내원검진시 유의사항

1. 검진을 받으실 때에는 반드시 사전에 예약을 하시고 내원해 주시기 바랍니다.

특히, 대장내시경, 심장CT, MRI검사는 사전 예약제로 진행되니 반드시 알려주시기 바랍니다.

2. 검진 전날 저녁식사는 기름기 없는 음식으로 가볍게 드시고 밤 10시부터는 금식을 하셔야 하며

물도 드시면 안 됩니다.(단, 대장내시경을 하시는 경우에는 전 처치사항을 이행하시고

꼭 필요한 약은 새벽에 소량의 물로 복용하십시오.)

3. 임신 중이거나 임신 가능성이 있는 여성분은 반드시 미리 알려 주시고, 생리 중인 분은

검진 날짜 조절하시기 바랍니다.4. 검진 전 최소 일주일 정도는 과음이나 과로를 삼가시고 충분한 수면을 취하시기 바랍니다.

5. 아스피린을 제외한 혈압약은 당일 새벽에 소량의 물로 복용하시고 당뇨약물(인슐린 포함)은 복용

하지 말고 오시기 바랍니다.(단, 위조영 검사시 모든 약 복용안됨.)6. 귀중품(목걸이, 귀걸이, 반지 등)은 착용하지 마시고 간편한 복장으로 내원바랍니다.

1. 항응고제(아스피린, 와파린, 티클로피딘, 클로피도그렐 등)를 복용하시는 경우 조직검사시

출혈의 위험이 있어 약을 처방해 주신 의사선생님과 반드시 사전협의 후 검진 전 약 1주일

정도는 복용을 중단하시는 것이 좋습니다. 특히, 혈압약을 드시는 분은 혈압약과 함께 아스피린

약제가 포함되어 있는지 확인해 주십시오.

2. 뇌졸중, 혈전증, 심장질환, 폐질환을 앓고 있거나, 최근 3개월 이내 수술 및 입원 치료를 받으신

분은 주치의와 상의 후 검사여부 및 투약 여부를 결정하십시오.

3. 심장질환, 녹내장, 전립선비대증, 고혈압, 임신, 수유 상태 등에 해당하는 분은 검사 전에 의료진

에게 꼭 말씀해 주십시오. 내시경 검사 전에 안정을 취해도 이상혈압(고혈압, 저혈압)인 경우

검사가 불가능 할 수도 있습니다.

4. 대장내시경은 반드시 간호사 상담 후 예약하시고 전 처지를 숙지하시기 바랍니다. (3~4일 전부터 음식조절이 필요하므로 날짜 및 일정을 조절하시기 바랍니다.)

5. 수면내시경을 하시는 분은 검사 후 어지럽거나 졸음이 올 수 있으므로 자가운전이나 중요한 업무

처리는 삼가시기 바랍니다.

※ 대장내시경 하시는 분은 반드시 보호자와 동행하여 주시기 바랍니다.

문의전화 : 건강증진센터 (053)715-0250~1

:: 일반 주의사항 ::

:: 위내시경, 대장내시경 예약자 주의사항 ::

의료법인 근원의료재단 경산중앙병원 건강증진센터

구분 검사항목 결 과

계측검사

키 ㎝ □ 본인 기재 몸 무 게 ㎏ □ 본인 기재

허 리 둘 레 ㎝ □ 본인 기재 체질량지수 kg/m2

시력 (좌/우) / □ 교정 청력 (좌/우) / □ 교정

혈압(최고/최저) / mmHg

요검사 요 단 백 1. 음성 2.약양성(±) 3.양성(+1) 4.양성(+2) 5.양성(+3) 6.양성(+4)

혈액검사

혈 색 소 g/dL 공복혈당 mg/dL

총콜레스테롤 mg/dL HDL-콜레스테롤 mg/dL

트리글리세라이드 mg/dL LDL-콜레스테롤 mg/dL

혈청크레아티닌 mg/dL 신사구체여과율(e-GFR) mL/min/1.73㎡

AST(SGOT) U/L ALT(SGPT) U/L

감마지티피(γ-GTP) U/L

흉부방사선검사 1.정상 2.사진불량 3.비활동성(정상) 7.폐결핵의증 8.비결핵성 질환 9.순환기계 질환 10.진단미정 11.미촬영

12.유질환자 13.비활동성 폐결핵

B형간염검사

표면항원 일반 1.음성 2.양성 정밀 검사수치( ) 검사기관 기준치( )이하

표면항체 일반 1.음성 2.양성 정밀 검사수치( ) 검사기관 기준치( )이하

검사결과 1. 항체 있음 2. 항체 없음 3. B형 간염 보유자 의심 4. 판정보류

노인신체기능검사

하지기능 (일어나 3m 걷고 돌아와 앉기) 초 / 보행장애 (①유 ②무)

평형성 눈감은 상태 (한 다리로 서기) 초 눈 뜬 상태 (한 다리로 서기) 초

골밀도검사 양방사선(말단)골밀도검사 ① -1 이상 ② -1.0 미만 ~ -2.5 초과 ③ -2.5 이하

검사결과 ① 정상 ② 골감소증 ③ 골다공증

정신건강검사(우울증) 및 인지기능장애 검사결과

정신건강검사(우울증)

□ 우울증상 없음 (점수 합산결과 0〜4점)

□ 가벼운 우울증상 (점수 합산결과 5〜9점)

□ 중간 정도 우울증상 (점수 합산결과 10〜19점)

□ 심한 우울증상 (점수 합산결과 20〜27점)

인지기능장애

□ 특이소견 없음 (0-5점)

□ 인지기능저하 (6-30점, 추가적인 진찰과 상담 필요)

(※ 점수산정기준 - ①아니다 : 0점, ②가끔(조금) 그렇다 : 1점, ③자주(많이) 그렇다 : 2점)

노인기능평가(문진) (독감예방접종) □ 예 □ 아니오 (폐렴예방접종) □ 예 □ 아니오 (낙상위험-낙상경험여부) □ 예 □ 아니오 (배뇨장애의심) □ 예 □ 아니오 (일상생활수행능력) □ 정상 □ 일상생활 도움 필요

노인신체기능검사 (기능검사) □ 정상 □ 신체기능 저하

진찰및

상담

과거병력 (진단) 1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦기타(암포함)】

(약물) 1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦기타(암포함)】

가족력 1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤기타(암포함)】 B형간염 (바이러스보유) 1.예 2.아니오 3.모름

생활습관 ① 금연필요 ② 절주필요 ③ 신체활동필요 ④ 근력운동필요

의심질환 유질환

생활습관 관리 기타

판정

□ 정상A

□ 정상B

①비만관리 ②혈압관리 ③이상지질혈증관리 ④간기능관리

⑤당뇨관리 ⑥신장기능관리 ⑦빈혈관리 ⑧골다공증관리 ➈비활동성 폐결핵

➉기타질환관리 (1.혈색소과다 2.저체중 3.시력저하 4.기타 )

□ 일반 질환의심①폐결핵 ②기타흉부질환 ③이상지질혈증 ④간장질환

⑤신장질환 ⑥빈혈증 ⑦골다공증 ⑧난청 ➈비만 ➉기타질환( )

□ 고혈압 또는 당뇨병질환의심 ①고혈압 ②당뇨병

□ 유질환자 ①고혈압 ②당뇨병 ③이상지질혈증 ④폐결핵

검진일검진(문진)의사

면허번호 48255

년 월 일 의사명 (서명)

판정일검진(판정)의사

면허번호 48255

년 월 일 의사명 (서명)

□지역 □직장 □공교 □의료급여 □특정(10%) □무료(0%) □의료급여

금식 임신 구강

1차 위암ASA( ) 대장암ASA( ) 간암

유방

암

유방

절제

술

o,x

자

궁

암

폐

암

정

신

검

사

생

활

습

관

인

지

기

능

노

인

신

체

혈액(지질)

( )

소변 x선골밀

도

심

전

도

위내시경 위조

영대변

대장내시경AFP

초음

파수면 일반 수면 일반

성 명 주민등록번호 -직장명 부서 연락처: 010 -

결과지 받으실 주 소

보호자 연락처(관계: ) 010 -

E-mail

건강검진 결과통보서 수령방법 □우편 □E-mail

NO: 일반건강검진 결과기록지

□ 특정(10%) □ 무료(0%) □ 의료급여

금식 임신

위암ASA( ) 대장암ASA( ) 간암

유방유방

절제술(o,x)

자궁 폐암심전도

위내시경위조영 대변

대장내시경AFP 초음파

수면 일반 수면 일반

※암 검진 (공통) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 답에 ‘0’표시 해주십시오.

1. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까？ ① 예 (증상; ) ② 아니오

2. 최근 6개월 간 특별한 이유 없이 5Kg 이상의 체중감소가 있었 습니까？ ① 아니오 ② 체중감소 ( Kg)

3. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까？

암의 종류 없다 모르 겠다

있다 (복수선택 가능)

본인 부모 형제 자매 자녀

위암유방암대장암간암자궁경부암폐암기타( 암)

4. 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까？

검사명

검사 시기10년이상

또는 한적없음

1년 미만

1년이상~

2년미만

2년이상~

10년미만

위암위장조영검사(위장X선촬영)

위내시경유방암 유방촬영

대장암

분변잠혈검사(대변검사)

대장 이중조영검사(대장X선촬영)대장내시경

자궁경부암

자궁경부세포검사

폐암 흉부CT

간암 간초음파한적없음 6개월

이내6개월 ~1년사이

1년보다오래전에

※위암, 대장암, 간암, 폐암 관련 문항

※ 해당되는 곳에 ‘0’ 해주십시오.

5. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까？

질환명 위궤양 위축성위염

장상피화생 위용종 기타 없음

질환유무

6. 현재 또는 과거에 진단받은 대장 항문질환이 있으십니까？

질환명 대장용종 (폴립)

궤양성대장염

크론병 치 질(치핵,치열) 기타 없음

질환유무

7. 간(肝)질환이 있으십니까？

질환명B형간염 바이러스보유자

만성B형간염

만성C형간염

간경변 기타 없음

질환유무

8. 현재 또는 과거에 진단받은 폐질환이 있으십니까?

질환명

만성폐쇄성 폐질환

(만성기관지염, 폐기종등)

폐결핵 폐결절간질성폐질환

진폐증 기타 없음

질환유무

※유방암 및 자궁경부암 관련문항 (여성분들만 응답하세요)

9. 월경을 언제 시작하셨습니까？ ① 만 세 ② 초경이 없었음10. 현재 월경의 상태는 어떠십니까？ ① 아직 월경이 있음 ② 자궁 적출술을 하였음 ③ 폐경 되었음 (폐경연령 : 만 세)11. 폐경 후 증상을 완화하기 위해서 호르몬 제제를 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까？ ① 호르몬 제제를 복용한적 없음 ② 2년미만 복용 ③ 2년이상~5년 미만복용 ④ 5년이상 복용 ⑤ 모르겠음12. 자녀를 몇 명 출산하셨습니까？ ① 1명 ② 2명이상 ③ 출산한적 없음13. 모유 수유 여부 및 총 수유기간은？ ① 6개월 미만 ② 6개월 ~ 1년미만 ③ 1년이상 ④ 수유한적 없음14. 과거에 유방에 양성종양으로 진단받은 적이 있습니까？ (양성종양이란 악성종양인 암이 아닌 기타 물혹, 덩어리 등을 말합니다) ① 예 ② 아니오 ③ 모르겠음15. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까？ ① 피임약을 복용한 적 없음 ② 1년 미만 복용 ③ 1년 이상 복용 ④ 모르겠음

NO: 암검진 문진표

성 명 주 민 등 록 번 호 -

결과지 받으실주 소

연 락 처 010 -

보호자연락처(관계: ) 010 -

E - m a i l 주 소

건강검진 결과통보서 수령방법 □우편 □E-mail

건강검진 사후관리를 위한 결과 활용 동의서* 정보제공에 동의하는 검진종별에 □√ 하시기 바랍니다.

〔 □ 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함), □ 암검진, □ 영유아건강검진 〕본 동의서는 ○ 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함) 결과 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 인지기능

저하 등이 의심되거나 질환이 있는 분들과 영유아건강검진결과 정밀평가필요 및 지속관리필요로 판정 받은 영유아의 보호자 대상으로 보건소에서 건강관리서비스*를 제공하기 위해 국민건강보험공단(이하‘공단’이라 한다)에서 보건소로 검진결과 자료를 제공하는 것과 보건소의 건강관리서비스내역을 공단에 제공하는 것과

○ 암검진 결과 이상소견이나, 암의심 또는 암 판정을 받으신 분들의 사후관리를 위해 공단에서 국립암센터 및 보건소로 암검진 결과를 제공하는 것에 대해 동의를 구하는 것입니다.

* 건강관리서비스 : 건강상담·교육·금연·절주·운동·영양·치매검사, 영유아 발달장애 정밀검사비 지원 등

※ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 및 건강검진기본법 등에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적

외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 동의를 철회하실 때에는 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)나 관할 지사에 전화하시면 간단한 본인확인을 거쳐

철회 가능합니다.

1. 개인정보의 제공에 관한 동의

○ 검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 보건소와 국민건강보험공단에 제공하는 아래의 내용에대해 설명을 충분히 들었으며 고지된 관련사항을 제공하는 것에 동의합니다.

① 정보 활용기관 : 보건소, 국립암센터, 국민건강보험공단② 개인정보제공 목적 : 검진결과 자가관리 및 예방조치가 필요한 자, 질환(의심)자에 대한

건강관리서비스 지원, 암검진 결과에 따른 사후관리③ 제공하는 개인정보 항목- 공단 → 보건소․성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 건강검진결과 및 문진자료- 보건소 → 공단 : 성명, 주민등록번호, 보건소에서 귀하에게 제공한 건강관리서비스 내역- 공단 → 국립암센터 및 보건소․성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 암검진 결과 및 문진자료

④ 개인정보 보유 및 이용기간 : 2년⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공 하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 보건소의 건강관리서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

2. 민감정보의 처리에 관한 동의

○ 건강검진 정보, 보건소의 건강관리서비스 내역은 민감정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 동의

○ 주민등록번호는 고유식별정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

전체 동의함 □

년 월 일

동의자

수검자 성명 서명 주민등록번호 -

(영유아인 경우)법정대리인 성명 (서명) 수검자와의 관계

검진기관명(기호) 37100483 (의)근원의료재단 경산중앙병원

건강검진 문진표 2이 문진표는 담당의사가 귀하의 건강 위험 요인을 평가하고, 효율적인 판단을 하는데

중요한 자료가 되오니 빠짐없이 기록하여 주시기 바랍니다.

◆ 올해 국가검진 대상자의 경우,

이번 □일반검진 □ 구강 및 6대암(□위, □대장, □간, □폐, □유방, □자궁암)자료가 국민건강보험공단으로 전송되어 수검 인정이 되며, 타병원에서 중복으로 일반검진 및 6대암 검진을 받으실 수가 없음에 동의 하십니까?

□ 예 신청인 : (자필서명) □ 아니오 (회사 또는 본인이 과태료를 부과할 수 있습니다)

◆ 전화 및 문자 발송 서비스 □ 동의함 □ 동의하지 않음

해당 연도 검진 대상자 안내, 사후관리를 위한 전화 안내 및 문자 발송 서비스에 동의합니다.

◆ 직장 검진자 자료 공개 여부 □ 동의함 □ 동의하지 않음

직장검진의 경우, 회사의 요청 시 회사와의 협력에 따라 다음 각 호의 자료를 제출할 수 있습니다. - 사업장 보관용 검진결과

◆ 의료영상물 DVD 발급 동의서 □ 동의함 □ 동의하지 않음

추후 의료영상 DVD가 필요할 경우 DVD 발급에 동의합니다. - 영상 DVD 발급시 별도 비용이 발생됩니다. - 미동의 시에는 동의서를 작성한 후 발급 받을 수 있습니다.

◆ 개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 경산중앙병원에서는 귀하의 개인정보를 다음과 같은 목적으로 수집 및 이용합니다. 가) 건강검진 등의 서비스 제공 나) 사후관리, 진료의뢰 등의 서비스제공 (문자발송 등) 다) 검진예약 등의 회원 서비스 제공 라) 의료법, 건강검진기본법 등 관련법에 의거한 정보제공

2. 정보 수집 범위 : 성명, 주민번호, 주소, 일반전화, 휴대전화, 이메일, 회사명, 부서명, 직책, 검진결과

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 10년(의료법 시행규칙 제15조 진료에 관한 기록의 보존에 따름)

4. 귀하의 개인정보는 의료법 및 개인정보보호법 등에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 국방부 직할부대 및 기관에 제공하지 않습니다.

5. 예약, 진료, 사후관리, 상담, 청구 등의 목적을 위해 경산중앙병원 내에서 개인정보를 공유합니다.

6. 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 진료 외 위의 서비스는 받을 수 없습니다.

동의자 성명( )서명( ) 주민등록번호( - ) 20 년 월 일

◆ 여성분만 해당 사항을 체크해 주십시오.

▣ □ 미혼 □ 기혼 ▣ 생리여부 □ 유 ▶ 마지막생리일 20□□ 년 □□ 월 □□ 일 □ 무 ▶ □ 폐경 □ 수술 □ 기타사유:

▣ 현재 수유중 □ 유 □ 무 ▣ 현재 임신중 일 가능성 있음 □ 유 □ 무

본인은 현재 임신, 수유 가능성이 없으며 모든 검사에 동의함 (인)