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頭頸部外傷 與 脊椎外傷

陽大附醫 創傷醫學科 簡立建 醫師 資料來源:

國泰醫學中心 神經外科 張坤權 醫師

TACCN & FAST TNTP ®

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老 簡 – 簡立建 醫師

南加大創傷及重症醫學中心 研究員 成大醫院 急診外科醫師 外傷醫學會 秘書長 陽大附醫外科 主任 緊急救護醫療 指導教官

e-mail:

maxchien@mail2000.com.tw

部落格: 急重症醫療網

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頭部外傷

Head 4

學習目標

基本神經解剖與生理

快速神經學檢查

常見之顱內傷害

頭部外傷之嚴重度分類與處置

頭部外傷之藥物治療

神經外科會診與轉診

Head 5

頭部外傷

台灣外傷病患最重要死亡原因

機車車禍是主要外傷機轉

多重創傷常引起繼發性腦傷

適當處置可避免繼發性腦傷

儘早神經外科會診或轉診

Head 6

關鍵問題

腦循環如何調節？

有哪些常見顱內傷害？

如何快速評估腦外傷？

頭部外傷如何處置？

頭部外傷藥物治療有何選擇？

會診要提供什麼訊息？

轉診注意事項有哪些？

Head 7

腦循環如何調節？ 門羅定律

Vintracranial vault=Vbrain+Vblood +VCSF

http://images.google.com.hk/imgres?imgurl=http://www.geocities.com/drweightloss/neurosurgery/monrokellie.jpg&imgrefurl=http://www.geocities.com/drweightloss/neurosurgery/neurosurgery.html&h=478&w=650&sz=105&tbnid=ObTwXgbySvoJ:&tbnh=99&tbnw=135&start=2&prev=/images%3Fq%3Dmonro%2Bdoctrine%26hl%3Dzh-TW%26lr%3D%26sa%3DN

Head 8

腦血流自動調節

血壓50至160 mmHg時，血管自動調節可維持穩定腦部血流。

嚴重頭部外傷可能影響腦血流自動調節

維持穩定腦血流、預防繼發性傷害

維持正常血管內容積

避免休克

維持PaO2與PaCO2

Head 9

頭部與頸部創傷

解剖上之關係

神經檢查之重點

先行穩定及確認處理

Head 10

神經檢查

GCS score

瞳孔

神經檢查對稱性

Head 11

頭部外傷分級(Glasgow coma scale)

輕度頭部外傷 G.C.S. 13-15 80%

中度頭部外傷 G.C.S. 9-12 10%

嚴重頭部外傷 G.C.S. 3-8 10%

好發年齡 15-24 y/o

77% 是男性

Head 12

葛氏昏迷指數 評分

張眼反應 言語反應 運動反應

1 完全沒反應 完全沒聲音 完全沒反應

2 對疼痛有反應 僅有呻吟聲 對疼痛有去大腦僵直反應

3 對聲音有反應 發出字詞 對疼痛有去皮質僵直反應

4 張眼警覺 答非所問 對有回縮反應，但無法定位痛點

5 對答如流 可定位痛點

6 可聽從指示運動

Head 13

. . . . .

對疼痛有上臂屈曲, 下肢僵直反應反應

對疼痛產生上下肢均僵直之反應

Head 14

有哪些常見顱內傷害？

硬腦膜上出血 EDH

硬腦膜下出血 SDH

腦挫傷出血 ICH

廣泛性腦傷害

顱骨骨折

Head 15

基底顱骨骨折

鼻漏 (CSF)

耳漏 (CSF/hemotympanum)

氣腦症

1. (Air in sulci)

2. (Air and fluid/levels in

sinuses)

Head 16

基底顱骨骨折 熊貓眼 (periorbital ecchymoses)

Battle’s sign (retroauricular)

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Skull Bone Fracture

http://www.business-presentations.co.uk/images/skulfrac.jpg

Head 18 線性骨折

Head 19

粉碎性壓陷顱骨骨折併 挫傷性出血及氣腦症

Head 20

輕微之傷害：腦震盪 concussion

腦震盪常伴隨短暫之意識喪失

腦震盪常有失憶、頭暈、噁心、頭痛等症狀

嚴重之廣泛性腦傷害：

合併缺血、缺氧之腦病變

嚴重撞擊併大腦多處點狀出血、水腫

廣泛性軸突傷害(Diffuse Axon Injury)

廣泛性腦傷害(diffuse brain injury)

Head 21

嚴重之廣泛性腦傷害

Head 22

硬腦膜上出血

典型病史有清明期(Lucid interval)

佔所有頭部外傷0.5%(不常見)

CT表現為雙凸狀血塊

中腦膜動脈出血最多

病程常急速惡化

及早手術預後最佳

Head 23

Head 24

硬腦膜上出血

Head 25

硬腦膜下出血 SDH

佔嚴重頭部外傷30%(較常見)

腦皮質裂傷或靜脈出血

常合併嚴重之腦實質傷害

較硬腦膜上出血為預後較差之腦傷

如中線偏移大於5mm，應考慮手術

Head 26

硬腦膜下出血

27

SDH

Head 28

Head 29

Head 30

31

腦實質挫傷性出血

Head 32

Contusion hemorrhage

Mottled

Speckled

Head 33

腦挫傷出血

佔嚴重頭部外傷20-30%

挫傷為常見之腦傷

通常位於額葉與顳葉底部

挫傷常於12至24小時演變成腦出血而須立即手術

追蹤之CT可見漸進惡化

Head 34

腦挫傷出血

35

Pneumoencephalus (氣腦症)

Head 36

37

Traumatic SAH & IVH

Head 38

Head 39

Head 40

Head 41

如何快速評估腦外傷？

Glasgow Coma Scale昏迷指數

瞳孔大小與對光反射

一側肢体乏力或偏癱

其他定位神經徵象

Head 42

輕度頭部外傷GCS 14-15之處置

3%的病人會惡化，考慮CT

入院或留觀之適應症

沒有CT檢查，靠留觀排除危險

不正常之CT，需住院治療

可疑之病史或神經學檢查

家中無可靠之人照顧，無法觀察意識變化

返家患者應給予家屬頭部外傷須知

Head 43

Canadian CT Head Rules

1. High Risk (for neurological intervention) · GCS < 15 at two hours after injury. · Suspected open or depressed skull

fracture. · Any sign of basal skull fracture. · Vomiting 2 or more episodes. · Age > 65. 2. Medium Risk (for brain injury on CT) · Amnesia before impact > 30 minutes · Dangerous Mechanism.

Head 44

Head CT Indications from

Other Studies 1. Drug or alcohol or

inappropriate mental status*

2. Physical findings of trauma above clavicle

3. Seizure

4. Coagulopathy.

5. Focal neurologic deficit

6. Graze wound from high velocity missile

7. Any vomiting*

8. Persistent deficit of short-term memory

9. Persistent anterograde amnesia

10. GCS 60 (by ACEP)

Head 45

中度頭部外傷GCS 9-13之處置

10-20%的病人會惡化

所有病人皆應接受 CT檢查

所有病人皆應入院或留觀

必要時於12-24小時追蹤CT檢查

Head 46

重度頭部外傷GCS 3-8之處置

依ABCDEs進行初次評估與急救

詳細病史與二次評估、處置

適當時進行CT檢查(勿為了CT而延誤轉院)

藥物治療

早期神經外科會診

注意轉診相關事項

Head 47

頭部外傷之藥物治療

Mannitol

可以控制顱內壓增高

觀察中忽然意識不清、瞳孔持續放大時- 快給!

1g/Kg快速注射，可repeat! (? CC )

其他藥物

Lasix

Anti-convulsants

Barbiturate

Head 48

頭部外傷治療重點 注射靜脈輸液

等張溶液(Ringer’s lactate or normal saline)

避免含葡萄糖之輸液

維持血容積正常

適中過度換氣治療

維持PaCO2 35 mmHg

手術前或急救時短暫使用

過久的過度換氣造成腦部血管收縮導致腦部缺氧

Head 49

腦壓ICP

正常 : 20 mmHg

嚴重 : > 40 mmHg

Head 50

觀察顱內壓升高的臨床表徵：

1. 意識程度降低- 自嗜睡至昏迷。

2. 行為改變：躁動不安 混亂、興奮過度。

3. 頭痛。

4. 腦神經功能障礙。

5. 噁心與嘔吐。

6. 運動、感覺功能失調。

Head 51

觀察顱內壓升高的臨床表徵：

7. 視乳突水腫。

8. 瞳孔改變（放大或對光無反應）。

9. 庫辛（Cushing）三病徵血壓升高、

脈壓加寬、心跳變慢。

10. 不正常姿勢：去大腦僵直、去皮

質僵直。

Head 52

顱內壓升高時醫療處置： （1）腦部CT 以排除造成上升可能因素。

（2）手術治療。

（3）藥物治療：

1、高滲壓性利尿劑例如： mannitol、glycerol。

2、鎮靜劑例如：dormicum、 atracurin降低代謝以降低顱內壓。

Head 53

預防顱內壓升高之護理處置

（1）密切觀察評估病患生命徵象及意

識狀態。

（2）維持呼吸道通暢與足夠的通氣：

維持PaCO2:30~35mmHg,

PaO2＞100mmHg

（3）避免Valsalva maneuvers，例

如：用力解便、閉氣；可給軟便

劑。

Head 54

預防顱內壓升高之護理處置

（4）維持體溫36~37℃降低腦部代

謝。

（5）姿勢的維持：避免頸部髖部曲

屈、保持頭部與身體成一直線、

抬高頭部30度。

（6）避免過多的刺激。

Head 55

頭部外傷病患之治療

1.保持呼吸道通暢，GCS

Head 56

頭部外傷病患之治療 5.腦水腫之治療

—過度呼吸療法

—高滲性利尿劑

6.類固醇：不建議

7.巴比妥酸鹽：不建議

8.抗顛癇藥物

9.外科治療

Head 57

外科治療

質塊效應

危急生命

神經外科照會

降腦壓

開顱術

Head 58

手術前護理 向家屬解釋手術過程預後及合併症，填手術同意書及麻醉同意書(要有無家屬之SOP) 。

手術前準備： （1）通知手術室與麻醉科。填入ICU同意書! （2）換手術衣，去除身上所有飾物，如：手錶 戒子、 、及隱形眼鏡等。 戴手圈。 （3）手術前應先on Foley, NG (or OG)。 （4）皮膚準備包括將頭髮剃掉並洗淨頭皮。 （5）禁食，手術處標示!

（6）開抗生素、抗癲癇藥物。

Head 59

手術後護理 1/2

手術後多半會住進加護病房觀察治療。

觀察病人的意識狀況、並維持呼吸道之暢通，鼓勵病人做深呼吸，以利肺擴張，使痰液排出，注意避免用力咳嗽。

若病人有嘔吐情形，將頭側向一邊。並請告知醫師。

保持傷口的清潔與乾燥，避免壓迫傷口。

剛手術後之傷口若無滲血泛黃時，第一次換藥需於術後第二天再執行以維持傷口無菌之控制，以後則每天換藥一次。

Head 60

手術後護理 2/2

如置放 顱內壓監測器，需每小時記錄(?)

如未置放顱骨，需標示之。

止痛劑使用：當您感覺疼痛時，醫囑有止痛劑可使用，可以減輕開刀的疼痛。

一般先禁食，一般放置導尿管；由醫師決定進食與拔除時間。

抬高床頭30 度。

詳細記錄進食/水量及排泄量，以利醫師評估病人之狀況。

Head 61

腦死

意指腦部的功能沒辦法恢復

大部分的認同的條件有

GCS =3

瞳孔沒有反應

沒有腦幹反射(oculocephalic, corneal, Doll’s eyes and no gag reflex)

沒有自發性呼吸

積極勸募捐贈器官。

Head 62

會診轉診要提供什麼訊息？

年齡、過去病史、外傷機轉

生命徵象

昏迷指數、瞳孔光反射、肌力

酒精或藥物使用

相關外傷

腦部電腦斷層發現

Head 63

轉診注意事項有哪些？

確保呼吸道

頸椎有適當保護

無低血壓、低血氧等問題

其他相關外傷已獲得適當診斷處置

無神經外科須儘早與轉診醫院聯絡

有神經外科時須會診後再安排

Head 64

問題

Head 65

摘要(I)

將外傷病人視為一個整體

避免低血壓、低血氧等繼發性傷害

盡量做CT

輕度頭部外傷患者仍有惡化之可能，應注意觀察與衛教

依序進行初次評估與急救、二次評估

早期神經外科會診與轉診

注意轉診相關事項

Head 66

摘要(II) 正確適當之治療

維持呼吸道暢通, 避免低血氧

要CPP> 70mmHg，

(MAP 80 mmHg, SBP:140~160mmHg)

維持血容積 與血紅素

過度換氣時PaCO2 不小於30mmHg

經常神經學檢查與記錄

適時追蹤CT檢查

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脊椎創傷

Head 68

頸部穩定 – Neck Collar

頸椎保護之重要性 !

Head 69

Head 70

重要問題

有無脊椎創傷?

如何確定脊椎創傷?

如何評估保護脊椎創傷?

如何評估脊椎損傷?

Head 71

重要問題

有無神經性或脊髓性休克?

如何治療?

Head 72

檢查

神經學檢查

X-ray , CT , MRI

醫師確認

Head 73

案例

Head 74

Head 75

Head 76

Head 77

如何保護脊椎

木滾式搬動

早期移除長背板固定

折復位和固定

血管和神經傷害認定

避免延遲性處置

Head 78

神經性或脊髓性休克

血壓降低,頸椎及上胸椎傷害

心博速率降低 (Bradycardia)

無肢體血管收縮

血管擴張٫肢體溫暖 (Warm extremities)

治療

輸液

atropine (?)

Vasopressors ( Dopamine ! )

Head 79

脊椎損傷治療原則 l外固定（頸椎- 頸圈，Halo-Vest）

l藥物治療：在受傷後8小時內給 予 Methylprednisolone 30mg/kg 靜脈 注射，並在往後24小時內繼續給予 5.4mg/kg/hr。

l復位（適用脊髓脫位骨折）

l手術減壓、內固定

Head 80

護理目標 1.維持呼吸道通暢

2.維持體液與營養之平衡

3.維持皮膚之完整性

4.維持關節之活動性

5.保護角膜

6.維持膀胱與腸道之正常功能

7.維持病人之家庭與支持系統的完整性

Head 81

脊椎損傷之重症照護 ◎維持有效的呼吸型態

l協助翻身給予背部扣擊及抽吸

l教導病人有效性咳嗽

l監測病患的呼吸型態、呼吸音、呼

吸速率、動脈氣體分析報告等

Head 82

脊椎損傷之重症照護 ◎神經性休克之照護

l密切監測病患生命徵象的變化、輸

入輸出量

l評估其末梢血液循環，包括膚色、

溫度、週邊脈動、微血管充填時間

l在病患情形許可之下採頭低腳高的

姿勢，以促進周邊血液回流

l配合醫囑給予藥物使用

Head 83

脊椎損傷之重症照護 ◎協助固定及術後傷口照護

l給予頸圈固定

l協助病患翻身時應採圓滾木翻身注

意維持脊椎成一直線，並給予適當

的支托

l有接受手術的病患，應保持傷口敷

料乾燥以避免感染

Head 84

脊椎損傷之重症照護 ◎維持皮膚的完整性及肢體活動功能

l至少每兩個小時以圓滾木的方式協助

翻身，避免壓瘡發生

l病患無法對週遭環境中的溫度的改變有

所反應，所以對於此類病患冷熱敷時

要特別注意

l按摩及執行關節運動，以促進血液循環

及維持肢體活動功能

Head 85

脊椎損傷之重症照護 ◎ 預防下肢深部靜脈血栓及肺栓塞

l每四個小時幫病患做全關節運動

l評估病患下肢的顏色、溫度、血循

及是否有腫脹情形

l觀察病患有無呼吸困難、呼吸急

促、胸痛或咳血等急性肺栓塞症狀

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再評估 !! 早發現 !!

Head 87

Question

?

TACCN & FAST TNTP ®

Head 88

Thanks!

TACCN & FAST TNTP ®