format.anak

32

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN(Judul Disesuaikan)

Identitas Pasien :Alasan masuk RS : Data fokus :Tanda-tanda vital :Diagnosa keperawatan :Tujuan khusus : tujuan yang akan dicapai dan kriteria hasilTindakan keperawatan : tindakan apa yang akan dilakukan, SOP/checklist tindakan terlampir

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASISalam terapeutik : Evaluasi/validasi : Kontrak :

Topik: Waktu: Tempat:

KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat melakukan tindakan......

TERMINASIEvaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatanSubjektif : ....

Objektif: Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan)Kontrak yang akan datangTopik:

Waktu: Tempat:

FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Header : Resume Asuhan Keperawatan Tanggal ,..20..Nama Mahasiswa: NIM: Tempat Praktek: Tanggal:

Identitas Pasien

Nama : ....Umur: Jenis Kelamin: Alamat: No RM: Tgl MRS: Dx Medis: Data Fokus

S (data Subjektif pasien)..O (data Objektif pasiem)......A (diagnose keperawatan yang muncul)..P (rencana keperawatan pada hari itu yang diperlukan untuk mengatasi diagnose pada point A)..I (implementasi yang dilakukan pada saat itu)..E (evaluasi hari itu untuk masalah pada point A)S : ..O : .A : .P : ..

Denpasar,20..

()Mengetahui Pembimbing

(.)

FORMAT PENYUSUNAN SAP PENYULUHAN

Pokok Bahasan: Sub Pokok Bahasan: Sasaran : Hari/Tanggal: Waktu: Tempat/Ruangan:

LATAR BELAKANG TUJUAN UMUMTUJUAN KHUSUSMETODE:MEDIA: ISI MATERI (materi lengkap terlampir)PROSES PELAKSANAAN (dalam table)PEMBAGIAN KELOMPOK

Ketua: Pemandu: Fasilitator: Observer:

SETTING TEMPATEVALUASI

Struktur ProsesEvaluasi

CATATANMateri dan leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan paling lambat 2 hari sebelum pelaksanaan.

PANDUAN PENGKAJIAN DAN PEMBUATAN PROPOSAL TERAPI BERMAIN

Topik : .Sub Topik: .Sasaran : .Tempat : .Waktu: .

TUJUAN UMUMTUJUAN KHUSUSPERENCANAA :Jenis Program BermainKarakteristik BermainKarakteristik PesertaMetodeAlat-alat yang digunakan (media)SETTING TEMPATPEMBAGIAN KELOMPOK

Ketua: Pemandu: Fasilitator: Observer:

PROSES STRATEGI PELAKSANAAN EVALUASI

Struktur ProsesEvaluasi

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS KEPERAWATAN ANAKSTIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama mahasiswa: ..NIM: ..Tempat Praktek: ..Tanggal Pengkajian: ..Tanggal praktek: ..

IDENTITAS PASIEN

Nama: ..Tempat/tgl lahir: ..Umur: ..No register: ..Diagnose medis: ..Nama ayah/ibu: ..Pekerjaan Ayah: ..Pendidikan Ayah: ..Alamat/No Telp: ..Agama: ..

KELUHAN UTAMA

..

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Prenatal

Jumlah kunjungan/ANC: .. kaliTempat: .. dokter/bidan/lainnyPenkes yang diperoleh: ..HPHT: ..Kenaikan BB selama hamil : kgKomplikasi kehamilan: .. Komplikasi obat: ..Obat-obatan yg didapat: ..Riwayat hospitalisasi: ..Golongan darah ibu: A/B/AB/OPemeriksaan kehamilan (maternal screening)

( ) Rubella( ) Hepatitis( ) CMV( ) GO( ) Herpes( ) HIVLainnya :

Natal

Awal persalinan: Lama persalinan: Saat persalinan: premature/matur/serotinusKomplikasi persalinan : .Terapi yang diberikan : .Cara melahirkan:

( ) pervaginam normal( ) SC( ) vakum ekstasion( ) Lainnya : Tempat melahirkan :

( ) Rumah Sakit( ) Rumah bersalin( ) Rumah ( ) Lainnya : Penolong persalinan :

Post Natal

Usaha nafas

( ) dengan bantuan( ) tanpa bantuanKebutuhan resusitasi

Jenis dan lamanya: .APGAR Skor: .Bayi langsung menangis : ya/tidakTangisan bayi: kuat/lemah/lainnyaObat-obatan yang diberikan pada neonatus : .Interaksi orangtua dan bayi Trauma lahir: ( ) ada( ) tidakNarcosis : ( ) ada( ) tidakKeluarnya urine/BAB: ( ) ada( ) tidakRespon fisiologis atau perilaku bermakna

..

RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

RIWAYAT SOSIAL

Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi

..Hubungan orang tua dengan bayi

Menyentuh: Ibu [ ]Bapak [ ]Memeluk: Ibu [ ]Bapak [ ]Berbicara: Ibu [ ]Bapak [ ]Berkunjung: Ibu [ ]Bapak [ ]Kontak mata: Ibu [ ]Bapak [ ]

Anak yang lain

Anak ke-Jenis kelamin Riwayat persalinanRiwayat imunisasi

Lingkungan rumah

Problem sosial yang penting

( ) Kurangnya system pendukung social( ) Perbedaan bahasa( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)( ) Lingkungan rumah yang memadai( ) Keuangan , penghasilan/bulan : Rp..( ) lain-lain, sebutkan..

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnose medisTindakan operasiStatus nutrisi dan cairan

Sebelum sakit : Selama sakit: Obat-obatan

Nama obatDosis Rute Indikasi

Aktivitas

Sebelum sakit: Selama sakit: Tindakan keperawatan yang telah dilakukanHasil laboratoriumPemeriksaan penunjangLain-lain

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umumKesadaranTanda-tanda vitalAntropometri

Saat lahirSaat iniBerat badan

Panjang badan

Lingkar kepala

Lingkar dada

Lingkar lengan atas

Lingkar perut

Reflex

( ) Moro( ) Menggenggam( ) Menghisap( ) lain-lain, sebutkan ..Tonus/aktivitas

( ) Aktif( ) Tenang( ) Letargi( ) Kejang( ) Menangis keras( ) Lemah

( ) Melengking( ) Sulit mengangisKepala/leher

Fontanel anterior

( ) Lunak( ) Tegas( ) Datar ( ) Menonjol ( ) CekungSutura sagitalis

( ) Tepat( ) Terpisah( ) MenjauhGambaran wajah

( ) Simetris( ) AsimetrisHolding

( ) Caput succedaneum( ) ChepalohematomaMata

( ) Bersih( ) SekresiTHT

Telinga

( ) Normal( ) AbnormalHidung

( ) Bilateral( ) Obstruksi( ) Cuping hidungPalatum

( ) Normal( ) AbnormalThoraks

( ) Simetris( ) AsimetrisRetraksi: ( ) Derajat I( ) Derajat II( ) Derajat IIIKlavikula: ( ) Normal( ) Abnormal

Paru-paru

Suara nafas

( ) sama kanan-kiri( ) tidak sama kanan-kiri( ) Bersih( ) Ronchi( ) Rales( ) Sekret Bunyi nafas

( ) Terdengar di semua lapang paru( ) Tidak terddengar( ) Menurun

Respirasi

( ) Spontan, jumlah: ..x/menit( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah: ..x/menit( ) Ventilasi assisted CPAPJantung

( ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah: x/menit

( ) Murmur( ) lain-lain, sebutkan .Waktu pengisian kapiler: batang tubuh ..

Ekstremitas Nadi perifer

Kuat Lemah Tidak adaBrachial kanan

Brachial kiri

Femoral kanan

Femoral kiri

Abdomen

( ) Lunak( ) Tegas( ) Datar( ) KembungLiver: ( ) kurang dari 2 cm( ) lebih dari 2 cmUmbilicus

( ) Normal( ) Abnormal( ) Inflamasi( ) DrainaseEkstremitas

( ) semua ekstremitas gerak( ) ROM terbatas( ) tidak dapat dikajiEkstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris( ) Asimetris

Genital

( ) Perempuan normal( ) laki-laki normal( ) AmbivalenAnus

( ) Paten( ) ImperforataSpina

( ) Normal( ) AbnormalKulit

Warna: ( ) Pink( ) Pucat( ) Jaundice( ) Rash/kemerahan( ) Tanda lahir

Suhu

Lingkungan

( ) Penghangat radian( ) Pengaturan suhu( ) Inkubator( ) Suhu ruang( ) Boks terbuka Suhu kulit

PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

( ) Babinsky( ) Chaddock( ) Oppenheim( ) Gordon( ) Schaeffer( ) Hoffman( ) Tromner

INFORMASI LAIN

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

ANALISA DATA

DATAMASALAHPENYEBABDS : DO :

DS :DO :

DS :DO :

DS :DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

................

RENCANA KEPERAWATAN

NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)Rasional Nama/TTD1

2

3

4

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal/JamNo. DiagnosaJam Implementasi Respon Nama/TTD1

DS : DO :

2

DS : DO :

3

DS : DO :

4

DS : DO :

EVALUASI

NoHari/Tanggal/JamDiagnosaEvaluasiNama/Paraf1

S :O :A :P :

2

S :O :A :P :

3

S :O :A :P :

4

S :O :A :P :

Denpasar, 20Mahasiswa,

()

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAKSTIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama Mahasiswa: ..................................................................NIM: ..............Tempat Praktek : ..............Tanggal: Pengkajian:............................................................................... Praktik:...............................................................................

IDENTITAS PASIEN

Nama :...................................................................................................No Rekam Medis: ..................................................................................................Tempat/ tanggal lahir: ..................................................................................................Umur : ..................................................................................................Jenis Kelamin: ..................................................................................................Suku bangsa: ..................................................................................................Bahasa yang dimengerti: ..................................................................................................Agama: ..................................................................................................Nama Ayah/ Ibu/ wali: ..................................................................................................Pendidikan ayah/ibu/wali: ..................................................................................................Pekerjaan ayah/ibu/wali: ..................................................................................................Alamat/ no telp: .................................................................................................. ...................................................................................................Diagnosa medis: ..................................................................................................

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALUPre natal

Saat hamil: Ibu merokok: (ya/ tidak) Ibu minum minuman keras: (ya/ tidak)Intra dan post natal

IntranatalLama persalinan: ....................................................................................Saat persalinan: prematur/ matur/ serotinusKomplikasi persalinan: ....................................................................................Terapi yang diberikan: ....................................................................................

....................................................................................

Cara melahirkan: Pervaginam normal()

Dengan vakum ekstraksi() Operasi caesar() Lainnya ......................................................................Tempat melahirkan: Rumah Sakit ()

Rumah Bersalin () Rumah() Lainnya .......................................................................PostnatalUsaha nafas : Dengan bantuan ()

Tanpa bantuan()Kebutuhan resusitasi: .....................................................................................Apgar skor: .....................................................................................Bayi langsung menangis: ya/ tidakTangisan bayi :kuat/lemah/ lainnya (sebutkan)...................................Obat-obatan yang diberikan setelah lahir............................................................

.............................................................................................................................Trauma lahir: Ada() Tidak()Narkosis: Ada() Tidak()Keluarnya urin/ BAB: Ada () Tidak ()Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna :..................................................

............................................................................................................................. Penyakit yang pernah diderita : ...................................................................................Hospitalisasi : ................................................................................... Operasi : ...................................................................................Injuri/ kecelakaan : ...................................................................................Alergi : ...................................................................................Imunisasi : ...................................................................................Pengobatan : ...................................................................................

RIWAYAT PERTUMBUHAN

....TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)Sosial.

..........................................................................................................................................................................................................................................................................Motorik halus

..........................................................................................................................................................................................................................................................................Bahasa

..........................................................................................................................................................................................................................................................................Motorik kasar

............................................................................................................................................................................................................................................................................RIWAYAT SOSIALPengasuh: .......................................................................Pembawaan secara umum: .......................................................................Hubungan dengan anggota keluarga: .......................................................................Hubungan dengan teman sebaya: .......................................................................

RIWAYAT KELUARGA Sosial ekonomi :

......................................................................................................................................Lingkungan rumah :

......................................................................................................................................Penyakit keluarga :

...................................................................................................................................... Genogram

POLA KESEHATAN Pemeliharaan dan persepsi kesehatan

Nutrisi (makanan dan cairan)

Aktifitas

Tidur dan istirahat

Eliminasi

Pola hubungan

Koping

Kognitif dan persepsi

Konsep diri

Seksual

Nilai

PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi auskultasi)Keadaan umum :

Tingkat kesadaran : ................................................................................................TD : ...........mmHgNadi: .......... x/menitRR:...x/menitBB : ........... kgTB: .......... cmSuhu badan: ......... o CLLA : ........... cmLK: .......... cmLP: .......... cmKulit

..................................................................................................................................... Kepala

.....................................................................................................................................Mata

.....................................................................................................................................Telinga

.....................................................................................................................................Hidung

.....................................................................................................................................Mulut

.....................................................................................................................................Leher

.....................................................................................................................................Dada

Paru-paru.....................................................................................................................................Jantung .....................................................................................................................................Abdomen

.....................................................................................................................................Genetalia

.....................................................................................................................................Ekstrimitas

.....................................................................................................................................Neurologi

.....................................................................................................................................PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

TERAPI YANG DIPEROLEH

INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll)

ANALISIS DATA

DATAMASALAH/ PROBLEMPENYEBAB/ ETIOLOGIDS :DO :

DS :DO :

DS :DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

.........

ENCANA KEPERAWATAN

NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)Rasional Nama/TTD1

2

3

CATATAN PERKEMBANGAN

No tanggalNo. DiagnosaJam Implementasi Evaluasi Nama/TTD1

S : O :A :P :

2

S : O :A :P :

3

S : O :A :P :

Denpasar, 20..Mahasiswa,()

Lampiran 11

FORMAT PENILAIANPRE CONFERENCE

Nama mahasiswa: .NIM: .Tanggal: .Tempat: .

No Aspek PenilaianBobot Skor Nilai

1234

1Kesiapan dalam pre conference 20

2Mengemukakan pendapat selama pre conference (pengetahuan penyakit)20

3Pengetahuan tentang rencana perawatan :Identifikasi masalah klienIdentifikasi tujuanIdentifikasi intervensi

25

4Member masukan (tanggapan, pendapat, ide) terhadap askep yang didiskusikan.25

5Memberi respon (kognitif dan afektif) terhadap masukan. 10

Total 100

Denpasar, .Pembimbing

(.)

Keterangan :Isilah kolom skor dengan tanda ()Skor : (1) kurang

(2) cukup(3) baik(4) sangat baikJumlah nilai = skor x bobot

4

Lampiran 12

FORMAT PENILAIANPOST CONFERENCE

Nama mahasiswa: .NIM: .Tanggal: .Tempat: .

No Aspek PenilaianBobot Skor Nilai

1234

1Kesiapan dalam post conference 20

2Mengemukakan pendapat selama post conference (pengetahuan penyakit)20

3Pengetahuan tentang rencana perawatan :Identifikasi prioritas masalahIdentifikasi tujuan dan diagnose keperawatanIdentifikasi intervensiEvaluasi asuhan keperawatan yang telah diberikan

25

4Member masukan (tanggapan, pendapat, ide) terhadap askep yang didiskusikan.25

5Memberi respon (kognitif dan afektif) terhadap masukan. 10

Total 100


(.)

Keterangan :Isilah kolom skor dengan tanda ()Skor : (1) kurang


4

Lampiran 13

FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa: NIM:Mata Ajaran:Ruangan Praktek:Kasus:Tanggal Penilaian:

No Aspek yang dinilaiNilai (1-4)Bobot Nilai x Bobot1Pengkajian :Data lengkap, komprehensif, dan valid sesuai kondisi klienMemuat data focus dan spesifik sesuai dengan kasusMenggunakan berbagai sumber data baik primer maupun sekunderAnalisa data memuat pengelompokan data senjang, identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan benar

20

2Diagnose keperawatan :Rumusan diagnose ditulis dengan benar (memuat unsur : masalah, penyebab, dan data yang mendukung)Diagnose keperawatan dituliskan dengan lengkap sesuai dengan prioritas masalahMenggunakan teori dalam menegakkan diagnose keperawatanPenulisan diagnose dilengkapi dengan tanggal ditemukan Dx dan rencana dipecahkan serta paraf peserta didik

15

3Perencanaan :Penulisan tujuan dan criteria evaluasi memenuhi kaidah SMARTPerencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi diagnoseSetiap rencana didasari oleh alasan (rasional) yang logisPenulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien

25

4Implementasi :Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuatImplementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaannyaImplementasi ditulis dengan jelas, komunikatif, dan dapat dimengertiPenulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan jam pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan tersebut

30

5Evaluasi :Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasiPenulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif pada setiap diagnose keperawatanMendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benarPenulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam, respon klien, dan paraf pelaksana evaluasi tersebut

10

Jumlah

100

Kriteria penilaian :Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilaiNilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilaiNilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilaiNilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x bobot4


(.)

Lampiran 14

FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama mahasiswa:NIM:Nama Ruangan:Tanggal Praktek:NoAspek yang dinilaiNilai Ket

4321

1Disiplin :Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwalBerpakaian sesuai dengan ketentuanEfektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai kompetensi/tujuan pembelajaranTepat waktu dalam menyelesaikan tugas

2Tanggung jawab :Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya dengan baikMengerjakan seluruh tugas dengan baikMentaati tata tertib yang ditetapkanTidak melempar tanggung jawab pada orang lain

3Inisiatif :Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh-sungguhMemiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan praktik profesiProaktif selama mengikuti praktik profesiMandiri dalam mengerjakan tugas

4Kreativitas :Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai tujuan praktik profesiMenggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai tujuan praktik profesiDapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang adaMampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan praktik profesi

5Kerjasama :Dapat bekerjasama dengan baik dengan temanDapat bekerjasama dengan baik dengan klien dan keluargaDapat bekerjasama dengan baik dengan perawat ruanganDapat bekerjasama dengan baik dengan tim kesehatan lain

Nilai total

Keterangan :

Nilai = jumlah nilai x bobot4


(.)

Lampiran 15

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS/JURNAL

PENYAJI

NoAspek yang dinilaiBobot (%)Skor Nilai (skor x bobot)

1234

APersiapan :Sistematika penulisan makalah sesuai EYDKonteks bahasaSusunan kalimatPenggunaan media presentasi

60

BPelaksanaan PresentasiPenggunaan waktuSistematika penjelasanPenggunaan bahasaPenguasaan situasi atau lingkunganRespon terhadap pertanyaanSistematika penyampaian jawabanRasionalitas jawabanPenyampaian ide-idePenguasaan emosiPeran serta anggota kelompokEvaluasiKemampuan menanggapi secara teoritis/konseptualKemampuan menyimpulkan

40

Total 100

Keterangan :


(.)Isilah kolom skor dengan tanda ()Skor : (1) kurang


4

PENYANGGAH

NoAspek yang dinilaiBobot (%)Skor Nilai (skor x bobot)

1234

ACara penyampaian :Kualitas pertanyaanPenggunaan materiKejelasan kalimat dalam menyampaikanPertanyaan

30

BIsi argumentasi :Ketepatan materi yang ditanyakan Relevansi pertanyaanRasional pertanyaanKemampuan analisis

40

CEvaluasi :Kemampuan menerima jawaban penyajiKemampuan memberikan feedback

30

Total 100

Keterangan :




4

Lampiran 16

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

Tanggal:Pembimbing:Nama mahasiswa:NoAspek yang dinilaiBobot (%)Skor Nilai

1234

1Persiapan (SAP) :Latar belakang : data-data yang diperolehIdentifikasi masalahTujuan SasaranWaktu dan tempat pelaksanaanMetode/strategiMediaRencana kegiatanMetode evaluasi

30

2Pelaksanaan :Media

MateriAudienMenyampaikan tujuan

Pelaksanaan

Menyampaikan/menjelaskan materi dengan jelas dan sistematikaMenggunakan media dengan tepatMenggunakan waktu dan metode dengan tepatMenggunakan bahasa yang sesuai dengan audienKemampuan memberikan respon/umpan balik dari audienMenyampaikan kesimpulan dan menekankan pada hal-hal yang penting

50

3Evaluasi :Kemampuan mengevaluasi diri

20

Total 100

Keterangan :

Denpasar, .Penguji



4

Lampiran 17FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN

Kelompok:Ruang:Tanggal:Judul bermain:NoAspek yang dinilaiBobot (%)Skor Ket

1234

1Seleksi kasus :Pada tingkat usia yang samaSesuai untuk kondisi pasien, tidak bertentangan dengan rencana institusi

20

2Rencana :Tujuan bermain

TeoritisPraktisRingkas

Aktivitas bermain

Sesuai dengan tujuanBerkesinambunganRingkas

Alat-alat bermain yang digunakan sesuai permainan yang telah direncanakan

Sesuai untuk permainan yang telah direncanakanAman untuk anak

30

3Implementasi :Sesuai dengan rencanaPartisipasi anakKeterlibatan anggota institusiBantuan anggota group

30

4Evaluasi :TujuanKreatifitasPelaksanaanRingkasan

20

Total 100

Keterangan :

Denpasar, .Penguji



4

Lampiran 18

FORMAT PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI KOMUNIKASI

Nama mahasiswa:NIM:Mata ajaran:Ruangan praktek:Kasus:Tanggal penilaian:

No Aspek yang dinilaiSkor Jumlah

1234

1Ketepatan menguraikan kondisi klien

2Ketepatan menegakkan diagnose keperawatan

3Menetapkan tujuan dan criteria dengan SMART

4Ketepatan dan kelengkapan penulisan SOP

5Ketepatan menulis tahap orientasi

6Langkah-langkah komunikasi dalam tindakan keperawatan

7Ketepatan terminasi dengan klien

total

Keterangan :

Denpasar, .Penguji



4

Lampiran 19

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa:NIM:Judul LP:Ruang:

NoAspek yang dinilaiSkor Jumlah

1234

1Pengertian, etiologi, tanda dan gejala

2Patofisiologi

3Pathways

4Penatalaksanaan

5Pengkajian keperawatan

6Kemungkian diagnose keperawatan

7Perencanaan/implementasi

8Evaluasi

9Daftar pustaka

10Pengumpulan tepat waktu

Total

Keterangan :

Denpasar, .Penguji



4

Lampiran 20

FORMAT EVALUASI RESUME KEPERAWATANNama mahasiswa:NIM:Ruang:Kasus:No Aspek yang dinilaiBobot Skor Bobot x skor

1234

1Pengkajian :Kelengkapan dan kesesuaian dataMemuat data focus dan spesifik sesuai dengan kasusMenggunakan berbagai sumber data baik primer maupun sekunder

20

2Diagnose keperawatanRumusan keperawatan ditulis dengan benar (memuat unsur : masalah, penyebab dan data pendukung)15

3Perencanaan :Penulisan tujuan dan criteria evaluasi memenuhi kaidah SMARTPerencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi diagnosePenulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan pasien

25

4Implementasi :Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuatImplementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaanImplementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan dapat dimengertiPenulisan implementasi dilengkapi dengan jam pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan tersebut

30

5Evaluasi :Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan criteria evaluasiPenulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatifMendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benarMenetapkan rencana selanjutnya dengan tepat

10

Jumlah100

Keterangan :

Denpasar, .Penguji

(.)Isilah kolom skor dengan tanda ()Jumlah nilai = skor x bobot

4Lampiran 18

Lampiran 21

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIKMAHASISWA STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama mahasiswa:NIM:Ruangan:Kasus:Tanggal penilaian:

No Aspek yang dinilaiBobot Skor Bobot x skor

1234

1Pengkajian :Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakaiMelakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan sistematisPengkajian dilakukan secara komprehensifMendokumentasikan data hasil pengkajian dengan benar dan valid

20

2Diagnosa keperawatan :Mengklarifikasikan data senjang sesuai dengan masalah keperawatanMenggunakan teori dalam mengidentifikasikan penyebab timbulnya masalahMerumuskan masalah keperawatan dengan benarMenegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah yang benar

10

3Perencanaan :Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan SMARTPerencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan masalahMenggunakan landasan teori yang tepat dalam menyusun perencanaan Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien

20

4Implementasi :Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan lengkap dan siap pakaiTindakan yang dilaksanakan dengan tepat dan sistematisMemperlihatkan sikap yang etis selama melaksanakan tindakan Mendokumentasikan setiap tindakan dengan benar

30

5Evaluasi :Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada setiap diagnosa keperawatan Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benarMembuat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil evaluasi

10

6Responsi :Mampu menjawab dengan benar dan logisPercaya diri dan tidak ragu-ragu dalam menjawabMenerima feedback yang diberikan Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai dengan feedback

10

Jumlah100

Keterangan :Nilai = jumlah nilai x bobot4


(.)

Lampiran 22

FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah iniNama : .............................................. NIM : ..............................................Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :........................................................................ selama ............hariKeterangan : Shift jaga (Pagi, Sore, Malam hari)Dengan alasanSakit (surat dokter terlampir)Lain-lain

.........................................................................................................................................Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :..................................................................................................

Menyetujui Mengetahui,Koordinator Profesi Clinical Teacher (CT)

(....................................) (...................................)NIP. NIP.

Bukti telah mengganti jadwal dinasDengan ini saya,Nama : ...........................NIP : ...........................Selaku Clinical Instruktur (CI)/perawat yang ditunjuk untuk membimbing mahasiswa, menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.Keterangan ...................................................... Denpasar, ..................20... Hormat kami,

(..............................................) NIP.

format.anak

Documents