質向上！

やる気UP！

輝く現場の取り組み

筆者「患者さんの呼吸はどんな様子？」後輩「呼吸しています！」筆者「そうだね～，呼吸はしているね。ほかに気になることはない？　例えば，呼吸のパターンとかは？」

後輩「呼吸パターン？」筆者「そうだよ，この患者さんは緩徐に頻呼吸と無呼吸を繰り返しているでしょう。これって何か分かる？」

後輩「？？？」筆者「チェーン・ストークス呼吸だよ，知ってる？」

後輩「これがチェーン・ストークス呼吸ですか…。学生の時に聞いたことはありますけど，見るのは初めてです」

　このように後輩看護師は，呼吸パターンの異常に

対する認識が低いため，気がつかないことがありま

した。また，学生時代に学んだ知識として知ってい

ましたが，実際のチェーン・ストークス呼吸を見た

ことがないことも要因だったと考えられます。もち

ろん筆者はその場で病態について説明はしました

が，知識として“分かった”だけで，観察“できる”

という次のアクションにつなげるためにはもっと工

夫が必要だと考え，呼吸パターンについての研修会

を企画しました。

●当院の新人看護師研修へ組み込む　当院看護部で新人看護師へ毎月実施している

　看護師の日常業務において，患者の状態を把握す

るためバイタルサインを測定し，アセスメントを行

うことは必須です。臨床では体温や心拍（脈拍）数，

血圧，呼吸回数，SpO2の測定は日常的に実施して

いると思います。しかし，呼吸パターンの観察はど

うでしょうか。例えば，クスマウル（Kussmaul）

呼吸は重症代謝性アシドーシスを示す症状です１）。

また，死戦期呼吸が見られた場合は心停止などが示

唆されます。

　このように呼吸パターンの異常は，患者の病態を

判断する上で非常に大切な徴候の一つと言えます。

しかし，実際の臨床では呼吸パターンの観察に対

し，多くの看護師が苦手意識を持っているのではな

いでしょうか？

　そこで，今号から前編，後編の２回に分けて，当

院で実施している効率的に学習できるように工夫

し，異常な呼吸パターンの判断に対する看護師の判

断能力と，アセスメント能力向上に取り組んだプロ

グラムを紹介します。

プログラムの開発に至った経緯●救急外来での出来事　筆者が救急外来で勤務している時，搬送されてき

た患者がチェーン・ストークス（Cheyne-Stokes）

呼吸であることに気づきました。そこで後輩看護師

に観察してもらおうと考え，質問しました。

呼吸アセスメント能力向上プログラム 異常な呼吸パターンの認識と

アセスメント〈前編〉研修会の企画と教材開発の進め方

おもと会　大浜第一病院　看護管理室　看護主任　嘉陽宗司2002年沖縄看護専門学校卒業後，大浜第一病院へ入職。混合外科，救急外来，教育研修センター専任主任を経て，2017年より現職。看護部の教育担当業務の傍ら，AHA（アメリカ心臓協会）BLS／ACLS Faculty，ACLS-EP Course Directorとして，県内外でAHAコース活動を実施。また，バイタルサインからの臨床推論を学ぶシミュレーションコース，CPVS／BPVSコースの共同開発者として，全国各地でセミナー活動に取り組んでいる。

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「フォローアップ研修」では，多重課題，輸血の取

り扱いと実施，清潔操作（ガウンテクニック）など

のさまざまな研修を企画しています。その中の呼吸

音聴診に対するスキルを学ぶ「呼吸のフィジカルア

セスメント」研修に呼吸パターンの研修も組み込む

ために，今回の異常な呼吸パターンに対する認識と

アセスメント能力を高めるための研修教材を作りま

した。

●本研修企画時の課題　研修を企画するに当たり，次のような課題が挙が

りました。

①限られた研修時間

　・研修時間は午後の２時間以内（休憩時間込み）

　・１回の研修で受講するのは５～10人程度

②講師となる先輩看護師の負担

・座学だとスライドの作成や講義をするスタッフ

が必要

　・指導者の勤務調整が大変

・ある指導担当看護師：「講義しろと言われたら

緊張して夜も眠れません！」

③新人看護師への対応

・新人看護師は午前中に勤務をしてから研修に参

加するので，午後の研修で座学なんかしたら

眠ってしまう可能性が高い！

　このような事情から，研修に座学を導入するのは

困難でした。筆者が目指す“できる”ようになる研

修にするためには，シミュレーションを中心とした

内容が効果的と考えました。そこで，さらに指導す

るスタッフの負担を減らして効率化を実現するた

め，必要な知識は受講生各自で研修前に自己学習す

ることとしました。

●事前学習教材を作る　研修の効率化を実現するためには，受講者の準備

を整えておくことが必要不可欠です。事前学習を導

入することで，異常な呼吸パターンと推測される病

態に関する知識を揃えることができます。しかし，

知識を揃えるためには，受講者にきちんと学習して

もらうことが条件です。その工夫として，通常は学

習資料としてテキストなどの紙媒体が一般的です

が，筆者は異常な呼吸パターンを認識できるように

なるためには映像資料を用いることが効果的だと考

え，動画教材を製作することにしました。

　動画教材を製作する際に工夫したことを表１に示します。

　製作した動画教材は，チェーン・ストークス呼吸

（図１），クスマウル呼吸（図２），死戦期呼吸（図３）の３つです。動画の内容は，異常な呼吸パターンの

動画（筆者が患者役）とその解説，考えられる病態

で構成しました。また，動画の時間は約２分にまと

め，すきま時間に学習できるようにスマートフォン

やタブレット端末で視聴できるようにしました。

•異常な呼吸パターンの認識と起こっている病態を学べるようにする

•集中して学習できるよう，視聴時間を短くする

•いつでもどこでも好きな時に視聴し学習できる

表１ 動画教材の製作のポイント

無呼吸と大呼吸を緩徐に規則正しく繰り返す。脳に何らかの障害（虚血・低酸素・中毒）で見られる呼吸パターンの異常

脳の虚血•脳実質：脳梗塞・脳腫瘍•血管病変：大動脈解離による脳循環の減少•全身：ショックによる循環血液量低下

脳の低酸素•呼吸不全による酸素供給不足

考えられる病態 脳の中毒•高尿素窒素血症（尿毒症）•高アンモニア血症（肝硬変）•高二酸化炭素血症（心不全・COPD）

動画

図１ チェーン・ストークス呼吸

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研修プログラムの企画，準備●研修会の企画　製作した動画教材を事前学習とした研修プログラ

ム「呼吸のフィジカルアセスメント：異常な呼吸パ

ターンの認識とアセスメント」として企画をしてい

きます。

　看護部の承認を得た研修会として開催するために

は，上司や部署の管理者，施設によっては関連する

委員会などで検討を求める必要があります。よっ

て，研修のプランをしっかり立てていきます。

●研修計画書の作成（資料１）　研修計画書は研修を成功に導くために必要不可欠

で，料理でいうレシピのようなものです。表２に必要な項目を記します。

●研修に必要な書類・資料の準備●プレテスト，解答用紙の作成　研修の前提条件として，動画で学習することとし

ているので，研修に必要な知識の確認をするために

プレテストを実施します。

•重症代謝性アシドーシス（血液が酸性に傾いている状態）で血液中の酸を呼吸（二酸化炭素を吐き出す）ことで代償している状態

•換気量が増加するため，会話がままならない（文章が言えず，単語ごとに呼吸をする）必ずしも頻呼吸とは限らない

AG開大性アシドーシス（酸の蓄積）•乳酸アシドーシス•ケトアシドーシス　（糖尿病性，アルコール性，飢餓性）•腎不全

考えられる病態

AG非開大性アシドーシス　（アルカリの喪失）•消化管でのアルカリ喪失（下痢）•腎臓でのアルカリ喪失　（尿細管アシドーシスなど）

動画

※AG：アニオンギャップ図２ クスマウル呼吸

•死戦期呼吸は哺乳類で見られる低酸素時の呼吸反応で「喘ぎ呼吸」や「下顎呼吸」とも呼ばれる

•低酸素になると…呼吸促拍→呼吸停止→喘ぎ様の呼吸が出現（死戦期呼吸）→呼吸停止，死亡

•死戦期呼吸が起こる原因は不明

図３ 死戦期呼吸

動画

研修名：呼吸のアセスメント（呼吸パターンの異常）　　　　シミュレーション。対象：新人看護師前提条件：　異常な呼吸パターン（チェーン・ストークス呼吸・クスマウル呼吸・死戦期呼吸）の事前学習を行っている。　異常な呼吸パターンから考えられる病態（脳の異常，重症代謝性アシドーシス，心停止など）について学習している。目的異常な呼吸パターンにおけるアセスメントと初期対応を実践できる。

目標•異常な呼吸パターンを認識し病態と関連付けができる•アセスメント結果をSBARにて報告できる•初期対応ができる評価方法•事前学習による知識の評価をプレテスト•チェックリストにてシミュレーションによる行動を評価•知識の定着を確認するため，ポストテストにて評価事前学習：呼吸パターンの異常について製作した動画教材と病態・疾患についての資料を配布し学習してもらう。

必要機材：患者モニター表示シミュレーター呼吸パターンの異常の再現は模擬患者が望ましいが，動画で症例を示しても良い。

タイムスケジュール 所要時間

オリエンテーションプレテスト：呼吸パターンの異常を判別

症例シミュレーション５分（チェックリストで評価）ディブリーフィング５分

まとめ　ポストテスト・アンケート記入

５分15分

10分×５回＝50分予備時間として10分ほど確保する

20分

受講者：５～ 10人（１研修当たり）　　タイムスケジュール：研修時間100分

資料１ 研修計画書

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