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衛生福利部 Ministry of Health and Welfare


居家失能個案家庭醫師照護方案

1

衛生福利部

108年12月21日

108.12.21 醫師公會全國聯合會「居家失能個案家庭醫師照護方案

及撰寫醫師意見書」說明會



簡報大綱

背景

方案目的

方案內容

服務提供單位、人員及工作職責

服務費用、申報及支付

評核指標

推動事項及歷程

常見QA

2



台灣2016至2065年人口推估變化

3 資料來源：中華民國人口推計（2018至2065年）數據－中推計

9.15%

31.65%

18.01%

41.19%

2018年高齡社會

2026年超高齡社會

2040年高齡化率超過30%社會

2054年總人口低於

2千萬

13.20%

29.75%

43.71%

18.11%

20.74%

30.12%

37.64%



2017年年齡別平均每人健保醫療費用

4

10歲以上每人健保醫療費用隨著年齡逐漸提升，至65歲後快速增加；

80歲以後住院醫療費用比率大幅提升。

資料來源：衛生福利部-106年國民醫療保健支出(NHE)



背景

5

於107年3月成為高齡社會(老年人口達14.05%)，預計於115年成為超高齡社會(老年人口20%以上)。

依健保資料顯示，105年老年人口使用健保醫療費用占總費用34.96%，老人每人使用門診醫療費用較非老人高3倍。

失能個案有8成以上具有慢性疾病，除了同時有醫療照護需求，一旦疾病惡化更可能導致進一步失能。

為預防健康或慢性疾病惡化導致民眾失能或失能程度加劇，本案期能建立長期照顧與醫療照護整合網絡服務。



方案目的

6

鑑於隨人口老化，醫療及長期照護需求大幅增加，提供失能個案以個案為中心的醫療照護及長期照顧整合性服務。

以分級醫療及家庭醫師制度之精神，推動由基層醫師及個案管理師 (醫師或護理師)定期家訪，進行失能個案健康及慢性病管理，並連結長照及醫療照顧資源，以落實家庭醫師制度，提供周全性、協調性與持續性的照護服務，減少個案就醫次數及不便。

居家失能個案家醫方案服務流程

個案提出申請

照管專員

長照需要評估

開立醫師意見書

A個管

擬訂照顧計畫

B單位

提供長照服務健康及慢性病管理

※定期家訪並輔以電訪、遠距視訊

6個月

更新照顧計畫

醫師家訪收案

申報費用

核撥費用

長照服務流程家庭醫師健康管理流程

醫師轉介個案



方案內容-1

8

收案對象

– 經照管專員初次評估或複評，長照需要等級第2級~第8級之居家失能者。



方案內容-2

9

服務流程(1/2)

– 個案經照管中心需求評估，依原有長照服務流程由照管專

員或A單位個管員擬定照顧計畫、異動及連結服務。

– 針對符合本案收案條件之個案，照管專員轉介特約單位，

並由醫師開立醫師意見書，作為照管專員及A單位個管員擬

定照顧計畫，及服務單位服務個案之參考。

– 特約單位原服務之民眾若有長照需要，請協助通報照管中

心進行需求評估；若民眾為已接受長照服務之舊案，有意

願加入本方案，請協助通報照管中心進行派案。

10

醫師意見書為電子化作業，於資訊系統登打

基本資料等皆自動帶入，無須重複登打



方案內容-3

11

服務流程(2/2)

– 醫師及護理人員每月進行個案健康及慢性病管理與諮詢，

宣導及推動「預立醫療照護諮商(ACP)」及「預立醫療決定

(AD)」，視需要與長照個案管理人員聯繫，並適時轉介醫

療及長照服務。

服務須留有紀錄，應每月於照顧管理資訊平台填寫個案管理紀錄摘

要，詳細記錄由服務單位保存備查。

12

紀錄摘要為電子化作業，網底處為系統功能



方案內容-4

13

可併同相關計畫同時執行

– 符合全民健保居家照護(含居家醫療照護整合計畫)收案條件之個案，有抽血、檢驗等醫療服務之需求，可由同一居家照護收案醫師於本方案開立醫師意見書或個案管理時併同執行

醫療服務由全民健康保險支付，期能逐步落實簡易檢驗於基層醫療院所執行。

本案之個案管理費與全民健康保險「居家醫療照護整合計畫」及「家庭醫師整合性照護計畫」之個案管理費，僅能擇一申報。

結案：

– 個案死亡、遷居、入住機構、拒絕訪視等事由，應予結案

– 長照個案之長照服務若結案，本方案亦隨之結案。有居家醫療需求之個案，回歸健保「居家醫療照護整合計畫」或「家庭醫師整合性照護計畫」。



服務提供單位

需與縣市政府特約為長照服務單位，提出參與本方案之醫師及護理人員名單，並提供本方案之服務。

– 須提供AA12開立醫師意見書及YA01個案管理之服務。

– 特約時若醫師尚未取得長照人員認證，仍可特約，惟應於完成特

約後之6個月內取得認證。

特約單位條件：

– 參與全民健康保險「居家醫療照護整合計畫」或「家庭醫師整合

性照護計畫」之診所(不限家醫科)。

– 若為醫療資源較缺乏地區，可由衛生所提供本案服務。

– 上述特約單位未達可近性，可先特約非「居家醫療照護整合計畫」

或「家庭醫師整合性照護計畫」之診所提供服務，惟該診所應於6

個月內加入二項計畫其中之一。

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人員及工作職責--醫師

收案後7天(工作天)內開立醫師意見書，若為「銜接長照2.0出院準備友善醫院獎勵計畫」及「復能多元服務試辦計畫」之個案，則不受該日數之限制。

每6個月需重新開立醫師意見書。

需定期家訪、慢性病診療及監測成效，並視個案需要分級醫療轉診、宣導及推動「預立醫療照護諮商(ACP)」及「預立醫療決定(AD)」等。

加入本方案6個月內完成相關訓練：

– 依「長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦法」進行認證及繼續教

育 (特約時若尚未取得認證，得先執行AA12開立醫師意見書，並應於完成

特約後之6個月內完成)

– 完成預立醫療照護諮商訓練課程，取得預立醫療照護諮商人員資格，才能

進行ACP及AD之宣導。

每名醫師收案上限：200案。

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人員及工作職責--護理師

健康及慢性病管理(依醫師開立之診斷、照護項目及照護目標)、衛教指導、即時反應個案狀況、個案追蹤(電訪或家訪)與評估、依個案需要與照管專員或A單位個管員聯繫協調。

每名醫師搭配1至數名護理師(個案管理師)，可由特約機構自聘或以報備支援之方式與居家護理所合作。

加入本方案6個月內完成相關訓練：完成預立醫療照護諮商訓練課程，取得預立醫療照護諮商人員資格，才能進行ACP及AD之宣導。

每名護理師個案管理上限：200案。

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長照給付及支付基準

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編號照顧組合組合內容及說明給（支）付

價格（元）

原民區或離島

支付價格（元）

經費

來源

AA12

開立醫師

意見書

1.內容包括：

(1)承接照管中心轉介之長照需

要者，依本部公告之醫師意

見書，於7天(工作天)內以家

訪方式評估個案狀況及長照

醫事照護需求，提出長照醫

事照護意見，並上傳資訊系

統。。

(2)針對已收案之長照需要者，

每6個月開立醫師意見書。

(3)本項組合每年上限為2次。

2.本組合不扣「個人額度」

1,500元/次 1,800元/次長照

基金

註：「銜接長照2.0出院準備友善醫院獎勵計畫」及「復能多元服務試辦計畫」之個案，則不受7天內評估之限制。



給付及支付基準

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編號照顧組合組合內容及說明給（支）付

價格（元）

原民區或離島

支付價格（元）

經費

來源

YA01

「居家失

能個案家

庭醫師方

案」個案

管理費

1.內容包括：

(1)每月定期追蹤與評估個案，進

行個案健康及慢性病管理、衛

教指導，反應個案狀況，並依

個案需要與照管專員或A單位個

管員聯繫協調。

(2)協助長照需要者其他資源連結。

(3)可以家訪、電訪及遠距視訊等

方式進行，其中每4個月需有1

次家訪。

2.於資訊系統填寫服務紀錄摘要。

250元/個案

/月

300元/個案/

月

醫發

基金

註1：經費來源為醫發基金，非屬長照基金之給付及支付代碼註2：與全民健康保險「居家醫療照護整合計畫」及「家庭醫師整合性照護計畫」之

個案管理費，僅能擇一申報。



費用申報及支付方式

依「直轄市、縣(市)政府辦理長期照顧特約及費

用支付作業要點」相關規定申報服務費用。

– 特約單位提供服務後，應於次月十日前，至中央主管機

關指定之資訊系統登載服務內容，並檢具相關文件，向

直轄市、縣(市)政府提出服務費用申報。

申報資料由直轄市、縣(市)政府審查完成後送長

照司。

按季由健保署撥付費用予醫事服務機構。

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評核指標

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績效指標衡量標準年度預算目標值

108年度 109年度

高血壓監測率該年度所負責個案數中，可完成每4個月1次家訪均有量血壓個案數

90% 95%

高血糖監測率

該年度所負責個案中，有糖尿病病情穩定之失能者，一年至少二次可完成糖化血紅素檢測個案數

60% 70%

高血脂監測率

該年度所負責個案中，有高血脂症之失能者，一年至少二次可完成三酸甘油脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇檢測個案數

60% 70%

預立醫療照護

諮商訓練課程

完成率

參與本方案之醫師及護理師(個案管理師)，於加入方案後6個月內，完成預立醫療照護諮商訓練課程之人數

- 100%

ACP及AD完成宣

導率

1.該年度收案滿6個月之個案中，完成宣傳ACP與AD之個案數。

2.應以本方案個案優先，若仍不足，得計個案之家屬。

- 30%

獎勵機制：完成本方案個案之預立醫療決定簽署，每名個案補助1,500元。

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資訊系統可下載宣導單

ACP及AD宣導



推動事項及歷程-1

108年4-5月說明及宣導：全國4場分區說明會、5場資訊系統教育訓練、1場醫師意見書教育訓練，並製作課程影片供各界參閱。

108年4-5月新增長照給付及支付基準

– 4/2 本部長期照顧諮詢會工作小組聯席會議

– 4/9 衛生福利部長期照顧諮詢會第3次委員會議

– 5/17 公告長照給付及支付基準：新增「AA12開立醫師意見書」

相關前置作業

– 5/28 公告「直轄市、縣(市)政府特約居家失能個案家庭醫師照護服務契約書參考範本」

– 6/12 公布「居家失能個案家庭醫師照護方案服務流程及辦理注意事項」

7/16公告，7/19正式實施

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相關推動事項：

– 8~9月：資訊系統上線、QA公布於長照專區、醫師公會全國聯合會8/22召開記者、透過地方政府、健保署及相關團體持續宣傳推動。

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24

相關推動事項：

– 10~11月：長照GIS系統可查詢本方案特約單位、公布特約單位及地方政府單一窗口等資訊。

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推動成果製表日期：108年12月13日

縣市別已完成特約

派案人數特約單位數醫師人數護理人員人數

總計 337 435 572 4929

1 臺北市 15 20 24 220 2 新北市 33 41 57 126 3 桃園市 29 46 76 1275 4 臺中市 64 78 23 1410 5 臺南市 7 8 10 0

6 高雄市 36 44 71 344

7 基隆市 4 5 3 4

8 新竹市 18 31 13 76

9 新竹縣 4 4 4 3 10 苗栗縣 14 20 34 397 11 南投縣 5 6 27 77 12 彰化縣 20 20 10 2 13 雲林縣 7 7 8 175 14 嘉義市 7 8 8 169 15 嘉義縣 18 19 76 30 16 屏東縣 8 20 21 61 17 宜蘭縣 9 9 9 74 18 花蓮縣 31 40 84 395 19 臺東縣 4 5 4 9 20 澎湖縣 4 4 10 82 21 金門縣 0 0 0 0

22 連江縣 0 0 0 0



QA~1.醫師是否要支援報備

• 不需要。

• 依本部108年2月25日衛部醫字第1081660207號函釋之規定。

– 醫師執行長期照護服務之居家醫療照顧，至病人住處執行業務，得視為符合醫師法第8條之2規定所稱「應邀出診」，不須經事前報准。

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QA~2.護理人員是否要支援報備

居家護理所：在原服務範圍內，不需再支援報備。

診所自聘及共聘之護理人員

– 需要。

– 依本部108年2月25日衛部醫字第1081660207號函釋之規定。醫事人員執行長期照護服務計畫之居家醫療照顧，得由醫事機構就其機構內執業登記之醫事人員造冊，檢具相關資料向機構所在地衛生局申請事前報備，免逐個案事前報准。造冊項目得簡化為：醫事人員類別、醫事人員姓名、執行業務之地址(僅需載明轄區內鄉鎮市區，免細填個案地址)、執行業務時段

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QA~3.居家護理所能否成為本案特約單位

• 不能。

• 本案以基層診所及資源較缺乏地區之衛生所為特約單位。

• 特約單位可自聘護理人員擔任個案管理師，或與居家護理所合作進行個案管理。

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QA~4.特約單位完成個案ACP及AD簽署獎勵金能否提高?

• 預立醫療決定簽署獎勵金之訂定標準，於108年4月17日召開「居家失能個案家庭醫師照護方案-預立醫療指標討論會」，並邀請醫師公會全國聯合會與會討論，依決議訂定。待方案實施一段時間後，再依實際成果進行後續評估。(醫事司回復)

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QA~5.ACP及AD培訓課程資源

• 本部醫事司已規劃預立醫療照護諮商人員數位線上課程，委託安寧照護基金會先行架設「醫師」4個小時的數位課程，預計明(109)年初上線。

• 其他醫事人員部份之線上課程，亦已納入規劃(預計護理人員部份於109年完成)。

• 還有其他的團體也協助架設線上課程中，將來除實體課程外，其他取得管道將更加多元。

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QA~6.涉及個案隱私之傳染疾病是否通報

• 醫師及護理師可能因接觸感染的疾病，如:愛滋病等，照專是否應提供資料及醫護人員是否應通報?

• 與疾病管制署將於108年12月23日會議討論。

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QA~7.開立醫師意見書期限

• 限7天內要完成訪視，但在週五下班時才接收到派案，扣掉假日只剩4天時間真的勉為期難。

• 計畫書載明，7日為工作天，非日曆天。

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108年長照服務個案接受家醫、居家醫療服務之情形

108年長照服務個案接受家醫、居家醫療服務之情形

未接受家醫、居家醫療服務

長照服務個案

人數人數占率人數占率人數占率人數占率

A B C=B/A D E=D/A F=B∩D G=F/A H=A-B-D+F I=H/A

1 203 77 37.93% 2 0.99% 2 0.99% 126 62.07%

1a 6 0.00% -00 -00 6 100.00%

1b 6 2 33.33% 1 16.67% 1 -00 4 66.67%

2 21412 8244 38.50% 360 1.68% 203 0.95% 13011 60.76%

3 26164 9812 37.50% 678 2.59% 374 1.43% 16048 61.34%

4 35191 12225 34.74% 1224 3.48% 615 1.75% 22357 63.53%

5 33780 11272 33.37% 1685 4.99% 776 2.30% 21599 63.94%

6 26218 8039 30.66% 1504 5.74% 601 2.29% 17276 65.89%

7 25133 7381 29.37% 2701 10.75% 962 3.83% 16013 63.71%

8 36197 9328 25.77% 10848 29.97% 2867 7.92% 18888 52.18%

合計 204310 66380 32.49% 19003 9.30% 6401 3.13% 125328 61.34%

資料來源

1.長照個案：由長期照護司提供之108年1-8月長照服務個案。

2.家醫會員：108年家庭醫師整合性照護計畫申請資料檔，收案人數為5,458,079。

3.居家個案：截至108.09.01仍是居家醫療整合照護收案個案，收案人數為39,856。

接受家醫、居家醫療服務

失能

等級

家醫會員居家個案皆有參與

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簡報完畢敬請指教

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