感染性心内膜炎（infective endocarditis）

中山二院心内科 袁沃亮

概述定义（ definition ）： 微生物感染心脏内膜面，伴赘生物 (vegetati

on ）形成

释义： ◆ 微生物：细菌、真菌、立克次体、衣原体等 ◆ 心脏内膜面：瓣膜、心内膜、动脉内膜 ◆ 赘生物：血小板 + 纤维素 + 病原体 + 炎症细

胞

分类一 临床病程 亚急性 (subacute infective endocarditis SIE)

急性 (acute infective endocarditis AIE)

二 瓣膜类型 自体瓣膜 (native valve endocarditis NVE)

人工瓣膜 (prosthetic valve endocarditis PVE)

静脉药瘾者 (endocarditis in intravenous drug abusers)

右心瓣膜感染性心内膜炎 (right heart infective endocarditis RHIE)

自体瓣膜心内膜炎

病原体◆ 亚急性：草绿色链球菌、 D 族链球菌、表皮

葡萄球菌， G- 杆菌；真菌◆ 急性：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大

肠杆菌

自体瓣膜心内膜炎易感因素◆ 器质性心脏病 ● 风湿性心脏瓣膜病：主动脉瓣狭窄及关闭不

全、二尖瓣关闭不全 ● 先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭、

法洛氏四联症、主动脉狭窄 ● 老年退行性瓣膜损害：主动脉瓣关闭不全、

二尖瓣关闭不全

自体瓣膜心内膜炎发病机制◆ 非细菌性血栓性心内膜炎（ Nonbacterial throm

botic endocarditis ） 瓣膜内皮损伤——血小板、纤维素沉着——无菌性赘

生物◆ 菌血症（ bacteremia ）——细菌黏附、定殖 ( 种类、

数量、侵袭性、黏附能力 )

◆ 赘生物破裂（ vegetation rupture ）—微栓塞、菌血症、转移性脓肿

◆ 免疫反应—关节炎、血管炎

An Inside View of Infective Endocarditis

This cross-sectional view shows vegetations (accumulations of bacteria and blood clots) on the four valves of the heart.

The aortic valve shows three thin and delicate cusps. The coronary artery orifices can be seen just above.The endocardium is smooth, beneath which can be seen a red-brown myocardium.

The more virulent bacteria causing the acute bacterial form of infective endocarditis can lead to serious destruction, as shown here in the aortic valve. Irregular reddish tan vegetations overlie valve cusps that are being destroyed. Portions of the vegetation can break off and become septic emboli.

This is infective endocarditis. The aortic valve demonstrates a large, irregular, reddish tan vegetation.Virulent organisms, such as Staphylococcus aureus, produce an "acute" bacterial endocarditis, while some organisms such as Streptococcus viridans produce a "subacute" bacterial endocarditis.

自体瓣膜心内膜炎

临床表现症状 （ symptom ） 发热（ fever ） 有基础心脏病而长期发热者提示 SIE

非特异性症状：不适、乏力、疼痛、贫血 心衰（ heart failure ）常见急性者呈败血症表现：高热、寒战、中毒症状

自体瓣膜心内膜炎临床表现体征（ sign ）心脏杂音（ heart murmur ）提示基础心脏病

或炎症所致瓣膜损害；新出现或强度与性质改变提示诊断或出现并发症

周围血管征：瘀点（ petechia ）、 Roch 斑、 Osler 结节、 janeway 损害（微血栓或微血管炎）

脾大（ splenomegaly ）贫血（ anaemia ）

自体瓣膜心内膜炎并发症（ complication ）心脏：心衰，心肌脓肿（ myocardial abscess ）—

传导阻滞（ conduction block ），心包炎（ pericarditis ），心肌炎（ myocarditis ）

动脉栓塞（ arterial embolism ）细菌性动脉瘤（ bacterial aneurysm ）转移性脓肿神经损害：栓塞、细菌性动脉瘤、中毒性脑病肾损害：栓塞或梗死、免疫反应

janeway 损害

赘生物及心肌脓肿赘生物及心肌脓肿

Here, infective endocarditis on the mitral valve has spread into the septum all the way to the tricuspid valve, producing a fistula.

自体瓣膜心内膜炎辅助检查血常规：轻至中度贫血， WBC 增高尿常规：镜下血尿、蛋白尿，肉眼血尿血培养：对明确诊断及指导治疗有重要价值。

国内阳性率 30-50% 抗生素应用前抽血 q 1 小时 ×3 假阴性：已应用抗生素，未足时间，血量不

足，特殊感染 假阳性：污染

自体瓣膜心内膜炎辅助检查超声心动图 有重要辅助诊断价值。阳性率

70-90% 赘生物＞ 10mm ，提示真菌感染，栓塞可能大原发病依据：风湿心、先天心并发症：新出现的主漏、心肌脓肿心功能状态动态随访观察未探及赘生物不能排除诊断

自体瓣膜心内膜炎

诊断（ diagnose ）诊断标准★1981 年 Von Reyn标准★ 1994 年 Duke标准

★ 2001 年中国儿童心内膜炎诊断标准

自体瓣膜心内膜炎诊断（ 1981 年 Von Reyn标准）▲ 确诊：外科术后或尸解病理证实▲可能：血培养阳性以及以下一项：新出现的返流

性杂音，心脏易患因素伴血管现象 血培养阴性或间歇阳性，伴以下三项：发热，

新出现的返流性杂音，血管现象▲不足：确诊率低，未考虑 UCG的诊断价值

自体瓣膜心内膜炎1994 年 Duke标准感染性心内膜炎的诊断标准主要标准　 1 感染性心内膜炎血培养阳性 ▲Ａ 两次分开的血培养有感染性心内膜炎的典型细菌

▲Ｂ 与感染性心内膜炎相一致的细菌血培养持续阳性

2 心内膜受累的证据 ▲Ａ 感染性心内膜炎超声心动图阳性表现 ( )Ⅰ 振动的心内团块处于瓣膜或支持

结构上 ,在返流喷射路线上或在植入的材料上 , 而缺乏其它的解剖学解释或　　 ( )Ⅱ 脓肿或　　 ( )Ⅲ 人工瓣膜新的部分裂开或 ▲Ｂ 新出现瓣膜返流 ( 增强或改变了原来

不明显的杂音 )

次要标准1 基础状况 : 有基础心脏病或静脉药物成瘾者2 发热 : 体温≥ 38℃3 血管征象 : 主要动脉栓塞 ,化脓性肺栓塞 ,霉

菌性动脉瘤 ,颅内出血 , 结膜出血 ,Janeway结

4 免疫性征象 : 肾小球肾炎 ,Osler 结 ,Roth 斑 ,类风湿因子等阳性　　

5 微生物证据 : 血培养阳性但不满足以上的主要标准 + 或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据

★确定为感染性心内膜炎　 病理学标准　找到细菌或病理改变 临床标准 : 有 2项主要标准 , 或 1项主要标准 +3项次要标准 , 或 5项次要标准 ★可能为感染性心内膜炎　有心内膜炎的表现 ,但欠明确而又不能排除 ★排除感染性心内膜炎 心内膜炎的表现符合其它疾病的诊断 , 或

心内膜炎的表现在≤ 4 天抗生素治疗中完全缓解

自体瓣膜心内膜炎鉴别诊断（ differential diagnose ）亚急性者（常常为长期发热的鉴别诊断的必

查项目） 风湿热（ rheumatic fever ）、风湿性疾病

（ SLE systermic lupus erythematosus ）、其他慢性感染（结核 tubercle 、伤寒 typhus ）、肿瘤（淋巴瘤 lymphoma ）

急性者：败血症 septicemia

自体瓣膜心内膜炎

治疗 treatment

★ 抗生素治疗原则：早期、足量、联合、充分、静脉给药

★ 应争取获得血培养 + 药敏结果，以保证疗效

自体瓣膜心内膜炎治疗草绿色链球菌：青霉素 G1000-2000万 u/ 天，共

四周，加氨基糖甙类（庆大霉素或丁胺卡那） 2周

金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌：万古霉素 300mg/kg.d, 不大于 2 克 / 天，或替考拉宁，加用喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星） 4 周，注意肾毒性

自体瓣膜心内膜炎外科指征外科介入治疗或换瓣指征： 严重瓣膜返流致心衰 真菌性心内膜炎 抗生素治疗后症状反复或血培养持续阳性 反复发生内脏器官栓塞 超声心动图证实赘生物≥ 10mm 伴栓塞 主动脉瓣受累致房室传导阻滞

自体瓣膜心内膜炎预后 prognosis自然病程：急性者 4 周，亚急性者 6月余预后不良因素：心衰、主动脉瓣损害、肾衰竭、革兰氏阴性杆菌或真菌感染、老年、瓣环或心肌脓肿

死因：心衰、肾衰、栓塞、严重感染复发： 10%

自体瓣膜心内膜炎• 预防 prevention

对象：有易患因素者如风湿性瓣膜病，先天心，瓣膜置换术后，感染性心内膜炎史

对口腔或上呼吸道的手术或操作：术前 1h阿莫西林 2.0口服， 6h后再服 1.5g ； PG过敏者，改术前克林霉素 600mg ， po 。

静脉药瘾者心内膜炎• 特点静脉吸毒史年轻男性多见主要致病菌：金黄色葡萄球菌无明确基础心脏病急性病程，主要累及三尖瓣肺部脓肿或肺栓塞

谢 谢