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Case Reports Korean Circulation J 2002;;;;32((((12))))::::1111-1115

관상동맥 자연박리에 의한 급성 심근경색 1예

경북대학교 의과대학 내과학교실 순환기내과

박만기·허정호·이주환·김형섭·곽동훈·정의룡

양동헌·박헌식·조용근·채성철·전재은·박의현

A Case of Acute Myocardial Infarction Associated with Spontaneous Coronary Artery Dissection

Man Ki Park, MD, Jung Ho Heo, MD, Ju Hwan Lee, MD, Hyung Seop Kim, MD, Dong Hoon Kwack, MD, Eu Ryong Jung, MD, Dong hun Yang, MD, Hun Sik Park, MD, Yong Keun Jo, MD, Shung Chull Chae, MD, Jae Eun Jun, MD and Wee Hyun Park, MD Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Kyungpook University Hospital, Daegu, Korea ABSTRACT

A spontaneous coronary artery dissection is a rare cause of acute myocardial ischemia. However, its precise etiology, pathogenesis, prevalence and treatment is unclear. The clinical presentation of a spontaneous coronary artery dissection can be sudden death or an acute coronary syndrome and sometimes no symptoms are present. We report a case of a 39-year-old man with a spontaneous coronary artery dissection in the right coronary artery. He presented with a history of chest pain persisting for 4 hours. The initial electrocardiogram showed a ST segment elevation in lead II III and aVF. He received intra-venous urokinase, but no improvement in his symptoms was observed and the electrocardiographic changes did not resolve. A rescue coronary angiogram was performed, which demonstrated an area of dissection in the distal right coronary artery with resultant TIMI II flow. A 3.5×36 mm MAC stent was deployed across the lesion. After implanting the stent, the remainder of his stay was uncomplicated and he has remained asymptomatic at the time of this review. ((((Korean Circulation J 2002;32((((12)))):1111-1115)))) KEY WORDS：Dissection；Myocardial infarction；Stent.

서 론

관상동맥 자연박리는 특별한 원인 없이 관상동맥벽의

중막에 생긴 벽내혈종에 의해 혈관 내강의 혈류가 제한

되어 심근허혈을 유발하는 것으로 정의할 수 있다. 관상

동맥 박리는 대동맥 박리, 흉부둔상, 관상동맥 우회수

술, 혹은 관상동맥 조영술 등의 결과로 나타날 수 있으

며, 자연적으로 발생하기도 한다.1) 관상동맥의 자연박

리에 의한 급성 심근경색증은 사망률이 70~80%정도

로 매우 높은 드문 질환이지만 초기 위험한 시기를 지

나면 장기 생존율은 비교적 양호한 것으로 알려져 있

다.2) 관상동맥 자연박리에 의한 급성 심근경색증의 경

우 수술적 치료와 내과적 치료의 적응증이 명확하게 구

분되어 있지는 않으나 최근 관상동맥 스텐트를 이용한

논문접수일：2002년 8월 27일

수정논문접수일：2002년 9월 16일

심사완료일：2002년 10월 7일

교신저자：박헌식, 700-721 대구광역시 중구 삼덕1동 50 경북대학교 의과대학 내과학교실 순환기내과

전화：(053) 420-5524·전송：(053) 426-2959

E-mail：hspark@knu.ac.kr

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치료법이 효과적인 것으로 알려져 있다.3) 이에 연자들

은 관상동맥 자연박리에 의한 급성 심근경색증으로 내

원하여 관상동맥내 스텐트를 삽입한 1예를 경험하였기

에 보고하는 바이다.

증 례

환 자：김○규, 남자 39세.

주 소：흉통.

현병력：환자는 3년전 급성 심근경색증으로 ○○병

원에서 좌전하행지(left anterior descending coronary

artery, LAD)에 풍선확장 및 스텐트 시술 후 별다른 증

상 없이 지내오던 중 내원 당일 4시간 동안 지속되는

흉통을 주소로 인근 지역병원 방문하여 급성 심근경색

증으로 진단받고 유로키나아제(Urokinase)를 투여하

였으나 흉통이 지속되어 본원으로 전원 되었다.

개인력：20갑-년의 흡연력이 있음.

과거력：특이소견없음.

가족력：특이소견없음.

이학적소견 및 검사소견：내원 당시 혈압은 137/60

mmHg, 맥박은 분당 72회였으며 흉부 청진상 심잡음

및 폐야에 이상 호흡음은 들리지 않았다. 시행한 심전

도에서 II III aVF에 ST절의 상승 소견을 보였으며

(Fig. 1A) CK-MB가 66.6 ng/mL로 증가되어 있었다.

그 외 혈액검사에서 특이한 소견은 없었다.

임상경과：환자는 내원 즉시 관상동맥 조영술을 시행

하였으며 먼저 조영한 좌관상동맥 조영에서 좌전하행

지 근위부의 스텐트 부위에 30%정도의 재협착이 관찰

Fig. 1. A：initial electrocardiogram (ECG) showed ST segment elevation in lead II, III, and aVF. B：follow up ele-ctrocardiogram (ECG) showed normalization of ST segment elevation in lead II, III, and aVF.

AAAA

BBBB

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되었다. 이어 시행한 우관상동맥 조영에서 우관상동맥

원위부(distal right coronary artery, d-RCA)에 혈관

내강(true lumen)이 갑자기 소실되고 혈관이 짓눌린 것

처럼 늘어나 있었으며 조영제 충만결손이 관찰되었다

(Fig. 2A, B). 충만 결손의 원위부쪽으로는 아주 긴 박

리피판(dissecting flap)이 보였으며 이 박리피판은 후

하행관상동맥(posterior descending artery, PDA) 개

구부까지 침범하고 있었다. 그러나 심낭내로 조영제의

유출은 관찰되지 않는 것으로 보아 박리가 완전히 파열

되지는 않은 것으로 생각되었다. 혈류속도는 TIMI grade

II였고 좌관상동맥에서 측부 순환은 관찰되지 않았다.

관상동맥 자연박리에 의한 급성 심근경색증으로 판단하

고 choice PT 안내철선(guide wire)을 삽입하고 우관

상동맥의 박리 기시 부위에 3.5×36 mm MAC 스텐트

를 삽입하였다(Fig. 2C). 스텐트 시술 후 혈류 속도는

TIMI grade III로 회복되었고 스텐트 원위부에 여전히

후하행관상동맥의 개구부까지 침범하는 박리피판이 관

찰되었으나 추가 스텐트는 삽입하지 않고 경과관찰 하

기로 하였다. 관상동맥 조영술 후 흉통은 소실되고 심전

도상 ST분절의 상승도 정상화되었다(Fig. 1B).

외래 추적 관찰 중 흉통의 재발은 없었고 약 11개월

후 추적 관상동맥 조영술을 시행하였다. 우관상동맥의

스텐트내에 내피증식은 관찰되지 않았고 박리피판도 보

이지 않았으며 후하행관상동맥의 개구부는 여전히 70%

정도의 내강협착이 관찰되었으나 혈류속도는 TIMI

grade III였다(Fig. 2D).

고 찰

관상동맥 자연박리는 매우 드문 질환으로 첫 증상이

급사로 나타나거나 심인성 쇼크(cardiogenic shock),

심근경색이나 협심증 등 일련의 관상동맥 증후군으로

Fig. 2. A, C, D：LAO-cranial view, B：AP-cranial view. A, B：right coronary angiogram showed intraluminal filling de-fect with a long dissecting flap at the distal portion of right coronary artery with TIMI II flow. The dissecting flapextended to the ostium of the posterior descending artery. C：post-intervention right coronary angiogram afterstent implantation (with a 3.0×36 mm MAC stent) showed resolution of the filling defect but a persistent dissectingflap was seen at the distal portion of the stent with TIMI III flow. D：follow up right coronary angiogram showed noinstent restenosis with TIMI III flow and no residual dissecting flap. LAO：left anterior oblique, AP：anterior posterior.

AAAA BBBB

CCCC DDDD

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나타날 수 있으며 드물게는 아무런 증상을 보이지 않기

도 한다. 관상동맥 자연박리는 혈관벽의 중막과(media)

외막(adventitial layer) 사이에 생긴 벽내혈종(in-tra-mural hematoma)이 혈관내의 내강(true lumen)을 막

아서 심근허혈을 유발하는 것으로 정의할 수 있으며, 관

상동맥 조영술에서 관상동맥을 내강과 가강(false lu-men)으로 분리시키는 방사선 투과성의 선이 보일 때

진단할 수 있다. 1931년 Pretty가4) 흉통으로 사망한

42세의 백인 여성을 부검하면서 처음으로 발표된 이래

1995년까지 약 200여 증례가 보고되었으며 이중 약

80%에서는 여성에게서 발생하고 그중 약 25%는 산욕

기(puerperum)였다.5)6) 관상동맥 자연박리는 주로 단

일혈관을 침범하는 경우가 가장 많고 그 빈도는 좌전하

행지(75%), 우관상동맥, 좌주관상동맥(left main co-ronary artery), 회선분지(left circumflex coronary

artery)의 순이었다.5) 관상동맥 박리는 대동맥 박리, 흉

부둔상, 관상동맥 우회수술, 심조영술, 혹은 관상동맥 조

영술등의 결과로 나타날 수 있으며 자연적으로 발생하

기도 한다. 관상동맥 자연박리의 원인에 대해서는 확실

하게 밝혀지지는 않았으나, 고지질혈증, 임신이나 경구

피임약의 복용, 마르판씨 증후군, 맥관벽혈관의 출혈

(hemorrhage into vasa vasorum), 그리고 외막주위

염증반응(periadventitial inflammation), 과도한 신체

활동 및 코카인(cocaine)과의 관련성도 제기되고 있다.

드물게는 엘로스-단로스 증후군(Ehlers-Danlos syn-drome), 전신성홍반성낭창, 과호산구증가증, 승모판 협

착증등과의 연관성도 보고되었다.7-9)

DeMaio 등2)에 따르면 관상동맥 자연박리는 젊은 성

인들에서 호발하는 경향이 있고 남자들에서는 발견 당

시 평균 46세, 여성들에서는 평균 38세였다. 대다수의

환자들에서는 관상동맥 질환의 위험인자를 가지고 있지

않았고 고혈압과의 연관성도 거의 없었다.9)

관상동맥 자연박리에 의한 급성 심근경색증의 초기

사망률은 70~80%로 매우 높은 질환이지만 초기 위험

한 시기를 지나면 장기 생존율은 약 82%로 비교적 양

호한 것으로 알려져 있다.2) 이러한 관상동맥 자연박리

에 의한 급성 심근경색증의 경우 수술적 치료와 내과적

치료 사이에 여러 보고들이 있으나 아직 명확하게 확립

되어 있지는 못한 실정이다. Thayer 등10)은 좌주관상

동맥(Left main coronary artery)을 침범한 관상동맥

자연박리 환자에서 관상동맥 우회수술을 시행하였고 이

러한 자연박리를 가진 모든 환자들에서 관상동맥 우회

수술을 할 것을 제안하였다. DeMaio 등2)은 이러한 수

술적 치료는 박리가 좌주관상동맥을 침범한 경우나 다

혈관 질환인 경우, 혹은 반복되는 허혈소견이 있을 때로

한정해야 한다고 주장하였다. 최근에는 경피적 관상동

맥내 스텐트 시술이나 풍선확장술등이 관상동맥 박리

의 새로운 치료법으로 주목받고 있다. Hong 등3)에 따

르면 풍선확장술은 박리를 연장시킬 수 있으며 레이저

(laser)를 이용한 관동맥 성형술이나 rotational ather-ectomy등을 이용한 새로운 형태의 동맥 성형술은 관

상동맥 박리증에서는 적응증이 되지 못하며 따라서 좌

주관상동맥을 침범하지 않은 관상동맥 자연박리의 경우

관상동맥내 스텐트 시술을 일차적인 치료법으로 보고

하였다. Hanratty 등12)의 보고에 따르면 관상동맥 박

리가 혈관 조영술에 나타난 것보다 실제로 훨씬 더 광

범위한 경우가 있으며 이런 경우 관상동맥 우회수술이

기술적으로 매우 어렵고 또한 환자들의 나이가 비교적

젊은 점 등을 고려할 때 관상동맥내 스텐트 시술이 치

료의 일차선택이라고 주장하였다. 정맥내 혈전 용해제

의 투여로 가강내의 혈전을 용해시켜서 협착된 혈관의

재관류를 유발시키려는 시도도 있었으나 성적이 좋지

않아 현재는 통용되지 않고 있다.5)13)14) 본원에서 경험

한 관상동맥 자연박리에 의한 급성 심근경색증 환자에

서도 혈전 용해제를 투여하였으나 흉통이 지속되고 심

전도에서 ST 분절 상승이 계속되어 구조 관상동맥 중

재시술을 시행하였으며 관상동맥내 스텐트 시술로 만족

할 만한 성적을 보였다. 결과적으로 관상동맥 자연박리

에 의한 급성 심근경색증의 경우 약물 치료나 수술적

치료, 혹은 관상동맥내 스텐트 시술등의 결정은 환자들

의 임상 상태와 증상 그리고 박리의 정도와 위치 등에

따라 신중하게 선택하여야 할 것이다. 그러나 비교적 관

상동맥 질환의 위험인자가 적은 젊은 나이에서 생긴 급

성 심근경색증의 경우, 특히 혈전용해제의 투여에도 호

전이 없을때는 한번쯤 관상동맥 자연박리증을 의심해

보아야 하며 이 경우에는 관상동맥내 스텐트 시술을 일

차적인 치료법으로 고려해 볼 수 있겠다.

요 약

본 증례는 급성 하벽 심근경색으로 내원, 관상동맥 조

영에서 우관상동맥 원위부에 자연박리가 관찰되어 관

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상동맥내 스텐트 시술로 좋은 치료 결과를 얻은 예로써

이를 보고하는 바이다.

중심 단어：자연박리；심근경색；스텐트 시술.

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