EFEK INKONTINENSIA URIN SELAMA KEHAMILAN DAN CARA

PERSALINAN PADA INKONTINENSIA POST PARTUM

Tujuan : tujuan penelitian ini adalah untuk menginvestigasi inkontinensia urin pada 6 bulan

postpartum dan untuk mengetahui apakah status kontinensia saat kehamilan dan persalinan

mempengaruhi inkontinensia urin saat 6 bulan postpartum pada wanita pimipara

Rancangan Penelitian : penelitian Kohort

Setting : wanita hamil yang melakukan pemeriksaan USG rutin direkrut ke Penelitian Kohort

Ibu dan Anak Norwegia (MoBa)

Populasi : 12.679 wanita primigravida tanpa inkontinensia sebelumm kehamilan

Metode : data didapat dr MoBa, dilakukan oleh Norwegian Institute of Public Health. Data

berdasarkan kuesioner saat usia kehamilan 15 dan 30 minggu dan 6 bulan postpartum

Pengukuran hasil utama : inkontinensia urin saat 6 bulan postpartum dipresentasikan sebagai

proporsi, odds rasio, dan resiko relative (RR)

Hasil : inkontinensia urin ditemukan sebanyak 31% pada wanita setelah 6 bulan persalinan.

Dibandingkan dengan wanita yang kontinen selama kehamilan, inkontinensia urin lebih

sering terjadi 6 bulan setelah persalinan pada wanita yang mengalami inkontinensia selama

kehamilan. RR untuk inkontinensia setelah persalinan per vaginam dibadingkan dengan SC

elektif adalah 3.2 pada wanita tanpa inkontinensia dan 2.9 pada wanita dengan inkontinensia

selama kehamilan.

Kesimpulan : inkontinensia urin serin terjadi pada 6 bulan postpartum. Hubungan antara

inkontinensia postpartum dan cara persalinan tidak dipengaruhi oleh inkontinensia saat

kehamilan. Prediksi pada kelompok dengan resiko tinggi inkontinensia berdasarkan cara

persalinan tidak dapat berdasarkan status kontinensia saat kehamilan.

Kata kunci : persalinan Caesar, penelitian kohort, postpartum, primiparitas, inkontinensia

urin, persalinan pervaginam.

1

PENDAHULUAN

Inkontinensia urin adalan suatu keadaan yang umum pada wanita. Kehamilan dan persalinan

merupakan factor resiko utama pada wanita usia muda dan pertengahan. Prevalensi

inkontinensia urin yang dilaporkan berbeda saat dan setelah kehamilan. inkontinensia urin

postpartum adalah sebuah kelainan inkontinensia yang dimulai sebelum, saat, atau setelah

kehamilan. Kelompok ini mempunyai patofisiologi heterogen dan terdapat berbagai factor

resiko tergantung saat munculnya kelainan. inkontinensia urin yang dimulai sebelumm atau

saat kehamilan mungkin berhubungan dengan inkontinensia setelah kehamilan. Beberapa

penelitian menemukan ini merupakan factor resiko independen untuk inkontinensia

postpartum, tetapi satu penelitian menemukan tidak ada hubungan seperti itu. Peranan

inkontinensia urin selama kehamilan, khususnya inkontinensia urin insiden selama ini

mendapat sedikit perhatian sebagai factor resiko potensial untuk inkontinensia setelah

kehamilan dan untuk selanjutnya.

Sejumlah factor resiko tampaknya berperan dalam inkontinensia urin postpartum dan

selanjutnya dalam kehidupan, diantaranya adalah pengaruh cara persalinan. Beberapa penulis

telah meneliti efek cara persalinan pada wanita primipara. Kami hanya menemukan satu

penelitian yang melaporkan analisa bertingkat untuk status kontinensia selama kehamilan.

Beberapa penelitian tentang masalah ini mempunyai kelemahan metode seperti pengukuran

hasil yang buruk, bias recall, dan metode retrospektif. Selain itu, terdapat masalah dengan

jumlah kelompok penelitian yang kecil, jumlah SC yang sedikit, tidak adanya informasi SC

elektif atau non elektif dan persalinan pervaginam dengan bantuan alat dan tidak ada

penyesuaian untuk variable pengganggu seperti umur dan IMT. Kami merencanakan

penelitian ini agar dapat menangani masalah-masalah tersebut.

Penelitian Kohort ibu dan anak Norwegia (MoBa) adalah penelitian kohort dengan populasi

besar wanita hamil, dengan follow up beberapa tahun, bertujuan untuk investigasi masalah

kesehatan pada Ibu dan anak. Populasi penelitian terdiri dari wanita primigravida yang

normal saat kehamilan, karena ini adalah model klinis yang terbaik untuk mengetahui factor

resiko yang berhubungan dengan kehamilan, dan ini adalah populasi terbaik untuk menilai

resiko inkontinensia urin yang berhubungan dengan kehamilan dan persalinan. Tujuan kami

adalah, pertama, untuk menginvestigasi insidensi dan prevalensi inkontinensia urin 6 bulan

setelah persalinan; kedua, untuk menginvestigasi pengaruh status kontinensia pada kehamilan

30 minggu pada inkontinensia urin 6 bulan postpartum, dan ketiga untuk mempelajari

2

bagaimana cara persalinan dapat berinteraksi dengan status kontinensia pada kehamilan untuk

meningkatkan atau mengurangi resiko inkontinensia urin 6 bulan postpartum.

MATERI DAN METODE

Terdapat sekitar 55.000 kelahiran per tahun di Norwegia. MoBa mengundang 29.000 wanita

hamil per tahun sejak tahun 1999 untuk berpartisipasi dalam penelitian, bertujuan mencapai

populasi penelitian sebanyak 100.000 wanita. Sejumlah 39 dari 50 RS dan unit maternitas di

Norwegia dengan lebih dari 100 kelahiran per tahun berpartisipasi dalam penelitian. Dua

minggu sebelumm pemeriksaan USG rutin, sebuah undangan dikirim untuk wanita hamil.

Pada 2006, 45% wanita telah berpartisipasi dengan informed consent tertulis. MoBa masih

merekrut pada tahun 2008. Respon pada follow up ditekankan.

Penelitian ini memperoleh data melalui kuesioner pos pada 6 waktu, pada kehamilan 15

minggu sampai 7 tahun setelah kelahiran. Pada penelitian ini, kami menggunakan set data

dari kuesioner 1 (kehamilan 15 minggu), kuesioner 3 (kehamilan 30 minggu), dan kuesioner

4 (6 bulan postpartum). Kami menikutsertakan wanita primipara, janin tunggal, yang

melaporkan mengalami kontinensia sebelumm kehamilan. Kuesioner 4 dijawab oleh 83%

wanita yang menjawab kuesioner 3. Data deskriptif berdasarkan kuesioner 1 dan 3 telah

dipublikasikan sebelumnya.

Kami menggunakan kuesioner berdasar gejala menurut terminology dari International

Continence Society (ICS). Inkontinensia dilaporkan saat batuk/tertawa/bersin, saat

berlari/meloncat, atau jika kebocoran dikuti keinginan kuat untuk kencing. Frekuensi (tidak

pernah,1-4x perbulan, 1-6x perminggu, 1x sehari, lebih dari 1x sehari), dan jumlah (percikan

atau jumlah banyak) didata. Kami mendefinisikan kasus inkontinensia urin saat seorang

wanita melaporkan frekuensi kebocoran atau jumlah atau keduanya. Wanita yang melaporkan

tidak ada inkontinensia tetapi menjawab pertanyaan frekuensi dianggap mengalami

inkontinensia (n-110). Wanita yang gagal menjawab pertanyaan inkontinensia postpartum

(n=186) dan wanita tanpa informasi status kontinensia selama kehamilan (n=16) dimasukkan

dalam analisis dengan data yang hilang. Kami mendefinisikan inkontinensia urin berat

sebagai kebocoran dalam jumlah yang banyak atau 1 x atau lebih dari 1x sehari atau

keduanya.

3

Wanita yang kehilangan urin berhubungan dengan batuk, tertawa, bersin, lari, atau melompat

didefinisikan mempunyai komponen inkontinensia stress. Wanita dengan desakan (urgency)

yang mengikuti kehilangan urin didefinisikan mempunyai komponen inkontinensia desakan.

Kami menggunakan istilah “komponen inkontinensia stress” untuk wanita yang mempunyai

komponen stress saja, dan “komponen inkontinensia desakan” untuk wanita yang mempunyai

komponen desakan saja. Wanita yang mempunyai gejala dr kedua komponen ini disebut

mempunyai inkontinensia urin campuran, sesuai dengan terminology standar dari gejala

traktur urinarius bagian bawah.

Set data standar dari Medical Birth Registry of Norway dimasukkan dalam database untuk

MoBa. Inspektorat Data Norwegia telah menyetujui databasenya. Jika Medical Birth Registry

tidak mempunyai informasi kelahiran sebelumnya,wanita dianggap nullipara dan dimasukkan

dalam penelitian ini. Medical Birth Registry mempunyai informasi tentang cara persalinan.

SC dikategorikan sebagai ‘SC elektif’, ‘SC akut yang ditujukan sebagai CS elektif’, ‘SC akut

yang ditujukan sebagai persalina pervaginam’ atau ‘SC tidak spesifik’ dalam register.

Persalinan pervaginam dikategorikan sebagai ‘persalinan pervaginam spontan’ (SVD),

‘persalinan forsep’, atau ‘persalinan vakum’. Status kontinensia selama kehamilan dan cara

persalinan adalah paparan dalam penelitian ini.

Usia didapat pada kehamilan 15 minggu. Berdasarkan kurva prevalensi inkontinensia urin

selama kehamilan, kami mengkategorikan umur ke 4 kelompok umur (≤26, 27-30, 31-34,dan

≥35 tahun). Tinggi badan dilaporkan pada minggu 15. Untuk IMT,kami menggunakan berat

badan yang dilaporkan 6 bulan postpartum. IMT dikategorikan ke 4 kelompok: <

20(underweight), 20-24.9 (normal), 25-29.9 (overweight) dan ≥30 kg/m2 (obesitas).

Variable pengganggu potensial dieksplorasi : umur, IMT, jenis kelamin bayi, presentasi

kepala, BB bayi, skor APGAR, presentasi janin saat persalinan (normal oksipital, bokong,

melintang, presentasi kepala abnormal dan lain-lain), waktu kelahiran (menit), partus lama,

ruptue perineum grad 1-4 dan induksi (amniotomi, oksitosin, dan prostaglandin). Definisi

Medical Birth Registry dari variable adalah berdasarkan Clinical Guidelines of Obstetri.

Umur dan IMT diidentifikasikan sebagai pengganggu dan dimasukkan dalam analisis

penyesuaian.

Inspektorat data Norwegia menyetujui penelitian MoBa pad tahun 1996 dan memeperbaharui

persetujuan pada tahun 2003. Komite Etik Regional untuk penelitian medis juga

mengesahkan penelitian ini.

4

Blalala. Kami mendefinisikan insidensi kumulatif inkontinensia sebagai inkontinensia yang

timbul setelah persalinan pada wanita yang kontinen sebelum kehamilan. Efek modifikasi

efek status kontinensia pada SVD dibandingkan dengan SC elektif diuji dengan interaksi

pada analisis regresi logistik multivariabel. Odds ratio adalah pengukuran hasil pada analisis

kami. Odds ratio dan odds ratio confidence interval (CI) dikonversi ke resiko relatif (RR) dan

CI koresponden dengan rumus RR = OR/ ((1 – P) + (OR x P). data dipresentasikan sebagai

mean, odds ratio, dan RR dengan CI 95%. Nilai P < 0.05 dianggap signifikan secara statistik.

SPSS 15 Windows digunakan untuk analisis statistik.

HASIL

Sejumlah 12.679 wanita primigravida diikutsertakan dalam penelitian ini. Semua wanita

kontinen sebelum kehamilan. Rata-rata umur adalah 28 tahun, dan rata-rata IMT adalah 24.1

kg/m2. inkontinensia urin dilaporkan terjadi pada 31% wanita saat 6 bulan setelah persalinan.

Total 14% wanita melahirkan dengan SC. Data deskriptif untuk cara persalinan dan status

kontinensia selama kehamilan dipresentasikan pada table 1. Wanita yang melahirkan secara

SC mempunyai umur dan IMT yang lebih tinggi daripada yang melahirkan pervaginam.

Lebih banyak wanita yang melahirkan secara SC mempunyai bayi dengan berbagai presentasi

janin dan lingkar kepala yang lebih besar dibandingkan yang melahirkan pervaginam. Wanita

yang mengalami inkontinensia urin selama kehamilan mempunyai umur dan IMT yang lebih

tinggi dibandingkan wanita yang kontinen selama kehamilan. Inkontinensia stress adalah tipe

yang paling umum dari inkontinensia 6 bulan postpartum. Hanya 5% mengalami kebocoran

urin ≥1x perhari dan 5% mengalami kebocoran dalam jumlah besar. Frekuensi kencing dan

jumlah kebocoran tidak terganggu setelah persalinan pada mayoritas wanita.

Pengaruh status kontinensia selama kehamilan pada inkontinensia postpartum

inkontinensia urin 6 bulan postpartum menurut status kontinensia pada kehamilan 30 minggu

ditunjukkan pada table 2. Sejumlah 52% wanita yang mengalami inkontinensia dalam

kehamilan menjadi kontinen 6 bulan postpartum. inkontinensia urin pada kehamilan 30

minggu adalah faltor resiko yang signifikan secara statistic untuk inkontinensia urin persisten

postpartum, dengan RR 2.3 dibandingkan wanita yang kontinen pada kehamilan 30 minggu.

Sejumlah 21% wanita, yang kontinen sebelum dan selama kehamilan, menjadi inkontinen 6

5

bulan postpartum. Factor yang paling kuat untuk inkontinensia urin de novo dalam analisis

adalah persalinan forsep, SVD, persalinan vacuum, semua dibandingkan dengan SC elektif.

Umur >35 tahun dan IMT >30 kg/m2 secara signifikan berhubungan dengan inkontinensia de

novo.

Pengaruh cara persalinan

Prevalensi inkontinensia urin 6 bulan postpartum secara umum lebih rendah pada kelompok

SC. Tidak ada peningkatan resiko yang signifikan secara statistic berhubungan dengan 3

kelompok SC nonelektif dibandingkan dengan kelompok SC elektif. Saat 3 kelompok ini

dianalisa bersama, perbedaanny berada pada signifikan borderline. RR penyesuain untuk

inkontinensia urin postpartum pada wanita dengan SVD adalah 3.2 dibandingkan dengan SC

elektif. Insidensi inkontinensia urin pada wanita yang kontinen selama kehamilan dengan

berbagai cara persalinan ditunjukkan pada table 3. Setelah persalinan forsep, 30% menjadi

inkontinen.

Pengaruh gabungan cara persalinan dan status inkontinensia selama kehamilan

Pada kelompok wanita yang kontinen selama kehamilan, 8% wanita menjadi inkontinen

setelah SC elektif dan 20% setelah SVD, menggambarkan peningkatan 12%. Persentase pada

wanita yang inkontinen selama kehamilan, adalah 23 dan 51% dengan peningkatan absolut

26%. Persentase ini sama saat membandingkan semua SC dan persalinan pervaginam. Saat 3

kelompok SC non elektif dianalisa bersama, perbedaannya masih signifikan. SVD adalah

factor resiko yang kuat dan signifikan secara statistic untuk inkontinensia 6 bulan setelah

persalinan dibandingkan dengan SC elektif pada wanita yang kontinen pada kehamilan 30

minggu dan pada wanita yang inkontinen pada 30 minggu. Perbedaan RR pada kelompok ini

tidak signifikan secara statistic.

KOMENTAR

Pada penelitian kohort ini,kami menemukan peningkatan resiko inkontinensia urin pada

wanita yang mengalami inkontinensia urin selama kehamilan dibandingkan wanita yang

6

kontinen. Efek cara persalinan pada inkontinensia urin postpartum tidak bergantung pada

status kontinensia selama kehamilan.

Kami menemukan odds ratio 3.5 untuk inkontinensia urin 6 bulan postpartum pada wanita

yang inkontinen selama kehamilan dibandingkan wanita yang kontinen. Kami telah

mengidentifikasi 4 penelitian yang meneliti hubungan antara status kontinensia selama

kehamilan dan postpartum pada wanita primigravida yang sebelumnya kontinen,

menunjukkan odds ratio 3.1, 4.3, 5.4, dan 7.8. alasan untuk odds ratio yang lebih tinggi pada

3 dari artikel ini dibandingkan penelitian ini adalah umur populasi yang lebih tinggi, retriksi

pada inkontinensia urin stress, investigasi 3 bulan postpartum, dan penggunaan pewawancara.

Masalah metodologi seperti populasi kecil dan desain retrospektif berkontribusi pada hasil.

Beberapa penulis mengklaim inkontinensia urin selama kehamilan adalah predictor penting

untuk inkontinensia urin postpartum dan setelahnya. Glazener dkk adalah satu-satunya

kelompok yang menginvestigasi wanita primipara yang kontinen sebelum kehamilan, dibagi

untuk status kontinensia selama kehamilan dan parameter persalinan, serupa dengan

pendekatan kami. Untuk perbandingan, kami mengatur SC sebagai kelompok referensi pada

penelitian Glazener dan beberapa SC sebagai klp referensi pada penelitian kami. Dengan

analisa ulang seperti ini, odds ratio untuk inkontinensia urin setelah persalinan pervaginam

pada wanita yang kontinen selama kehamilan adalah 3.6 pada penelitian Glazener dan 3.3

pada penelitian kami. Pada wanita yang inkontinen selama kehamilan, odds ratio adalah 2.6

dan 2.6. walau Glazener dkk menggunakan desain retrospektif dengan pengumpulan data 3

bulan postpartum, hasil kami sesuai dengan hasil mereka.

Insidensi inkontinensia urin postpartum pada wanita primipara yang kontinen sebelum dan

selama kehamilan bervariasi dari 5% sampai 20%. Kami melaporkan insidensi kumulatif 6

bulan postpartum adalah 21%. Alasan untuk insidensi tinggi ini adalah tingkat SC yang lebih

rendah dan tingkat persalinan pervaginam dengan alat yang lebih tinggi pada penelitian kami

jika dibandingkan dengan penelitian lain. Insidensi kumulatif inkontinensia urin kami etl SC,

SVD, dan persalinan dengan alat serupa dengan penelitian lain. Walaupun kami melaporkan

insidensi dan prevalensi inkontinensia urin tinggi pada penelitian ini, hanya sedikit wanita

yang melaporkan kebocoran urin yang sering atau dalam jumlah besar. Penelitian lain

menemukan bahwa sebagian besar wanita hamil tidak merasa terganggu dengan

inkontinensia urin mereka.

7

MoBa mengundang 29.000 wanita hamil per tahun di Norwegia untuk berpartisipasi. Tingkat

respon pada wanita primigravida adalah 45%. Populasi penelitian dapat bukan merupakan

perwakilan wanita hamil dalam tiap aspek. Hanya perbedaan minor antara partisipan MoBa

dan persalinan mereka yang dibandingkan dengan semua kelahiran di Norwegia mengenai

variable distribusi dermografi. Factor resiko seperti umur dan IMT dapat tersebar secara

berbedapada wanita hamil berpenghasilan rendah. Ini dapat menimbulkan bias, mungkin

menuju prevalensi inkontinensia yang lebih rendah daripada populasi target total. Tidak ada

alasan untuk percaya bahwa terdapat seleksi dasar status inkontinensia karena MoBa adalah

survey mengenai banyak topik, dan inkontinensia urin hanya menjadi masalah minor. Kami

yakin bahwa efek yang memperkirakan factor resiko pada penelitian ini tidak dipengaruhi

bias seleksi yang signifkan. Kelebihan penelitian MoBa adalah bahwa wanita yang

berpartisipasi tetap ada pada penelitian ini, wanita yang merespon kuesioner pada kehamilan

30 minggu sebanyak 87% melengkapi kuesioner pada 6 bulan postpartum.

Untuk memberi informasi pada dokter, kami menyajikan data detail untuk SC nonelektif

dengan membagi kelompok ini menjadi 3 (yang ditujukan untuk melahirkan pervaginam,

yang ditujukan untuk melahirkan dengan SC elektif, dan kelompok tidak spesifik). Tidak ada

perbedaan signifikan pada kelompok ini. Beberapa penelitian mendukung penemuan kami

pada BB lahir, lingkar kepala, jenis kelamin, skor APGAR, partus lama, induksi persalinan,

presentasi janin saat kelahiran, dan rupture perineum grade 1-4 adalah factor resiko yang

lemah untuk inkontinensia urin, dan factor ini tidak mengganggu hasil. Medical Birth

Registry mendapat informasi cara persalinan. Kami tidak mempunyai informasi mengenai

indikasi untuk SC non elektif. Tidak ada informasi lanjut yang didapat mengenai persalinan

dengan alat yang gagal dn menyebabkan dilakukan SC non elektif. Informasi yang hilang ini

merupakan keterbatasan penelitian ini. Proporsi SC (14.3%) dan forsep (2.4%) pada

penelitian ini serupa dengan proporsi untuk semua persalinan di Norwegia pada periode

waktu ini. Pada analisa penyesuain, hubungan antara cara persalinan dn inkontinensia urin

postpartum labih kuat jika dibadingkan analisa tanpa penyesuaian, mungkin menggambarkan

umur dan IMT yang lebih tinggi pada wanita dengan SC.

Kami menemukan perbedaan signifikan pada prevalensi inkontinensia urin berdasarkan pada

status kontinensia dalam kehamilan dan cara persalinan. Setelah penyesuain dan mengubah

perkiraan ke RR, perbedaannya kecil. Kami mereskomendasikan prosedu rmengubah odds

ratio ke RR untuk penelitian selanjutnya pada kelompok dengan prevalensi kontinensia yang

tinggi. Selain itu, harus berhati-hati untuk interpretasi hasil ke pengaturan klinis, sebagaimana

8

penelitian yang terdiri dari wanita yang diseleksi sebagai primigravida dan kontinen sebelum

kehamilan.

Kami menggunakan kuesioner berdasar gejala menurut definisi ICS. Walau kuesioner tidak

tervalidasi per se, pertanyaannya serupa dengan instrumen yang divalidasi.

Kelebihan utama pada penelitian kohort observasional besar ini adalah confidence interval

yang sempit yang menandakan ketelitian hasil yang tinggi. Kontinen pelvis nullipara

merupakan model klinis terbaik dari pelvis yang tidak terekspos, dan desain kami adalah

yang terbaik untuk menilai resiko inkontinensia urin yang berhubungan dengan kehamilan

dan persalinan.

SC elektif berhubungan dengan resiko inkontinensia urin postpartum yang lebih kecil

dibandingkan SVD. Wanita yang kontinen selama kehamilan mempunyai prevalensi

inkontinensia urin yang secara statistic lebih kecil dibandingkan mereka yang inkontinen.

Tetapi, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistic pada resiko antara wanita yang

kontinen dan inkontinen pada kehamilan tergantung cara persalinan. Sebagai kesimpulan,

penemuan kami mengindikasikan bahwa hubungan antara cara persalinan dan status

kontinensia postpartum tidak dipengaruhi status inkontinensia pada kehamilan. Prediksi dari

kelompok dengan resiko inkontinensia urin yang tinggi menurut cara persalinan tidak dapat

berdasarkan status kontinensia dalam kehamilan.

9