evaluering: borgere med komplekse problemstillinger indhold projektets baggrund og mål 3 projektets...

1

Projekt ’Borgere med komplekse

problemstillinger’

Evaluering og idé-katalog fra et udviklingsprojekt i Hjemmeplejen Østerbro

Susanne Ploug Larsen, Nete Veje og Ida Bering Hjemmeplejen Østerbro Arbejdsmiljø København December 2009

2

Indhold Projektets baggrund og mål ............................................................................................. 3

Projektets organisering ..................................................................................................................... 4

Rapportens opbygning ...................................................................................................... 4

Overblik .............................................................................................................................. 5

Kortlægning ..................................................................................................................................... 5

Gennemførte aktiviteter ................................................................................................................... 5

Anbefalinger fra Hjemmeplejen Østerbro ........................................................................ 8

Evaluering ........................................................................................................................ 13

Evalueringens mål og metode ........................................................................................................ 13

Konklusioner .................................................................................................................... 14 Projektets resultater ........................................................................................................................ 14

Fremhævede læringspointer ........................................................................................................... 18

Oplevede effekter ........................................................................................................................... 19

Udbytte for organisationen ............................................................................................................. 20

Udbytte for trivsel og arbejdsmiljø ................................................................................................ 21

Fremadrettede idéer og ønsker ...................................................................................... 23 Forslag til det videre arbejde .......................................................................................................... 23

Bilag 1: Indikatorliste ....................................................................................................... 26

Bilag 2: Funktionsbeskrivelse for nøglepersoner ......................................................... 27

Bilag 3: Funktionsbeskrivelser for øvrige faggrupper .................................................. 28 Social- og sundhedsassistent .......................................................................................................... 28

Klinisk sygeplejerske ..................................................................................................................... 31

Teamleder....................................................................................................................................... 35

Bilag 4: Afklaringsskema til netværksmøder ................................................................ 38

Bilag 5: Ramme for netværksmøderne .......................................................................... 39

Bilag 6: Analysemodeller ................................................................................................ 40

Bilag 7: Spørgeguide til evalueringsinterviews ............................................................ 42

3

Projektets baggrund og mål Projekt ’Borgere med komplekse problemstillinger’ udspringer af ønsket om at finde nye veje til at håndtere et sammensat og kompliceret arbejdsmiljøproblem i hjemmeplejen. Personalet i hjemmeplejen arbejder i en række hjem, hvor samarbejdet med borgerne er vanskeligt på grund af en række komplekse problemstillinger. Det opleves især udfordren-de, når borgerne eller hjemmeboende pårørende har psykiske problemer eller misbrug. Når borgerne er aggressive, voldsomme, truende eller taler grimt til medarbejderne. Eller når der er problemer omkring renlighed, personlig hygiejne, skadedyr eller lugtgener i hjemmene. Medarbejderne oplever, at arbejdet hos ’borgere med komplekse problemstillinger’ udgør en fysisk og psykisk arbejdsmiljøbelastning, fx fordi der er risiko for vold, trusler eller hygi-ejneproblemer. Samtidig er det ofte vanskeligt at udføre en ordentlig pleje, fordi borgeren afslår hjælpen. Fælles for disse hjem er også, at borgerens komplekse sociale og hel-bredsmæssige situation, og et konfliktfyldt samarbejdsklima mellem borger og hjemmeple-je, gør det vanskeligt at finde løsninger. Ved projektets start viste en kortlægning, at ca. 40 borgere på Østerbro faldt ind under kriterierne for borgere med komplekse problemstillinger. Da mange af disse borgere har hyppig hjælp, er mange medarbejdere i hjemmeplejen berørt af problemstillingerne. Det er baggrunden for, at Hjemmeplejen på Østerbro i 2008 igangsatte et projekt med fo-kus på at forbedre samarbejdet mellem hjemmepleje og borgere med komplekse problem-stillinger. Projektet er både rettet mod at forbedre kvaliteten i plejen, og mod at forbedre medarbejdernes arbejdsmiljø. Projektet er finansieret af Forebyggelsesfonden og af udvik-lingsmidler fra Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune. Projektets mål er:

at forbedre kvaliteten i plejen og omsorgen til borgere med komplekse problemstil-linger

at forbedre arbejdsvilkårene for medarbejdere i forhold til borgere med komplekse problemstillinger

Projektet har fokuseret på at udvikle nye metoder til at forbedre samarbejdet med borgere med komplekse problemstillinger. Det har været et mål, at metoderne efterfølgende kan integreres i hjemmeplejens almindelige drift. I det følgende videreformidles projekterfarin-ger og udviklede redskaber. Håbet er, at andre hjemmeplejeenheder i og uden for Køben-havn kan få glæde af dem, og at det kan bidrage til en bedre håndtering af et kompliceret arbejdsmiljøproblem.

4

Projektets organisering

Projektet har været styret af udviklingsleder i Hjemmeplejen Østerbro, Susanne Ploug Lar-sen og hjemmeplejeleder Elsebeth Henriksen. Arbejdsmiljø København, Københavns Kommunes interne Arbejdsmiljørådgiver, har stået for at udvikle og gennemføre en række af projektaktiviteterne. Organisationskonsulent Ida Bering har koordineret projektet i Arbejdsmiljø København. Projektets aktiviteter er udviklet på baggrund af ideer fra de medarbejdere og ledere, som typisk arbejder hos borgere med komplekse problemstillinger. Det er sket ved indledende seminarer, hvor ledere og medarbejdere på tværs af faggrupper har udvekslet erfaringer om, hvad der virker og hvad der udfordrer i de pågældende hjem. Udgangspunktet i pro-jektet har været at inddrage alle involverede i at afprøve og videreudvikle metoder, såle-des de bliver meningsfulde i hverdagen i de enkelte teams og for de enkelte faggrupper. Det betyder, at aktiviteterne undervejs er afprøvet i forskellige former, som afslutningsvist er samlet op i fælles eksempler på det, der virker. Derved er projektaktiviteterne søgt for-ankret i den daglige praksis.

Rapportens opbygning Dette erfarings- og idé-katalog består af 4 selvstændige dele:

1. Overblik En beskrivelse af projektets opbygning og forskellige aktiviteter. Oversigten er skrevet af Organisationskonsulent Ida Bering fra Arbejdsmiljø Kø-benhavn.

2. Anbefalinger

Hjemmeplejens anbefalinger til andre hjemmeplejeenheder. Anbefalingerne er skrevet af Projektleder fra Hjemmeplejen Østerbro, Udviklingsle-der Susanne Plough Larsen.

3. Evaluering

Evalueringen dokumenterer projektets resultater, herunder de oplevede effekter ift kvaliteten i plejen og ift medarbejdernes arbejdsmiljø. Endelig påpeges områder, det kan være nyttigt at arbejde videre med omkring borgere med komplekse pro-blemstillinger. Projektet er evalueret af Organisationskonsulent, antropolog Nete Veje fra Ar-bejdsmiljø København.

4. Redskaber

Bilag med redskaber udviklet i projektet, som forhåbentligt kan inspirere andre en-heder.

5

Overblik

Kortlægning

Projektet ’Borgere med komplekse problemstillinger’ tager udgangspunkt i en fælles for-ståelsesramme / indikatorliste. Hjemmeplejeledelsen, visitationen og ældrekontoret ud-arbejdede i fællesskab en liste med indikatorer på, hvornår en borger kan siges at have komplekse problemstillinger (se Bilag 1). Komplekse problemstillinger kan defineres på mange måder. Indikatorlisten rummer de kendetegn, som erfaringsmæssigt skaber svære samarbejdssituationer i Hjemmeplejen Østerbro. Hensigten med indikatorlisten har været at skabe en fælles forståelse af hvor(-når) samarbejdet er særligt vanskeligt. Desuden har målet været at skabe et ledelsesmæssigt overblik over problemets omfang. Arbejdet med kriterier har også givet mulighed for at anerkende, at de oplevede udfordringer ikke hand-ler om manglende individuel dygtighed, men skyldes, at det ér udfordrende og potentielt belastende at arbejde i disse hjem.

Gennemførte aktiviteter

I Hjemmeplejen Østerbro er medarbejderne organiseret i tværfaglige teams. En hjørnesten i projektet har været at udnævne nøglepersoner blandt social- og sundhedshjælperne fra alle teams. Målet har været at anerkende denne særlige arbejdsopgave, og give hjælpere, som har interesse i at arbejde med borgere med komplekse problemstillinger, mulighed for kompetenceudvikling. Nøglepersonerne har meldt sig frivilligt, men er også blevet godkendt af ledelsen. Hensig-ten har været at tydeliggøre, at ikke alle medarbejdere har lyst til eller talent for at arbejde hos denne borgergruppe, og derfor har de fået mulighed for at sige fra. Både for nøglepersoner og for de øvrige faggrupper er der udarbejdet funktionsbeskri-velser. Målet har været at klarlægge de forskellige faggruppers rolle ift samarbejdet med borgere med komplekse problemstillinger. Sygeplejersker og Sosu-assistenter er forløbs-ansvarlige, og skal koordinere tiltagene i de enkelte hjem. Funktionsbeskrivelsen for nøg-lepersonerne kan ses i Bilag 2. Funktionsbeskrivelser for de øvrige faggrupper i Bilag 3. En kerne i projektet er at etablere borgerrettede netværksmøder, hvor hvert møde har en konkret borger med komplekse problemstillinger på dagsordenen. Ved netværksmøderne samler teamlederne de nøglepersoner samt sygeplejersker / sosu–assistenter, som hyp-pigt kommer hos den udvalgte borger. Som led i projektet er der udviklet et afklaringsske-ma, som bidrager til at sikre faglighed og systematik i møderne (se Bilag 4). Møderne skal fokusere på at skabe fælles overblik over personalets kendskab til pågældende borger (livshistorie, social situation og livsinteresser), samt på erfaringer med hvad der virker og ikke virker i mødet med den pågældende borger. Møderne slutter med at samle op på, hvilke initiativer der skal arbejdes videre med, og hvem der skal gøre det (herunder fast-holde aftalerne gennem dokumentation i døgn/ugeplaner, fokuspunkter i plejeplanen, og APV). Hensigten har dels været at skabe fælles viden, dels at handlingsorientere diskussi-onerne, så medarbejderne i stedet for at udveksle eksempler på alt det, der er svært i

6

hjemmet, fokuserer på, hvordan samarbejdet kan håndteres på nye måder. Med andre ord at erstatte magtesløshed med blik for handlingsmuligheder. For at kvalificere diskussionerne ved netværksmøderne er alle nøglepersoner, sygeplejer-sker/ sosu-assistenter og teamledere introduceret for samme analysemodeller: RRR-modellen og ’Adfærd, grunde, behov’ (se Bilag 6). Målet er at få fælles værktøjer til at analysere mødet med borgeren. Sygeplejersker og sosu-assistenter er gennem deres uddannelse trænede i spørgeteknik og i at analysere borgernes behov helhedsorienteret. Men for at klæde dem yderligere på til deres nye rolle med at vejlede sosu-hjælperne, har sygeplejersker og sosu-assistenter deltaget i en temadag med supervisionstræning. Dagen fokuserede særligt på spørgs-målstyper som er velegnede til at analysere samarbejde med borgere med komplekse problemstillinger. Sideløbende har hjemmeplejen på Østerbro arbejdet systematisk med dokumentation. Alle faggrupper har modtaget undervisning i faglig dokumentation, og alle hjælpere har fået skriveadgang i de elektroniske omsorgsjournaler. Målet har været, at alle faggrupper har kunnet bidrage til at skabe overblik over eksisterende viden om borgerne og til at fast-holde aftaler og planer i døgn-ugeplaner og fokuspunkter i plejeplanerne. Som en fælles projektaktivitet har nøglepersoner, sygeplejersker/sosu-assistenter og teamledere deltaget i tre netværksdage, hvor de er præsenteret for metoder og har ud-vekslet gode fif og erfaringer mellem hjemmeplejens forskellige team. Hjemmeplejen er typisk omfattet af forskellige udviklingsaktiviteter på samme tid. Samtidig med projekt ’Borgere med komplekse problemstillinger’ har hjemmeplejen på Østerbro været igennem omstruktureringer, sammenlægninger, værdiarbejde, andre faglige udvik-lingsprojekter mv. Gennem et løbende ledelsesfokus på borgere med komplekse pro-blemstillinger har Hjemmeplejen på Østerbro søgt at koordinere de forskellige udviklings-områder. Målet har været at sikre, at også øvrige aktiviteter kan bidrage til at kvalificere arbejdet med borgere med komplekse problemstillinger.

7

Anbefalinger fra Hjemmeplejen Østerbro

Udviklingsleder Susanne Ploug Larsen

8

Anbefalinger fra Hjemmeplejen Østerbro Nedenfor præsenteres en række anbefalinger, som er fremkommet gennem arbejdet med projektet. Anbefalingerne er tænkt som en mulig inspiration til andre, der kunne tænke sig at arbejde med lignende problemstillinger og processer i egen organisation. I anbefalingerne henvises der til de konkrete redskaber og metoder, som Hjemmeplejen Østerbro har benyttet sig af, og som har givet mening i vores projekt ’Borgere med kom-plekse problemstillinger’. Hjemmeplejen Østerbro er organiseret i tværfaglige teams og projektet er bygget op om-kring teamdannelsen. Et team består af en teamleder, ca. 25 social- og sundhedshjælpe-re, 1-2 social- og sundhedsassistenter og 2-3 sygeplejersker. Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter er organiseret under en sygeplejefaglig leder. Fælles forståelsesramme og en indikatorliste

Det er grundlæggende vigtigt at få defineret, hvad der kendetegner en borger med komplekse problemstillinger, så der er en fælles forståelsesramme for alle medar-bejdere.

Det er hensigtsmæssigt, at der udarbejdes en indikatorliste. Formålet med indikatorlisten er, at anvise nogle pejlemærker som kan hjælpe til identifikationen af borgere med komplekse problemstillinger, og som medarbejder-ne kan genkende og reagere på. Samtidig giver det lederne et godt overblik over mængden af borgere med komplekse problemstillinger i deres område.

Borgere med komplekse problemstillinger er ofte kendetegnet ved flere af indikato-rerne.

(Indikatorliste: se Bilag1). Nøglepersoner i social- og sundhedshjælpergruppen

Det er centralt, at der udpeges nogle nøglepersoner i social-og sundhedshjælper-gruppen.

Det er vigtigt, at medarbejdere melder sig efter frivillighedens princip og at de har en speciel interesse i at arbejde med borgere med komplekse problemstillinger.

Der bør gives målrettet kompetenceudvikling til alle social- og sundhedshjælpere. Anbefalede kurser:

Magt og omsorg

Borgere med alkoholproblemer

9

Kommunikation i teams

Social-psykiatri

Sundhedsfaglig dokumentation i hjemmeplejen Funktionsbeskrivelser

Det er en god ide at udarbejde funktionsbeskrivelser for følgende faggrupper: Teamleder Forløbsansvarlig sygeplejerske Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedshjælper med nøglefunktion

Funktionsbeskrivelserne anbefales at være meget specifikke, og de enkelte opga-ver bør beskrives så præcist som muligt.

For at få ejerskab til funktionsbeskrivelserne kan det anbefales, at medarbejderne fra de respektive fagområder deltager i udarbejdelsen af egne funktionsbeskrivel-ser, som efterfølgende skal godkendes i det lokale MED-udvalg.

Funktionsbeskrivelse for nøglepersoner: se Bilag 2. Funktionsbeskrivelser for de tre øvrige grupper: se Bilag 3. Netværksmøder

Vi har gode erfaringer med, at netværket for hvert team består af social- og sund-hedshjælpere, en social- og sundhedsassistent og en sygeplejerske. Endvidere an-befales det, at teamlederen deltager.

Det er vigtigt at tildele teamlederen en central rolle og at de enkelte teamledere går foran i forhold til at koordinere og organisere netværksmøderne.

Der kan med fordel afholdes netværksmøder en gang om måneden, hvor 1-2 ud-valgte borgere udvælges og drøftes igennem.

Det er en god ide, at erfaringsudvekslingen fra de konkrete borgersituationer er det centrale tema for netværksmøderne.

Det anbefales, at der udarbejdes et afklaringsskema til brug ved netværksmøderne, for at sikre en faglighed og systematik i møderne.

(Afklaringsskema: se Bilag 4).

Det anbefales at skabe en ramme for afholdelsen af netværksmøderne, så alle mø-dedeltagerne er helt afklarede omkring deres roller.

10

Det anbefales, at sygeplejersken er forløbsansvarlig og sørger for, at der bliver la-vet fokusområde og handleplan på borgeren, samt at der bliver søgt om de rette ydelser i forhold til visitationen.

Det anbefales, at social- og sundhedshjælperen udarbejder døgn- og ugeplan på borgeren efter møderne.

Det har vist sig hensigtsmæssigt, at teamlederen skaber de rammer, der skal til, for at de aftaler, der indgås, kan gennemføres i det daglige arbejde. Ledelsesmæssig opbakning er alfa og omega.

(Ramme for netværksmøder: se Bilag 5).

Det må pointeres, at tværfagligt samarbejde og videndeling faggrupperne imellem er en meget afgørende faktor i forhold til hele problemløsningsprocessen omkring en borger med komplekse problemstillinger.

Dokumentationssygeplejerske

Overordnet kan det anbefales at ansætte en dokumentationssygeplejerske, som kan kvalitetssikre alle faggruppernes arbejde med dokumentation.

Sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne bør have mulighed for at modtage undervisning og sidemandsoplæring mhp. at kunne udarbejde målrettede fokusområder.

Det anbefales, at social- og sundhedshjælperne får mulighed for dels gruppeunder-visning og dels enkeltmandsundervisning i faglig dokumentation i forbindelse med udarbejdelse af døgn- og ugeplaner.

Alle hjælpere, der er nøglepersoner, kan med fordel få skriveadgang til hjemmeple-jens elektroniske journal og kan derefter selvstændigt lave døgn- og ugeplaner.

Lovgivning, juridiske regler og rettigheder

For at have en fælles forståelsesramme, er det hensigtsmæssigt, at alle faggrupper deltager i systematisk undervisning i de juridiske regler, love og retningslinier, der er gældende på området, f.eks. vedr. magtanvendelse og samtykke.

Supervision

Det anbefales, at alle faggrupper har mulighed for at modtage supervision.

11

Det anbefales, at teamledere, sygeplejersker og sosu-assistenter undervises og trænes i brugen af simple supervisionsteknikker, som gør det muligt for dem at ar-bejde med supervisionsteknikker på netværksmøderne og i det daglige arbejde.

(Analyse-modeller til supervision: se Bilag 6) Temadage for det samlede netværk

Det kan anbefales at afholde temadage for det samlede netværk. Temadagene gi-ver basis for: Et fælles fodslag, ideudvikling, at få viden udefra og at mødes med tværfaglige samarbejdspartnere.

12

Evaluering af projekt ’Borgere med komplekse

problemstillinger’ i Hjemmeplejen Østerbro

Nete Veje, Arbejdsmiljø København Oktober-december 2009

13

Evaluering

Evalueringens mål og metode

Evalueringens mål er at:

Dokumentere om målene for projekt ’Borgere med komplekse problemstillinger’ er opfyldt jf. projektansøgning til Forebyggelsesfonden

Give projektdeltagere lejlighed til at reflektere over projektets forløb og dermed lære af erfaringerne

Dokumentere projekterfaringer ved at undersøge, hvilke aktiviteter der har været særligt nyttige og effektfulde ift. at sikre bedre arbejdsmiljø, og hvilke udfordringer projektet har mødt.

Fokus i den afsluttende kvalitative effektvurdering er på erfaringer med projektaktiviteter, herunder sammenhæng mellem de igangsatte aktiviteter og det opnåede udbytte af pro-jektet. Formålet med evalueringen er at afdække hvordan - og om - de tiltag, som er sat i værk i projektperioden, opleves at medvirke til at forbedre kvaliteten i plejen og omsorgen til bor-gere med komplekse problemstillinger, og til at forbedre arbejdsvilkårene og trivslen for medarbejderne. Udgangssituationen for projektet blev blandt andet undersøgt ved en spørgeskemabaseret trivselsmåling gennemført i Hjemmeplejen Østerbro i september/oktober 2008. Målingen omfattede alle medarbejdere og ledere. Nærværende kvalitative evaluering inddrager spørgsmål/temaer fra denne undersøgelse for at vurdere effekten på medarbejdernes triv-sel. Der er derudover gennemført:

Gruppeinterview med 8 sygeplejersker/sosu-assistenter

Gruppeinterview med 8 hjælpere

Gruppeinterview med 5 teamledere, 2 sygeplejefaglige ledere, 1 kvalitetskoordi-nator

Interview med projektleder

Interview med tillidsrepræsentant for hjælpere

Interview med hjemmeplejeleder

Interview med konsulent fra Arbejdsmiljø København For at vurdere initiativernes forankring og spredning i organisationen blev teamlederne bedt om på teammøder at drøfte, hvilken betydning projektet har haft for de medarbejdere, som ikke er udvalgt til nøglepersoner, men som alligevel lejlighedsvist kommer hos borge-

14

re med komplekse problemstillinger. De bragte medarbejdernes input med til gruppeinter-viewet. Der har været afsat 2 timer til hvert gruppeinterview og 1 time til de 4 individuelle inter-views. Alle interviews er gennemført af Nete Veje, Arbejdsmiljø København. Der er an-vendt en semistruktureret interviewramme (se Bilag 7 for detaljeret interviewguide). Desuden er der afholdt en fælles evalueringsdag for medarbejdere og ledere tilknyttet pro-jektet. Her blev de foreløbige resultater af interviewene præsenteret, suppleret med kom-mentarer og valideret af medarbejdere og ledere.

Konklusioner Projektet har formået at tæmme en vanskelig og kompliceret arbejdsopgave med

simple greb, som kan indgå i den daglige drift.

Projektet har affødt en professionalisering af mødet med borgere med komplekse problemstillinger, som er til gavn for både borgere og ansatte.

De borgerrettede, tværfaglige netværksmøder har haft en bemærkelsesværdig ef-fekt på både kvaliteten af omsorgen og plejen til borgere med komplekse problemer og på medarbejdernes trivsel.

Netværksmødernes tilgang til fælles håndtering af udfordringerne i arbejdet med borgere med komplekse problemstillinger har mindsket medarbejdernes frustration og følelse af at stå alene med problemerne, og har øget oplevelsen af kollegial og ledelsesmæssig støtte.

Projektet har øget de ansattes handlekraft ved at have styrket fokus på at sprede de gode erfaringer fra mødet med den enkelte borger.

Der er sket en betydelig kompetenceudvikling for de involverede faggrupper – en kompetenceudvikling, som for en stor del er sket i arbejdet med de daglige borger-rettede opgaver, men også har indebåret fælles kurser.

Projektets afsæt i medarbejdernes udfordringer og idéer til forbedringer har været medvirkende til at skabe et stort engagement og ejerskab i organisationen.

Projektet har tilført værdi for borgere med komplekse problemstillinger ved at med-arbejderne er blevet opmærksomme på at bruge borgerens livshistorie og livssitua-tion målrettet og dermed i højere grad kan yde en omsorg og pleje, som tager afsæt i, hvad der vil øge livskvaliteten for lige præcis denne borger.

Projektet har tydeliggjort, hvordan dokumentation kan bruges, så den bliver hjælp-som i forhold til kerneydelsen.

Projektets resultater

Virkningsfulde tiltag

Netværksmøderne

Når deltagerne i evalueringsinterviewene er blevet bedt om at beskrive, hvad der har væ-ret kendetegnende for og mest virkningsfuldt i dette projekt, falder samtalen på netværks-

15

møderne, -de borgerrettede møder, hvor de hjælpere, sygeplejersker og assistenter, som kommer i den enkelte borgers hjem, har fået rammerne og tiden til at mødes og drøfte ple-jen og omsorgen til den enkelte borger. Netværksmøderne betyder, at man har tid sammen med dem, som kommer i den enkelte borgers hjem:

til at stykke borgerens historie sammen,

til at udveksle fif,

til at få øje på, hvorfor borgeren handler, som han gør,

til at prøve i fællesskab at finde løsninger, som imødekommer borgerens behov og

til at finde ”åbninger” til mødet med borgeren den vej. I den forbindelse fremhæves det, at det skema, som bruges på disse møder, har været virkningsfuldt, fordi det har fokuseret samtalen mod en undersøgelse af erfaringer med, hvad der virker og ikke virker hos den enkelte borger. I den forbindelse understreges det virkningsfulde i at sætte fokus på det, der virker og hele den positive spiral, det sætter i gang. Det understreges, at fremgangsmåden i skemaet lægger op til en meget praksisnær tilgang til læring, som er genkendelig for medarbejderne fra deres faglige baggrund og som er enkel at gå til. Det mest bemærkelsesværdige skift, disse møder har afstedkom-met, er et øget fokus på at få truffet fælles beslutninger på disse møder, være tydelige om hvem der har ansvar for at gøre hvad efterfølgende – kort sagt at få handlet målrettet på dialogen om borgeren. Det understreges også, at det er godt at have de sygeplejefaglige med ved bordet, når der tales om borgere med komplekse problemstillinger, og at sygeplejersker og assistenter er blevet klædt på til, hvordan de skal spørge ind til de andres handlinger på en konstruktiv måde. Det har gjort det muligt at tale om hinandens konkrete handlinger ud fra en under-søgende tilgang: Hvordan virker de og hvordan virker de ikke? Det fremhæves også, at netværksmøderne fungerer som et sted, hvor man kan finde løs-ninger og aftale handleplaner i fællesskab. Derved har disse møder etableret en praksis for, at alle faggrupper har mulighed for at blive inddraget og for at bidrage. Det giver større ejerskab til de aftaler, der indgås.

Dokumentation

Det fremhæves, at der i projektperioden er kommet et styrket fokus på dokumentation og på dokumentationens betydning (f.eks. døgnugeplaner og fokuspunkter i plejeplaner). Bå-de hjælpere og sygeplejersker/assistenter giver udtryk for, at dokumentation gør en stor forskel. Den synliggør, hvad der reelt kan lykkes hos borgere med komplekse problemstil-linger, og dermed kan den være med til at retfærdiggøre, når et hjem f.eks. ikke er gjort rent, fordi de ansatte ikke kunne gøre det, de skulle. Dokumentationen kan også bruges til at underbygge argumentationen i samarbejdet med visitationen mhp at sikre tildeling af den rette tid og de rette ydelser. Dokumentationen kan også vise indadtil overfor medar-bejderne selv, at der er skred i tingene. Men ikke mindst fremhæves dokumentation som en hjælp til at fastholde aftaler mellem de mange, der kommer i hjemmet.

16

Det er virkningsfuldt, at hjælperne har fået adgang til at dokumentere og har adgang til den elektroniske omsorgsjournal (KOS). Det gør det muligt for hjælperne at yde en bedre om-sorg og pleje. Sygeplejerskerne/assistenterne giver udtryk for, at døgn/ugeplaner bliver mere detaljerede og fagligt relevante, når det er hjælperne, som dokumenterer.

Ledelse

Den måde hvorpå ledelse er blevet udmøntet i projektet, fremhæves generelt som virk-ningsfuld. Alle involverede, såvel medarbejdere som ledere, understreger den store betyd-ning, det har haft for projektets fremdrift, at der har været en stærk tovholder og ildsjæl i projektet i form af projektlederen. Herudover har det været af stor betydning, at der har været utvetydig ledelsesopbakning på alle niveauer, og at fokus på borgere med komplekse problemstillinger har været tyde-ligt og er blevet bragt ind i øvrige igangværende udviklingsaktiviteter. Udgangspunktet i projektet har været, at teamene selv kunne finde en arbejdsform, som virkede for dem. Det har vist sig, at teamledernes rolle er afgørende, og det understreges, at det er afgørende og virkningsfuldt, når teamlederen tager têten i arbejdet. Dette gør de bl.a., når de står for at indkalde til og koordinere møderne omkring borgerne og dermed sikrer, at tiden er sat af til dette arbejde i arbejdsplanen. Enkelte medarbejdere giver udtryk for, at dette ikke har fundet sted i tilstrækkelig grad i deres team, og at det har besværlig-gjort afholdelsen af møderne. Helt fra start har projektet været kendetegnet ved, at medarbejderne har været på banen og har været dem, der definerede udfordringerne, behovene, samt idéer til forbedringstil-tag. Det konkluderes hele vejen rundt, at det er tilfredsstillende og virkningsfuldt, når idé-erne vokser og udvikles fra dem, som kender til udfordringerne fra deres daglige arbejde.

Efteruddannelse og kompetenceudvikling

Der er stor enighed om, at fagligheden er vokset samlet set i projektet og at der er blevet udviklet relevante kompetencer mange steder på mange forskellige måder. En væsentlig årsag til oplevelsen af den øgede faglighed er, at den enkeltes ”tavse viden” er kommet frem og er blevet udvekslet i et tværfagligt samarbejde i teamene. Dette har også styrket samhørigheden blandt medarbejderne. Der er ligeledes bred enighed om, at det tværfaglige samarbejde er blevet bemærkelses-værdigt styrket i projektet. Både sygeplejersker, assistenter og hjælpere oplever, at de ud-veksler mere viden om borgerne, og at det sker på en måde, som giver dem et bedre ind-blik i de andre faggruppers bevæggrunde. Hjælperne giver udtryk for, at det tættere sam-arbejde med sygeplejersker/assistenter giver dem mulighed for at yde en bedre omsorg og pleje. Dette er en af de måder, kompetenceudvikling har foregået på i projektet. Der har også været en decideret udbydelse af fælles efteruddannelse i form at forskellige kurser. De tiltag, der har været i forhold til efteruddannelse, opleves at have været relevan-te i forhold til at blive klædt på til de praktiske udfordringer i hverdagen. Hjælperne oplever,

17

at kurserne/efteruddannelsen har skærpet deres tillid til egen faglighed, idet det gav dem mulighed for at se deres praksis i et andet lys. Gennem kurser om misbrug og alkohol oplever hjælperne f.eks., at de har fået en bedre forståelse af borgere med komplekse problemstillinger og af mennesker med misbrugs-problemer i det hele taget. Kurset ”Magt og Omsorg” gav hjælperne mere viden om, hvor grænsen går til ”magtovergreb”. Kurset har hjulpet dem til at sætte ord på det, de gik og gjorde, og gør, at de føler sig bedre rustet til mødet med borgeren. I den sidste ende har det også givet hjælperne en bekræftelse på, at det, de gør i mødet med borgeren, er legalt og rigtigt. I den forbindelse fremhæves det som særligt virkningsfuldt, at alle har været af sted på de samme kurser. Nøglepersoner og sygeplejersker/assistenter er ligeledes blevet klædt fagligt godt på til at skulle varetage nye roller. Medarbejderne oplever, at de i projektet har fået mulighed for at arbejde mere målrettet og med fælles mål. Det gør det nemmere at gennemskue, hvad der bliver gjort i hjemmene. Der er sket en øget professionalisering af arbejdet i hjemmene hos borgere med komplek-se problemstillinger. F.eks. oplever medarbejderne, at de er mere allierede/mere loyale indbyrdes overfor de aftaler, de har indgået ift. den enkelte borger. De giver udtryk for, at det har mindsket risikoen for splitting og i det hele taget givet en mere ensartet og knap så personafhængig pleje og omsorg. Hjælperne giver udtryk for, at den måde, der arbejdes på i projektet, har givet dem bedre mulighed for at følge ting til dørs og for derfor at opleve, når det rykker. Det er fagligt til-fredsstillende og lærerigt. Nogle hjælpere giver udtryk for, at deres arbejde er blevet mere selvstændigt og udfordrende. Sidst men ikke mindst lægger medarbejderne vægt på, at projektet har givet mulighed for at arbejde ud fra den grundtækning, som ligger deres fagligheder nærmest - om at se det hele menneske. Det er muliggjort, fordi der har været rum og tid til at tale om hver enkel borger i detaljen, og til at bruge borgernes livshistorie målrettet i planlægningen af plejen.

Samarbejde med visitationen

De teams, som i projektet har fået erfaring med at invitere visitationen med på deres net-værksmøder, giver udtryk for, at det har forbedret samarbejdet. Det har affødt en større fælles forståelse af udfordringerne i arbejdet med borgere med komplekse problemstillin-ger. Sygeplejerskerne/assistenterne giver udtryk for, at samarbejdet med visitationen er blevet mere fleksibelt og at man i højere grad taler samme sprog, når det drejer sig om borgere med komplekse problemstillinger. Der er dog store forskelle i oplevelserne af samarbejdet med visitationen (se senere).

18

Samarbejde mellem dag- og aftenvagter

Det er en organisatorisk udfordring at skabe et mødested og erfaringsudveksling mellem dag- og aftenvagter. Det er en vigtig udfordring at håndtere, idet borgere med komplekse problemstillinger kan have forskelligt funktionsniveau om dagen og om aftenen. I projektet er det lykkedes nogle teams at opnå gode erfaringer med, at aftenvagterne del-tager på møderne om borgere med komplekse problemstillinger. Dette giver mulighed for at inddrage aftenvagternes erfaring og syn på borgeren. Herudover giver det en større for-ståelse for vigtigheden af det, der aftales om borgeren. Samtidig kan det sikre, at man gør det samme hos borgeren eller en forståelse af, hvorfor det netop kan være nødvendigt at gøre tingene forskelligt om dagen og om aftenen. De teams, som ikke har inddraget aften-vagterne på møderne, oplever en uændret udfordring i forhold til at få fælles aftaler på plads mellem dag- og aftenvagterne.

Fremhævede læringspointer

I det følgende nævnes en række pointer, som har været gennemgående i de fortællinger, som er indsamlet undervejs i evalueringen. Det er pointer om, ”hvordan vi gør” og ”hvad vi har lært”, som gennemsyrer fortællingerne og som derfor må formodes at være mere eller mindre indarbejdede og fællesgjorte – eller i hvert fald er godt på vej dertil:

Det er en fælles problematik at løse problemerne hos borgere med komplekse pro-blemstillinger.

Ting kan gøres rigtigt på mange forskellige måder.

Min viden er din viden – vi efterspørger hinandens fif.

Det er OK at tage plads med sin viden og sine fif uanset hvilken faggruppe, man til-hører.

Vi taler om og gør det, der virker.

Vi prøver ting af og ser om det virker..

Det første indtryk, vi giver, når vi kommer ind ad døren hos borgere med komplekse problemstillinger, er altafgørende for om det lykkes.

Det er OK at lade være med ”at gøre”, når man fx ikke får lov at blive lukket ind.

Dokumentationen er meget vigtig og giver bedre mulighed for at gøre et godt stykke arbejde. Dokumentation er med til at vise de faglige vurderinger som vores arbejde bygger på og indeholder, når vi ikke kunne gøre ”det vi skulle” i hjemmene (bevisfø-relse).

Det er OK at sætte grænser for det, man ikke selv skal kaste sig ud i og man ved, at man kan give det videre.

19

Oplevede effekter

Værdi for borgerne?

Evalueringen undersøgte de ansattes oplevelser af, hvilken værdi projektet har tilført bor-gere med komplekse problemstillinger. Det er blevet undersøgt, hvordan de ansatte mener projektet har påvirket borgere med komplekse problemstillinger. I evalueringen gives der en række tydelige svar på dette spørgsmål. Det er hjælpernes og sygeplejerskers/assistenters indtryk, at borgerne oplever at blive mødt af professionelle, som er mere undersøgende, kreative og vedholdende i forhold til at finde ”åbninger” og løsninger, som dur hos den enkelte borger. Når personalet i projektpe-rioden har mødt gentagne ”lukkede døre” hos borgerne eller andre måder at afvise hjæl-pen på, har de reageret på det ved at igangsætte et fælles, systematisk, undersøgende arbejde med det mål for øje at finde det, som kunne være en ”åbning” til lige netop denne borger. Det betyder også – igen set fra de ansattes perspektiv – at borgerne må opleve at blive mødt af medarbejdere, som målrettet bruger borgerens livshistorie, idet disse ”åbninger” i højere grad end tidligere udspringer af et indblik i og en forståelse af borgerens livssituati-on og livshistorie. Det betyder også, at borgerne må opleve, at den omsorg og pleje, som de får, i højere grad tager afsæt i og tilpasses det, der vil øge livskvaliteten for dem – det der lige præcis er værdi for dem. Der er altså mere fokus i plejen og omsorgen på det, borgeren kan opleve som livskvalitet.

En hjælper udtrykker, at der i højere grad er tale om, at ”vi højner borgernes livskvalitet

på deres egne præmisser”. Et andet aspekt er, at borgerne mødes af professionelle, som er mere bevidste om, hvor deres egne grænser går, både hvad angår omgangstonen og de aftaler/ting, som skal overholdes i samarbejdet mellem borger, eventuelle pårørende og ansatte. De ansatte, som kommer i hjemmene, oplever generelt, at borgerne er blevet roligere, gladere og me-re samarbejdsvillige. Projektet har styrket kontinuiteten, så borgerne i højere grad ved, hvem der kommer hos dem. Det gør borgerne mere rolige og gladere – de oplever at kun-ne genkende dem, der kommer i deres hjem. Samtidig har projektet lagt vægt på, at allo-kering af borgerne skal ske efter princippet om, hvem der har de rette kompetencer til den opgave, der skal løses – altså hvem passer bedst til den givne opgave. Derudover bliver der givet udtryk for, at borgerne må opleve, at der ikke længere er samme grad af kaos i deres hjem, idet der er kommet mere struktur på de enkelte hjem. Det, at medarbejderne beslutter handleplaner og løsninger i fællesskab og skriver det planlagte ned, er medvirkende til, at borgere med komplekse problemstillinger får en mere ens og professionel pleje fra et fast team, som ved, hvad de skal, er mere konsekvente og enige om, hvad de gør og ikke gør i hjemmet.

20

De ansatte forestiller sig også, at borgerne må kunne mærke den ændring i opfattelsen af dem, som projektet har medført. Borgere med komplekse problemstillinger opfattes ikke på samme måde som ”besværlige” – det er i højere grad mødet mellem borgeren og den ansatte, som opfattes som komplekst. Fra ledelsens og projektledelsens perspektiv gives der udtryk for, at borgerne må møde ansatte, som er blevet bedre klædt på til at hjælpe med komplekse problemstillinger.

Medarbejdere, som ikke længere er nødt til

”at lukke øjnene for problemerne, men som kan møde dem med åbne øjne og

se efter muligheder i fællesskab”.

Udbytte for organisationen

Udover det hidtil nævnte er der en række effekter på det organisatoriske plan.

En ny indfaldsvinkel

Projektet blev indledt med, at der blev udarbejdet fælles kriterier for, hvem der hører til kategorien ”borgere med komplekse problemstillinger”. På det organisatoriske plan har det været medvirkende til, at der i dag er en ny indfaldsvinkel til, hvem borgere med kom-plekse problemstillinger er.

Fokus på det, der lykkes

Projektet har præget organisationens tilgang til arbejdet med borgere med komplekse pro-blemstillinger med dets fokus på det, der lykkes i hjemmene. Der gives tydeligt udtryk for, at det er en tilfredsstillende, givende og effektfuld tilgang, som man ønsker bevaret.

Større engagement – nemmere ”afsætning” af besøg

Projektet har resulteret i et større engagement fra medarbejdernes side ifht denne borger-gruppe. Fra at kunne opleve arbejdet med borgere med komplekse problemstillinger som håbløst og tungt for den enkelte, opleves der nu et større engagement fra flere sider. Dette viser sig bl.a. ved, at teamlederne oplever, at det generelt er blevet lettere at ”afsætte” be-søgene hos disse borgere. En årsag kan være, at det er blevet legitimt at sige fra og give borgeren videre, hvis det bliver for belastende. I nogle teams opleves der dog fortsat at være udfordringer med at fordele borgere med komplekse problemstillinger på flere hænder end nøglepersonernes (se senere).

Mere fælles forståelse mellem hjemmeplejen og visitationen

Der er til dels opnået en mere fælles forståelse mellem hjemmeplejen og visitationen af arbejdet hos borgere med komplekse problemstillinger – det udtrykkes af bl.a. teamleder-ne, som siger, at hjemmeplejen har fået lov at sprælle lidt mere og prøve ting af. Den stør-

21

re fælles forståelse viser sig ifølge teamlederne f.eks. ved, at de får færre tilbagemeldinger fra visitationen om, at arbejdet (f.eks. rengøringen) ikke er gjort godt nok i disse hjem.

Færre personaleressourcer

Nogle teams oplever, at de bruger færre ressourcer personalemæssigt nu end i starten af projektet på borgere med komplekse problemstillinger, samt at det, der gør det muligt, er, at der er tid til at mødes og tænke de gode tanker, så borgerne hurtigere bliver stabilisere-de. Nogle teams oplever, at de har færre borgere med komplekse problemstillinger nu, fordi de er blevet stabiliserede undervejs i projektet.

Afsmittende effekter på andre borgere

Medarbejdere og ledere oplever tilsammen følgende afsmittende effekter af projektet på andre borgere (f.eks. demente eller yngre, terminale borgere):

• Den måde de ansatte deler viden i det tværfaglige samarbejde om borgere med komplekse problemstillinger, smitter af på de øvrige borgere.

• Den måde de ansatte overleverer om borgere med komplekse problemstillinger ved personskift, smitter af på måden at overlevere om andre borgere på.

• Den måde, de ansatte er tilgængelige for hinanden ifht borgere med komplekse problemstillinger, gør, at de får taget flere ting i opløbet også om andre borgere.

• Arbejdsmåden – den måde at tænke plejen på (tværfagligheden og at få mere af det, der fungerer) smitter af på andre borgere.

• Mere systematisk brug af døgnugeplaner har spredt sig til andre borgere.

Udbytte for trivsel og arbejdsmiljø

Vedr. effekten på medarbejdernes trivsel kan det sammenfattende konkluderes, at projek-tet på flere måder har medvirket til at styrke arbejdsglæden og mindske/forebygge psykisk belastende situationer. Interviewene har fokuseret på, hvordan medarbejderne oplever projektets effekt på trivslen ved at diskutere spørgsmål/temaer fra den trivselsmåling, som er lavet ved projektets start. Det drejer sig særligt om, hvordan projektet har influeret på:

”en stemning præget af arbejdsglæde”,

”en oplevelse af at man kan udføre sit arbejde med en tilfredsstillende kvalitet”,

”om man har de kvalifikationer og kompetencer som skal til for at udføre sit arbej-de”,

om man oplever at ”vi løser opgaverne på en hensigtsmæssig måde”,

om ”arbejdsmængden er passende” og

om man ”kan udføre sit arbejde uden belastende arbejdsstillinger”. Det, at man i projektet har betragtet og håndteret vanskeligheder i mødet hos borgeren som en fælles problematik, som skal løses i fællesskab, gør, at medarbejderne oplever, at de ikke længere står alene med relationen til borgeren. Ved interviewet med hjælperne

22

blev det formuleret sådan, at det konkret opleves som, at ”man har sit bagland tættere på”, når man er i borgerens hjem. Der bliver ligeledes givet udtryk for, at det giver arbejdsglæ-de, når opgaven på denne måde løftes i flok og der opstår ”korpsånd”. Én af de ting, som influerer på arbejdsglæden og på, at man oplever, at man kan udføre sit arbejde med en tilfredsstillende kvalitet, er, at det helt konkret er blevet legalt at tale sam-men om dét, der faktisk er muligt at gøre eller ikke er muligt at gøre hos borgerne. Tidlige-re var det ikke nødvendigvis noget man talte om i et formelt forum eller med sin teamleder. Åbenheden og legaliteten har mindsket medarbejdernes følelse af isolation eller af ”at stå alene”, og åbenheden opleves som en lettelse for medarbejderne. Samtidig har det styrket oplevelsen af, at det man har gjort eller har forsøgt sig med hos borgeren i en vanskelig situation har været rigtigt, OK, godt nok eller tilstrækkeligt. Det vil sige, at oplevelsen af at gøre et godt stykke arbejde er forbedret. Det er blevet nemmere at være tilfreds med det arbejde, som det er muligt at gøre. Det styrkede fokus på dokumentation er meget vigtigt i denne sammenhæng, da det ople-ves at give bedre mulighed for at gøre et godt stykke arbejde. Teamlederne oplever endvi-dere, at dokumentationen giver dem et godt grundlag at træffe beslutninger om at sende to medarbejdere op til en borger på. To medarbejdere kan gøre opgaven mindre belastende. Det giver medarbejderne arbejdsglæde, at arbejdet i hjemmene er blevet mere målrettet og gennemskueligt. I forhold til de psykiske belastninger medarbejderne kan opleve qua deres arbejde hos borgere med komplekse problemstillinger, er det en hjælp, at det gennem projektet er ble-vet mere legalt og acceptabelt, at den enkelte medarbejder sætter grænser for, hvad han eller hun selv skal kaste sig ud i. At man ved, at det er muligt at bede om hjælp eller give opgaven videre til andre, medvirker også til at mindske belastningerne. Teamlederne vurderer, at projektet har været med til at forebygge vold og trusler om vold og de giver udtryk for, at der har været et fald i voldssagerne. Medarbejderne vurderer, at når borgerne i højere grad oplever, at de ansatte kommer for at hjælpe, bliver der færre situationer, som udvikler sig truende eller voldeligt. Der bliver givet klart udtryk for, at det er tilfredsstillende og en meningsfuld måde at udføre arbejdsopgaven på, at alle involverede omkring en borger kan opleve, at hans eller hen-des observationer kan være udslagsgivende og at man kan se, at ens viden og observati-oner bliver brugt helt konkret i planlægningen af arbejdet. Hjælperne oplever, at sygeple-jersker/assistenter viser mere respekt for deres arbejde, at de har mere indflydelse og medbestemmelse, og at de bliver hørt og lyttet mere til. Projektet har indebåret en præcisering af, hvor man skal gå hen, hvis man står med et problem, fordi det er blevet tydeligt, at det er sygeplejersker og teamledere som koordine-rer forløbene med borgere med komplekse problemstillinger – med sygeplejerskerne som de forløbsansvarlige.

23

Fremadrettede idéer og ønsker Deltagerne i evalueringen blev spurgt om, hvilke fremadrettede idéer og ønsker de havde til projektets videre liv. Herunder følger et sammendrag af deres tilbagemeldinger:

Møderne er nødvendige og ønskes fastholdt både i struktur, indhold og form og den tid der er sat af til arbejdet.

Det er vigtigt med fokus på borgere med komplekse problemstillinger også frem-over, hvis det gode arbejde skal bevares.

Det er vigtigt tværfagligheden vægtes.

Det er vigtigt at sikre arbejdet med døgnugeplaner.

Det er afgørende for fastholdelsen af resultaterne at skaffe tid til, at sygeplejersker-ne fortsat kan deltage i netværksmøderne.

Det er vigtigt fortsat med tilbud om uddannelse, så medarbejdere kan få ajourført viden og nye medarbejdere kan blive introduceret til den samme viden.

Fortsat uddannelse til nøglepersoner og til nye nøglepersoner ligesom andre typer ressourcepersoner har tradition for efteruddannelse.

Det skal fortsat tages alvorligt, når noget går i hårdknude i vores besøg hos en bor-ger.

Det er vigtigt, at ressourcepersonen/nøglepersonerne er i eget team – der er en tryghed ved det – at det ikke er et flyverkorps.

Ønske om efteruddannelse ifht fx borgere med anden etnisk baggrund end dansk.

Der er et ønske om at udbrede den tilgang, som er brugt i projektet til andre typer af borgere f.eks. demente, yngre terminale og hjem, hvor det er konfliktfyldt at få de rette arbejdsredskaber og hjælpemidler ind i hjemmet.

Forslag til det videre arbejde

Nedenfor er beskrevet de udfordringer, som deltagerne ved evalueringsinterviewene frem-hævede. Det drejer sig om udfordringer, som organisationen selv kan gøre noget ved.

Tid til dokumentation

Der er en oplevelse blandt hjælperne af, at det er svært at få tid til at dokumentere og af, at man selv skal ”finde tiden” til dokumentation. Der er brug for, at dokumentations-opgaven prioriteres på lige fod med andre opgaver. Det understreges, at det er vigtigt med mere ”nu og her”-dokumentationstid. Hjælperne foreslår at man aftaler faste dokumenta-tionstider til hjælperne, f.eks. 1-2 gange om ugen. Herudover er der fortsat et behov for at sikre, at alle har tilstrækkelige PC-kundskaber.

Nøglepersonrollen

Det er en fortsat udfordring at holde liv i nøglepersonrollen og skabe erfaringsudveksling mellem teamene. Nøglepersonerne blandt hjælperne giver udtryk for, at de har fået en ny opgave, et nyt ansvarsområde, og at de i den funktion bliver brugt en hel del af deres kol-leger. Der er brug for tydelighed omkring tid og prioritering af nøglepersonopgaven/-rollen i forhold til andre opgaver. Herudover rejser hjælperne et spørgsmål om nøglepersonerne skal have et løntillæg svarende til f.eks. at være ryg-ressourceperson.

24

De pårørende

Det er fortsat et problem at håndtere, når det er den pårørende, der gør mødet med borge-ren komplekst f.eks. at få visiteret tilstrækkelig tid.

Fordeling af borgere med komplekse problemstillinger

Fordeling af borgere med komplekse problemstillinger blandt alle medarbejdere (og ikke kun på nøglepersonerne) er svært i nogle teams. Det kræver, at nøglepersonerne selv er meget gode til at sige fra, så de ikke bliver for belastede. I den forbindelse er det tilsynela-dende forskelligt, hvordan teamlederne varetager deres rolle i forhold til fordeling af borge-re med komplekse problemstillinger.

Overlevering ved barsel og uddannelse

Overlevering af borgere med komplekse problemstillinger mellem teams eller ved andre ”brud” f.eks. ved uddannelse og barsel, er et opmærksomhedspunkt. Det er vigtigt, at der sker en overlevering, som sikrer, at det oparbejdede niveau i plejen og omsorgen hos bor-geren, bibeholdes.

Samarbejdet med visitationen

Der er et ønske om mere og bedre samarbejde med visitationen. Bl.a. er der et ønske om, at visitationen har bedre kendskab til borgerne med komplekse problemstillinger. Det er en fælles udfordring at acceptere, at det ikke kan lykkes at løse alle problemer i alle hjem. Det er vigtigt fremadrettet at udvikle succeskriterier for arbejdet i de hjem, hvor det er meget svært, og at være fælles om at diskutere, hvordan man kan acceptere, når ”vi ikke kan komme længere”.

Samarbejde mellem dag- og aftenvagter

Overensstemmelse mellem det dag- og aftenvagterne hos borgere med komplekse pro-blemstillinger kræver fortsat fokus. De, der har holdt møder om borgerne sammen, har fået nogle positive erfaringer med samarbejdet. Andre oplever, at samarbejdet er uændret og udfordringerne de samme som før. Der er derfor behov for at udvikle andre mødeformer, som kan understøtte samarbejdet bedre.

25

Bilag

26

Bilag 1: Indikatorliste

Indikatorliste på borgeren med komplekse problemstillinger

Formålet med indikatorlisten er, at hjemmeplejen har nogle fælles pejlemærker at reagere på. Borgere med komplekse problemstillinger kan ofte kendetegnes ved en eller flere af føl-gende indikatorer. I særdeleshed gælder det borgere:

Der afviser hjælpen

Der på grund af manglende virkelighedsopfattelse er meget svære at hjælpe Endvidere kan det være borgere:

Med andre normer for personlig hygiejne

Med andre normer for indretning og hygiejne standard

Hjem med skadedyr

Umådeholdent dyrehold, eksempelvis dueslag i stuen

Der isolerer sig og ændrer adfærd

Psykisk syge borgere

Misbrugsproblemer hos brugeren og/eller brugers pårørende

Psykisk syge borgere eller samboende pårørende eksempelvis psykisk syge voks-ne børn i hjemmet

Hvor der er mange urealistiske krav fra familie og pårørende

27

Bilag 2: Funktionsbeskrivelse for nøglepersoner

Funktionsbeskrivelse for social- og sundhedshjælpere der arbejder som

nøgleperson i forhold til Borgere med komplekse problemstillinger

Formålet med funktionen er:

at styrke medarbejderen der arbejder i hjem med komplekse problemstillinger fag-ligt

at borgere med komplekse problemstillinger modtager sammenhængende, relevant og behovsorienteret pleje af høj kvalitet

at højne arbejdsglæden og forbedre arbejdsmiljøet

at fastholde medarbejdere

at mindske sygefraværet

Funktionsområde:

At sikre at borgeren med komplekse problemstillinger får den rette og mulige ple-je/omsorg

At indgå i det tværfaglige samarbejde i teamet og på tværs af organisationen

At arbejde på tværs af teamene

At være medansvarlig for vidensdeling i teamet

At indgå i netværksgruppen Forudsætninger:

Er ansat i hjemmeplejen Østerbro og er underlagt stillingsbeskrivelse for social- og sundhedshjælpere

Er en stabil medarbejder

Er ansvarsbevidst

Har lyst, evne og engagement i forhold til arbejdet med borgere med komplekse problemstillinger

Er robust, fleksibel og handlekraftig

Kan håndtere konfliktsituationer

Kan formidle viden til kolleger Ansvar:

Er sammen med teamets sygeplejepersonale medansvarlig for udarbejdelse af fo-kusområder, samt døgn og ugeplaner sammen med teamets sygeplejersker og so-cial- og sundhedsassistenter

Er ansvarlig for at plejen udføres som aftalt

Er ansvarlig for at komme med tilbagemeldinger

Er ansvarlig for at holde sig ajour vedr. de borgere man er kontaktperson for

er sammen med teamets sygeplejepersonale og teamleder medansvarlig for at støt-te op om kolleger i teamet

28

Bilag 3: Funktionsbeskrivelser for øvrige faggrupper

Social- og sundhedsassistent

Organisatorisk placering (afdeling, område, institution, hold m.v.)

Hjemmeplejen Østerbro Stillingsbetegnelse


Årlige/ugentlige timer

Navn

Fødselsdato

Nærmeste overordnede

Sygeplejefaglig leder

Hovedfunktion (formål med stillingen)

At vurdere behov for- og selvstændigt at tilrettelægge og udføre sammensatte omsorgsopgaver og

aktiverende arbejde, herunder stimulering af fysiske, intellektuelle og kreative funktioner i forhold

til det enkelte menneske og grupper af borgere

At vurdere behov for og selvstændigt at tilrettelægge, udføre og evaluere grundlæggende sundheds-

og sygeplejeopgaver inden for ældreplejen

At kunne udføre koordinerende og undervisende opgaver

Opgaveløsning

Egne arbejdsopgaver (hvad og hvordan):

På baggrund af det individuelle kompetenceniveau har social- og sundhedsassistenten i samspil med syge-

plejeleder, sygeplejerskerne samt teamleder:

Ansvaret for at løse og sikre kvaliteten af grundlæggende sygeplejeydelser i eget tværfagligt team

Medansvaret for at løse og sikre kvaliteten af udvalgte sygeplejeydelser i eget og øvrige tværfaglige

teams, herunder fagligt at argumentere for og begrunde ydelsesbehov i forhold til visitationen

Ansvaret for korrekt dokumentation i overensstemmelse med god forvaltningsskik; herunder medansva-

ret for ajourføring af helhedsvurdering, fokusområder og døgn- ugeplaner

Medansvaret for at planlægge, implementere, udføre og evaluere sundheds- og sygeplejen hos borgere

med ukomplekse problemstillinger i samarbejde med borgeren, teamet og visitationen

Medansvaret for at pege på, hvilke faggrupper der er mest relevante i forskellige faser af borgerens for-

løb

Medansvaret for faglig udvikling og tværfaglig supervision i teamet (rådgive, vejlede og undervise)

Ansvaret for oplæring af nye medarbejdere i teamet

Medansvaret for vejledning af elever og studerende, sammen med vejledere, kliniske vejledere og ud-

viklings sygeplejerske/studieunit

Medansvaret for deltagelse i kvalitets- og udviklingsprojekter på individ og gruppe, lokalt og i Sund-

heds- og omsorgsforvaltningen

Medansvaret for optimal udnyttelse af ressourcerne i.f.t. udvalgte borgerforløb

Medansvaret for at relevante medarbejderkompetencer inddrages i løsningen af opgaven

29

Medansvaret for forefaldende arbejdsopgaver, som inden for stillingsområdet har til formål, at sikre

helheden i hjemmeplejen

Definition af borgermålgruppe

Overordnet er det borgere, og disses pårørende, der kan kategoriseres ved at have ukomplekse problemstil-

linger og med et grundlæggende sygeplejebehov.

Borgere med ukomplekse problemstillinger kendetegnes ved at de:

Relativt nemt lader sig definere

Kan adskilles fra andre problemer

Målene for deres løsning er klare

Der er relativt klare kriterier for, hvornår den rigtige løsning er fundet

Typiske opgaver kan eksempelvis være indenfor området:

Medicindosering

Sårpleje

Stomi- og kateter pleje

Skylning af kateter

Give sonde ernæring

Ernæring til småtspisende

Faldtruede borgere

Måle BT og blodsukker

Give insulin

Stikse urin

Kompetence

Typiske afgørelser stillingsindehaver selv træffer

Typiske sager, som skal godkendes på højere stillingsniveau

Økonomiske og/eller andre beføjelser

Kontakt og kommunikation

Internt (hvem, hvad, hvordan)

Hjemmeplejeleder, teamledere, sygeplejersker, øvrige social og sundhedsassistenter, hjælpere, udviklings-

sygeplejerske, projektsygeplejerske, samt kontormedarbejdere i egen organisation

Eksternt (hvem, hvad, hvordan)

Brugere og pårørende på Østerbro.

Ældrekontoret, P&O kontoret, træningsenheden, sundhedscenteret, aktivitetscenteret, sundhedsforvaltnin-

gen, folkesundhedskonsulenten, øvrige organisationer i bydelen, hospitaler, praktiserende læger, private

udbydere, relevante organisationer på tværs af byen.

30

Særligt ansvar

Ledelse Personaleledelse - beskrives på side 1

Projektledelse - beskrives på side 1

Antal medarbejdere med direkte reference til

stillingen:

Antal medarbejdere med indirekte refe-

rence til stillingen:

Nærmeste medarbejders stillingsbetegnelse

Speciale Specialistfunktion

Krav til kvalifikationer (minimum viden)

Uddannelse (formel uddannelse)


Jobrelevant erfaring (hvad og hvor lang tid) – som supplement til uddannelseskravet

Erfaring fra ældreplejen ønskelig

Personlige kvalifikationer til stillingen

Evne til at supervisere og undervise andre faggrupper

Evne til at kunne ajourføre egen faglige viden, samt følge med i de politikker, strategier og mål der er på

området

Ansvarsbevidst

Gode samarbejdsevner

Selvstændighed

Formår at udtrykke sig tydeligt i skrift og tale

Fortrolig med PC’eren, som dagligt arbejdsredskab

Analytisk sans, overblik, initiativ og kreativitet

Udarbejdet af:

Godkendt af:

Dato:

Underskrift

Dato:

Underskrift

Nuværende klassificering

Stillingen (funktionsbestemt)

Personlig aflønning

31

Klinisk sygeplejerske Organisatorisk placering

Hjemmeplejen Østerbro

Stillingsbetegnelse

Klinisk sygeplejerske


Navn

Fødselsdato


Sygeplejefaglig leder

(Aftenteamleder er personaleleder for aftensygeplejerskerne)

Overordnet ramme for stillingen

Det forventes, at arbejdet udføres i overensstemmelse med Østerbro Hjemmeplejes værdigrund-

lag og personalepolitikker

Hovedformål med stillingen

Med udgangspunkt i det enkelte menneskes livssituation skal sygeplejersker arbejde med sundheds-

fremme, forebyggelse, pleje, behandling, lindring og rehabilitering i en kontinuerlig sammenhæn-

gende proces. Udgangspunktet er borgerens ressourcer, og formålet er at styrke livsmod og ressour-

cer samt skabe nye muligheder.

Fagligt ansvar

Ansvarlig for at løse og sikre kvaliteten af sygeplejeydelser i eget tværfaglige teams

Forløbsansvarlig på forløb hos borgere med komplekse problemstillinger

Ansvarlig for forløb der kendetegnes ved:

1. Mange sundhedsproblemer

2. Nye forløb

3. Endnu ikke tilrettelagte forløb

4. Forløb hos nyudskrevne borgere

5. Terminale forløb

6. Akutte forløb

7. Ustabile forløb

8. Forløb med mange kommunikative problemer

9. Forløb med etiske dilemmaer

10. Teknisk komplekse og specialiserede opgaver

Ansvarlig for udarbejdelse af plejeplaner

Ansvaret for at løse og sikre kvaliteten af sygeplejeydelser i eget og øvrige tværfaglige teams,

herunder fagligt at argumentere for og begrunde ydelsesbehov i forhold til visitationen

32

Ansvarlig for at planlægge, implementere, udføre og evaluere sundheds- og sygeplejen hos bor-

gere med komplekse problemstillinger i samarbejde med borgeren, pårørende, teamene, visitati-

onen, lægerne, embedslægen, hospitalerne, samt træningscenter og rehabiliteringscenter

Ansvarlig for at pege på, hvilke faggrupper der er mest relevante i forskellige faser af borgerens

forløb

Medansvarlig for faglig udvikling og tværfaglig supervision i teamet (rådgive, vejlede og un-

dervise)

Ansvarlig for korrekt dokumentation i overensstemmelse med god forvaltningsskik og videregi-

velse af relevante oplysninger til øvrige samarbejdspartnere; herunder ajourføring af helheds-

vurdering, fokusområder og døgn- og ugeplaner

Ansvarlig for oplæring af nye medarbejdere, både inden for egen faggruppe og øvrige samar-

bejdspartnere

Medansvarlig for klinisk vejledning af studerende i samspil med kliniske vejledere, uddannel-

sessygeplejerske/studieunit

Medansvarlig for praktikvejledning for elever i samspil med uddannelsessygeplejer-

ske/studieunit

Medansvarlig for at igangsætte og indgå i kvalitets- og udviklingsprojekter på individ og grup-

pe, lokalt og i Sundheds- og omsorgsforvaltningen

Medansvarlig for optimal udnyttelse af ressourcerne if. udvalgte borgerforløb

Medansvarlig for at relevante medarbejderkompetencer inddrages i løsningen af opgaven

Medansvarlig for forefaldende arbejdsopgaver, som inden for stillingsområdet har til formål, at

sikre helheden i hjemmeplejen

33

Særlige funktioner og ansvar for aftensygeplejersken

Medansvarlig for at sikre og skabe sammenhæng i helheden for borgerens pleje- og om-

sorgsydelser over døgnet

Medansvarlig for at aftenteamets personaleressourcer anvendes hensigtsmæssigt og effek-

tivt

Medansvarlig for koordinering af arbejdet i aftenvagten

Medansvarlig for kontinuerlig faglig udvikling af aftenteamets medarbejdere

Medansvarlig for planlægning og varetagelse af oplæring af nye medarbejdere

Medansvarlig for at sikre et godt arbejdsmiljø i overensstemmelse med arbejdsmiljøloven

Medansvarlig for sikring af, at hjemmeplejens personale udfører arbejdet i overensstem-

melse med gældende personalepolitik, procedurer og retningslinier

Ansvarlig for at sikre at aftenteamets faglige og personalemæssige ressourcer anvendes

effektivt i løbet af vagten

Ansvarlig for at modtage, behandle og videreformidle alle henvendelser fra samarbejds-

partnere i vagten

Ansvarlig for at relevante informationer formidles til dagteamets medarbejdere

Fungere som rollemodel for aftenteamets medarbejdere

Deltage i møder med teamleder hver 2. måned eller efter behov

Deltage på fælles sygeplejemøderne 4 gange årligt

Særlige funktioner og ansvar for ansvarshavende sygeplejerske i weekenden og på

søgnehelligdage

Medansvarlig for at hjemmeplejens personaleressourcer anvendes hensigtsmæssigt og ef-

fektivt

Medansvarlig for koordineringen af arbejdet blandt medarbejderne

Medansvarlig at sikre at hjemmeplejens faglige og personalemæssige ressourcer anvendes

effektivt i løbet af vagten

Medansvarlig for planlægning og varetagelse af oplæring af nye medarbejdere

Medansvarlig for at relevante informationer formidles til aftenteamets medarbejdere

Medansvarlig for at sikre og skabe sammenhæng i helheden for borgerens pleje- og om-

sorgsydelser over døgnet

Medansvarlig for at sikre et godt arbejdsmiljø i overensstemmelse med arbejdsmiljøloven

Medansvarlig for sikring af, at hjemmeplejens personale udfører arbejdet i overensstem-

melse med gældende personalepolitik, procedurer og retningslinier

Ansvarlig for at modtage, behandle og videreformidle alle henvendelser fra samarbejds-

partnere i vagten

Særlige driftsmæssige ledelsesopgaver for ansvarshavende dagsygeplejerske søgne-

helligdage og ansvarshavende aftensygeplejerske

Ansvarlig for at tage kontakt til ledelsen i situationer hvor dette påkræves

Ansvarlig for modtagelse af syge/raskmeldinger, ressourcefordeling og bestilling af vika-

rer

Ansvarlig for at tage handling på akut opståede situationer, samt situationer der kræver

iværksættelse af nødberedskab i henhold til beredskabsplanen

Ansvarlig for at huset forlades i forsvarlig stand eksempelvis, at der er aflåst, at kaffema-

skinen er slukket og at vinduerne er lukket

Ansvarlig for at tage handling på akut opståede problemstillinger i forbindelse med

hjemmeplejens biler

34



Hjemmeplejeleder, ledere, hjemmehjælpere og øvrige medarbejdere i egen organisation



Områdekontoret, Sundhedsforvaltningen, folkesundhedskonsulenten, øvrige organisationer i byde-

len, hospitaler, praktiserende læger, private udbydere, relevante organisationer på tværs af byen,

sygeplejersker med speciel faglig viden.



Sygeplejerske med dansk autorisation


Erfaring fra ældreområdet/geriatrien ønskeligt


Evne til at supervisere og undervise andre faggrupper

Evne og vilje til at kunne ajourføre egen faglige viden, samt følge med i de politikker, strategier og

mål der er på området

Gode samarbejdsevner

Selvstændighed

Formår at udtrykke sig tydeligt i skrift og tale

Fortrolig med PC som dagligt arbejdsredskab

Analytisk sans, overblik, initiativ og kreativitet

Udarbejdet af:

Godkendt af:

Dato:

Underskrift

Dato:

Underskrift




35

Teamleder Organisatorisk placering (afdeling, område, institution, hold m.v.)

Hjemmeplejen Østerbro

Stillingsbetegnelse

Teamleder


Navn

Fødselsdato


Hjemmeplejeleder

Hovedfunktion (formål med stillingen)

Teamlederen har ansvaret for, at den enkelte bruger modtager pleje og omsorg præget af kontinuitet og kva-

litet.

Teamlederen skal tage udgangspunkt i rammer for ledelse i Københavns Kommune (KKnet), budgettet for

hjemmeplejen, personalepolitikker for Københavns Kommune, de gældende visitationskriterier, virksom-

hedsplanen for ledergruppen på Østerbro og virksomhedsplan for hjemmeplejen.

Opgaveløsning

Egne arbejdsopgaver (hvad og hvordan):

Ansvarlig for kvalitetssikring af ydelserne i teamet.

Ansvarlig for levering af ydelser svarende til Københavns Kommunes Kvalitetsstandarder.

Ansvarlig for overholdelse af personalenormeringen i egen team.

Ansvarlig for tjenestetidsplanlægning.

Ansvarlig for at samarbejds- og sikkerhedsregler overholdes.

Medansvarlig for samarbejdsaftaler og personalepolitikker

Medansvarlig for introduktion og oplæring af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i samar-

bejde med sygeplejefaglig leder.

Ansvarlig for at sikre faglig udvikling og tværfaglig supervision i teamet i tæt

Samarbejde med den klinisk forløbsansvarlige sygeplejerske.

Ansvarlig for igangsættelse og koordinering af indsatser i forbindelse med borgere med komplekse pro-

blemstillinger.

Ansvarlig for korrekt dokumentation i overensstemmelse med god forvaltningsskik og leverandørkrav

for praktisk og personlig pleje, samt krav til dokumentation på tværs af hjemmeplejen; herunder ansvar-

lig for at der ajourføres helhedsvurderinger, fokusområder og døgn- og ugeplaner

Ansvarlig for at sikre optimal udnyttelse og koordinering af ressourcerne, alle teamene imellem, inden

for de givne økonomiske rammer.

Ansvarlig for information og kommunikation i teamet.

Ansvarlig for ansættelse, introduktion og oplæring af personalet i teamet.

Medansvarlig for indstilling til afsked i samarbejde med personaleafdelingen.

Personaleledelsesansvar.

Medansvarlig for gennemførelse af praktikforløb for elever i eget team i samspil med studieunit.

Medansvarlig for at igangsætte og indgå i kvalitets - og udviklingsprojekter i samspil med udviklingsle-

36

der

Medansvarlig for at sikre forefaldende arbejdsopgaver, som indenfor stillingsområdet har til formål, at

sikre helheden i hjemmeplejen.

Personaleledelse/projektledelse (evt.):

Kompetence

Typiske afgørelser stillingsindehaver selv træffer

Plejefaglige afgørelser

Typiske sager, som skal godkendes på højere stillingsniveau

Afskedigelser

Økonomiske og/eller andre beføjelser



Hjemmeplejeleder, øvrige ledere, udviklingsleder, dokumentationssygeplejerske, sygeplejersker, social- og

sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og øvrige medarbejdere i egen organisation



Ældrekontoret, P&O kontoret, Sundhedsforvaltningen, hospitaler, praktiserende læger, embedslægen, priva-

te udbydere, relevante institutioner i bydelen og på tværs af byen

Særligt ansvar

Ledelse Personaleledelse - beskrives på side 1

Projektledelse - beskrives på side 1

Antal medarbejdere med direkte reference til

stillingen: 20-30

Antal medarbejdere med indirekte refe-

rence til stillingen:

Nærmeste medarbejders stillingsbetegnelse

Social- og sundhedshjælpere, hjemmehjælpere, sygehjælpere,uuddannet persona-

le

Speciale Specialistfunktion



Sygeplejerske/social- og sundhedsassistent/plejehjemsassistent

Ledelseserfaring/dokumenteret lederuddannelse


Har ledelseserfaring fra tidligere ansættelser

37


Personligt:

Gode samarbejdsevner.

Selvstændighed.

Udtrykke sig klart i såvel skrift, som tale.

Fortrolig med pc'en som dagligt arbejdsredskab.

Analytisk sans, strategisk tænkende, overblik, initiativ, motivationsevne og kreativitet.

Udarbejdet af:

Godkendt af:

Dato:

Underskrift

Dato:

Underskrift




38

Bilag 4: Afklaringsskema til netværksmøder

Afklaringsskema til brug ved netværksmøderne om borgere med komplekse problemstillinger

1. Hvad kendetegner vores samarbejde med borgeren nu? a. Hvad kendetegner borgeren - hvem er han/hun?

b. Hvad virker godt hos borgeren? Hvornår lykkes tingene hos borgeren? Hvilke gode fif har vi, som letter samarbejdet?

c. Hvilke udfordringer møder vi i samarbejdet med borgeren?

2. Hvordan bliver samarbejdet bedre? a. Kortsigtet og langsigtet målsætning

3. Input til plejeplan, døgnplan mv. a. Hvilke ressourcer har borgeren, som vi kan trække på? Tænk gerne kreativt og alternativt her.

4. Aftaler om nye tiltag a. Har vi behov for ny viden?

b. Hvem skal gøre hvad hvornår?

39

Bilag 5: Ramme for netværksmøderne

Rammen for netværksmøderne vedr. borgere med komplekse problemstillinger

Tid Start uge 14/ 2008

1½ time en gang om måneden i hvert team

Sted I de respektive teamrum el. om muligt et ledigt møde lokale

Deltagere Nøglepersonerne:

Hjælperen der kommer i hjemmet/ en nøgleperson

Sygeplejersken der er forløbsansvarlig i hjemmet

Social- og sundhedsassistenten der er tilknyttet borgeren

Teamlederen

Aftenvagten, hvis der er relevans i dette

Dagsorden 1-2 relevante borgere tages op og der gås frem efter ”Afklaringsskemaet”,

som ligger på K-drevet under ”Borgere med komplekse”

Opfølgning Den forløbsansvarlige sygeplejerske udarbejder efterfølgende plejeplan på

borgeren gerne i samarbejde med dokumentationssygeplejersken

Teamleder er ansvarlig for, at nøgleperson hjælperen får udarbejdet døgn

og ugeplan, samt at der skabes rum for aftalerne.

Ansvar Alle faggrupper arbejder ud fra deres ansvarsområde som er beskrevet i

funktionsbeskrivelserne

Ligger på K-drevet under funktionsbeskrivelser

Teamledere og sygeplejefaglig leder sætter mødet i disponeringen og får

samlet mødedeltagerne.

40

Bilag 6: Analysemodeller

Borgerens rygsæk – eksempler på spørgsmål:

Hvordan er borgeren vant til, at tingene foregår?

Hvad er vigtigt for borgeren?

Hvad synes borgeren er et godt besøg?

Fysiske, mentale eller sociale dysfunktioner? hvordan imødegås de?

….?

Ansattes rygsæk

Hvordan oplever vi problemet?

Hvad er vores opfattelse af opgaven og målet med plejen?

Hvad kunne ligge i vores rygsække, der vanskeliggør et godt samarbejde med bor-geren?

…?

RRR-modellen

Figur fra Forstå og forebyg vold af Michael Munch-Hansen & Marian Popp, Munksgaard 2005

41

Rammen

Realistiske succeskriterier for arbejdet med borgeren?

Hvordan er tid og tilrettelæggelse?

Kontakt til pårørende, læge mv.?

Behov for ny viden eller hjælp udefra?

…?

Relationen

I hvilke situationer er problemet ikke til stede? / fylder mindre? (de positive undta-gelser)

Hvad virker allerede?

Hvilke ressourcer har borgeren, som vi kan trække på?

Hvad skal vi gøre mere af / mindre af?

…?

’Adfærd, grunde, behov’ - modellen

I ’Adfærd, grunde, behov’-modellen foregår analysen ud fra tre adskilte temaer.

Adfærd: Først etableres et fælles overblik over borgerens adfærd og handlinger. I hvilke situationer bliver borgeren fx vred på personalet? Hvilke områder håndterer borgeren selv og hvilke har han brug for hjælp til? etc.

Grunde: Derefter diskuteres hypoteser om, hvilke grunde borgeren kan have til sine handlinger – grunde der i borgerens perspektiv er fornuftige. Fx ’borgeren er ved at blive blind og det er derfor skræmmende hvis hjælperne flytter rundt på ting eller smider mad ud selvom det er gammelt.’ Eller ’borgeren oplever dagligt kontroltab, fordi der er mange ting, hun ikke længere kan. Besøget af hjemmeplejen tydeliggør borgerens forfald, og derfor bliver hun irriteret på hjælperne’.

Behov: Afslutningsvist diskuteres hvilke behov, borgeren kan have og hvilke initiati-ver borgeren kan være interesseret i. Fx ’Borgeren har behov for at detaljeret viden om, hvor de nye madvarer står i køleskabet, det kan mindske vreden efter opryd-ning’. Eller ’borgeren har behov for nysgerrige spørgsmål om hendes spændende erhvervsaktive liv, så der bliver mere fokus på det, hun har kunnet, end på det hun nu ikke kan’. Eller ’Vi ved meget lidt om borgerens liv og familierelationer. Lad os spørge ind til det ved de næste besøg’.

42

Bilag 7: Spørgeguide til evalueringsinterviews Målet med projektet:

At forbedre kvaliteten i plejen og omsorgen til borgere med komplekse problemstil-

linger

At forbedre arbejdsvilkårene for medarbejdere i forhold til borgere med komplekse

problemstillinger

Formålet med evalueringsinterviewene er at afdække hvordan de tiltag som er sat i værk i projektperioden opleves at have medvirket til hhv. at forbedre kvaliteten i plejen og omsor-gen til borgere m kp, og til at forbedre arbejdsvilkårene for medarbejderne 1. Indledende Kan I fortælle mig lidt om hvad jeres oplevelser overordnet er af den indsats, I har gjort i Hjemmeplejen her på Østerbro ifht borgere med komplekse problemstillinger? 2. Hos borgere med komplekse problemstillinger Har du, i løbet af de sidste 12-16 måneder, oplevet en udvikling eller en ændring i forhold til at komme hos borgere med komplekse problemstillinger? Hvad har evt. gjort det lettere eller mindre belastende for dig? Hvad er du/I blevet endnu bedre til? Hvad har evt. gjort det mere besværligt eller uændret belastende? Hvad er stadig en ud-fordring? Hvis jeg fulgte dig på et besøg hos en BMKP i morgen, hvad ville jeg så opleve – hvad gør du? Borgeren? Hvordan er det forskelligt fra hvordan det ville være at have fulgt med dig for 1år siden? Hvordan er det at være i dine sko nu ifht før – hvordan trives du på disse besøg? Hvordan vil du beskrive dine arbejdsvilkår før/nu? Er der sket en ændring? Hvilken indflydelse har dine besøg hos BMKP på dit arbejdsmiljø? Hvilke ændringer er der for borgerens oplevelse, tror du? Hvad ville de sige hvis vi spurgte dem? Hvad har gjort ovenstående muligt/umuligt? Hvad har været særligt nyttigt/effektfuldt? Hvilke udfordringer har I haft undervejs? 3. Internt – faglighed og samarbejde Hvordan vil du beskrive den faglige udvikling ifht arbejdet med BMKP i det seneste år? Hvad betyder det for BMKP? Hvad betyder det for dig? Hvilken betydning, oplever du, at jeres arbejde med BMKP har haft for jeres interne sam-arbejde/på tværs af faggrupper/team/vagtlag/adresser/ledelse? Videndeling faggrupperne imellem – hvordan fungerer nu ifht før? 4. Nøglepersonerne

43

Hvordan har nøglepersonernes rolle fungeret? Hvad har det betydet at der har været ud-peget særlige nøglepersoner? Hvordan fungerede processen omkring udpegning af NP, synes du? 5. Forankring/spredning Hvad er dit indtryk af hvordan det er lykkedes at forankre og sprede de forskellige tiltag i projektet – også til dem som ikke er nøglepersoner? Hvordan har det fungeret? Hvordan ser du det i hverdagen? 6. Læring/vigtigste erfaringer Hvad ser du som din vigtigste læring og dit bedste udbytte af den forløbne periode? Hvis du ser på hele jeres arbejdsplads – hvad ser du så – hvad er de vigtigste erfaringer I har gjort jer som arbejdsplads? Hvad kan andre hjemmeplejeenheder lære af jer om BMKP? Hvordan ser man det i hverdagen – hvordan mærker hhv medarbejdere/BMKP dette? 7. Fastholde forandringerne Hvilke idéer har du til fremadrettet at fastholde forandringerne, som projektet har sat i ver-den? Hvad er det vigtigste du/I skal gøre? A. Specifikke temaer der skal spørges ind til under 1-3: Oplevelser med/virkninger af iværksættelsen af:

1. Den fælles forståelsesramme/afklaring i faggrupperne af hvad der forstås ved ”borgere med komplekse problemstillinger” (afvisning af hjælp/neg pres-sesager) 2. Funktionsbeskrivelser (hvem har ansvar/optimering af tværfagligt samar-bejde) 3. Dokumentationssygeplejerske (intensivering af udarb af fokusområder + døgn/ugeplaner). 4. Temadag ”Magt og Omsorg” (intensivering af udarb af fokusområder + døgn/ugeplaner). 5. Ekstern supervisor – spl og ass. – samt supervisionsredskaber spl + TL – RRRmodellen (målrettet faglig supervision + supervision til NP) 6. Udpegning NP, spilleregler for netværksmøder, redskab til møder (organi-sering af netværksgrp) 7. Undervisning (kompetenceudv)

Udvikling i trivslen (jf TU – skala 1-6) Hvor ville du sætte krydset i dag (1-6)? 1. Stemning præget af arbejdsglæde (4,5) 2. Alt i alt godt tilfreds med arbejdsliv (5,0) 3. Udføre arb i en tilfredsstillende kvalitet (4,7) 4. Kvalifik/komp til at udføre mit arb (5,1) 5. Løser opg på hensigtsmæssig måde (4,9) 6. Arb mængde passende (4,5) 7. Uden belastende arb stillinger (4,2) 8. FAM alt i alt ok (4,3)

evaluering: borgere med komplekse problemstillinger indhold projektets baggrund og mål 3 projektets...

Documents