

타내는 말.

나. 민간 의료보험의 원리와 운

(1) 민간보험과 보험자

◦ 2004년 현재 미국에는 최소 1,300개 이상의 민간보험회사가 존재.2)

◦ 민간보험의 리 여부는 여전히 중요하기는 하나 의미가 크게 퇴색. 양적으로 리

민간보험이 크게 늘어나 리 여부를 나누는 양상이 크게 달라짐. 1980년대 이후 1990

년대 말까지 리 민간보험의 시장 점유가 급속하게 늘어나서, 1980년대 초 12%에 불

과하던 리 민간보험회사의 가입자 확보 비중은 2003년 현재 61.7%에 달함(The

Kaiser Family Foundation, 2005).

◦ 최근 민간보험의 수익성은 일반적으로 양호한 것으로 알려짐. 그러나 민간보험의 수

익은 이윤을 극대화하기 위해 보험료를 인상하거나 급여를 제한하는 등의 방법으로 얻

은 것이라는 비판이 많음.

(2) 민간보험 가입

1) 고용관계를 통한 가입

◦ 2004년 현재 민간보험에 가입한 인구는 1억 5,000만 명에 이르며, 대다수의 민간보험

가입자가 자신이 고용된 기업을 통해 보험에 가입.

◦ 고용관계를 통한 보험 또는 사용자를 기반으로 한 보험(기업보험, employer-based,

employer-sponsered)이라고 말해도 지나친 것이 아님.

2) 개인 가입

◦ 개인 가입이 보험료나 가입조건 측면에서 불리. 사용자의 지원이 없으므로 비싼 보험

료를 부담하기 어려움.

◦ 그리고 카이저 재단의 조사에 따르면, 2004년 현재 200인 이하 사업장의 경우 직원들

에게 보험을 제공하는 경우가 63%에 지나지 않음. 또한 시간제 근무자의 경우 기업의

규모에 관계없이 23%만이 의료보험을 제공하고 있어, 결국 중소기업 또는 비정규ㅠ 노

동자가 기업이 제공하는 보험에서 배제되고 있다는 사실을 알 수 있음.

2) 대표적인 민간보험회사의 협의체인 American Health Insurance Plan의 회원 회사가 2004년 말 현재

1,300개 이상임.

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3) 보험료 결정

◦ 민간보험은 경쟁력 있는 보험료를 산정하기 위하여 정교한 방법론을 모두 동원. 사회

보험과 달리 민간보험에서 보험료는 경제적 부담능력에 따라 정해지지 않고, 의료 이

용을 할 가능성, 즉 보험의 시각에서는 보험 사고가 일어날 위험(risk)에 따라 정해짐.

◦ 이러한 위험을 어떻게 보정할 것인가가 중요한 고려 요소.

◦ 집단 보험료 방식은 개인의 의료 이용이나 건강 위험을 고려하지 않고 한 집단 전체

에 동일한 보험료(율)를 적용하는 방식. 주로 동질적이고 지리적으로 모여 있는 소규모

집단을 대상으로 한 계약에 많이 쓰임.

◦ 개인 보험료 방식은 개인의 의료 이용 경력이나 의료 이용 가능성(건강 수준)을 고려

하여 개인별로 보험료를 달리하는 방식. 주로 대기업과의 계약에서 많이 쓰임.

(3) 급여와 서비스

1) 서비스 제공의 조직화 유형

◦ 서비스 조직 방식으로는 HMO가 대표적이지만 여러 변형이 존재.

◦ HMO(health maintenance organization)는 일차 진료의가 문지기(gatekeeper)역할을

해서 반드시 거쳐야 함. 계약된 제공자 이외의 제공자에게 진료를 받는 것은 불가능.

◦ POS(point of service)는 일차 진료의가 전문의에게 의뢰 조정. 계약된 제공자 이외의

제공자에게 진료 받으려면 추가 부담을 내면 가능.

◦ PPO(preferred provider organization)는 일차 진료의를 거치지 않고 환자 스스로 진

료 의뢰를 조정. 추가 부담으로 원하는 외부 제공자에게 진료를 받을 수 있음.

◦ 이 중에는 HMO가 가장 제한이 많고 관리의료의 원형에 가까움.

◦ 최근에는 관리의료에 좀더 가까운 HMO와 POS방식이 줄고 대신 PPO방식이 늘어나

는 양상.

2) 급여

◦ 새로운 항목에 대한 급여 여부를 결정하는 것은 각 민간보험의 몫임.

◦ 공식적으로는 대부분의 민간보험이 이 과정을 체계적으로 운 하고 있다고 주장, 비

용보다는 ‘의학적 필요’가 가장 중요한 고려사항이라고 밝히고 있음.

◦ 그러나 이러한 과정을 거쳐 얼마나 많은 새로운 급여가 인정되고 있으며 결정의 근

거가 타당한 지에 대한 분석은 거의 이루어진 바가 없음.

3) 본인 부담

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◦ 민간보험에서 가입자의 의료 이용을 줄이는 동시에 민간보험의 재정지출을 줄일 수

있는 중요한 수단.

◦ 한국과 달리 미국의 일부 본인 부담 형식에서 중요한 비중을 차지하는 것이 일정액

전액 본인 부담제(deductible)로 이는 일정 시기 동안 일정 액수까지는 전액을 가입자

가 부담하는 제도.

◦ 사용자가 보험에 가입한 97%의 노동자가 외래 방문 시 본인 부담이 있고 53%가 입

원 시 본인 부담이 있음(The Kaiser Family Foundation, 2004).

(4) 가입자 관리

1) 제공자 정보 제공

◦ 현재 민간보험이 가입자의 의료 이용에 개입하는 핵심적인 방법이 제공자 정보를 직

접 가입자에게 제공하는 것.

◦ 제공자에 대한 정확한 정보를 제공하겠다는 것은 가입자에 대한 서비스 혹은 가입자

의 만족도를 높인다는 목표도 있지만, 무엇보다 보험 가입자로 하여금 가장 ‘비용-효과

적’인 의료 이용을 하도록 돕겠다는 목표를 달성하기 위한 수단.

◦ 이 중에서 특히 관심의 대상이 되고 있는 것은 의학적 결과에 대한 정보 제공.

◦ 민간보험이 의학적 결과를 제공하는 것에 관심을 갖는 것은 가입자의 비용-효과적인

의료 이용을 유도하는 한편 제공자로 하여금 의료 서비스의 결과를 의식하도록 강제하

는 효과를 미침.

2) 사례관리/질병관리

◦ 사례관리를 수행하는 민간보험은 구체적으로는 위험을 가진 인구를 미리 선별하고,

비용 효과적이라고 입증된 임상진료지침과 자가관리와 같은 환자의 역량 강화 전략 등

을 적용하여 대상 가입자를 지속적으로 관리.

◦ 이때 여러 제공자와 여러 가지 서비스의 구분을 넘어 전체 또는 몇 개의 과정을 포

괄적으로 관리하는 것이 이 전략의 핵심. 단기적으로는 질병 경과의 악화와 합병증을

예방하는 것을 목표로 함.

(5) 민간보험에 대한 규제와 관리

1) 법률과 정부의 규제

◦ 민간보험에 대한 규제와 감독은 연방정부의 일반적 법률과 규정이 있지만, 원칙적으

로 주마다 다름.

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◦ 연방정부 차원의 법률은 Employee Retirement Income Security Act of 1974(ERISA)

로, 의료보험만이 아니라 연금 등 노동자들의 급여를 포괄적으로 규제하는 법률.

◦ 관리의료의 발달에 따라 주정부의 감독 대상과 방법은 매우 복잡하게 변화. 민간보험

이 가입자, 의료 제공자, 구매자와의 관계에서 발생할 수 있는 대부분의 사항을 자세하

게 규정하는 추세. 따라서 주정부가 민간보험을 규제하는 법률은 기하급수적으로 늘어

나, 1994-1999년 사이에만도 1,000개가 넘는 법률이 만들어짐(Rogal & Stenger, 2001).

2) 민간 부문에 의한 평가

◦ 미국의 경우 1910년대 초부터 민간병원의 질적 수준을 보장하는 하나의 방법으로 인

증(accreditation)이라는 방법을 개발해 옴. 이러한 제도적 경험은 민간보험이 확산되면

서 자연스럽게 의료기관뿐 아니라 민간보험 자체를 평가하고 인증하는 움직임으로 발

전.

◦ 대표적 민간 조직이 1990년 만들어진 ‘National Committee for Quality

Assurance(NCQA)'임. 각 민간보험의 질 지표를 수집하고 체계적으로 정리하여 발표.

다. 민간 의료보험과 의료 제공자

(1) 민간보험과 제공자의 관계

1) 민간보험의 의료 제공

◦ HMO의 직접고용 방식, 민간보험(HMO 방식)이 직접 병의원을 소유하고 의사를 고

용. 고용된 의사는 일반적으로 월급을 받고 해당 HMO에 소속된 가입자만 진료.

◦ 이와 달리 그룹 방식이나 의료 제공자 연합(independent practice association, IPA)

방식은 제공자 조직 혹은 그룹과 계약하여 서비스를 제공.

◦ 직접고용 방식 HMO의 장점은 양질의 의사인력을 안정적으로 확보, 이들에 대한 직

접적 관리가 가능하다는 점.

◦ 그러나 이 방식은 다른 방식의 HMO와 달리 인력과 시설이 한정될 수밖에 없으므로

가입자 입장에서는 선택할 수 있는 의료 제공자가 제한된다는 단점이 있음.

◦ 결과적으로 현재 HMO가 의료 서비스를 직접 제공하는 방식의 비중은 매우 적음.

1999년에 이미 순수한 형태의 직접고용 방식 HMO는 단 두 개만 남았을 정도

(Trespacz, 1999). 대부분 직접고용 방식 HMO는 그룹 방식으로 전환, 그 결과 2003년

현재 혼합형이 41.8%로 가장 비중이 크고, IPA가 36.4%의 가입자를 확보하고 있음.

2) 의료 제공자의 통합과 연계

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◦ 민간보험에 의한 시장지배에 대하여 의료 제공자들도 제휴와 통합으로 대응. 이미

1980년대부터 시작하여 매우 다양한 형태로 진행. 1998년 현재, 전체 병원의 66%가 의

사 조직을 흡수하거나 이들과 다년 계약을 맺고 있음(Cuellet & Gertler, 2002).

◦ 비슷한 기능의 의료기관이 수평적 통합을 함으로써 규모의 경제를 달성.

◦ 다른 규모와 수준의 서비스 기능을 가진 의료 제공자가 수직적 통합을 함으로써 범

위의 경제를 달성.

◦ 보험 가입자 혹은 민간보험과의 관계에서 경쟁력과 협상력을 유지하기 위함.

◦ 일차진료의-전문의, 의사-병원, 의사-병원-민간보험 등 극히 다양한 형태(Conrad,

2004).

◦ 각 개인 의사가 동등하게 참여하여 느슨하게 만든 조직인 의료 제공자 연합(IPA), 의

사가 소유하는 동시에 다른 의사들을 고용하는 형태인 의료 제공자 그롭(medical

group MG), 의사와 병원이 공동으로 소유하는 의사-병원조직(physicial hospital

organization, PHO), 단순히 행정적 서비스만 제공하는 관리 서비스 조직(management

service organization, MSO) 등이 존재.

◦ 병원이 HMO를 만들어 운 하는 경우. 2000년 현재 80개, 가입자가 약 600만 명에

이름(Aventis Pharmaceuticals Inc., 2001).

3) 민간보험과 제공자 관계의 규제

◦ 연방정부와 주정부는 다양한 방법으로 민간보험과 제공자 관계를 규제. 구체적으로는

주정부가 명시적으로 민간보험과 제공자의 관계를 정할 수 있음.

◦ 캘리포니아 주는 적절한 자격을 갖춘 제공자는 모두 참여할 수 있도록 한 반면, 미주

리 주는 취약지역이나 의료인력이 부족한 지역에서는 필수 의료인력의 민간보험 참여

를 거부할 수 없도록 정해놓음(National Governors Association, 2000).

◦ 계약의 종료나 해지도 중요한 규제 대상. 민간보험이 의료 제공자와의 계약을 해지하

려면 일정 기간 이전에 통보하도록 의무화(캘리포니아 30일, 버몬트 15일, 뉴저지 90일

등). 계약을 해지하려 할 때 필요하면 심사를 할 수 있도록 한 주도 있음(뉴욕, 미주리,

뉴저지 등).

◦ 더 상세한 규정까지 규제하는 주도 있음. 콜로라도 주는 민간보험과 제공자의 계약

내용 중에 의학적 소견이나 조치에 대한 이견과 이의를 표시할 수 없다는 내용을 포함

하지 못하도록 규정, 또한 이를 이유로 계약을 해지하지 못하도록 함. 코네티컷 주는

민간보험이 제공자의 질을 평가하고자 할 때에는 반드시 중증도를 보정하고 정부와 정

보를 공유하도록 규정(Independent Living Research Utilization, 2005).

(2) 제공자에 대한 진료비 보상

◦ 민간보험이 의료 제공자에게 진료비를 보상하는 것은 계약에 따른 것이고 의료 제공

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자는 동시에 여러 민간보험과 계약을 맺을 수 있으므로, 한 병원이나 개인 의사도 동

시에 여러 가지 방식의 적용을 받을 수 있음.

◦ 그 뿐 아니라, 한 환자에 대해서도 역에 따라 여러 방식이 동시에 적용될 수 있으

며, 심지어는 같은 항목에 대해서도 복수의 보험에 가입하는 경우에는 서로 다른 방식

으로 진료비 보상이 이루어짐.

◦ HMO가 병원에 진료비를 지불하는 방법으로는, 2001년 현재 HMO의 89%가 일당 진

료비, 71%가 행위별 진료비, 62%가 DRG, 19%가 사람당 정액 방식.

◦ 네트워크나 그룹 등을 통해 진료비의 배분이 두 단계 이상에 걸쳐 일어날 때에는 보

상 방식도 둘 이상이 될 수 있음.

◦ 민간병원의 경 분석에 의하면, 2002년 현재 진료비용을 100으로 볼 때 민간보험의

진료비 보상 수준은 119.0(The Kaiser Family Foundation, 2005). 이는 1980년대 초반보

다는 높은 수준이지만 1990년대 초의 최고 131.8과 비교하면 매우 낮음.

(3) 민간보험의 제공자 관리

1) 제공자 정보의 생산과 공개

◦ 민간보험이 제공자에게 직접적인 향을 미치는 방법 가운데 하나로 제공자에 대한

정보를 수집하거나 생산애서 이를 계약에 활용하거나 가입자에게 제공하는 방법.

◦ 정도의 차이는 있지만, 정보를 공개하는 것은 의료 제공자에게 실질적 향을 미치는

것으로 판단. 특히, 의료기관의 반응은 매우 민감. 심장수술에 대한 정보를 공개한 이

후 각 이해 관련자의 행동 변화를 조사한 결과, 의사나 환자의 행동은 크게 바뀌지 않

았으나 의료기관의 변화는 큰 것으로 나타남(Schauffler & Mordavsky, 2001).

◦ 의료 제공자의 바람직한 행동을 유도하기 위해 유인동기를 제공하는 경우도 늘고 있

음. 최근에는 ‘성과에 대한 보상(pay for performance)'이라는 용어와 개념이 유행처럼

번지고 있음.

◦ 의료 서비스 구매자의 조직화된 활동도 나타나고 있음. 의료 제공자의 질을 평가할

때 민간보험과 구매자의 이해가 반드시 일치하지는 않음. 2000년에 몇몇 대규모 사용

자와 정부의 서비스 구매자가 립프록 그룹(Leapfrog Group)이라는 조직을 만들고, 이

후 병원의 안전과 질을 조사하여 발표하는 활동을 폄(Galvin et al., 2005). 평가 결과에

따른 보상을 강조, 구매자들은 민간보험을 통하여 우수한 병원에 이익을 주도록 협상

에 반 하고 자체 운 보험인 경우에는 직접 병원에 보너스를 지급하기도 함.

2) 부정 방지 활동

◦ 민간보험인 블루크로스 블루실드에서 진료비 부정(fraud)으로 간주하고 있는 것은 허

위청구, 진료 내용의 상향 조작, 여러 의사를 전전하는 행위, 불필요한 진료, 청구항목

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변경(비급여 항목을 급여 대상으로 변경), 포괄 진료비 보상 대상을 여러 가지 혹은 여

러 번의 진료로 쪼개어 청구(unbundling), 불법 진료, 신분 도용 등(BlueCross

BlueShield Association, 2005).

◦ 2004년의 한 조사에 의하면, 52개 민간 보험회사가 2003년 한 해 동안 부정처구 예방

과 사후 적발을 통해 환수한 금액만 50억 달러를 상회(National Health Care

Anti-Fraud Association, 2005).

◦ 부정청구를 막기 위한 방법은 진료기록의 심사를 비롯 내부 고발자 활용까지 매우

다양. 그러나 모든 진료내역을 심사하는 것은 매우 드물고, 의료 제공자의 진료 경향

분석과 비교, 고위험 제공자의 특별관리, 소비자 신고와 조사 등을 많이 활용.

(4) 제공자의 대응과 변화

◦ 비용-효과적인 의료 서비스에 대한 강조.

◦ 진단에 따라 의료 서비스의 순서와 시점 등을 미리 정해둔 표준화된 진료 과정을 뜻

하는 주 경로(critical path)/임상경로(clinical pathway), 과학적 근거와 체계적인 합의과

정에 기초하여 진료하여 진료 과정에 필요한 의사결정의 준거를 제시하는 임상진료지

침(clinical practice guideline) 등의 기법이 활발하게 개발되고 실제 상황에 적용

(Graham, 1990; Rohrbach, 1999; Kinsman et al., 2004).

◦ 비용이 많이 들고 질 저하의 위험이 높으며 비교적 흔한 질환을 가진 환자 각 개인

에 대해 한 명의 관리자가 지속적으로 환자의 진료 과정을 관리하면서 여러 인력의 서

비스 제공을 조정하는, 사례관리 기법도 많은 병원에서 활용되고 있음(Cole et al.,

1996).

라. 민간 의료보험의 평가

(1) 민간보험의 효율성

◦ 일반적으로 의료 공급에서 민간 부문이 공공 부문에 비하여 효율성이 높은 것으로

알려져 있으나, 산출물을 질, 효과성, 형평성 등으로 바꾸는 경우 평가결과는 항상 같

지는 않음.

◦ 거시적 효율성 측면에서 민간보험에 대한 평가는 매우 부정적.

◦ 엄청난 의료비 지출에 비해 의료체계의 성과라고 할 수 있는 건강 수준은 어떤 지표

로 평가하더라도 만족스러운 수준이 아님. 1985년 10% 수준이던 국내총생산 대비 국민

의료비 규모는 2002년 14.9% 수준으로 급증, 이는 2013년에 18.4%에 이를 것으로 예측.

◦ 미시적 차원에서 특히 관심의 대상이 되는 것은 민간보험의 행정관리비용이 과다하

다는 사실.

◦ 2003년 현재 전체 의료비 지출 중 최소 24.1%가 행정관리비용으로 사용되는 것으로

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추정(Himmelstein et al., 2004). 민간보험은 2001년 현재 보험료의 평균 11.6%를 행정

관리비용으로 쓰고 있음(BlueCross Blueshield Association, 2003).

◦ 여러 나라의 행정관리비용을 비교, 분석한 대표적인 것은 1992년에 OECD 국가들을

대상으로 이루어진 Poullier의 연구와 1994년에 이루어진 미국 OTA(Office of

Technology Assessment)의 연구가 있음. 물론 이것은 의료보험에만 한정된 것은 아니

고 보건의료 서비스 전체를 대상으로 한 것. Poullier의 연구에 의하면 OECD 국가들의

관리운 비는 전체 보건의료비의 1~7% 수준, 의료보장의 재원이 분산되어 있고 다양

할수록 관리운 비의 규모는 커짐. 이들 국가에 비하여 미국의 전체 의료보장, 또는 민

간보험의 행정관리비용은 매우 높은 수준.

(2) 가입자의 비용과 편익

1) 보험료 부담

◦ 사용자 보험이라고는 하지만, 노동자들도 보험료를 일부 부담해야 함. 2004년 현재

월 보험료 부담은 혼자일 경우 47달러(전체 보험료의 16%), 가족을 포함할 경우 222달

러(28%)에 달함.(National Center for Health Statistics, 2004).

◦ 사용자가 보험의 재정을 부담하는 민간보험에서 사용자가 지불하는 보험료는 사실상

임금의 다른 형태라고 보는 견해가 우세. 의료보험료 인상에 따른 비용 증가는 3분의

2는 임금을 줄여서, 3분의 1은 다른 복지혜택을 줄여서 이전된 것(Goldman et al.,

2005).

◦ 비용 측면에서 또 하나 간과할 수 없는 것은 사실상 정부의 지원금으로 간주되는 면

세 혜택. 사용자의 부담이 과대평가되는 것은 그렇다 하더라도, 문제는 현재 민간보험

의 구조상 소득수준에 따른 정부의 지원 정도가 저소득 계층에게 일방적으로 불리하다

는 점. 정부의 조세를 통한 지원금 규모가 소득수준에 비례해서 늘어나는 전형적인 역

진성을 보임.

2) 의료 이용에 따른 비용

◦ 다른 어느 나라에 비해서도(한국과 비교할 바는 아니지만) 개인이 직접 부담하는 의

료비의 비중이 높음.

◦ 2002년 현재 개인 의료 서비스 지출의 15.9%는 개인이 직접 부담(National Center

for Health Statistics, 2004). 아울러 개인 단위로 분석한 결과에 따르면, 전체적으로 의

료비의 약 20.7%(1996년)를 직접 부담(Waters et al., 2004), 사용자 보험의 가입자인 경

우 본인이 직접 부담하는 비용이 약 25%에 이르는 것으로 추정(Gabel et al., 2002).

◦ 2005년의 한 연구에 의하면, 매년 약 200만 명 정도의 미국인이 의료비 때문에 파산,

이들이 질병에 걸린 이후 직접 지출하는 의료비만 1만 1,854달러에 이름(Himmelstein

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et al., 2005).

3) 선택의 자유

◦ 선택을 옹호하는 강력한 이념적 지향에도 불구하고 선택의 기전이 실제 작동하는 것

은 일부 역에 지나지 않은 것으로 보임.

◦ 무엇보다, 사용자 보험에서 노동자들이 선택할 수 있는 보험 자체가 매우 제한. 2004

년 현재 노동자가 셋 이상의 보험 중에서 선택할 수 있게 하는 기업은 200인 미만의

사업장에서는 3%에 지나지 않고, 1,000-4,999명 사이의 대규모 사업장이라야 50% 수준

에 이름(The Kaiser Family Foundation, 2004).

4) 의료 서비스의 질

◦ 지금까지의 연구 결과는 대체로 리 민간보험의 질적 수준이 비 리 민간보험에 비

해 낮다는 것.

◦ Himmelstein 등의 연구에 의하면, 모든 관련 요소를 고려하더라도 비 리 민간보험

에 비하여 리 민간보험이 14개의 질 지표 모두에서 더 낮은 수준을 보임

(Himmelstein et al., 1999).