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(請從左邊第一格開始填寫，若有剩餘欄位請留空白)

(請從左邊第一格開始填寫，若有剩餘欄位請留空白)

提醒您：1. 扣款帳戶不適用農、漁會及郵局2. 扣款帳戶如為數位帳戶，請至開戶銀行留存印鑑後再辦理

提醒您：1. 扣款帳戶不適用農、漁會及郵局2. 扣款帳戶如為數位帳戶，請至開戶銀行留存印鑑後再辦理

(必須與扣款銀行留存印鑑或簽名一致)

(必須與扣款銀行留存印鑑或簽名一致)

提醒您：左右聯所有欄位都必須填寫且一致。若有塗改，須於塗改處旁補上扣款銀行留存印鑑或簽名。

6. 本行將視情況進行電話照會。

，將整份申請書(包含左右聯)，郵寄至

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