感染性心内膜炎Infectious Endocarditis

～診断と疫学を中心に～

IEの基本病態

①弁破壊による心雑音、弁膜症

②内膜の感染による発熱、菌血症、感染性動脈瘤、感染性梗塞、貧血

③免疫反応による脾腫、リウマチ因子の出現、

免疫複合体による糸球体腎炎、Osler結節、Roth班

上記の組み合わせ次第で、如何なる臓器にも異常を認めうる。

菌の種類や患者の基礎疾患により臨床像は非常に多彩。

昔から早期診断が困難な疾患。

Roth spot

✓中が白くなっている出血斑✓網膜の病変✓ Roth斑（ロート班、と読む）圧痛あり 圧痛なし

「急性心内膜炎の感染性塞栓では，決して圧痛がない（Janeway lesion ）」“Acute bacterial endocarditis infected emboli never tender”

「亜急性心内膜炎のオスラー結節は，免疫複合体によるもので，常に圧痛を認める」“Osler’s nodes with subacute endocarditis is immune complex, always tender”

～ローレンス・ティアニー～

Signs of IE • Fever（Low grade grade）・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 90%

• Murmur・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 85%

• Changing murmur・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10%

• New murmur・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3~5%

• Embolic phenomenon・・・・・・・・・・・・・ >50%

• Oslernodes ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10~23%

• Petechiae（点状出血）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20~40%

• Janeway lesion ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ <10%

• Splenomegaly（脾腫）・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20~57%

• Clubbing（ばち指）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12~20%

• Roth spot・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2~10%

Circulation. 2007 Oct 9; 116(15)1736-54

日本循環器学会ガイドライン2008

急性心内膜炎弁膜異常などの基礎疾患のない患者に主として病原性が強い黄色

ブドウ球菌（故に正常弁でも障害可能）に よって生じる（稀だが、肺

炎球菌や A群β溶連菌（GAS），G群β溶連菌（ GAS ），よっても生じうる）

亜急性心内膜炎基礎疾患として弁膜異常（多くはMVP，その他リウマチ性心疾患，

動脈硬化などによる変性等々）のある患者に多く、緑連菌や HACEK 群，

表皮ブドウ球菌，腸球菌といった病原性が弱い菌が原因となる

起因菌の頻度

• 黄色ブドウ球菌： 32%（自己弁に多い傾向）

• 緑連菌： 18%（人工弁， （IV Drug user に多い）

• 腸球菌：11%（自己弁にやや多い傾向）

• coagulase negative Staphylococcus（CNS）：11%

• Streptococcus bovis：7%

• 他の連鎖球菌：5%

• nonHACEK GNR（中でも大腸菌，緑膿菌，クレブシエラなどが多い ）：2%

• HACEK：2%

JAMA 2005; 293, 3012

HACEK

✓HACEK群菌は主に心内膜炎を引き起こす毒性の弱いグラム陰性菌。

原因としてはまれ。

✓HACEK微生物

Haemophilus 種

Aggregatibacter種

Cardiobacterium.hominis

Eikenella.corrodens

Kingella種

病原体別死亡率

• Staphylococcus aureus ：25~47%

• Streptococcus viridans or Streptococcus bovis ：4~16%

• Enterococcus：15~25%

• Fungus：>50%

• Non HACEK GNR（ex. P. aeruginosa）：>50%

全体としては20~25% の死亡率とされている

原因微生物の病原性以外にも患者背景（状態）や診断・治療

までに要した時間等も予後を大きく左右する。

NEJM 345; 1318. 2001

疫学

• 15-30 cases/million/year

（USA & Developed countries） NEJM 332. 28. 1995

本邦からの報告では・・・

• 848 adult cases from 277 of the 817 hospitals surveyed from 2000-2001

Circ. J. 67. 901. 2003

• 408/70821(1/173) of the all admissions with CHD

Circ. J. 67. 585. 2003

一般的に用いられているデータは…

• 17-62 cases/million/year NEJM 345. 1318. 2001

疫学

• 1970 年代以降の IE の疫学をまとめた論文によれば、 IEは過去数十

年の間、有病率だけで なく、治療成績もあまり変化していない。

• 原因としては、弁の硬化性病変を持つ高齢者， 人工弁使用者，透析

患者，血管カテーテル等 のデバイス使用の増加などで症例自体が

難化 していること、原因微生物の変化等がある。

（緑連菌優位⇒黄色ブドウ球菌，腸球菌）

★当院では44例（healed/active含む）のIEのうち透析は14症例

IE 診療のピットホール①• 最も重要な所見は血培陽性

グラム陽性球菌を血液内に認めたら必ずIE（合併）を疑う。

黄色ブドウ球菌の菌血症の患者にTTE＋TEEを施行したら約25%がIEだったという報告。

・通常の血培で陽性とならない細菌、真菌

細菌

Bartonella

Legionella

Helicobacter/Campylobacter

Mycoplasma /Chlamydia

Rickettsia

Coxiella

Mycobacteria

Circulation. 2007 Oct 9; 116(15)1736-54

真菌Cryptococcus Filamentous fungi Malassezia furfur Yeast in blood from patients with Abx

Clin. Infect. Dis. 2005; 41, 1677

✓大多数の IE の症例には抜歯等の 歯科治療の病歴がない。

✓抜歯が 原因となる場合も、症状の出現まで2週間程度あるとされる。

✓口腔内の菌が原因であっても、

潜伏期に一致する7-14日前に歯科処置が行われていたのは7%程度。

IE 診療のピットホール②

Circulation. 2007 Oct 9; 116(15)1736-54

当院における感染性心内膜炎について

背景

✓感染性心内膜炎は多彩な臨床症状をきたす疾患であり，不明熱の

原因ともなり得る，早期診断が困難な疾患である。

✓ しかし，過去数十年の間，有病率だけでなく，治療成績も変化が少

ないと報告されている。

✓原因の複雑化に伴う症例の難治化や原因微生物が変化しているこ

となども，治療成績の変化が少ない原因の1 つと考えられている1)。

✓当院における感染性心内膜炎の原因，起炎菌，好発年齢などの

臨床的傾向を検討した。

1) Engl J Med 2013;368:1425-33

方法

✓2008年4月から2017年3月までに、当院で感染性心内膜炎と診断された44例。

✓ Duke基準を用いて感染性心内膜炎と診断された症例および

術中に強く感染性心内膜炎を疑う所見を認めた症例。

✓平均62.8±14歳 男性24症例 女性20症例

✓Healed IE 19症例（＊）, Active IE 25症例

✓全症例において心エコー検査を行い、疣贅の有無、サ イズ、付着部位、性状、

弁膜症の程度などを評価した。

✓臨床的特徴、基礎疾患、血液培養結果、転機を検討した。

＊手術時にhealed IEと判明したものを含む

基礎疾患

基礎疾患 症例数（比率） Active IEのみの症例数（比率）

糖尿病 25/44（57%） 20/25（80%）

高血圧 27/44（61%） 19/25（76%）

高脂血症 15/44（34%） 11/25（44%）

弁膜症 33/44（75%） 25/25（100%）

透析中 14/44（32%） 11/25（44%）

ペースメーカー挿入後 3/44（6%） 3/25（12%）

起炎菌（healed IE + active IE）

22%

6%

6%

10%6%6%

3%3%

3%

25%

10%

MSSA

staphylococcus epidermidis

stre.viridans（mutans，salivaris，sanguinis）

stre.spp（spp，bovis）

stre.oralis

stre.mitis

stre.constellatus

Enterococcus faecalis

Bacillus

Unknown

Negative

起炎菌(active IE)

37%

11%5%5%

5%5%

5%

5%

11%

11%

MSSA

staphylococcus epidermidis

stre.viridans（mutans，salivaris，sanguinis）

stre.spp（spp，bovis）

stre.oralis

stre.mitis

stre.constellatus

Enterococcus faecalis

Unknown

Negative

年代別死亡率

年齢 死亡率（死亡数/全体） Active IEのみの死亡率（死亡数/全体）

20代 0（0/0） 0%（0/0）

30代 0（0/2） 0%（0/2）

40代 0（0/4） 0%（0/4）

50代 50%（2/4） 25%（1/4）

60代 13%（2/16） 14%（1/7）

70代 25%（3/12） 25%（1/4）

80代 0%（0/5） 0%（0/3）

90代 0%（0/1） 0%（0/1)

全体 16%（7/44） 16%（4/25）

Active IE ～Patient Characteristics～

死亡or塞栓症（+） 死亡or塞栓症（-） p

number 9 16

手術 9（100%） 11（69%） 0.184

診断から手術までの日数 6±6 9±6 0.48

年齢 67±7 62±18 0.53

男性 5（83％） 5（38%） 0.091

高血圧 5（83%） 9（69%） 0.48

高脂血症 3（50%） 5（38%） 0.42

糖尿病 6（100%） 9（69%） 0.184

透析 7（78%） 4（25%） 0.024

心不全 8（89%） 3（19%） 0.022

Active IE ～Blood examination～

死亡or塞栓症（+） 死亡or塞栓症（-） p

number 9 16

Creatinine (mg/dl) 4.3 1.7 1.2 0.9 0.032

eGFR (ml/min/1.73m2) 12 10 48 15 0.041

Tcho (mg/dl) 167 42 174 33 0.550

LDL –C (mg/dl) 97 33 113 27 0.487

HbA1c (%) 6.7 0.8 6.7 1.0 0.812

NT-proBNP (pg/ml) 8903 5393 2434 1706 0.042

eGFR: estimated glomerular filtration rate

Active IE ～Ultrasound cardiography～

死亡or塞栓症（+） 死亡or塞栓症（-） p

number 9 16

LAD (mm) 43 11 39 8 0.142

LVEDVI (ml/m2) 61 25 65 16 0.232

LVESVI (ml/m2) 22 17 21 9 0.182

LVEF (%) 66 11 68 9 0.273

LVMI (g/m2) 132 47 129 30 0.112

E/e’ 21 26 19 3 0.432

LAD: left atrium Diameter LVEDVI: left ventricular end-diastolic volume indexLVESVI: left ventricular end-systolic volume index LVMI: left ventricular mass indexTAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion

考察① 疫学

✔2013年の本邦における感染性心内膜炎患者の男女比は1.7：1と男性優位で

あり，海外と同程度である1)。当院でも，男女比は1.3：1と男性優位であった。

1) Engl J Med 2013;368:1425-33

✔本邦における平均年齢は55±18歳であり，徐々に高齢化しつつある。

今回の検討では、患者平均年齢は63±14歳と、10歳以上年齢が高かった。

✔ペースメーカーは同程度の割合（6%）であったが2)、慢性透析患者は海外で

の報告に比べると多数であった3)。2)Lancet 2004;363:139-149、 3)Engl J Med 2001;345:1318-1330

考察② 疣腫の形成部位別

✔疣腫の形成部位別にみると，本邦では僧帽弁が最も多く（53％），次いで大

動脈弁（37％），複数弁（6 ％），三尖弁（1.6％）の順にみられるとする報告が

多い1)2)。1)Circ J 2003 ; 67 : 3-7 2)J Cardiol 2004 ; 44 :93-100

✔当院では僧房弁11/32例（34%）、大動脈弁9/32例（28%）、複数弁7/32例

（22%）、三尖弁1/32例(3%)であった。

考察③ 起炎菌

✔感染性心内膜炎の起炎菌としては，現在米国では黄色ブドウ球菌（S.aureus）が

最も多く（32～44％），次いで緑色レンサ球菌（Stre.viridans）が多い（18～21％） 1) 。

米国以外の諸外国でも同様の傾向がみられるように変化してきている2)。1)Lancet 2004 ;363 : 139-149、2)N Engl J Med 2001 ; 345 : 1318-1330

✔以前は最多の起炎菌としてはStre.viridansだったが，現在ではS.aureusである。

発症の原因が動脈硬化に伴う弁疾患，血液透析, ペースメーカーやカテーテルによ

るものに変化してきたためと推測される3)。3)JAMA 2005 ; 293 : 3012-3021

✔当院でも黄色ブドウ球菌が48％と最多であり、 レンサ球菌が25％と次いで多く、同

様の傾向が見られる。

考察④ 治療

✔急性期に弁障害に伴う心不全を起こした症例，仮性瘤や膿瘍形成，

房室伝導障害を起こす症例，真菌性，10mm以上の疣腫の症例，

人工弁の術後早期感染などの症例では早期外科手術が推奨される１）。1)感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン

✔10mm以上の疣腫の症例では早期手術をすることで， 6 週以内の死亡・

塞栓症のリスクが従来の1/10程度まで低下したとする報告もある。2)N Engl J Med 2012 ; 366 : 2466-2473

✔当院の症例ではhealed IEの起炎菌に黄色ブドウ球菌は認めず, その病勢

から保存的治療では感染の制御が困難な可能性がある。

70代男性 塞栓症（-）→退院• Bentall術後。不明熱にて他科入院中。

• 第5病日に経胸壁心エコーでIEを疑い、同日経食道心エコーを施行。

• 起炎菌： MSSA

• 再手術となるためリスク大きく、healingを期待し、人工弁のIEとして

DAP+GMを投与。

• 炎症反応改善あるも、解熱せず、第8病日手術。塞栓症もなく、退院。

人工弁に25-30mm程度の疣贅

70代女性 脳梗塞→死亡

AMLに12×10mm大の菌塊

菌塊から長径15mmのvegetation

・1週間前からの発熱および全身倦怠感で救急要請。・入院日に経胸壁心エコーで疣贅を認め、IEと診断。・起炎菌：Streptococcus mitis・炎症の改善を待って手術予定であったが、第18病日にSAH、

第21病日に後腹膜出血を発症。第69病日死亡。

考察⑤ 転機

✔死亡率に関しては，当院の全体の罹患患者死亡率は7/44例（16％）と、

これまでの報告（約18～25％）と同程度であった1)。1) Engl J Med 2013;368:1425-33

✔active IEの死亡した症例は4例とも心不全を合併していた。

✔透析は、塞栓症発症および予後不良のリスクである可能性が示唆された。

結語

✓感染性心内膜炎の罹患年齢は高齢化の傾向にあり、最多の起炎菌は、Stre.viridansからS.aureusに変化しつつある。

✓抗菌薬の選択は常に local factorと患者背景に左右され、起炎菌によっては抗菌薬では病勢を抑えられないことがある。

✓透析は、塞栓症発症および予後不良の予測因子である可能性がある。

✓診断までに時間を要した症例では、臨床経過に違和感を感じつつも安易に抗生剤を継続している症例が目立つ。