The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ❙Case Report❙

Vol. 42, No. 3 March, 2011 (185-189) 185

내시경 역행성 담췌관 조영술 후 발생된 천공을 동반한 급성 담낭염 1예

유승희ㆍ노명환ㆍ한지선ㆍ우수미ㆍ김병근ㆍ형건덕ㆍ박소영ㆍ김준모

동아대학교 의과대학 내과학교실

A Case of Acute Cholecystitis with a Perforation Complicating Endoscopic Retrograde CholangiopancreatographySeung Hee Ryu, M.D., Myung Hwan Noh, M.D., Ji Sun Han, M.D., Su Mi Woo, M.D., Byung Geun Kim, M.D., Chien Ter Hsing, M.D., So Young Park, M.D. and Joon Mo Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea

The incidence of acute cholecystitis complicating endoscopic retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) is rarely reported at 0.2% but is usually associated with a cystic duct obstruction caused by gallstones, gallbladder polyps, or cancer. However, acute cholecystitis with a gallbladder perforation after ERCP without a history of cystic duct obstruction can develop very rarely and has not yet been reported in Korea. We report a case of acute cholecystitis with gallbladder perforation and aggravation of a pancreatic pseudocyst after diagnostic ERCP in a man with a pancreatic cystic lesion. He has been successfully cured using only percutaneous transhepatic gallbladder drainage and antibiotics with no surgery. (Korean J Gastrointest Endosc 2011;42:185-189)

Key Words: ERCP, Acute cholecystitis, Gallbladder perforation

교신저자.노명환동아대학교 의과대학 소화기내과학교실(602-715), 부산시 서구 동대신동 3가 1전화: 051-240-2862팩스: 051-240-2087이메일: mhnho@dau.ac.kr································································접수. 2010년 10월 30일승인. 2011년 2월 16일

서론

ERCP 이후의 합병증 빈도는 보고자마다 차이는 있으나

2008년 영국 소화기학회에 따르면 췌장염 1.5%, 위장관 출혈

0.9∼1.5%, 담도염 1.1%, 십이지장 천공 0.4%, 그 외 심폐계통

부작용이 1.4%로 보고되고 있으며,1 담낭염은 0.2% 정도로 드

물다.2-4 특히 ERCP 이후 발생하는 급성 담낭염은 대부분 담석

이나 담낭 경부 용종 또는 암 등에 의하여 담낭관의 기계적인

폐쇄가 있을 때 발생 빈도가 높은 것으로 알려져 있으며 현재

까지 담낭 결석이나 담낭관 폐쇄 소견이 없는 상태에서 진단적

ERCP 이후에 급성 담낭염 및 천공이 발생한 경우는 국내에서

보고된 예가 없다. 저자들은 가성 낭종을 동반한 급성 췌장염

환자에서 진단 목적으로 ERCP 후에 가성 낭종의 악화 및 천공

을 동반한 급성 비결석 담낭염이 발생하여 경피경간담낭배액술

및 항생제요법으로 치료한 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보

고한다.

증례

51세 남자가 간헐적인 상복부 통증을 주소로 내원하였다. 환

자는 타 병원에서 국소적 췌장염을 의심하여 일주일간 입원치

료를 하였으나 증상이 호전되지 않아 정밀검사를 위해 전원되

었다. 3년 전 당뇨병과 고혈압을 진단 받아 투약 중이었고 20

갑년의 흡연력과 30년간 매일 소주 1병씩을 마셨다. 내원 당시

혈압은 130/90 mmHg, 맥박수 83회/분, 호흡수 22회/분, 체온

36oC였다. 신체검사에서 공막에 황달은 관찰되지 않았고 심음

과 호흡음은 정상이었으며 복부에서 압통이나 반발통은 없었고

간과 비장은 촉지되지 않았다. 일반혈액 검사에서 혈색소 14

g/dL, 적혈구용적률 39.9%, 백혈구 8,490/mm3, 혈소판 347,000/

mm3이었고 혈청 전해질검사와 혈액응고검사는 정상 범위였다.

혈청 생화학검사에서 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, AST 16 IU/L,

ALT 18 IU/L, 총 단백 7.6 g/dL, 알부민 4.5 g/dL, 알칼리 인산

분해효소 239 IU/L, 혈중요소질소 17.0 mg/dL, 크레아티닌 0.8

mg/dL, 아밀라아제 77 IU/L, 리파아제 43 U/L, CRP는 0.76

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Figure 2. MRCP findings. T2 wei-ghted MR images show normal gallbladder cont-our and focal swelling with small cystic lesions of high signal intensity on pancreatic body-tail portion.

Figure 1. CT findings. (A) Pre-ERCPCT: Focal swelling and peripancreatic fatty infil-tration with small cystic lesions are seen in pan-creatic body-tail portion.(B) Three days after ERCP, the increase in size and number of cystic lesions at pancrea-tic body-tail portion are seen. (C) Ten days after ERCP, focal discontinuI-ty of GB wall and multi-loculated fluid collectionof pericholecystic area are seen. The increase of fluid collection and peripheral rim enhance-ment of cystic lesions are seen at pancreatic body-tail portion. (D) Th-irty days after ERCP, thick walled fluid collec-tion of pancreatic body- tail is significantly decre-ased.

mg/dL이었다. 혈당 79 mg/dL, 당화혈색소 6.5%였으며, CEA,

CA 19-9, α-FP 등의 혈청 종양 표지자는 모두 정상 범위였다.

흉부와 복부 X선 검사에서 특이 소견은 관찰되지 않았으며, 상

부 위장관 내시경에서도 특이 소견은 보이지 않았다. 내원 당

시 시행한 복부전산화단층촬영에서 췌장 체-미부 이행부의 국

소적인 부종과 췌장 주위 지방 침착이 보였으며 약 0.5 cm 크

기의 낭성 병변이 관찰되었다(Fig. 1A). MRCP를 하였고 T2 강

조영상에서 췌장 체-미부 이행부위에서 고신호강도로 보이는

낭성 병변이 관찰되어 췌장의 가성 낭종이 의심되었다(Fig. 2).

낭성 병변과 주췌관과의 교통 유무를 확인하기 위하여 ERCP를

하였고 주췌관의 체-미부 이행 부위에서 교통이 의심되었지만

척추 영상과 겹쳐 정확한 판단은 어려운 상태였다(Fig. 3). 가

성 낭종을 동반한 국소성 췌장염으로 진단하고, 보존적 치료를

하면서 복부 통증은 서서히 호전되었으며 ERCP 후 2일 째까지

혈청 아밀라아제, 리파아제를 포함한 모든 혈청학적 소견 및

X-선 사진은 정상이었다. ERCP 후 3일 째, 환자는 상복부 통증

을 호소하면서 38oC의 발열을 보였고, 백혈구 22,630/mm3 (호

중구 87.8%), CRP 24.52 mg/dL, 아밀라아제 86 IU/L, 리파아

제 118 U/L로 상승되었다. 복부 CT에서 담낭은 약간 팽대되어

보였으나 염증의 정도는 경미하였으며, 췌장 부종과 췌장 주위

지방 침착 및 낭성 병변의 수와 크기가 더욱 증가되어 있었다

(Fig. 1B). ERCP 후 췌장염의 악화와 감염증이 의심되어 경험

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Figure 4. Cholecystographic finding. Percutaneous transhe-patic gallbladder drainage with cholecystography demonstrates contrast leakage from the gallbla-dder.

Figure 3. ERCP findings. (A) It sh-ows normal biliary duct structure. There is no ca-lculus in the biliary tra-ct. (B) Microcommunica-tion to the cyst is sus-pected in pancreatic bo-dy-tail portion.

적 항생제 요법을 지속하면서 금식을 유지하였지만 우상복부의

경미한 통증은 지속되었다. ERCP 후 10일 째 우상복부에 극심

한 압통을 호소하였고 흉부 X-선 사진에서 새롭게 우측 흉막

유출(pleural effusion)이 관찰되어 흉막 천자술로 삼출성 흉수

를 확인하였다. 다시 시행한 복부 CT에서 담낭 벽이 두꺼워져

있으면서 국소적으로 담낭 벽의 단절과 담낭 주위의 액체 저류

가 관찰되어 담낭 천공이 의심되었으며, 췌장 체-미부 이행부위

에서 관찰되던 낭종성 병변은 경계부에 조영 증강되면서 액체

저류가 더욱 증가하였다(Fig. 1C). 담낭 천공을 의심하여 경피

경간담낭배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drai-

nage, PTGBD)을 시행하였고, 조영제 누출이 관찰되어 담낭 천

공을 확인하였다(Fig. 4). 배액된 담즙은 백혈구 64,000/mm3,

다형핵백혈구 86%의 고름 양상이었고, 담즙으로 나간 균 배양

검사에서 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)이 동정되었다. 항

생제 요법을 지속하면서 PTGBD를 한 후 20일 째 T관 담관조

영검사(T-tube cholangiography)에서 담낭으로부터 더 이상 조

영제 누출이 보이지 않으며 담낭관의 교통을 확인하여 경피경

간담낭배액관을 제거하였다. 이후에도 복부 통증 없이 백혈구

5,430/mm3 (호중구 52.4%), CRP 0.11 mg/dL로 호전을 보였으

며, 복부 CT에서도 급성 담낭염 및 췌장 낭종의 크기가 현저히

감소하여 현재는 외래에서 추적 관찰 중이다(Fig. 1D).

고찰

ERCP (sphincterotomy 포함) 이후에 발생하는 담낭염의 빈

도는 0.2% 정도로 아주 드물다고 보고되며2-4 대부분 담낭 결석

이나 담낭 용종, 암 등에 의한 담낭관의 폐쇄가 동반되어 있다.

현재까지 담낭 결석이나 담낭관 폐쇄 소견이 없는 상태에서 진

단적 ERCP 이후에 담낭염이 발생하여 천공까지 일어난 경우는

국내에서 보고된 적이 없으며, 다만 담낭 경부에 용종이 있어

ERCP 후에 조영제 저류에 의한 급성 담낭염의 보고가 1예 있

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었다.5

급성 비결석성 담낭염의 원인이나 기전은 아직 명확하지 않

은 상태로 여러가지 복합적인 요소가 관여한다.4 특히 패혈증,

고열, 탈수, 수술이나 외상, 마취제, 장기간의 금식 상태, 완전

비경구영양(total parenteral nutrition, TPN), 대량 수혈에 의한

색소의 과부하 등과 동반되는 경우가 많은데 이들 모두에서 담

낭의 운동이 정지되어 있고 담즙의 점도가 증가되어 있다는 공

통점을 갖고 있으며 이런 상황은 세균의 증식, 특히 대장 세균

의 증식에 좋은 조건이 된다.6 또한 급성 비결석성 담낭염 환자

에서 당뇨병이 25% 정도 동반된다는 보고가 있으며4 이는 담석

발생 및 부동성 담낭(atonic gallbladder) 등의 발생률이 높으며

감염에 취약하기 때문인 것으로 판단된다.7 본 증례에서는 췌

장염으로 인한 장기간의 금식 상태와 TPN 사용이 급성 비결석

담낭염의 유발 요인으로 작용하였을 것으로 생각하며, 당뇨병

이 감염의 위험 인자로 작용하였을 것으로 생각된다.

담낭관의 폐쇄가 있거나 혹은 폐쇄가 없더라도 담즙의 정체

가 지속되면 담낭의 심한 확장과 담낭 내압의 상승으로 인해

담낭벽의 허혈이 진행되어 괴사 및 천공이 발생하는 것으로 알

려져 있다. 급성담낭염의 천공율은 전체적으로 5∼10%인데 반

해 비결성 담낭염은 28∼70%까지 높게 보고되고 있으며 이로

인한 사망률이 높아서 급성 비결성 담남염이 의심되면 음성 개

복술의 가능성에도 불구하고 조기 수술을 하여야 한다는 것에

대부분 동의하고 있다.4 담낭절제술과 담낭 조루술(cholecysto-

stomy) 중 첫 치료의 선택은 담낭의 괴사 정도와 환자의 전신

상태에 따라 결정하여야 하며, 가능하면 담낭 절제술을 하는

것이 좋으나 Yusoff 등8은 전신 상태가 불량한 중환자실 환자

에서 국소 마취 하에 튜브 담낭조루술로 천공을 예방하여 좋은

결과를 가져왔다고 보고하였다. 최근에는 급성 비결석성 담낭

염에 수술 없이 PTGBD만으로도 좋은 치료 성공률을 보인다.

Shirai 등9은 PTGBD가 수술적 담낭 절제술 및 담낭 조루술에

비해 낮은 이환률 및 사망률을 보이며, 시술 이후 장기간의 경

과 관찰에서도 재발이 없었다고 하였다. 본 증례에서도 담낭

천공까지 동반된 급성 비결석성 담낭염이었지만 임상적으로 범

복막염 소견이 없고 활력징후가 안정적이여서 수술 없이 경피

경간 담낭 배액술과 항생제 치료를 통해 성공적인 치료 결과를

가져왔다.

본 증례에서 한 가지 주목할 만한 점은 혈액배양검사에서는

균이 동정되지 않았지만, 담즙 배양검사에서 반복적으로 녹농

균이 동정되었다는 점이다. ERCP 시행 후 녹농균 감염과 관련

한 패혈증에 대한 보고들이 있는데,10,11 대표적으로 Classen 등11

은 녹농균의 집락 및 감염에 대한 이유로 내시경의 오염을 제

시하였다. 1985년부터 1986년까지 한 해동안 ERCP 이후에 총

7명의 녹농균 균혈증 환자가 발생하였는데, 이들 모두가 시술

당일 가장 먼저 ERCP를 시행했던 환자이거나 유일하게 시행했

던 환자들이었다. 그 원인으로 내시경의 세척이 ERCP 시술 당

일 날 마지막에 이루어지며 내시경의 일부 채널이 완전히 건조

되지 못한 채 밤새 또는 그 이상 보관되면서 습윤한 환경이 녹

농균 오염의 배지로 작용하였고, 첫 번째 시술 이후로는 내시

경의 세척과 소독으로 균이 희석되어 감염의 가능성이 적어지

기 때문으로 설명하고 있다. 따라서 Allen 등12은 이러한 감염

을 막기 위해 내시경의 소독, 세척 후의 완벽한 건조가 중요함

을 강조하였다. 본 증례의 환자도 ERCP 시행 당일 가장 먼저

시술을 받은 환자이며 사용한 내시경은 3일 전에 세척한 후 공

기 중에 보관하였다. 이처럼 부적절하게 보관된 내시경으로 인

한 녹농균 감염이 담낭 축농의 중요한 원인으로 생각된다.

ERCP 전 예방적 항생제 사용은 ERCP로 인한 사망률을 10%

낮출 수 있다고 하나 아직 ERCP 전 예방적 항생제 사용에 대

해서는 논란이 있다. Siegman-Igra 등13의 후향적 연구에서는

예방적 항생제 사용이 패혈증의 합병증을 0∼4.3%로 감소시킨

다고 강조하였지만, 최근 어떤 문헌에서도 ERCP 전 예방적 항

생제 사용에 대한 틀을 명백히 제시하고 있지는 않다. 하지만

총담관 결석이나 담도계 협착이 동반된 환자, 당뇨병 등 기저

질환이 있는 환자는 ERCP 후 패혈증 발생의 고위험군으로

ERCP 전 예방적 항생제 사용을 권유하고 있으며, 본 증례를 통

해서도 고위험군에서의 예방적 항생제 사용의 중요성을 강조할

수 있겠다.

결론적으로 급성 비결성 담낭염 및 담낭 축농, 담낭 천공은

ERCP 후 발생하는 아주 드문 합병증으로 본 증례에서는 장기

간의 금식 및 TPN, 당뇨병 등의 기저 질환이 유발 요인이었을

것으로 생각하며, 오염된 ERCP 내시경 및 기구 사용으로 인한

감염이 일차 원인으로 추정된다. 또한 총담관 결석이나 담도계

협착이 동반된 환자, 당뇨병 등 기저 질환이 있는 환자는 ERCP

후 감염 발생의 위험이 높기 때문에 ERCP 전 예방적 항생제

사용을 고려하고, 감염 방지를 위한 기구 소독 등에 세심한 주

의를 기울여야 하겠다.

요약

내시경 역행성 담췌관 조영술 이후 발생한 담낭염은 아주 드

물어 0.2% 정도로 보고하고 있으며, 이 경우도 대부분은 담낭

결석이나 담낭 용종, 암 등에 의한 담낭관의 폐쇄가 주원인이

다. 하지만 담낭 결석이나 기타 담낭관 폐쇄 등의 선행 인자

없이 내시경 역행성 담췌관 조영술 후에 천공을 동반한 급성

담낭염이 발생된 경우는 아주 드물며 국내에서는 보고된 예가

없다. 저자들은 가성 낭종을 동반한 급성 췌장염 환자에서 진

단적 목적으로 내시경 역행성 담췌관 조영술을 시행한 후에 췌

장 가성 낭종의 악화 및 담낭 축농과 천공이 동반된 급성 비결

석 담낭염이 발생된 경우를 관찰하였으며 경피경간담낭배액술

및 항생제 요법으로 치료한 1예를 경험 하여 문헌고찰과 함께

보고한다.

내시경 역행성 담췌관 조영술 후 발생된 천공을 동반한 급성 담낭염 1예유승희 외

Vol. 42, No. 3 March, 2011 (185-189) 189

색인단어: 내시경 역행성 담췌관 조영술, 급성 담낭염, 담낭

천공

참고문헌

1. Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008; 57:1004-1021.

2. Christensen M, Matzen P, Schulze S, Rosenberg J. Compli-cations of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc 2004;60:721-731.

3. Masci E, Toti G, Mariani A, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001;96:417-423.

4. Kim SJ, Choi JW, Kwon OJ, Kim SW, Park YH. Acute acalculous cholecystitis. Korean J Gastroenterol 1992;24:1087- 1093.

5. Yoon BK, Park IS, Jeon YS, et al. A case of acute acalculous cholecystitis complicating endoscopic retrograde cholangio-pancreatography. Korean J Gastrointest Endosc 2005;31:62-67.

6. Lee GH, Lee SG, Hong SJ, et al. Clinical experience of acute cholecystitis. Korean J Gastroenterol 1993;25:1274-1281.

7. Baker JP, Haber GB, Gray RR, Handy S. Emphysematous cholecystitis complicating endoscopic retrograde cholangio-graphy. Gastrointest Endosc 1982;28:184-186.

8. Yusoff IF, Barkun JS, Barkun AN. Diagnosis and management of cholecystitis and cholangitis. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:1145-1168.

9. Shirai Y, Tsukada K, Kawaguchi H, Ohtani T, Muto T, Hatakeyama K. Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis. Br J Surg 1993;80:1440-1442.

10. Doherty DE, Falko JM, Lefkovitz N, Rogers J, Fromkes J. Pseudomonas aeruginosa sepsis following retrograde cholan-giopancreatography (ERCP). Dig Dis Sci 1982;27:169-170.

11. Classen DC, Jacobson JA, Burke JP, Jacobson JT, Evans RS. Serious pseudomonas infections associated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Med 1988;84:590- 596.

12. Allen Jl, Allen MO, Olson MM, et el. Pseudomonas infection of the biliary system resulting from use of a contaminated endoscope. Gastroenterology 1987;92:759-763.

13. Siegman-Igra Y, Spinrad S, Rattan J. Septic complications following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: the experience in Tel Aviv Medical Center. J Hosp Infect 1988;12:7-12.