서 론　

최근 평균 수명의 연장과 골다공증이 동반된 노년층의 증가로 국

내 대퇴골 전자간 골절의 발생 빈도가 증가 추세에 있으며, 2010

년 기준으로 인구 100,000명당 26.8명(남 16.9명, 여 36.8명)의 발생

률이 보고되었다.1) 우리나라의 통계자료에 의하면 노인 인구의

증가는 매우 빠른 속도로 진행되고 있어 2026년에는 노인 인구가

20.8%로 ‘초고령 사회’에 도달할 것으로 보여 이에 대한 사회적

관심과 대책이 시급한 현실이다.

　고령의 고관절부 골절의 치료 목표는 골절부의 안정적인 고정

으로 조기 거동 및 기능적 회복을 도모하여 가능한 수술 전 상태

로 회복하는 것이며, 오랜 기간의 침상 안정으로 인한 전신 합병

증의 발생을 최소화하는 데 있다. 최근 대퇴골 전자간 골절에 대

한 이해가 높아지면서 불안정성 골절에 대한 평가, 정복 방법, 내

고정물의 선택 및 수술 술기에 대한 연구로 이전과는 향상된 결

과들이 보고되고 있지만, 우리 나라의 경우 여전히 고관절 골절

에 의한 1년 내 사망률은 2007년 17.8%로 보고되고 있다.2) 고령의

대퇴골 전자간 골절 후의 높은 사망률과 더불어 고령 환자의 수

술 후 기능적 저하는 환자의 가정과 사회에 경제적으로 큰 부담

이 되고 있어 수술 후 방사선적 치료 결과뿐만 아니라 독립 거동

이 가능한 상태로 회복할 수 있도록 보다 많은 노력과 연구가 절

실하다.

　이에 저자는 대퇴골 전자간 골절의 수술적 치료 시 내고정의

실패를 최소화하면서 안정적인 골유합을 얻을 수 있는 방법과 더

불어 기능적 회복을 위한 수술 전, 후 처치 및 고려 사항에 대하여

문헌 고찰을 통해 논의하고자 한다.

본 론

1. 수술 전 고려 상항1) 항응고제의 관리

노인 인구의 특성상 만성 질환의 유병률이 높아 노인 환자의

77.7%가 최소한 한 가지 이상의 의약품을 경구 투여하고 있다.3)

pISSN : 1226-2102, eISSN : 2005-8918192

Copyright © 2015 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 50 Number 3 2015

Received June 3, 2015 Accepted June 8, 2015Correspondence to: Hyoung-Keun Oh, M.D.Department of Orthopaedic Surgery, Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 170 Juhwa-ro, Ilsanseo-gu, Goyang 411-706, KoreaTEL: +82-31-910-7301 FAX: +82-31-910-7967 E-mail: osd11@paik.ac.kr

Proximal Femur Fractures

Symposium J Korean Orthop Assoc 2015; 50: 192-201 • http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2015.50.3.192 www.jkoa.org

대퇴골 전자간 골절: 어떻게 수술적 치료 결과를 향상시킬 것인가?

오형근

인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실

Intertrochanteric Fracture: How to Improve the Surgical Outcomes?Hyoung-Keun Oh, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Goyang, Korea

The purpose of this review is to summarize the current concepts of the peri-operative management of intertrochanteric fractures to help minimize failures and improve outcomes when treating intertrochanteric fractures.

Key words: hip fractures, periooperative care, recovery of function

193

Intertrochanteric Fracture: How to Improve the Surgical Outcomes?

주요 질환으로는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등이며, 특히 아스피

린을 포함한 항혈소판제의 복용은 수술 후 출혈의 위험성을 증가

시킬 수 있으므로 적절한 관리가 필요하다.

　항혈소판제 중 가장 대표적인 clopidogrel은 반감기가 8시간 정

도이나 혈소판에 있는 아데노신 디포스페이트의 수용체에 결합

하여 혈소판의 기능을 비가역적으로 방해한다. 그러므로 clopi-

dogrel을 복용한 환자들의 경우 새로운 혈소판이 형성되는 약 7일

이 경과하여야 혈소판 기능이 회복되는 것으로 알려져 있으며,4)

계획 수술을 시행할 경우 이러한 이유로 인해 환자들은 약 7일 정

도 복용을 중지하게 된다. 시술 전, 후 가장 적절한 항혈소판제 복

용의 관리는 아직까지 명확하게 밝혀지지 않았으나 시술 전, 후

항혈소판제 복용 관리를 위해서는 언제나 각 시술이 지닌 출혈의

위험성 정도와 항혈소판제 복용 중단으로 인한 혈전 생성의 위

험성 정도를 고려해 주어야 한다. 2012 American College of Chest

Physicians 지침에서는 1차 예방 목적으로 아스피린을 복용 중인

환자가 저출혈성 위험도를 가진 시술을 받기 전에는 아스피린 복

용을 중단하지 않아도 된다고 하였지만 경요도적 전립선 절제술

같은 출혈성 위험이 큰 수술의 경우에는 아스피린을 중단할 것을

추천하였다.5) 반면 심혈관 합병증 발생 위험도가 중증도 이상이

면서 비심장적 수술을 받는 경우에는 아스피린 복용을 지속하는

것이 권장된다. 2차 예방 치료를 받는 환자에서도 저출혈성 위험

도의 수술 또는 시술을 받는 경우는 1차 예방 치료를 받는 환자에

서와 마찬가지로 항혈소판제 치료를 지속하는 것이 추천되며, 그

외의 시술에서는 출혈의 위험성과 혈전 생성의 위험도를 판단하

여 치료 지속 여부를 결정한다. 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행

한 환자의 경우에는 고려해야 할 사항이 좀 더 복잡해지지만, 스

텐트 내 혈전 생성 위험도와 수술 후 출혈 위험도를 고려하여야

한다.

　항혈소판제 복용 관리에 관한 지침서의 개발에도 불구하고 고

관절 골절과 관련하여는 아직 논란의 여지가 있다. 고령의 고관

절 골절의 경우 수술이 4일 이상 지연되는 경우 술 후 1개월의

사망률이 증가되는 등 수술 후 합병증의 빈도가 높아져 조기 수

술이 권장되고 있지만,6) 항응고제를 복용하고 있는 경우 적절

한 수술 시기의 선택에 어려움이 있다. Nydick 등7)의 연구에서

는 clopidogrel를 복용하는 환자들과 복용하지 않는 환자들에서

술 후 혈색소 수치만이 의미있게 감소하였을 뿐 술 후 수혈량 및

실혈량에서는 차이를 보이지 않았고, 술 후 1개월 이내의 사망률

에 있어서도 의미있는 차이가 없다고 보고하였다. Chechik 등8)은

clopidogrel을 복용한 환자에서 의미있게 수술 후 출혈량의 증가

를 보였으며, 수상 후 수술까지의 시간이 짧고 수술 시간이 길수

록 출혈량이 증가하는 경향을 보였지만 항응고제를 사용하지 않

은 경우와 수술 후 사망률 등의 차이가 없어 항응고제를 복용한

경우에도 수술의 지연은 필요없다고 보고하였다. Collinge 등9)도

clopidogrel, aspirin, warfarin 등을 복용한 고령의 환자에서 고관절

골절의 조기 수술은 출혈 위험성, 출혈과 관련한 합병증과 사망

률에 영향이 없다고 보고하였다.

　이처럼 대부분의 최근 연구들은 항혈소판제 및 항응고제의 복

용으로 출혈 위험성 및 조기 사망률이 크지 않은 것으로 보고하

고 있어, 고령의 고관절 골절은 가능한 조기 수술을 시행하여 수술

지연에 따른 합병증을 최소화하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.

2) 전신 마취 혹은 척추 마취

고령의 고관절 골절 환자의 수술 후 합병증과 관련하여 마취 방

법이 영향을 미치지만 대부분의 경우 환자의 동반 질환, 술자의

선호도, 각 병원의 마취팀의 역량 등에 의하여 결정된다. 일반적

으로 전신 마취의 합병증으로 주술기 심혈관계 영향(심근경색,

뇌경색), 폐 합병증(무기폐, 폐렴, 폐부종), 술 후 오심/구토의 유

발 등이 보고되고 있으며,10) 척추 마취의 합병증으로는 술 중 저

혈압, 경막외 혈종, 요폐(urinary retention), 두통 등의 위험성이 높

은 것으로 보고되고 있다.11)

　정형외과적 술식에서는 일반적으로 부위 마취(regional anes-

thesia)가 전신 마취에 비하여 폐색전증의 빈도, 출혈량, 수혈 요구

량, 수술 시간 등을 감소시킬 수 있는 것으로 보고되고 있지만 일

반화하기에는 어려움이 있다. Parker 등12)은 코그란 문헌 고찰을

통해 부위 마취가 deep venous thrombosis (DVT), 1개월 이내의 사

망률을 유의하게 감소시킨다고 하였으나 3개월 이후에는 차이가

없어 두 가지 마취 방법에 따른 우월성을 판단하기가 어렵다고

하였다. Urwin 등13)은 메타분석을 통해 부위 마취가 DVT 발생, 1

개월 내 사망률뿐만 아니라 심근경색, 술 후 저산소증, 정신 혼란

(confusion) 등의 빈도를 감소시킬 수 있는 반면 전신 마취의 경우

뇌혈관 합병증의 위험성을 감소시킨다고 하였다. Gilbert 등14)은

마취 방법이 고령의 고관절 골절의 장기 결과에 미치는 영향을

연구하여 2년 추시 후 사망률 및 합병증의 빈도는 차이가 없지만,

전신 마취를 시행한 경우 거동 상태(ambulatory status)가 부위 마

취에 비하여 양호한 것으로 보고한 바 있다. 반면 최근 Fields 등15)

은 6,133명의 고관절 골절 환자의 비교 연구에서 부위 마취가 전

신 마취에 비하여 수혈량, 술 후 합병증의 빈도, 재원 기간을 감소

시킬 수 있는 것으로 보고하면서 부위 마취가 고령의 고관절 골

절 환자에서 유리하다고 하였다.

　최근까지의 연구 결과를 토대로 마취 방법에 따른 우월성을 단

정하기에는 어려우나 일반적으로 장기적인 임상 결과에는 차이

가 없지만 부위 마취의 경우 술 후 1개월 이내의 합병증, 사망률

등을 감소시키는 데 유의한 장점이 있을 것으로 생각된다. 하지

만 성별, 연령, 항응고제 복용 여부, 미국 마취과 협회(American

Society of Anesthesiologists, ASA) 분류, 수술 시간 등이 합병증에

미치는 영향을 고려하여 다학제 간 합의를 통해 적절한 마취 방

법을 선택하여야 한다.

194

Hyoung-Keun Oh

3) 수술 시기(timing of surgery)

고령의 골절 환자의 수술적 치료의 일반적인 원칙은 가능한 조

기 수술을 시행하여 오랜 침상 안정과 관련한 국소적, 전신적 합

병증의 발생을 예방하는 것이다. 고관절 골절과 관련한 대부분의

연구들 또한 24-48시간 이상의 수술 지연이 1년 내 사망률과 밀

접한 관련이 있는 것으로 보고하고 있지만 동반된 내과적 질환을

최적화한 후 수술을 시행하는 것과 비교하여 균형있는 수술 시기

선정이 중요하다. Kenzora 등16)은 24시간 이내에 수술을 시행한

고령의 환자의 1년 내 사망률을 35%로 보고하면서 수상 후 2-5일

내에 수술하는 것이 동반 질환을 조절할 수 있는 면에서 유리하

며, 수상 후 24시간 이내에 수술을 시행하는 경우 조기 수술에 따

른 전신 합병증의 위험성을 높인다고 하였다. Sexson과 Lehner17)

는 동반 질환이 2개 이하인 고령의 환자의 경우 24시간 내에 수술

을 하는 것이 1년 내 사망률을 낮출 수 있지만 3개 이상의 내과적

질환이 동반된 경우 24시간 내에 수술을 시행하게 되면 사망률이

높아져 수술 전 전신 상태를 안정화하는 것이 중요하다고 보고하

였다.

　문헌 고찰에 의하면 수술 시기와 사망률과의 상관 관계를 분석

하는 데 연구 대상 및 분석 방법이 다양하여 일관된 결론을 얻기

는 어렵지만 1980년대의 연구는 24시간 이내의 조기 수술은 오히

려 사망률을 높일 수 있어 수술에 적합하도록 환자를 안정화하

는 것이 중요하다고 강조하고 있다. 1990년대 후반 이후의 연구

결과는 비교적 일관되게 조기 수술의 유용성을 강조하고 있는데,

Hamlet 등18)은 수술 전 ASA의 분류와 관계없이 3년 내 사망률은

24시간 이내에 수술을 시행한 경우 유의하게 낮은 것으로 보고하

면서 조기 수술의 중요성을 강조하고 있고, Doruk 등19)도 기능의

회복, 일상 생활의 활동력, 사망률 등의 관점에서 조기 수술의 중

요성을 보고하였다. Egol 등20)은 조기 수술과 관련한 기존 연구의

메타 분석을 시행하여 고령의 고관절 골절 환자의 경우 48시간

이내에 수술을 시행하는 것을 권장하면서 3개 이상의 동반 질환

이 있는 경우에는 전신 상태가 수술에 적합할 때까지 수술을 연

기하되 가능한 4일 이내에는 시행하는 것이 좋다고 주장하고 있

다.

　현재까지는 조기 수술의 정의가 24시간, 48시간, 72시간 등 연

구자에 따라 다양하게 제시되고 있어 모든 환자에게 일반화하기

에는 한계가 있다. 또한 수술이 지연되는 경우에는 전신 상태가

허약하고 동반질환이 많은 경우이므로 수술 후 합병증 및 사망률

이 다른 환자군에 비하여 유의하게 높을 가능성도 있지만, 가능

한 72시간 이내에 수술을 시행하는 것이 고령의 환자에서 수술과

관련된 합병증을 최소화하고 장기 결과를 호전시킬 수 있는 방안

이라고 생각된다.

4) 전신 질환의 평가(medical evaluation)

고령은 수술 후 합병증의 위험성을 높이는 중요한 인자일 뿐만

아니라, 고관절 골절 환자의 경우 동반된 내과적 질환이 수술 후

합병증 발생에 영향을 미친다. Nettleman 등21)은 수술 후 사망과

연관된 내과적 질환의 분석으로 울혈성 심부전, 협심증, 만성 폐

색성 폐질환이 중요하게 영향을 미치며 사망 환자의 65% 이상

에서 심혈관계 질환의 악화와 연관이 있다고 하였다. 수술 환자

의 전신 상태와 마취 위험성 등을 판단하기 위한 지침으로 ASA

는 환자의 전신 상태에 따라 5단계로 분류하여 평가하였다. ASA

class I은 정상적으로 건강한 환자이며, ASA class II는 조절되는

당뇨, 경한 심장 질환 등의 경도의 전신 질환이 있으나 활동에 제

약이 없는 경우이다. ASA class III는 치유된 심근 경색, 합병증을

동반한 당뇨 등 일상 생활에 제약을 주는 중등도 이상의 심한 전

신 질환이 동반된 환자군이다. ASA class IV는 울혈성 심부전 등

으로 심박출량이 25% 이하, 불안정성 협심증 등 생명을 위협하

는 정도의 심각한 중증 질환이 동반된 경우이며, ASA class V는

생명 연장이 어려워 24시간 내에 사망률이 50% 이상인 환자군이

다. Michel 등22)은 ASA I-II 환자군과 ASA III-IV 환자군의 수술

후 사망률의 비교 연구에서 ASA III-IV군의 경우 ASA I-II군에

비해 9배 높은 사망률을 보고하며, ASA 분류가 고관절 골절 수

술 후 사망률을 예측하는 데 유용한 지표라고 보고하였다. Rich-

mond 등23)도 역시 85세 이하의 연령에서도 ASA III-IV 환자군에

서의 높은 사망률을 보고하는 등 수술 후 예후를 예측하는 데 전

신 질환의 평가 방법으로 ASA 분류를 사용하는 것이 유용할 것

으로 생각된다.

　미국 심장 협회에서도 정형외과적 술식을 포함한 비심장 수술

의 지침을 개발하였는데, 기존 협심증의 양상이 변하였거나 불안

정 협심증의 경우에는 주술기에 부하 검사를 시행하는 것을 권

장하고 있고, 심장 초음파 검사가 마취 중 수액 균형, 마취 정도를

조절하는 데 유용하며, 고령의 환자에서는 술 후 합병증을 최소

화하기 위하여 보다 적극적인 술 전 검사를 권장하고 있다. Law-

rence 등24)은 8,930명의 고령의 고관절 환자의 후향적 연구에서 술

후 내과적 합병증으로 심장, 폐 관련 합병증이 각 8%, 4%로 가장

빈발하고, 이는 1년 내 사망률과 밀접한 연관이 있으며, 폐 합병

증의 위험 인자로 흡연, 만성 폐색성 폐질환, 낮은 산소 포화도 등

을 제시하였다. 폐 합병증을 예측하기 위한 술 전 폐기능 검사의

유용성에 대한 이견이 있지만, Smetana25)는 1초간 노력성 호기량

(forced expiratory volume in 1 second, FEV1) ＜70%, FEV1/노력성

폐활량(forced vital capacity) ＜65%인 경우 술 후 폐 관련 합병증

의 위험성이 높다고 하였다.

　술자가 수술 전 관과하기 쉬운 요소 중의 하나로 고령 환자

에 대한 충분한 영양 공급이다. 최근 연구에 의하면 고관절 골절

로 내원한 환자의 경우 연령을 고려한 정상인과 비교 시 단백질

부족이 흔하며 이는 술 후 감염과 사망률과 관련이 있다고 한다.

Eneroth 등26)은 무작위 비교 연구에서 일반적인 병원 식이를 공

급받는 환자에 비하여 부가적인 영양 공급을 받은 경우 술 후 합

195

Intertrochanteric Fracture: How to Improve the Surgical Outcomes?

병증의 빈도가 감소하는 것으로 보고하였다. 따라서 단백질 공급

등 충분한 영양 상태 교정은 술 전 중요한 처치로 고관절 골절 환

자의 임상 결과를 향상시킬 수 있는 방법으로 선택 가능할 것이다.

　고령 환자의 동반 질환이 수술과 관련된 합병증의 발생과 사망

률에 위험 인자로 작용하므로 초기에 내과 의사 및 마취과 의사

와의 긴밀한 협조로 교정되지 않은 위험 인자에 대한 술 전 평가

와 면밀한 병력 조사 등으로 술 후 합병증을 최소화하는 노력이

필요하다.

2. 수술과 관련한 고려 사항

전자간 골절에 대한 이해도가 높아지면서 이전과는 달리 향상된

수술적 치료 결과가 보고되고 있으나 여전히 불안정성 골절에서

의 정복 방법, 내고정물의 선택, 각 내고정물의 특성에 따른 적절

한 술기 등에 대한 어려움이 있다.

　전자간 골절의 수술적 치료와 관련한 중요한 요소에 대하여 광

범위한 문헌 고찰을 피하고 저자의 경험을 바탕으로 근위 대퇴

골수정 고정과 관련한 임상 술기에 대하여 기술하고자 한다.

1) 환자 자세(patient positioning)

일반적으로 골절대를 이용하는 경우 골절대에서 수상 부위를 장

축으로 견인하도록 하고 건측 대퇴부는 외전을 시켜 영상 증폭기

를 다리 사이로 위치시키는 준비를 하게 된다.

　유도핀 삽입 시 흔히 접하는 문제로 장골능에 걸려 유도핀이

내측으로 향하게 되는 경우가 있는데, 준비 과정에서 환자의 상

체를 반대편으로 밀어서 전체적으로 바나나 모양으로 환자의 자

세를 잡으면 유도핀 삽입이 용이하게 된다.

　다른 요령으로는 건측의 하지를 외전시키지 않고 약간 바닥으

로 떨어뜨리는 형태로 중립 위치로 수술하는 하지와 함께 견인하

면 골반이 기울어지지 않아 유도핀 삽입이 보다 용이하게 된다.

　이 외에도 수술 부위 둔부 아래 일정 정도의 두께로 bump를 만

들어 위치시키면 근위 대퇴골을 일정 정도 내회전시킬 수 있어

골절의 정복에 도움이 되며, 골수정 삽입을 위한 외측의 공간이

늘어나 조작이 용이하게 된다.

2) 불안정성 전자간 골절의 정복 방법

수술 전 방사선 검사를 통하여 골절의 불안정성 여부를 확인하

는데, 현재까지의 불안정성 골절의 정의로는 후내측의 큰 피질골

골편, 역사상(reverse oblique) 골절, 외측 벽 지지의 소실, 4분 골절,

전자하부로의 골절선 연장 등이다. 전자간 골절의 정복은 전체적

으로 건측과 비슷한 경간각과 전염각의 회복, 전방 피질골의 접

촉 등을 얻는 것이 목적이며, 골절대에서 하지를 견인, 내회전하

면서 도수 정복을 시도하게 된다.

　술 전 판단한 골절의 불안정성과는 달리 환자를 골절대에 위치

시킨 후 골절의 전위 양상은 다양하게 나타난다. 이는 골절대에

하지를 허공에 위치하면서 다리의 무게, 전자 후면부 골절의 지

지도 등에 의해서 발생하는 것으로 생각되지만 술 전에 미리 예

측하는 데는 어려움이 있다. 골절대에서 흔하게 나타나는 골절의

전위 형태는 측면상에서 근위 골편의 전방 전위, 골절부의 poste-

rior sagging, 전후면상에서 근위 골편의 대퇴 간부 골수강 내로의

감입 등과 대전자부 분쇄가 심한 경우 유도핀 삽입점을 파악하기

가 어려운 경우 등이다. 역동성 고나사의 삽입과 달리 근위 대퇴

골수정의 사용 시에는 유도핀 삽입 전에 골절의 정복이 필수적이다.

　골절대에 환자를 위치시키면 골절부의 불안정성과 하지의 무

게로 인해 대퇴 간부는 후방으로 전위되고, 근위 골편은 전방 굴

곡되는 변형을 흔하게 접하게 된다. 영상증폭기로 지연 나사 삽

입부를 확인하여 미리 외측에 피부 절개를 하고 이를 통해 Hor-

mann retractor를 대퇴골 후면에 위치시킨 후 들어올리면서 정복

을 시도한다. 근위 골편의 전방 굴곡 변형은 별도의 피부 절개를

A B C

Figure 1. (A) Lateral view showed posterior displacement of the femoral shaft and flexion deformity of the proximal fragment. (B) Indirect reduction was carried out by percutaneous placement of Hormann retractors on each side of the fragments. (C) Fracture reduction should be maintained during insertion of the nail and blade.

196

Hyoung-Keun Oh

통해 Hormann retractor, Kelly, Bone impactor 등으로 누르면서 조

작하면 측면상에서의 정복을 얻을 수 있다. 이런 경우 보조자가

골절 정복을 유지한 상태로 유도핀 및 골수정을 삽입하여야 하므

로 수술 중 정복의 소실에 대한 면밀한 관찰이 필요하다(Fig. 1).

　대전자부 분쇄가 심한 경우 유도핀 삽입 지점을 선택하기 어려

운데 유도핀이 외측으로 치우치거나 골절부로 확공이 되면 골절

의 내반 변형 및 정복의 소실을 초래할 수 있다. 이런 경우 유도핀

의 삽입을 위한 피부 절개를 통하여 전위된 대전자 후면부 촉진

이 가능한데 two-prong retractor를 골편의 내측에 걸어 외측으로

견인하면 대전자부 골절의 정복을 얻을 수 있고 건측과 유사한 모

양을 확인할 수 있어 유도핀 삽입과 확공에 도움이 된다(Fig. 2).

　골절부가 posterior sagging이 되면 대퇴 경부의 전염각이 커지

게 되어 대퇴골두 내로 유도핀을 삽입 시 전후면상에서 중앙으

로 삽입하기 어려워진다. 또한 posterior sagging이 과도하면 대퇴

전자 후면부 분쇄 골편간의 간격이 벌어지는 것이므로 골유합 측

면에서 피하여야 한다. 간단하게는 전자부 후면부에 별도의 피

부 절개창을 통하여 Horman retractor로 들어올리면서 정복 상태

를 확인하거나 하지의 무게를 저항하기 위하여 Mayo stand 등을

둔부 및 근위 대퇴부 후면부에 위치시켜 지지하면 쉽게 posterior

sagging을 교정할 수 있다.

　역사상 골절의 경우 대퇴 간부가 내측으로 전위되어 있으므로

골수정 삽입 전에 교정하여야 하는데, 대퇴부 전면부에 별도의

피부 절개창을 통하여 Kelly, Cobbs elevator 등을 이용하여 외측

으로 조작하면 용이하게 정복 상태를 유지할 수 있다(Fig. 3).

　골절대에서 도수 정복의 시도 후에도 근위 골편의 내측 피질골

이 대퇴골 간부의 골수강 내로 감입되어 내반 정복이 되는 경우

A B C

Figure 2. (A) Fluroscopic image showed comminution of the greater trochanter and medial displacement of the fragment. (B) Lateral retraction of the displaced fragment by two-prong retractor could help to figure out correct entry portal of the guide pin. (C) Holding the fracture of the greater trochanter made it more easier to insert the nail without varus malalignment and displacement of the fracture site.

A B C

Figure 3. (A) Fluroscopic image showed the reverse oblique intertrochanteric fracture and medial displacement of the femoral shaft. (B) Displaced greater trochanter was reduced by two-prong retractor and reverse oblique fracture was manipulated percutaneous reduction technique. (C) Correct position of the nail and blade was confirmed, while the fracture reuction was maintained during the procedure.

197

Intertrochanteric Fracture: How to Improve the Surgical Outcomes?

에는 근위 골편의 과도한 활강을 초래할 수 있다. 내반 감입된 정

복보다는 Wayne County 형태가 바람직한데, 단순한 하지의 견인

만으로 감입된 근위 골편을 정복하기 어려운 경우가 많다. 이러

한 경우 근위 골편을 내전시키기 위하여 대전자 외측벽 혹은 첨

부로부터 Steinmann pin이나 별도의 유도핀을 삽입하여 근위 골

편의 내측 피질골을 내측으로 밀어주면 정복에 도움이 될 수 있

다(Fig. 4).

　대퇴골 전자간 골절에서 도수 정복의 평가를 위한 여러 가지

기준이 있지만 술 중에 전후면, 측면상 등의 이차원적인 영상만

으로 세심한 평가를 하기는 어렵다. 여러 가지 평가 방법 중에서

도 제일 중요한 요소는 피질골의 접촉을 얻는 것이며, 대전자부

의 전방 피질골은 분쇄가 드물고, 다른 부위에 비교적 두꺼워 측

면상에서 면밀히 확인하여 전방 피질골이 접촉될 수 있도록 정복

을 하여야 한다.

3) 골수정의 삽입

골절의 도수 정복이 만족스럽고, 골수정 삽입을 위한 유도핀의

위치가 적절하면 확공을 시행하는데, 무리한 힘을 가하면서 외측

벽의 손상과 골절이 전위되지 않도록 유의하여야 한다. 가능한

대퇴골 간부의 축과 일치하도록 확공기를 위치하는 것이 바람직

하며 천천히 진행하도록 한다. 현재 가용한 근위 대퇴 골수정은

각 회사마다 특장점이 있으므로 술자가 기구의 특성을 고려하여

술기를 정확히 익혀야 수술 중 실수가 발생하지 않는다. 경간각

은 125o, 130o의 제품 중 선택하게 되는데, 술 전에 건측 대퇴골의

경간각을 측정하여 참조할 수 있다.

　저자는 건측의 경간각이 130o 미만이라도 130o의 골수정을 다

소 깊게 삽입하여 골수정 근위부가 대전자 첨부에서 돌출되지 않

도록 하고 있다. 골수정 삽입에 어려움이 있는 경우에는 골수정

원위부의 전후면 및 측면 영상을 확인하여 골수정과 피질골 사이

의 충돌이 있는지 확인이 필요하다. Short nail과 long nail 사용의

정확한 적응증을 선별하기는 어려우나 골수강내 직경이 큰 경우

와 후내측 피질골 골편이 큰 경우 등에서는 long nail의 사용이 바

람직할 것으로 생각된다. 지연 나사 혹은 Blade의 삽입은 제품마

다의 특성이 있으므로 사용 방법을 미리 숙지하여야 하고 일반적

으로 대퇴골두의 골질이 좋지 않은 경우 연골하골까지 tapping을

하지 않는 것이 권장된다. 대퇴 골두 내에서의 나사 및 Blade의 위

치는 술자가 조절할 수 있는 가장 중요한 요소로 가능한 연골하

골에서 나사가 견고하게 고정될 수 있도록 삽입하며, 전후면 및

측면상에서 정중앙 위치가 바람직하다. 후하방의 위치도 술자에 따

라 선호될 수 있지만 전상방의 위치는 절대적으로 피하여야 한다.

3. 수술 후 고려 사항

1) 통증 조절

고령의 고관절 골절 환자에서는 일반 성인에 비하여 효과적인 술

후 통증 조절에 어려움이 있으며, 인지 능력의 저하, 동반 질환,

약물간 상호 작용 등으로 인한 진통제의 과다 용량 때문에 술 후

섬망, 호흡기 기능 저하의 위험성이 있다. 적절한 술 후 통증의 조

절은 환자의 조기 거동을 용이하게 하고 재활 치료의 순응도를

높여 술 후 합병증을 최소화하면서 기능적 결과를 향상시킬 수

있을 것으로 기대되지만 고령 환자의 특성상 적절한 약물의 선택

및 용량을 결정하는 데 어려움이 있다. 특히 인지 능력이 저하된

환자의 경우 통증의 정도를 판단하기가 어려워 통증 조절을 위한

약물 투여의 빈도가 현저하게 낮아진다.27) Morrison 등28)은 고관

절 골절 수술 후 안정 시 통증이 심한 경우 재원 기간이 길어지며,

재활 치료 시간이 단축되고, 장기적인 기능적 결과에도 영향을

미친다고 하였다. Foss 등29)은 고령의 고관절 골절 환자에서 4일

간의 지속적인 경막외 bupivacaine 주입으로 대조군에 비하여 재

활 치료 중의 효과적인 통증 조절이 가능하였다고 하였다. 현재

까지 고령의 환자에서 술 후 안전성이 보장된 효과적인 진통제에

대한 연구가 부족하지만, 향후에는 표준화된 지침이 개발되어 술

후 거동 및 재활 치료를 향상시키는 노력이 필요하다.

A B

Figure 4. (A) Varus impaction of the proximal fragment was noticed in stable fracture pattern. (B) Cortical contact of the medial side was obtained by pusing the proximal fragment with percutaneous pin through lateral wall of the trochanter.

198

Hyoung-Keun Oh

2) 술 후 재활 치료

술 후 거동 및 재활 치료의 종류 및 정도는 술 전 환자의 상태, 합

병증 유무와 수술의 안정성에 따라 개별적인 적용이 필요하지

만 궁극적인 재활 치료의 목적은 수상 전 기능적 상태로의 회복

에 있다. 고관절 골절 후 장기 기능적 결과는 보고자들마다 차이

는 있지만 대략적으로 환자의 25% 이상은 요양원에서 지내게 되

고, 40% 정도의 환자만이 독립적인 생활이 가능하다고 한다.30) 조

기 거동을 어렵게 하는 요인들로는 고령, 동반 질환이 많은 경우,

수상 전부터 기능의 제한이 있던 경우 등이지만 이러한 요소들은

술자가 교정할 수 없는 문제이다. Buecking 등31)은 술 후 인지 능

력의 저하, 우울증 역시 재활 치료를 지연시키는 요인으로 지적

하면서 이에 대한 적극적인 치료를 강조하였다. 술 후 재활 치료

의 순서는 휠체어 거동, 평행봉을 이용한 보행 연습, 보행기로 걷

는 연습으로 진행하는 것이 일반적이나 골절부의 안정성 정도에

따라 술자가 적절히 조절하여야 한다. 고령 환자의 경우에는 수

상 부위로 체중을 부하하는 것을 자발적으로 제한하는 경향이 있

지만 술 후 1주일에는 정상 체중 부하의 약 51%, 12주에는 87% 정

도로 체중 부하를 늘리는 것이 가능하다고 한다.32) 보행 연습 이

외에도 대퇴사두근, 고관절 외전근 강화 운동을 병행해야 파행을

줄일 수 있고 넘어지는 것도 예방할 수 있다. 향후에는 퇴원 후 독

립적인 생활이 가능하도록 하기 위하여 일상 생활에서의 활동을

교육하는 작업 치료의 적용 및 개발이 요구된다.

3) 이차 골절의 예방

고관절 골절 후에는 골다공증에 의한 이차 골절을 예방하기 위한

적절한 약물 치료 및 낙상 예방 교육이 필요하다. 골다공증성 골

절의 경우 골형성이 저하되어 있으므로 골형성을 촉진하는 부갑

상선호르몬 투여가 바람직하나 고가이고 매일 주사를 맞아야 하

는 부담이 있어 사용에 제한이 있다. 현재까지 가장 널리 사용되

는 비스포스포네이트는 40%-50%의 골절 예방 효과가 있고, 이차

성 골유합이 일어나는 골절 부위에는 골형성 및 강도에 문제없이

안전하게 사용할 수 있다. 하지만 비전형적 대퇴골 골절, 하악골

괴사 등의 위험성을 고려하여 5년간 복용 후에는 휴지기를 갖는

것을 고려하여야 한다. 최근에는 비타민 D의 효능에 대한 관심이

높아지고 있으며, 혈중 비타민 D 농도가 낮은 경우 일상 생활의

독립성, 하지 기능에 영향을 미치고, 수술 후 낙상의 위험성을 높

이는 것으로 알려져 있다.33) 비타민 D는 장에서 칼슘 흡수를 증가

시키고, 또한 근력에도 관여하여 재활 기간의 단축 및 향후 골절

의 예방 효과가 있으므로 적절한 혈중 농도를 유지하도록 하여야

한다.

4) 고관절 골절 환자에 대한 다학제적 접근(multidisciplinary approach)

고관절 골절 환자의 경우 골절에 대한 수술적 치료뿐만 아니라

동반 질환에 대한 수술 전후 처치, 수술과 관련된 합병증의 치료,

재활 및 기능적 회복을 위한 다학제적 접근과 협동이 환자의 예

후에 매우 중요하게 작용한다. Vidán 등34)은 고관절 고절 후 사망

률, 합병증의 발생, 재원 기간, 기능의 회복면에서 다학제적 접근

이 일반적인 치료에 비하여 우수하다고 보고하였다. 국내에는 의

료 체계, 보험 수가 등의 문제 등으로 고령 환자의 특성에 맞는 차

별화되고 전문화된 치료가 현실적으로 어려우나 유럽 및 미국에

서는 고령의 고관절 골절 환자에 대한 사회적 비용을 최소화하기

위하여 다학제적 접근의 적용 및 개발이 활발하게 진행되고 있다.

　1960년대 초반 고령의 고관절 골절 환자의 치료를 위한 노인의

학 전문의의 역할에 대한 논의 후 최근 ‘orthogeriatrics’는 고령 환

자의 정형외과적 문제에 대하여 다학제적 협동으로 제공되는 의

학적 치료로 정의되고 있다. 현재까지 orthogeriatrics가 고관절 골

절에 적용되는 형태는 1) reactive or usual mode of care: 정형외과

에 환자 입원 후 필요시 노인의학 전문의의 협진을 받는 경우; 2)

orthogeriatric liaison model of care: 정형외과 병동에 입원 후 다학

제적 치료를 위해 정기적인 노인의학 전문의의 협의가 이루어지

는 경우; 3) postoperative geriatric rehabilitation unit: 주술기에 정

형외과 의사의 치료 후 노인 전문 재활 병동으로 전원하는 경우;

4) joint model of care: 정형외과 의사와 노인의학 전문의가 공동

으로 책임지는 헌신적인 병동에서 치료하는 경우 등이다. 이 중

joint model of care의 형태가 비용 대비 가장 효과적으로 고령의

고관절 골절 환자에 대한 치료가 제공되는 것으로 보고되고 있으

며, 국가적 차원에서의 지침서도 개발되고 있다.35) 무작위 전형적

비교 연구에서도 일반 병동에서 치료받는 경우보다 노인의학 전

문의와 공동으로 병동을 운영하여 다학제적 치료를 제공하는 경

우에 사망률을 비롯하여 술 후 합병증을 최소화하고 비용 대비

효과적인 방법으로 고령의 고관절 골절로 인한 사회적 비용을 줄

일 수 있는 대안으로 제시되고 있다.36)

결 론

고령의 고관절 환자의 수술적 치료를 향상시키는 방법으로 고정

실패 등을 최소화하여 방사선적 결과를 향상시키는 노력 외에도

수술 전, 후 환자의 평가, 동반 질환의 안정화, 기능적 회복을 위

한 개별화된 재활 치료의 제공 등에 대한 정형외과 의사의 관심

과 노력이 요구된다. 또한 향후 고령 인구의 급속한 증가를 고려

할 때 이차성 골절의 예방과 국내 현실에 맞는 다학제적 접근 방

법의 개발이 고령의 고관절 골절로 인한 개인과 사회적 비용을

절감하기 위해 절실히 필요하다고 생각된다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

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Intertrochanteric Fracture: How to Improve the Surgical Outcomes?

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Intertrochanteric Fracture: How to Improve the Surgical Outcomes?

대퇴골 전자간 골절: 어떻게 수술적 치료 결과를 향상시킬 것인가?

오형근

인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실

대퇴골 전자간 골절의 수술적 치료 시 내고정의 실패를 최소화하면서 안정적인 골유합을 얻을 수 있는 방법과 더불어 기능적 회복을

위한 수술 전후 처치 및 고려 사항에 대하여 문헌 고찰을 통해 논의하고자 한다.

색인단어: 대퇴골 전자간 골절, 수술 전후 관리, 기능 회복

접수일 2015년 6월 3일 게재확정일 2015년 6월 8일책임저자 오형근고양시 일산서구 주화로 170, 인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실TEL 031-910-7301, FAX 031-910-7967, E-mail osd11@paik.ac.kr

pISSN : 1226-2102, eISSN : 2005-8918201

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