forløpsmålinger – bare til besvær? muligheter og begrensninger i registerdata
DESCRIPTION
Årskonferanse DRG-forum 11. mars 2014 Torhild Heggestad Forskings- og utviklingsavd . Haukeland Universitetssjukehus. Forløpsmålinger – bare til besvær? Muligheter og begrensninger i registerdata. Forløp – sett fra et sykehusperspektiv. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Forløpsmålinger – bare til besvær? Muligheter og begrensninger i registerdata
Årskonferanse DRG-forum 11. mars 2014
Torhild HeggestadForskings- og utviklingsavd.
Haukeland Universitetssjukehus
• Utgangspunkt i erfaringer med gjennomgang av kreftforløp i Helse Bergen (og Helse Vest)– Måleparameter og indikatorer– Dataflyt og datakvalitet– Rapportering og tolkning
• Generelle utfordringer ved måling og rapportering av forløp – inkl. ventelistedata
• Vilkår dersom nytteverdi for forbedring– Krav til presise/«faste» registreringspunkter– Krav til data-struktur og verktøy: forløpsorientering– Krav til (nasjonal) prosess
Forløp – sett fra et sykehusperspektiv
«Pasientforløp»
• En vanlig tolkning: Standardiserte behandlingslinjer/»pakkeforløp»
Mer generelt: Pasientkarriere – pasient”løype”
• Hendelser/beslutninger (hva)• Forflytninger (hvor) • Tidspunkt (når)
• Utfall over tid – hvordan går det med pasientene?
Måling av kreftforløp: Prosess, målepunkt og datakvalitet
Nasjonale krav om normerte «forløpstider» for kreft - politisk beslutning• Publisering av indikator: Utsending av resultat fra kalkulering (uten
pilot-test) med spørsmål om (rask) kvalitetssikring
Erfaringer i sykehuset:• Uforberedt - ikke informert før mottak av indikator-resultat • Utføre kvalitetssikring medførte behov for lokal kalkulering • Dårlige resultat og uavklarte spørsmål medførte behov for intern
revisjon/journalgjennomgang - og seinere: regional revisjon
Måling av kreftforløp: Prosess, målepunkt og datakvalitet
Erfarte utfordringer etter gjennomgangene:
• Ved lokal kalkulering av indikator– Vanskelig tilgang til presis definisjon/operasjonalisering– Begrenset datatilgang av informasjon fra andre sykehus– Datakvalitet og registreringsfeil
• Ved lokal formidling/dialog med kliniske miljø– Manglende samsvar med egenopplevd virkelighet– Protester mot premisser for sammenligning med andre– Manglende tilgang til dokumenterte reelle forløpstider
Kartlegging av kreftforløp – tidslinje journaldata
Mottaksdato HUS
Vurderings-dato
Dato 1. kontakt HUS
Dato start spes. diagn. utredn – ekst. og v/ HUS
Dato diagn verifisert
Dato beh. avklart
Dato start behandling
Fra annet sh
Måling av kreftforløp: Prosess, målepunkt og datakvalitet
Informasjon fra PAS/ventelistedata:– Utfordrende å tolke fordi ventelisteinformasjon ikke kan relateres til
«faste» punkter i forløpet – f eks om pasienten ble henvist med/uten klar diagnose
– Mangelfulle data om eventuelt forløp ved annet sykehus/enhet – Ofte åpnes for mange «nye» henvisninger
Journalgjennomganger (og samstemming med pas.adm. data):– Ad registrering: Noen relevante prosedyrer mangelfulle –
(hormonbeh palliativ beh. – og at pasienten ikke ønsker (aktiv) behandling) Hvordan sikre registrering av forløp som starter ved radiol. enhet?
– Vanskelig å tolke ventelistedata - grad av samsvar– Reist spørsmål om pasienter som henvises mellom ulike sykehus
kommer dårligere ut? Lokale utfordringer knyttet til kirurgikapasitet
Måling av kreftforløp: Oppsummering av erfaringer
• Forløpsberegninger – inkl. ventetider – er sårbare pga. mangel på «faste»/organiseringsuavhengige målepunkt
• Vanskelig å tolke ventelistedata bl a fordi «fast» startpunkt i forløp mangler: Pasientene kommer inn til sykehuset i svært ulike faser
• Ev. start i det private spesialiserte systemet blir ikke inkludert
• Venteliste-informasjon fra ev. tidligere sykehus er svært mangelfull
• Relativt mange kommer som øyeblikkelig hjelp
• Det åpnes for mange nye henvisninger i samme forløp
• Diagnostiske endring over tid: skille primær svulst kontra metastase – når er tilfellet «nytt» for en gitt tilstand?
• Ikke god sammenlignbarhet mellom ulike sykehus bl a pga ulik registrering av data fra «diagnostiske enheter»
Forenklet modell for forløpsbeskrivelse
Symptom/mistanke
Start utredning,sh/1. frammøte
Beslutning om initial behandling
Start initial behandling
Start utredning,førstelinjeStart utredning,
priv.spes/a. enhet
Diagn. bekreftet/ avkreftet
DIAGNOSTISK avklart
Videre behandling
BEHANDLING avklart/besluttet
Venteliste- og prioriteringslogikk kontra reelle pasientforløp
Avklaring avBEHANDLING
Avklaring av DIAGNOSE
«Utredning» Diagnose avkreftet/bekreftet
Behandling bestemt
«Behandling»
Avklaring av rettighet U
U
B
Henvising mottatt
NASJONAL (NPR) INDIKATOR
Ansiennitets-dato mm
Henvisings-tilstand (D1)
Tid
Bestemt utfrå utskr. diagnose og prosedyredato
NORMERTFORLØPSTID
VL
Utskr. diagn. (D3)
(VL)
Henvising vurdert
VL
VL=Ventelisteinformasjon
=Ikkje i PAS/NPR i dag
Utgreiing starta
Arbeids-diagn (D2)
Behandling starta
(VL)VL (VL)
x 5 dg
10 dg-x
20 dg-x
TH juli 2011
x
Forløpsmålinger:Hvilken type informasjon trenger man?
• Indikatorer – gir en «pekepinn» om kvalitet• Supplerende målinger - forbedringsperspektivet• Tilrettelegge vilkår for sammenligning og læring
“We can only be sure to improve what we can actually measure”…..Kings Fund 2009
Måling: variasjon, presentasjon og tolkningUlike målgrupper
Forbedring av tjenester
Styring/vurdering
Pasientperspektiv
• ”Eksterne” kontra ”interne” indikatorer – ulike metodekrav• Sammenligninger krevende -
Indicators for judgement/choice Indicators for improvement
Unambiguous interpretation Variable interpretation possible
Unambiguous attribution Ambiguity tolerable
Definite marker of quality Screening tool
Good data quality Poor data quality tolerable
Good risk-adjustment Partial risk-adjustment tolerable
Statistical reliability necessary Statistical reliability preferred
Cross-sectional Time trends
Used for punishment/reward Used for learning/changing practice
For external use Mainly for internal use
Data for public use Data for internal use
Stand-alone Allowance for context possible
Risk of unintended consequences Lower risk of unintended consequences
.Modifisert etter Freeman 2002 , Agency for Healthcare Research and Quality 2008
Faktorer som skiller indikatorer brukt til «bedømming» fra de brukt til forbedring.
Måleresultat og variasjon - tolkning og sammenligning
• Forskjeller i behandlingskvalitet• Forskjeller i pasientgrunnlag/-karakteristika• Forskjeller i måling/registrering• Tilfeldig variasjon (volum og forekomst av utfall)
Indikatorer – perspektiver på prosess
• Indikatorutforming – systematikk– Klinisk signifikans (byrde/validitet/nytte)– Datagrunnlag (definerbart/pålitelig/tilgjengelig)– Mulig å påvirke
• Faglig forankring• Sammenlignbarhet mellom enheter• Målgruppe og krav: ”Eksterne” – ”interne”
For forbedring trengs supplerende informasjon – hva som er mulig å forbedre og hvordan
Forløpsperspektivet og måling
Skal beskrive en multi-dimensjonal virkelighet
Følge kjeder av hendelser (”episoder”) forløp over tid forløp mellom enheter forløp mellom omsorgsnivå forløp mellom sektorer og nivå
Strukturere egnet data-arkitektur (registrering og analyse)
Analyse – teknikker inkl. justering for sammenlignbarhet
Presentere og tolke - kompleksitet og helhet
Monitorering av forløpstider
Krav til et godt registreringssystem:
• Må utforme et operativt verktøy for å kunne følge relevante pasienter (prospektivt)
• Gi muligheter for styringsinformasjon for å følge grad av måloppnåelse
(retrospektivt)
• Vilkår dersom nytteverdi for forbedring– Krav til presise/«faste» registreringspunkter– Krav til data-struktur og verktøy: forløpsorientering– Krav til (nasjonal) prosess og forankring
Dataflyt og monitorering• Dataflyt for forløp som går mellom ulike sykehus/instanser må underlettes
og standardiseres
• Målinger må være sammenlignbare - inkludere sammenlignbare deler av forløpene
• Reviderte registreringer – Målepunktene må refereres til «faste» stadier/beslutninger i forløpet
• Tidspunkt for bekreftet/avkreftet diagnose• Tidspunkt for beslutning om (primær) behandling• Tidspunkt for start (eventuell) behandling
• Angi (hoved-)elementer som skal inngå i løpende monitorering• Eventuelle indikatorer• Andre målinger
Dataverktøy og -systemer
• Nytenking må til !
– Systemene må underbygge og være relevante for de kliniske prosessene
– Systemene i dag er ikke forløpsorientert
– Klinikerne må i større grad høres og tas med i utformingen
– Endringer tar i dag altfor lang tid
– Bør man utforme egne verktøy/moduler uavhengig av PAS-systemene?
Mulighetsbilde og «timing»
• Resultat ikke bare avhengig av NPR – (melding)
• IKT-infrastruktur viktig - kan nye sentrale IKT-
enheter bidra?
• Kan politisk utålmodighet bidra?
• Kan kvalitetsregistrene bidra?
• Vil klinikere og ledere bruke målingene?
Forløpsmålinger – til nytte?
Kan gi relevante kvalitetsmål – om godt utformet og har tillitsvekkende datakvalitet
Særlig utfordrende å gjøre sammenligninger mellom enheter og utforme noe som dekker ulike målgruppers behov like godt
Prosessene må inkludere kliniske miljø - det er der registreringene og forbedringene skal foregå
Til bruk i forbedring av tjenesteprosesser er det viktig med tilgang til supplerende informasjon om «flaskehalser»
Tilrettelegge for læring av «beste praksis» – gode eksempler
Viktig at presentasjon, tolkning og bruk understøtter et partnerskap mellom ulike aktører – til pasientenes beste
Takk for oppmerksomheten!
Symptom/mistanke
Plan behandl/-forbeh
Tid
Diagnose verifisert
Behandl. start
Kirurgisk inngrep
Diagnostisk fase
TH des 2013
1. Kontakt HB
Behandlingsfase Oppfølgingsfase
Scopi
Rtg/CT/MR
Histologi
Profylakse
Vurdering
Stråling/medik
Kontroll
Mobilis./ fys.ter.
Medik.
Kirurgi/ stråling
= Kontakt/episode
Komplikasjon
Reoperasjon
HaukelandEksterne
Forløp – monitorering
T0 T4T1 T2 T3
Info fra mottak
Mottakende avd
Primær diagnostikk
Info fra henv/lege
Arbeidsdiag - beslutning
Utskrivings-info
T6T5
• tilstand•
hastegrad
• hastegrad rev
• fagbehov
• u.s.• tiltak• fagbehov
rev
Videre forløp
• fulgt stand. flyt
• tiltak
• diagnoser• prosedyrer• remisjon• liggetid• oppfølging
• mortalitet•
reinnleggelse
• oppfølging
TH mars 2010
Start henvisn. til «pakkeforløp»
Start utredning,
første frammøte Samlet tid før behandling
Forberedelse
Til behandling
Utrednings-periode
Henvisnings-
periode
Diagn. avkreftetBeslutning om initial behandling
Start initial behandling
Dansk monitorering av «pakkeforløp»
The three perspectives…ASPECT IMPROVEMENT ACCOUNTABILITY RESEARCH Aim
Improvement of care Comparison,
choice, reassurance, spur for change
New knowledge
Methods: Test observability Test observable No test, evaluate
current performance
Test blinded or controlled
Bias Accept consistent bias
Measure and adjust to reduce bias
Design to eliminate bias
Sample size “Just enough” data, small sequential samples
Obtain 100% of available, relevant data
“Just in case” data
Flexibility of hypothesis
Hypothesis flexible, changes as learning take place
No hypothesis Fixed hypothesis
Testing strategy Sequential tests No tests One large test Determining if a
change is an improvement
Run charts or Shewart control charts
No change focus Hypothesis, statistical tests, p-values
Confidentiality of the data
Data used only by those involved with improvement
Data available for public consumption and review
Research subjects’ identities protected
Modifisert etter Solberg, Mosser et McDonald 1997
Journal
NPR-melding
PAS
Lokal - seleksjon/analyse
NPR- seleksjon/analyse
• Reliabilitet• Validitet
«Data-løypa» fra journal til analysemateriale
Forstå prosessen og sammenligne resultater fra ulike typer systemer og tilnærminger
*
*