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독일의 질병관리 프로그램

보건대학원 예방의학교실

강기원

독일의 보건의료제도 개요1. 1)

독일 보건의료제도를 특징짓는 두 가지 중요한 원칙은 연방주의 와 공동체적 조(federalism)⃞합주의 라고 할 수 있음(corporatism)

독일 연방은 개의 자치적인 주로 구성되며 공적의료보험에 있어서도 각 주의 의료보16❍험조합이 재정적으로 독립되어 있고 협상권 또한 독립적으로 행사, .

독일 공정의료보험의 특징에는 크게 보건의체(representative bodies of the❍에 이양되어 있음proffessionals, providers and the insures)

보험료의 재원조달 및 제공에 있어서 정부와 민간이 함께 기여한다는 점 의사 일반의전, (❍ ․문의 를 자유로이 선택할 수 있고 환자의 경제적 상태에 관계없이 거의 무료로 병원진료를) ,

받을 수 있다는 점 등이 있고 이러한 특징을 결정짓는 요인은 형평성 과 보편성, (equity)

에 대한 국가차원의 신념임(comprehensiveness)

독일 보건의료 조직체계에 있어서 가장 특징적인 점은 의사결정권한이 연방정부와 주⃞정부로 나뉘어져 있다는 점과 법정 질병금고에 대한 권한이 민간조합에 점에 있음(Lander)

독일의 입법권한은 기본적으로 주정부에 있으며 연방정부는 외교나 국방 재정등과 같,○

이 국가전체적으로 통일된 원칙이 필요한 사항외에는 배타적 입법권한을 가지지 않음

보건의료에 대한 권한도 마찬가지여서 연방정부는 주로 큰 법적 테두리를 제공하는 역○

할을 하고 구체적 실행방침은 주정부가 독자적으로 마련하는 경우가 대부분이며 결과적으.

로 보건의료에 대한 책임은 주정부에게 있음

1) 김영재 독일의 보건의료제도 가정의학회지 제 권 제 호, , 23 11 , 2002

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의사

지역의사연합

보험의사 연방연합

환자

병원

지역병원연합

연방병원연합

질병금고

지역금고

연방금고연합

연방보건성 연방의회 주 보건부

보건개혁법에 관한 제안

법정의료보험

대표

병원의료를 확보할 의무

치료제공

선택의자유

감독

선택의

자유

계약의

의무

국가적 질병금고의 감독

이용가능 서비스 및 상대가치점수에 대한 협상

지역 질병금고의 감독

감독

선택의자유

Negotiation about Catalougue

of case and Procedure fees

감독

감독

Financial Negotiation

치료제공

Financial Negotiation

그림 1 독일 보건의료체계

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연방보건부의 업무□

행정 및 국제관계-

제약 의료관련 제품 및 장기요양 치료- /

보건의료 및 법정 건강보험-

건강증진 및 질병퇴치-

소비자보호와 수의학-

정부조언기구-

주정부의 업무□

주정부는 병원계획을 세우고 그 계획안에 따라 병원에 투자자금을 제공-

의학 치의학 및 약학교육에 대한 감독- ,

지역 의사협회와 질병금고에 대한 감시역할- .

공중보건서비스 제공 전염병관리 식품 및 의약품 감시 공중위생 보건교육 등- ( e,g , , ,

건강검진을 포함한 예방프로그램도 주정부에서 제공하였으나 지금은 상당부문이 질병금-

고 서비스로 전환

약 절반정도의 주정부는 공중보건서비스를 다시 지방정부에 위임-

구매자 측 조합조직□

구매자 측 조합조직인 질병금고는 법적건강보험의 보험자로서 핵심적인 위치에 있음- .

지방정부와 분립된 비영리 자치조직으로 자체 정관에 의해 운영되며 가입자 및 사용자 대,

표가 선출한 집행위원회에 의해 운영됨.

질병금고는 서비스보건법 에 명시된 책임 및 권한 범위 내에서 활동하는 데 주요권- (SGB) ,

한으로는 보험료율 결정 및 보험료 징수권한을 들 수 있으며 책임으로는 가입자를 대신하여

가격 및 제공량에 대해 공급자와 협상하고 서비스의 질적수준을 보장할 책임을 들 수 있음.

□ 공급자 측 조합조직

공급자측 조합조직인 의사협회 치과의사협회 보건협회는 모두 연방주의 원칙에 입각하여- , ,

각 주별로 구성됨.

연방차원으로는 보험의사 또는 보험치과의사 협회가 있어서 질병금고 가입자를 진료하는- ( )

모든 의사들은 의무적으로 가입되어 있음.

독일에서는 이들 공급자조합조직이 법적으로 규정된 혹은 질병금고와의 계약에 명시된 서- ( )

비스의 제공의무 및 제공된 서비스의 질적수준에 대한 보장의무를 지님.

연합협상조직□

보험의 질병금고 연방위원회-❍

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년에 설립된 독일 법정보험의 가장 오래된 연합조직- 1923

보험의 측 대표 인 질병금고 측 대표 인 중립위원 인 보험의와 질병금고에서 각 인- 9 , 9 , 2 ( 1

씩 추천 중립의장 인 보험의와 질병금고 양측 모두의 승인을 받아야 함 으로 구성), 1 ( )

의장은 비협상타결 시 최종결정권한 지님-

약품처방 비의사인력에 의한 서비스제공 신기술과 진료행위의 급여인정 기준 등 지침- , ,

제공

년 제 차 법정의료보험구조개혁법에 의해 현재 급여행위에 속하는 의료기술평가 및- 1997 2

작성도 담당하게 됨positive list

상대가치위원회❍

통합가치척도 을 생산하는 역할- (EBM)

통합가치척도에는 법정의료보험에서 허용하고 있는 모든 개원의 서비스의 목록 및 서비-

스 상대가치점수가 수록되어 있음

병원서비스 위원회❍

병원부문은 질병금고와 협상할 조합조직이 없음- .

연방보건부는 병원부문에도 보험의협회에 상응하는 조합조직을 만들기 위해 노력하였으나-

성공하지 못함 대신 차 법정의료보험구조개혁법에 따라 병원조직의 법적 권한을 계속 증. 2

가 시켜주었고 건강포괄수가목록과 특별보수에 대해 질병금고와 협상할 수 있도록 년( ) 2000

법정의료보험개혁안에 의해 병원서비스 위원회를 설립.

명의 위원으로 구성- 19

인은 질병금고 인은 병원 인은 보험의 질병금고 연방위원회 위원 및 의장(9 , 5 , 4 - )

자치기관의 의사결정에 대한 감독❍

조합조직을 포함한 자치기관의 의사결정에 대한 감독 및 집행강제는 여러 단계를 통해-

이루어임

공식적인 정부의 승인절차-

자치조직의 결정이 법에 위반될 경우 정부가 직권으로 번복시킬 수 있는 권한-

부여된 임무를 등한시 할 경우 법적제재-

질병금고는 재정적 안정이 조직존속에 가장 중요한 문제이지만 공급자조직의 경우 조합-

조직으로서 부여된 법적 임무를 성실히 수행하는가 여부가 조직존속에 중요.

보헙 의협회를 예로 들면 구성원의 반 수 이상이 질병금고 환자를 진료하기를 거부하거나(

협상된 서비스 제공을 거부하는 경우 법에 의해 보호받는 외래서비스 제공에 대한 독점권은

상실)

조합활동에 대한 정부의 규제와 규율이 실효를 거두지 못할 경우 최종감독은 법원에 넘-

어 감.

법원은 개인과 질병금고간 분쟁이나 질병금고간의 분쟁 공급자단체와 질병금고간의 분쟁- ,

을 조율.

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질병금고2.

질병금고의 종류(1)

지역질병금고 (AOK)□

지역질병금고는 지방의회의 결정에 의해 각 지역에 설치되어 있으며 일정지역 주민을 대-

상으로 하는 금고이지만 다른 금고에 가입하지 않은 그 지역의 거주자를 대상으로 함, .

기업질병금고(BKK)□

기업의 피고용자를 대상으로 하며 최소 명의 보험가입 의무자를 상시 고용하는 기업- 1000

이 설립.

생산직 사무직 근로자보충금고,□

생산직 사무직 근로자와 법정 금고가입의무면제자 소득상한선을 초과하는 자 성직자 겸- ( ), ,

직자 등은 임의로 가입가능.

고액소득자인 임의피보험자의 가입률이 높고 가입을 촉진하기위한 영업활동이 활발하며-

공사적 색채가 강함.

재정도 다른 종류의 질병금고에 비해 안정되어 있고 일반적으로 보충금고의 급여는 다른- ,

법정질병금고의 법정급여 이상의 급여를 받을 수 있음.

동업질병금고(IKK)□

소규모의 상인 수공업자 자영자를 대상으로 하며 최소 명의 보험가입 의무자를 상시- , , 1000

유지하여야 성립조건이 됨.

그 외 농업질병금고 선원질병금고 연방광산근로자조합 이 있음(LKK), (Seekk), “(Bkn) .□

질병금고의 가입자 현황(2)

년도 법정 질병보험 가입자 수 천명을 으로 볼 때 지역질병금고 가입자 수는2001 70,995 100

기업질병금고는 동업지병금고는 사무직 보충금고는 생산직 보충37.2%, 17.3%, 6.3%, 33.6%,

금고는 임2.0%

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구분 소계지역

질병금고

기업

질병금고

동업

질병금고

사무직

보충금고

생산직

보충금고

가입자 50,994 19,384 8,658 3,155 17,050 963

피부양자 20,001 7,021 3,648 1,339 6,883 467

소계 70,995 26,405 12,306 4,494 23,883 1,430

표 1 법정질병보험의 금고별 가입자 수

source: Federal Statistical Office, 2001

3. 질병금고의 선택과 경쟁체제2)

피보험자 집단의 위험도 차이에 따른 여러 문제점들을 해결하기 위해 일련의 가지 법2

률이 제정됨

질병금고 전환 규칙의 변경 년도(01 )□

과거 년중 개월 기간동안에만 질병금고의 변경이 가능했으나 개월이상 질병금고에 있- 1 3 18

었던 자는 언제라도 질병금고의 변경을 가능케함.

다만 질병금고가 보험료율을 인상한다면 개월 미만이라도 변경할 수 있음- 18 .

위험구조조정 의 개혁 년(RSA) (02 )□

질병금고가 재정적으로 부담을 주는 만성질환자를 꺼려 하지 않도록 하- (Cream skimming)

기 위해 만성질환자에 대해 인센티브를 부여함

기존의 수입성별근로 능력 의 차이에 따른 보상 기준에 고위험도 정도를- , , (high risk pool)

추가 함

따라서 고위험의 만성병 질환자가 많이 있는 질병금고는 더 많은 보상을 받게 됨- .

질병금고는 실제 소요비용이 아니라 만성병 질환자들의 평균적인 급여비용을 보상받게 됨-

으로 의료질 향상 및 높은 비용효과를 보이는 질병관리프로그램 에 관심을 지니게(DMP)

됨.

1) free choice among sickness funds

전통적으로 독일에서는 가입자의 보험자 선택권한이 없었으며 가입자의 직업이나 지역- ,

에 따라 자동적으로 질병금고가 정해졌었음 따라서 질병금고별로 가입자 소득수준 및 위험.

구조의 차이가 컸으며 보험료율의 격차도 심하였음.

년 보건의료구조법에 의해 지역질병금고와 대체금고에서 가입자 자격규정이 폐지되었- 1993

다 가입자는 직종에 관계없이 질병금고를 자유롭게 선택하고 변경할 수 있게 됨. .

결국 법적으로 가입자격을 제한한 질병금고는 농업질병금고 광산근로자조합 선원질병금- , , ,

2) Reinhard Busse, Disease Management Programs in Germany's Statutory Health Insurance System,

Health Affairs, Vol 23, Num 3,2004

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고뿐이며 나머지 금고는 자유경쟁체제에 놓이게 됨

경쟁이 되면서 보험자간 합병과 가입자 이동이 큰 폭으로 일어남- .

경쟁체제 도입 전 후 질병금고간 인위적 합병 및 통합이 촉진되면서 전체 질병금고수는-

지속적으로 감소.

가장 먼저 변화가 일어난 곳은 지역질병금고인데 대체금고와 더불어 최초로 가입자격제한-

이 폐지되었고 이미 상당수 가입해약이 발생하였기 때문.

이 후 동업조합질병금고에서 합병이 일어났으며 마지막으로 일부 기업질병금고가 서로 합-

병함 그 결과 년에 개 였던 질병금고가 년에는 개로 대폭 감소하였음. 1993 1,221 2002 355

그림 2 Number of Sickness Funds in Germany

,1993-2003

Source : Federal Ministry of Health, Germany, 2003.

2) RSC( Risk structure compensations)

수입과 위험도에 따른 질병금고의 차이를 보정하기 위해서 보험료율 의- contribution rate( )

차이를 없애기 위해 시햄.

질병금고가 통제할 수 없는 가입자의 기본특성차이로 인한 수입 및 급여비 지출구조의 불-

공평성 해소 위해 도입

부양율과 고령자 가입율이 낮고 소득이 높은 보험자 보험료를 많이 갹출. :

부양율과 고령자 가입율이 높고 소득이 낮은 보험자 많은 교부금을 제공. :

재정력 소요보험료 크면 지불자 작으면 수급자임. - ,

연령이나 소득에 의한 급여비 지출의 차이는 위험구조조정에 의해 보전되므로 젊고 소득-

이 높은 가입자를 유치하려는 경쟁은 일어나지 않게 되고 경쟁은 주로 질병금고의 경영효율

화를 촉진하는 방향으로 일어남

피보험자의 연령대 마다 각 질병금고에서 소비된 급여비용을 계산하여 합계를 냄으로서-

연령대에 따른 평균적인 급여비용

이 때 조합의 관리 비용 및 추가적인 급여내용은 제외함 을 산출( )

이는 피보험자의 보험료 필요 를 파악 가능케 함contribution need( )➜

각 질병금고의 의 합계를 모든 질병금고의 의 합- contribution need contribution income

으로 나눠줌으로서 을 계산할 수 있으며 이는compensation scheme's rate acutual

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실제 보험료 와 의 차이를 보여줄 수 있음contribution( ) contribution need

결국 으로부터 보상 을 받거나 차이가 나는 비용을 지불- scheme compensation( ) payment( )

하게 되는 질병금고가 생겨남

질병금고의 변경은 대개 높은 보험료율을 부과하는 질병금고에서 더 낮은 보험료율을 부-

과하는 질병금고로 이동하는 경향을 보여줌

대개 자신의 나이나 성별대보다 건강한 사람들이 질병금고를 변경하는 경향을 보여줌-

는 질병금고간의 보험료 차이를 감소 시킴- RSC scheme .

년 평균 보험료보다 이상 보험료 차이가 나게 보험료를 지불한 피보험자는 였- 1994 1% 27%

으나 년에는 로 감소1999 7%

하지만 그 이후 건강한 사람들이 질병금고를 변경하려는 경향은 점차 증가하여 년도에- 99

질병금고 변경을 고려한 사람이 였으나 년도에는 의 사람들이 실제로 질병금8.4% 03 23.4%

고를 변경하였음 또한 이러한 질병금고의 변경은 점차적으로 증가하고 있음. .

독일의 의료보험이 원칙적으로 각 보험자별로 자치적으로 운영되고 있으나 포괄적인 틀- ,

은 연방차원에서 정하므로 보험자간의 경쟁할 수 있는 내용은 극히 제한적일 수밖에 없음.

대체로 법적급여외 추가적 급여제공 및 이에 대한 가격경쟁 의료서비스의 질적 보장과- ,

보다 낮은 보험료 등으로 경쟁함

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독일의 질병관리 프로그램4. (DMP)

년도 개혁조치는 도입을 한 프로세스로 규정함- 02 DMP

- Not the health plan, but physicians (both in offices and hospitals) were allowed to

include patients into disease management programs.

- Physicians get an additional fee for managing patient within disease management, but

no pay-for-performance.

- The high redistribution per patient and year made high controls for including patients

necessary (gaming).

- All disease-management programs must be quality-certified by the

'Bundesversicherungsamt" (Federal Social-Insurance Authority).

대상 질병의 선정1) DMP

다음의 요소들을 고려하여 선정

- number of patients,

- potential for quality improvement,

- existence of evidence-based guidelines,

- need for trans-sectoral care,

- potential for improvement through patients’ initiatives, and high expenditure

의 최소한의 규제사항2) DMP

- treatment guidelines for providers,

- necessary quality assurance measures, conditions and

- process of patient enrollment,

- training of and information for providers and patients,

- documentation,

- evaluation of effectiveness and costs,

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- duration of program accreditation

질병금고의 의 계약3) DMP

참여는 환자 및 의료공급자 에게 모두 자유로움 하지만 일단 계약하계 되면 규칙을- DMP .

따라야 함

질병금고는 의료 공급자와 환자 등록 환자 교육 프로그램 평가 방법등을 고려하여 계약- , ,

하게 됨

는 개별적인 질병금고 단위로 시행된다고 하더라도 질병금고와 의료공급자와의 협- DMP

상은 개별 의료공급자가 아닌 전체 의료공급자 단체를 대상으로 함.

따라서 질병금고에 상관없이 환자상태가 동일하다면 동일한- guideline, documentation

을 적용 받음form .

의료공급자□

- treat patients according to clinical practice guidelines, adhere to strict referral rules,

- follow meticulous documentation through computerized forms.

- define individual treatment goals in cooperation with the patient and to follow that up

with an individually designed treatment plan for each patient.

- have to join quality improvement networks (Qualitaetszirkel),which allow them to

exchange their experiences with other physicians in the program.

환자□

- sign up with a participating primary care provider,

- attend problem-oriented diabetes education classes

- commit to regular office visits.

환자 입장에서의 장점DMP❍- Patient participation

- voluntary enrollment

- Information and advice

- Benefits for individually tailored treatment plans

- Coordination of all treating physicians

( GP, specialist, hospital physician - improves overall treatment quality)

에서 지적되는 문제점DMP❍

- Physicians worry about restriction of freedom of medical decision making

- Physicians criticize high work load of recording data

- Differentiation of the levels of care according to risk groups is only implicitly

- High administrative costs due to accreditation processes by the supervisory authorities

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그림 5 Coordination of care in DMP in Germany

Source : M. Lüngen, PhD ,Chronic Illiness and the Role of Primary Care in Disease

Management in Germany, institute for health economics and clinical epidemiology

그림 6 독일내 현황DMP

Source: Dr. Hans JügenAhrens,Disease Management Programs Experiencesin Germany,–

ISSA-technical commission for medical care and sickness insurance, 2007

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선정과정4) DMP

- The first regional DMPs were implemented in 2003 and their total number has

now grown to over 3,000 in type 2 diabetes alone.

- DMPs are negotiated by regional SHIs and by the Associations of Ambulatory

Care Physicians (Kassenaerztliche Vereinigungen, KV) for a three-year period and

must obtain prior approval from the Federal Insurance Agency

(Bundesversicherungsamt, BVA).

- The BVA sets the guidelines and quality standards, based on federal legislation,

and is responsible for the oversight of the entire program and for the collection

and analysis of the data.

- There is a risk adjustment scheme in place that redistributes money among the

262 SHIs based on their member profiles.

- Factors taken into account to calculate the risk profile of each insured are

income, gender, number of premium-free family members (children and non-working

spouses), disability, and sick days

그림 7 선정 및 실행과정DMP

Source : Sophia Schlette, MPH, Disease Management Programs in Germany - Causes,

Implementation, Future Challenges, AcademyHealth Annual Research Meeting Boston, 26

June 2005

의 실행4) DMP

년 가지 프로그램이 실행됨- 2002 4 DMP : diabetes, breast cancer, asthma, and coronary

heart disease

Analysis of quality assurance data□ 3)

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DMP diabetestype2❍- Approximately 90% of all participantshad eye-screening oncea year

(before DMP, it was about approximately30 40 %)–

- In Berlin 90% of the patients got a regular examination of their feet

- Most goals, based on quality indicators, had been achieved

. Avoidance of acute metabolic disorders

. High rates of physicians prescribing the recommended pharmaceuticals

- More than 1/3 of the DMP-participants feel that they had a better medical treatment . They appreciate additional information and consultations . They feel support by their sickness fund

3) Dr. Hans JügenAhrens,Disease Management Programs Experiencesin Germany,–

ISSA-technical commission for medical care and sickness insurance, 2007

그림 8 Four diseases were selected first

for re-distribution, certification etc.

그림 9 Were Disease-Management

Programms effective in Germany?Diabetes

Care

그림 11 Were Disease-Management

Programms effective in Germany?Region

Nordrhein: Diabetes; Blood Pressure

그림 10 Diabetes Mellitus II; Expenditures;

Inpatient Care;in per year€

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미국 와의 차이점5) DMP

미국의 경우 보험자와 질병관리 서비스 공급자와의 계약에 의해 서비스가 지급되므로-

관련 시장이 활성화 되어 있으나 이 문제가 됨"cream skimming", "adverse selection"

또한 의 이 종종 제약회사 및 특정 와 관련됨- DMP ownership DMP vendor

하지만 독일의 경우 초기에 관련 시장의 활성화를 기대하고 상업적인 성격의 회사- DMP

가 등장했으나 현재는 거의 사라짐.

독일 의 핵심은 재정적 인센티브와 질병금고의 긴밀한 연계에 있음 이는 모든 질병- DMP .

금고가 에 참여해야 하므로 를 도입해서 의료질 향상과 비용절감을 할 필요가RSC DMP

절실하기 때문임.

질병금고의 공정한 운영을 위해서는 건강한 사람이 만성질환자로 등록되어 재정지원을 받-

는 경우를 차단해야 함 이를 위해서 상당한 규제가 요구되는 데 의료진에 대한 상당한. (e.g

요구 에 대한 비용증가의 단점이 있음documentation ) .

독일 영리 와의 차이점6) DMP 4)

는 프로그램 자체의 성공이나 비용 절약 효과보다는 외부의 재정 인센티브가- RSA DMP

주요한 추진 역량임

는 규제와 관리 정도가 매우 강해 경쟁이 제한적이고 주된 대상도 의료인으로- RSA DMP

표준화된 프로시져를 제공하는 데 있음

영리 는 주된 대상을 환자에 두고 와- DMP patient empowerment behavior modification

를 꾀하려 함 밖에 있으므로 상대적으로 유연한 적용이 가능. RSA regulation

가 다루지 못하는 질환을 영리 에서 다룰 수 있음- RSA DMP DMP

참고문헌

김영재 독일의 보건의료제도 가정의학회지 제 권 제 호1. , , 23 11 , 2002

2. Reinhard Busse, Disease Management Programs in Germany's Statutory Health

Insurance System, Health Affairs, Vol 23, Num 3,2004

3. Dr. Hans JügenAhrens,Disease Management Programs Experiencesin Germany,–

ISSA-technical commission for medical care and sickness insurance, 2007

4. Stefan Kottmair, Germany'd disease management program : improving outcomes

in congestive heart failure, Health Care Financing Review, Fall, 2005 ,Vol 27 Num 1

5. M. Lüngen, PhD ,Chronic Illiness and the Role of Primary Care in Disease

Management in Germany, institute for health economics and clinical epidemiology

6. Dr. Hans JügenAhrens,Disease Management Programs Experiencesin Germany,–

ISSA-technical commission for medical care and sickness insurance, 2007

7. Sophia Schlette, MPH, Disease Management Programs in Germany - Causes,

Implementation, Future Challenges, AcademyHealth Annual Research Meeting Boston,

26 June 2005

4) Stefan Kottmair, Germany'd disease management program : improving outcomes in congestive heart

failure, Health Care Financing Review, Fall, 2005 ,Vol 27 Num 1