Headache in pregnancy

Review Article

BOOK REVIEW

E. Anne MacGregor, MB BS, MD, FFSRH, MICR

PembimbingDr FX SOETEDJO SpS(K)

OlehDIDIT WAHYU KUNCORO

Continuum 2014;20(1)128-147

Pendahuluan

Sakit kepala sering terjadi selama masa-masa produktif dan sebagian besar terjadi pada kehamilan

Sama seperti pada wanita yang tidak hamil, kebanyakan sakit kepala bersifat jinak dan tidak berpengaruh terhadap kehamilan

Pengaruh potensial obat pada janin dan peningkatan risiko sakit kepala sekunder tertentu selama kehamilan membutuhkan pemeriksaan dan manajemen yang cermat pada wanita hamil dengan sakit kepala

Banyak wanita yang menjalani pengobatan selama kehamilan dengan masing-masing wanita rata-rata mengkonsumsi 4 sampai 5 obat yang berbeda

Obat-obatan dan agen teratogenik lain menimbulkan pengaruh paling besar pada janin selama trimester kedua dan ketiga kehamilan, sehingga penyedia layanan keseehatan perlu untuk menginformasikan pada ibu hamil pengobatan sakit kepala yang aman dan efektif selama kehamilan dan masa menyusui (laktasi)

Klasifikasi nyeri kepala

• Klasifikasi internasional gangguan sakit kepala dibagi menjadi sakit kepala primer dan sekunder

• Sakit kepala primer menyumbang pada sebagian besar sakit kepala selama kehamilan

• Pada jenis sakit kepala primer, Tension Type Headache (TTH) dan migrain umumnya meningkat selama kehamilan

• Pengaruh kehamilan pada cluster headache terbatas karena kondisi ini jarang terjadi dan datanya tidak lengkap

• Penyebab umum sakit kepala yang terjadi sehari-hari pada pasien dengan riwayat sakit kepala primer adalah penggunaan obat sakit kepala yang berlebihan

• Penyebab sekunder sakit kepala yang terjadi selama kehamilan antara lain adalah thrombosis vena serebral, sindrom ensefalopati posterior (PRES) akibat eklampsia, sakit kepala punktur post-dural, stroke dan apopleksi hypothalamus (Tabel 7-1)

• Sakit kepala juga dapat merupakan gejala akibat emosi dan stress.

TABLE 7-1 International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition (Beta Version)

PEMERIKSAAN PADA WANITA HAMIL DENGAN SAKIT KEPALA

Anamnesis sebaiknya fokus terhadap kemungkinan bahwa sakit kepala memiliki beberapa penyebab sekunder yang perlu dipisahkan dari jenis sakit kepala primer

Pertanyaan spesifik dapat membantu evaluasi penyebab sekunder sakit kepala yang mungkin membutuhkan pemeriksaan cepat (tabel 7-2)

Sakit kepala sekunder dapat terjadi pada pasien dengan riwayat sakit kepala primer yang lama, penting untuk memperhatikan gejala-gejala baru

Faktor risiko untuk kehamilan berkaitan dengan stroke meliputi, diabetes mellitus, migrain dengan aura, hipertensi yang ada sebelumnya, gangguan hipertensi pada kehamilan, penyakit anemia sel sabit, penyakit struktur jantung dan trombofilia

Komplikasi kehamilan dan puerperium berkaitan dengan peningkatan risiko stroke meliputi anemia, hiperemesis gravidarum, trombositopenia, perdarahan post-partum, dan infeksi

Gangguan depresi seringkali muncul dengan sakit kepala pre-kehamilan yang sering, dimana hal ini merupakan prediktor kuat pada kesehatan umum dan emosional yang rendah selama kehamilan

Pemeriksaan sebaiknya berfokus pada penilaian tanda yang mengarah pada diagnosis seperti infeksi atau perdarahan, hipertensi berat, dan tanda neurologis meliputi papilledema maupun perdarahan pada funduskopi, kekakuan leher, perubahan kesadaran dan kelemahan

TANDA DAN GEJALA SAKIT KEPALA SEKUNDER PADA KEHAMILAN

Meskipun stroke dapat terjadi selama kehamilan, sebagian besar terjadi pada 6 minggu post-partum

Gejala dan tanda neurologis fokal dengan atau tanpa perubahan pada kesadaran merupakan jenis stroke yang umum

Sakit kepala biasanya disertai dengan stroke iskemik pada 17% hingga 34% kasus dan biasanya tidak spesifik pada kualitas dan intensitas moderat.

STROKE

STROKE

Perdarahan subarachnoid umumnya muncul sebagai onset mendadak thunderclap headache yang sering dan tak tertahankan. Seringkali bersifat unilateral dan disertai dengan mual, muntah, kekakuan leher, dan fluktuasi kesadaran

Jika neuroimaging-nya negatif, maka lumbal pungsi menjadi sangat penting

Sakit kepala sentinel yang diikuti dengan kurangnya aneurisma serebral dapat mendahului perdarahan subarachnoid pada lebih dari 50% kasus, umumnya terjadi beberapa minggu sebelum ruptur aneurisma

Kelumpuhan akut nervus ketiga dengan nyeri retro ortiba dan dilatasi pupil menunjukkan ruptur yang akan terjadi dari aneurisma arteri serebral komunikans posterior

THROMBOSIS VENA SEREBRAL

Sakit kepala tidak kambuh (nonremittan) nonspesifik merupakan gejala umum thrombosis vena serebral sebagaimana yang telihat pada kasus 7-1

Thrombosis vena serebral diperkirakan terjadi pada 1 per 2500 hingga 10.000 kehamilan dan sebagian besar terjadi pada wanita dengan hiperkoagulasi

Sakit kepala dapat menjadi satu-satunya penemuan yang ada, namun seringkali diikuti dengan kejang, gejala neurologis fokal dan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK).

Kombinasi hipertensi dan proteinuria pada ibu hamil mengarahkan pada preeklampsia dan hal ini membutuhkan manajemen darurat untuk menurunkan tekanan darah dan mencegah terjadinya eklampsia

Sakit kepala merupakan gejala penting kejang eklampsi pada sekitar tiga perempat wanita dengan pre-eklampsia

Sakit kepala bersifat progresif dan menetap dengan analgesia, banyak pasien dengan preeklampsia muncul dengan sakit kepala karena memiliki ensefalopati hipertensi (misalnya, PRES) tanpa kejang

Pandangan kabur, skotoma, dan tampak kilatan cahaya pada pasien-pasien tersebut dapat menjadi misdiagnosis dengan pasien migrain dengan aura

PREEKLAMPSIA

Selama spectrum preeklampsia/eklampsia, ketika beberapa pasien menunjukkan adanya PRES pasien yang lain akan muncul dengan recersible cerebral vaso-constriction syndrome (RSCV), yang disebut dengan angiopati post-partum ketika hal ini terjadi pada periode post-partum.

Ini merupakan sindrom vasokonstriksi serebral yang dapat bertumpangtindih dengan stroke iskemik

Diagnosis ini dapat menyerupai perdarahan subarachnoid, yaitu munculnya thunderclap headache yang berkaitan dengan fluktuasi defisit neurologis dan kadang-kadang kejang

Angiografi dapat menunjukkan penampakan klasik “rangkaian manik-manik” dengan area stenosis dan dilatasi pada berbagai pembuluh darah intrakranial

Terdapat bukti kuat mengenai manfaat magnesium sulfat untuk pre-eklampsia/eklampsia

Apopleksi hipothalamus

Merupakan hasil dari infark hemoragis kelenjar hypothalamus yang merupakan kasus yang jarang, namun mengancam kehidupan

Apopleksi hipothalamus muncul dengan thunderclap headache difus, frontal, atau retroorbital yang disertai dengan mual dan muntah, fluktuasi kesadaran, hipotensi, dan hilangnya pandangan

Jika MRI tidak tersedia, CT scan hypothalamus cito diperlukan

Hipertensi intrakranial idiopatik

muncul dengan sakit kepala harian difus, tidak berdenyut, yang dipicu oleh batuk dan mengejan

Tanda-tanda nya meliputi papil edema, perluasan blind spot pada mata, penurunan lapang pandang, atau kelumpuhan saraf VI

Lumbal pungsi (yang diperiksa setelah gambaran otak menyingkirkan lesi massa intrakranial) menunjukkan peningkatan tekanan LCS dengan kimia LCS normal

Sakit kepala membaik seiring berkurangnya tekanan LCS

Sakit kepala setelah punksi post-dural

mempengaruhi sepertiga pasien setelah lumbal pungsi dengan onset biasanya dalam 5 hari setelah pemeriksaan

Sakit kepala bersifat postural, memburuk saat berdiri dan berkurang jika berbaring datar

Gejala yang menyertai antara lain kekakuan leher, tinnitus, hiperakusis, fotofobia, dan mual

Pada sebagian besar kasus, sakit kepala dapat sembuh dalam seminggu tanpa intervensi lebih lanjut

Kasus 7-1

Seorang wanita berusia 26 tahun dengan usia kehamilan 25 minggu, dan merupakan anak pertama dirawat setelah mengalami kejang umum tonik-klonik. Selama 8 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien memiliki riwayat sakit kepala tidak berdenyut yang konstan dan disertai dengan mual serta muntah. Pasien telah mengonsumsi pil KB kombinasi mulai usia 18-25 tahun dan tidak ada keluhan selain sakit kepala saat kondisi bebas hormon, dan membaik apabila menginsumsi pil KB tersebut terus menerus, tanpa jeda. Pasien berhenti minum pil KB ketika dia berusia 25 tahun karena pasien ingin hamil dan tercapai setelah 6 bulan kemudian. Selain mual dan muntah saat awal kehamilan, pasien tidak memliki keluhan lainnya

Pada pemeriksaan, tekanan darah normal, suhunya 36,9' C , dan indeks massa tubuh adalah 28,4 kg/m2. Pemeriksaan fisik dan neurologis lainnya, termasuk funduskopi, dinyatakan normal

Uji laboratorium semua dalam batas normal. Sebuah MRI tanpa kontras dan MR Venogram memberikan interpretasi trombosis sinus sagitalis superior. Pasien diterapi dengan heparin molekul rendah untuk pengingat kehamilan dan selama 6 minggu postpartum. Sakit kepalanya dapat teratasi dalam waktu 3 hari setelah memulai pengobatan, dan di sisa masa kehamilannya lancar, dengan persalinan normal spontan di minggu ke-39 dengan outcome seorang anak laki-laki yang sehat

Lanj kasus 7-1

Komentar. Migrain pada masa kehamilan ini merupakan sakit kepala tipe baru. Meskipun lebih sering terjadi pada peripartum, kejadian trombosis vena serebral harus diperhatikan pada pasien dengan sakit kepala progresif dengan kejang selama kehamilan, defisit neurologis dan koma juga dapat terjadi. Funduskopi mungkin menunjukkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, tetapi pencitraan otak tetap dinyatakan normal. Wanita ini beruntung karena telah mendapatkan diagnosis dini serta manajemen penyakit yang baik, yang pada akhirnya pasien dapat pulih sempurna tanpa mengorbankan kehamilan. Diagnosis yang tertunda dapat menyebabkan disfungsi permanen dan kematian

GEJALA DAN TANDA SAKIT KEPALA PRIMER PADA KEHAMILAN

o Masing-masing sakit kepala primer memiliki pola spesifik gejala pada saat tidak ada tanda klinis (Gambar 7-1)

o Anamnesis dapat bersifat diagnostik, dan pemerikasaan digunakan hanya untuk menyingkirkan adanya suspek sakit kepala sekunder

Tension Type Headache (TTH)

o Sakit kepala yang sangat kurang gejala penyertanya

o Pada orang-orang yang tidak menggunakan obat-obatan berlebihan, sebagian besar menunjukkan TTH

o Pada sebagian besar penemuan, TTH akan membaik selama kehamilan.

Migrain

o Sakit kepala episode rekuren yang terjadi antara 4 dan 72 jam o Disertai dengan fotofobia, mual, dan disabilitas pada orang

yang sehat merupakan karakterisik pada migrain.o Lebih dari 60 hingga 70% wanita dengan riwayat migrain

sebelumnya dilaporkan mengalami serangan migrain lebih sedikit selama kehamilan

o Wanita dengan riwayat migrain tanpa aura akibat menstruasi atau menstrual sebagian besar membaik daripada pada mereka yang migrainnya tidak berhubungan dengan menstruasi

o Migrain sebagian besar berlanjut selama kehamilan dan post-partum jika migrain tidak membaik pada kehamilan trimester pertama

o Menyusui merupakan salah satu cara yang memiliki efek protektif pada pasien dengan migrain pada kehamilan selama periode post-partum

o Wanita yang muncul dengan migrain dengan aura sebelum hamil tidak dapat membaik dan sebagian besar berlanjut selama masa kehamilannya

o Wanita dapat mengalami aura pada kali pertama saat kehamilan, tidak bergantung dari apakah mereka sebelumnya memiliki riwayat migrain tanpa aura atau tidak.

o Terdapat bukti bahwa migrain tidak memiliki efek negatif/ efek samping pada janin kehamilan seperti pada wanita hamil yang sehat

o Migrain selama kehamilan biasanya disertai dengan peningkatan risiko thrombosis vena dan arteri, preeclampsia, dan hipertensi gestasional

o Wanita hamil dengan migrain sebaiknya di monitor pada kondisi-kondisi ini, misalnya peningkatan tekanan darah sistolik atau diastolic sebaiknya diikuti dengan pengecekan proteinuria

o Gangguan seperti trombositopenia, thrombosis vena serebral, ataupun eklampsia imminens dapat menyerupai aura dan sebaiknya dieksklusikan pada wanita dengan serangan aura pertama selama kehamilan

Cluster headache

o Cluster headache mempengaruhi kurang dari 1 pada 500 orang

o Dan berkebalikan dengan migrain dan TTH, Cluster headache lebih umum ditemukan pada pria daripada wanita

o Penyakit ini seringkali misdiagnosis dengan migrain daripada gejala stereotipik sakit kepala unilateral

o Gejala otonom bertahan hingga 32 jam pada cluster headache dan uumumnya bertahan hingga 6 hingga 8 minggu

o wanita yang menderita cluster headache pertama sebelum kehamilan pertama mereka memiliki lebih sedikit anak daripada mereka yang mengalami cluster headache pertama kali pada saat setelah mereka memiliki anak

o Ketika kemungkinan hipofertilitas telah meningkat seiring kejadian ini, maka setelah mendapat penjelasan dokter maka wanita memilih untuk tidak hamil karena mereka khawatir terhadap pengaruh pengobatan cluster headache terhadap janin mereka.

Sakit kepala akibat penggunaan obat berlebih

o Sakit kepala akibat penggunaan obat berlebih mempengaruhi pasien dengan riwayat sakit kepala primer yang saat ini lebih sering terjadi (kasus 7-3)

o Sakit kepala akibat penggunaan obat berlebih sebaiknya selalu dieksklusikan pada siapapun yang menggunakan obat-obat simptomatik untuk sakit kepala lebih sering dari 2 hingga 3 hari per minggu atau sering mengkonsumsi berbagai sediaan kafein

o Hal ini merupakan penyebab kegagalan pengobatan yang harus dihindari, karena sakit kepala menjadi resisten terhadap semua jenis manajemen hingga withdrawal obat obatan simptomatis

KASUS 7-2

Seorang wanita berusia 34 tahun mengandung anak pertamanya di usia kehamilan 32 minggu. Pada saat di tempat kerja pasien mengeluhkan penglihatan kabur di sebelah kanan, kesulitan berbicara, kesemutan, mati rasa, dan kelemahan pada lengan kanan yang berlangsung selama 20 menit. Hal ini diikuti dengan mual dan sakit kepala temporal kiri yang berlangsung 5 jam. Pada saat pasien dibawa ke IGD, semua gejala telah hilang kecuali sakit kepala. Pasienn memiliki riwayat migrain tanpa aura sejak berusia 15 tahun tanpa ada riwayat penyakit lain yang diderita. Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi obat rutin selain suplemen kehamilan. Pada pemeriksaan, tekanan darahnya 110/70 mm Hg, suhunya 36,8 'C , dan indeks massa tubuh adalah 23,6 kg/m2. Pemeriksaan fisik dan neurologis lainnya, termasuk funduskopi, dinyatakan normal.

Tes laboratorium, gambaran trombofilia, EEG, echocardiogram, dan MRI otak tanpa kontras dinyatakan normal. Pada saat seluruh pemeriksaan telah lengkap dilakukan, sakit kepala telah hilang, dan pasien merasa "kembali normal". Migrain dengan aura dipertimbangkan sebagai salah satu diagnosis yang paling mungkin. Pasien dipulangkan dengan edukasi untuk kembali jika kondisinya memburuk dan diedukasi pula pemberian analgesik/antiemetik atau kombinasi apabila gejalanya kambuh. Pasien merasa telah terjadi tiga kali serangan selama sisa masa kehamilan. Namun begitu, kehamilannya dinyatakan lancar, pada semua pasien yang merespon terapi dengan baik.

lanj kasus 7-2

Komentar. Meskipun migrain tanpa aura biasanya membaik selama kehamilan, migrain dengan aura dapat terjadi untuk pertama kalinya pada wanita dengan atau tanpa serangan migrain tanpa aura sebelumnya. Sementara migrain itu sendiri, dengan atau tanpa aura, tidak menimbulkan risiko bagi kehamilan. Migrain pada kehamilan merupakan faktor risiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan, sehingga perempuan ini harus dipantau secara hati-hati dan berkala

Kasus 7-3

Seorang wanita berusia 27 tahun, usia kehamilan 17 minggu datang dengan keluhan sakit kepala berulang tiap harinya. Pasien memiliki riwayat migrain tanpa aura sejak ia berusia 11 tahun. Satu tahun sebelumnya, pasien telah mengalami sakit kepala tiap harinya dan didiagnosis dengan sakit kepala akibat pemakaian obat sakit kepala berlebihan, obat yang sering digunakan yaitu triptan. Pasien menghentikan penggunaan obat ini pada waktu itu dan menggantinya dengan topiramat. Pasien mengeluh sakit kepala yang sangat parah selama seminggu, tetapi setelah itu gejalanya dapat hilang. Pola sakit kepala menetap untuk satu serangan migrain setiap 4 - 6 minggu, yang memberi respon terapi baik apabila diberi triptan, dan pasien bebas dari gejala di antara serangan yang dirasakan

Pada keadaan saat ini, dalam catatan pasien menunjukkan pola sakit kepala berfluktuasi selama bulan-bulan sebelumnya, dengan peningkatan frekuensi secara bertahap setelah pasien menghentikan konsumsi topiramat 3 bulan sebelum hamil. Setelah pasien sadar jika dirinya hamil, dia hanya menggunakan acetaminophen dengan kodein, yang telah dikonsumsi hampir setiap hari, karena pasien khawatir akan terjadi migrain yang berat dan tidak mampu untuk pergi bekerja. Tanda-tanda vital dalam batas normal, dan pemeriksaan fisik serta neurologis tidak didapatkan adanya kelainan

Lanj kasus 7-3

Sakit kepala akibat pemakaian obat sakit kepala berlebihan merupakan diagnosisnya, dan pasien memilih untuk menghentikan obat analgesik tanpa digunakan obat lainnya sebagai pengganti. Pasien disarankan bahwa migrain yang parah dapat diterapi dengan IV magnesium sulfat, jika perlu. Pada tindak lanjut 2 minggu kemudian, pasien melaporkan bahwa pasien merasa tidak sehat pada minggu pertama sejak dihentikannya analgesik tetapi pasien merasa jauh lebih baik pada minggu terakhir dan tidak didapatkan adanya sakit kepala berkepanjangan kembali

Komentar. Sakit kepala akibat pemakaian obat sakit kepala berlebihan (medication overuse headache) adalah penyebab umum sakit kepala sehari-hari pada pasien dengan riwayat sakit kepala primer. Kunci penting adalah adanya riwayat pemakaian obat simtomatik untuk sakit kepala yang dikonsumsi lebih sering pada hari bebas gejala dan pada saat pemeriksaan fisiknya normal

PEMERIKSAAN SELAMA KEHAMILAN DAN MASA LAKTASI

Pemeriksan diindikasikan kembali untuk menyingkirkan dugaan sakit kepala sekunder akibat dari patologi yang menyertai

MANAJEMEN SAKIT KEPALA PRIMER PADA KEHAMILAN

Penatalaksanaan non-farmakologis sebaiknya dipertimbangkan sebagai langkah awal pada manajemen TTH atau migrain namun tidak efektif pada cluster headache, yang hanya dapat dikontrol dengan pengobatan

Pemicu yang paling sering dilaporkan pada TTH dan migrain adalah stress (mental maupun fisik), makan yang tidak teratur atau tidak bergizi, konsumsi berlebihan atau pengehentian kopi dan kafein lain yang mengandung minuman dehidrasi, gangguan tidur, terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur, dan kurangnya olahraga maupun olahraga yang berlebihan

NON-FARMAKOLOGIS

Wanita hamil dengan TTH atau migrain sebaiknya dicegah untuk menunda makan, disarankan untuk berolahraga teratur, meminum banyak cairan, dan mempertahankan pola tidur yang sehat

Alcohol dan rokok sangat berpotensi bahaya terhadap janin dan sebaiknya dihindari selama kehamilan

Terapi tanpa obat meliputi relaksasi, biofeedback, dan terapi fisik yang aman dapat efektif dalam kehamilan

Akupunktur juga dapat digunakan untuk mengobati mual dan muntah dan juga sakit kepala dalam kehamilan

Konsumsi koenzim Q10 setiap hari efektif untuk profilaksis migrain dan ketika diberikan selama kehamilan, dapat menurunkan risiko preeclampsia

suplemen magnesium yang dapat digunakan untuk profilaksis migrain dapat menurunkan separuh risiko eklampsia dengan tanpa adanya bukti efek samping pada kehamilan

TATALAKSANA OBAT-OBAT SAKIT KEPALA PADA KEHAMILAN DAN MASA MENYUSUI

Penggunaan obat umum digunakan selama kehamilan, dan banyak wanita yang melanjutkan obat-obata sakit kepala yang biasa mereka minum seperti triptan, pada saat mereka hamil

Guideline paling komprehensif untuk tatalaksana obat-obatan sakit kepala primer dikembangkan oleh the European federation of Neurogical Societies

kebanyakan obat tidak disarankan untuk digunakan pada kehamilan sehingga seabaiknya hanya digunakan jika manfaat yang diberikan lebih besar dari potensi risiko bagi ibu dan janin

Wanita sebaiknya diberikan informasi yang cukup mengenai risiko-risiko yang mungkin untuk membuat mereka medapat mengambil keputusan mengenai penggunaan obat, dengan penjelasan dan informasi yang jelas.

Label The US Food and Drug Administration (FDA) pada kehamilan memiliki lima kategori, yaitu A, B, C, D, dan X (lampiran A)

Pengobatan simptomatik

Pengobatan simptomatik sakit kepala selama kehamilan dan masa menyusui adalah sama dengan kasus pada pasien yang tidak hamil dengan beberapa pengecualian (tabel 7-3 dan tabel 7-4)

Analgesik

Data dari studi kasus kontrol dan kohort telah membuktikan keamanan dosis terapeutik asetaminofen (kurang dari 4 g per hari) selama kehamilan dan masa menyusui

Obat ini merupakan pilihan obat analgesik untuk pereda nyeri ringan-sedang jangka pendek dan sebagai antipiretik.

Aspirin dapat diresepkan selama trimester pertama dan kedua kehamilan, dan dihindari pada waktu mendekati waktu hamil aterm karena dapat meningkatkan risiko persalinan lama, perdarahan post-partum, dan perdarahan neonatus

Aspirin, seperti obat-obat AINS pada umumnya seringkali diseertai dengan penutupan prematur pada duktus arteriosus janin

Aspirin diekskresikan lewat ASI, dan meskipun penggunaan yang hanya sesekali tidak menyebabkan efek samping, namun sebaiknya obat ini tidak dipakai secara terus-menerus selama masa menyusui karena adanya risiko teoritis terjadinya sindrom Reye dan ganggunan fungsi platelet pada janin

Anti Inflamasi Non-Steroid (AINS)

Ibuprofen merupakan AINS pilihan selama trimester pertama dan kedua

AINS sebaiknya dihindari selama trimester ketiga karena penggunaan kronis atau dosis yang tinggi setelah 30 minggu berhubungan dengan peningkatan penutupan prematur pada duktus arteriosus dan oligohidramnion

Konsentrasi AINS pada ASI sangat rendah sehingga pengobatan selama masa menyusui tidak berdampak pada janin.

Opiat

meskipun opiate aman untuk tatalaksana nyeri sedang-berat pada kehamilan, namun opiat tidak sesuai diberikan pada migrain karena dapat memicu mual dan menurunkan motilitas gaster

Penggunaan opiat yang lama pada usia hamil tua berhubungan dengan gejala neonatal withdrawal

Efek samping selama masa menyusui tidak begitu tampak. Namun, pada beberapa wanita, metabolisme opiat berjalan lambat sehingga dapat menyebabkan level opiat tinggi dalam tubuh ibu sehingga mempengaruhi ASI, menyebabkan sedasi dan kantuk pada bayi.

Barbiturat

Hanya sedikti data yang tersedia untuk penggunaan butalbital pada kehamilan

Fenobarbital berhubungan dengan sifat teratogenik dan dapat menyebabkan neonatal withdrawal dan penyakit perdarahan pada bayi baru lahir

Barbiturat diekskresikan lewat ASI dan berakumulasi pada darah bayi sehingga menyebabkan sedasi dan sindrom withdrawal

Antiemetik

Metochlopramide, prochlorperazine, dan promethazine telah digunakan pada masa kehamilan dan laktasi tanpa adanya efek yang bermakna

Triptan

Ibu hamil yang sering mengkonsumsi triptan selama kehamilan dapat diberitahu bahwa obat ini tidak memilik efek samping serius terhadap janin

penggunaan yang berkelanjutan pada obat ini tidak direkomendasikan kecuali jika tidak ada obat lain yang efektif

Lanj Triptan

Data dari register kehamilan Sumatripan/Naratriptan/ treximat (dari 1996 hingga 2011) telah ditinjau kembali dan dikonfirmasi bahwa paparan sumatripan yang tidak disengaja selama kehamilan tidak berhubungan dengan efek samping terhadap janin

sumatripan dapat dipertimbangkan untuk tatalaksana akut migrain selama kehamilan jika tidak ada pengobatan lain yang lebih efektif

Pada penggunaan obat Ini terdapat sedikit peningkatan risiko defek kelahiran spesifik

Lanj Triptan

Ekskresi sumatripan yang sedikit pada ASI menunjukkan bahwa jika ibu tetap menyusui selama mengkonsumsi obat ini maka tidak akan menyebabkan risiko yang signifikan terhadap janin

Ergot

Ergotamine dan dihydroergotamine merupakan kontraindikasi bagi ibu hamil, karena hipertonusitas uterus dan gangguan vaskuler dapat meningkatkan risiko kelahiran

Obat ini sebaiknya tidak digunakan selama menyusui karena adanya mual, muntah, diare, dan kelemahan pada janin yang disusui dan adanya supresi sekresi prolaktin dan produk laktasi pada ibu

Penggunaan obat untuk profilaksis

Pembatasan penggunaan obat untuk profilaksis pada pasien dengan sakit kepala saat hamil dan masa menyusui lebih besar daripada penggunaan obat untuk pengobatan simptomatis, namun sejumlah pilihan tersedia dimana obat ini memiliki risiko rendah terhadap janin maupun bayi yang disusui (Tabel 7-3 dan tabel 7-6)

Aspirin dosis rendah

Aspirin dosis rendah (tidak lebih dari 150 mg/hari) telah banyak dipelajari pada preeklampsia selama kehamilan, dengan tanpa peningkatan pada komplikasi perdarahan dan efek merugikan pada duktus arteriosus

Beta bloker

Jika profilaksis dipertimbangkan penting selama kehamilan, dosis efektif paling rendah propanolol atau metoprolol merupakan obat pilihan

Jika beta bloker digunakan pada trimester ketiga, pengobatan sebaiknya dihentkan pada 2 sampat 3 hari sebelum melahirkan supaya menghindari penurunan bradikardi pada janin dan penurunan kontraksi uterus

Janin yang terpapar propanolol pada uterus sebaiknya dpantau untuk detak jantung janin bradikardi, hipotensi, dan hipoglikemia

Propanolol dan metoprolol merupakan beta bloker pilihan pada masa menyusui

Antidepresan

amitriptilin dosis rendah yaitu 10 mg/hari hingga 25 mg/hari merupakan obat pilihan

Sedangkan data yang menyebutkan adanya deformitas anggota gerak dihubungkan dengan penggunaan dosis tinggi amitripilin selama kehamilan

Tidak ada hubungan antara dosis rendah 10 hingga 50 mg/hari yang digunakan untuk manajemen nyeri

direkomendasikan penurunan dosis (tapering) tiga hingga empat minggu sebelum melahirkan

dokter sebaiknya memantau keadaan bayi untuk efek samping seperti rasa kantuk, hipereksitalitas, dan masalah saat menyedot ASI

Lanj antidepresan

Amitriptilin atau nortriptilin jarang terdapat pada ASI dan pengobatan pada ibu dengan obat-obat ini sepertinya tidak berpengaruh terhadap bayi baru lahir

Data menyebutkan adanya malformasi kongenital akibat penggunaan obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) atau Serotonin Norepineprine Reuptake Inhibitor (SNRI) pada awal kehamilan

Meskipun beberapa studi menunjukkan peningkatan risiko yang tidak signifikan, peningkatan risiko kardiovaskuler ditunjukkan pada suatu studi besar. Namun, risiko absolut sepertinya kecil

Lanj antidepresan

Penggunaan SSRI pada kehamilan tua dapat menyebabkan neonatal withdrawal syndrome yang sementara dan ringan, yang meliputi menangis berkepanjangan, iritabilitas, keegelisahan, rewel, menggigil, demam, tremor, hipertonus atau rigiditas, takipneu arau distress respirasi, kesulitan saat makan, gangguan tidur, hipoglikemia, dan kejang

Paparan SSRI pada lebih dari 20 minggu masa kehamilan dapat berhubungan dengan hipertensi pulmoner persisten pada bayi baru lahir, meskipun perkiraan risiko absolut kurang dari 0,5%.

Antiepilepsi

Risiko bibir sumbing meingkat setelah paparan terhadap topiramate pada kehamilan

Natrium valproat berhubungan dengan peningkatan risiko abnormalitas janin dan dikontraindikasikan selama kehamilan jika tidak ada epilepsi, dan dapat digunakan kembali selama masa laktasi

Data yang saat ini tersedia tidak menunjukkan bahwa gabapentin memiliki efek samping tertentu pada kehamilan, namun dipertimbangkan lebih baik diberikan sebagai obat agen profilaksis migrain lini ketiga

Kalsium Kanal Bloker

Data mengenai verapamil terbatas Obat ini memiliki efek tokolitik pada uterus, sehingga

sebaiknya dihindari pada usia kehamilan tua Tidak ada hubungan dengan anomali kongenital. Verapamil di ekskresikan melalui ASI dengan potensi efek

samping bagi bayi, yang merupakan perhaiuan khusus dengan dosis tinggi untuk cluster headache, meskipun data mengenai hal ini belum ada

Angiotensin reseptor bloker

Laporan kasus menunjukkan adanya malformasi kongenital, kerusakan ginjal janin, oligohidramnion, defek osifikasi tengkorak, dan kematian pada janin yang terpapar obat angiotensin reseptor bloker

Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor

Lisinopril digunakan sebagai profilaksis migraine Sama dengan agen ACI inhibitor lainnya, tidak ada risiko

terhadap janin selama trimester pertama Selama trimester kedua dan ketiga obat ini bersifat toksik dan

teratogenik, menyebabkan prematuritas, Intra Uterina growth Retardation, displasia tubuler ginjal, oligohidramnion berat yang menyebabkan fetal distress, hipoplasia paru, hipoplasia tengkorak, kontraktur alat gerak, hipotensi neonatus, dan anuria

Toksin Botulinum

Tidak ada data pada manusia yang diketahui bersifat teratogenik akibat toksin botulinum, berkaitan dengan migrain kronis pada kehamilan dan masa menyusui.

Lithium

Paparan dosis terapi lithium pada kehamilan berhubunagn dengan efek teratogenik dan efek toksik lain pada janin dan neonates

Beberapa pendapat berselisih mengenai apakah lithium sebaiknya dihentikan selama trimester pertama kehamilan dan dimulai lagi pada trimester kedua

Lithium diekskresikan melalui ASI dan berhubunagn dengan efek samping pada bayi

Kasus 7-4 Seorang wanita berusia 35 tahun yang mengandung anak keduanya di usia

kehamilan 13 minggu. Pasien memiliki riwayat migrain tanpa aura sejak remaja tetapi bebas dari serangan selama berusia 20-an tahun. Pada kehamilan pertamanya, 7 tahun yang lalu, dinyatakan lancer. 8 bulan sebelum dirasakan keluhan sepert ini, pasien mengalami keguguran di usia kehamilan 9 minggu. Sejak kelahiran anak pertamanya, pasien hanya merasakan sesekali serangan. Namun di tahun-tahun sebelumnya, pasien mengalami migrain dua kali sebulan dan tidak selalu berespon terhadap sumatriptan. Pasien mulai mengonsumsi amitriptyline 50 mg/hari, yang mengurangi frekuensi serangan menjadi 4-6 minggu sekali, yang kemudian dapat dikontrol dengan sumatriptan. Pasien tetap melanjutkan kombinasi ini selama kehamilan kedua dan diperhatikan bahwa hal ini adalah alasan kegugurannya. Pasien berhenti konsumsi sumatriptan dan amitriptyline segera setelah ia menyadari bahwa dirinya hamil lagi. Selama 12 minggu terakhir, pasien telah mengalami tiga serangan migrain, diobati dengan acetaminophen dan codein. Pengobatan ini tidak efektif, dan dia telah melewatkan beberapa hari untuk tidak bekerja. Pasien khawatir bahwa obat apa pun dapat meningkatkan peluang terjadi keguguran berikutnya tapi di sisi lain pasien juga khawatir bahwa ia tidak akan mampu untuk melanjutkan pekerjaannya

Lanj kasus 7-4

Selain mual ringan akibat kehamilannya di pagi hari, pasien merasa sehat dan baik dan hanya mengonsumsi suplemen kehamilan. Hal itu menjelaskan kepada pasien bahwa migrain tidak memiliki efek buruk pada kehamilan dan begitu pula untuk terapi migrain yang lain, termasuk amitriptyline. Pentingnya hidrasi untuk membantu migrain dan mual pagi hari akan selalu dibahas. Kombinasi obat anti inflamasi non steroid dan antiemetik dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan simtomatik, yang nantinya akan dikonsumsi sampai usia kehamilan mencapai minggu ke-30, dengan pilihan mengonsumsi sumatriptan jika perlu saja. Mengingat bahwa migrain tanpa aura sering terjadi setelah trimester pertama kehamilan, pengobatan pencegahan ditangguhkan untuk sementara. Pada tinjauan ulang 6 minggu kemudian, pasien melaporkan hanya satu serangan di 11 minggu kehamilan dan tidak terjadi serangan lagi setelah itu.

Lanj kasus 7-4

• Komentar. Perempuan sering berpikiran bahwa mereka yang bertanggung jawab atas keguguran yang dialami, sehingga sangat penting untuk mengingatkan mereka bahwa setidaknya 10 % dari kehamilan memang dapat mengalami keguguran, sebagian besar terjadi selama trimester pertama sebagai akibat dari abnormalitas genetik. Keseimbangan antara risiko dan manfaat obat untuk migrain adalah penting dipertimbangkan karena migrain sendiri tidak memiliki efek buruk pada kehamilan. Namun, migrain tidak diobati dapat menyebabkan angka morbiditas yang signifikan.

PENDEKATAN TATALAKSANA OBAT PADA TENSION TYPE HEADACHE SELAMA KEHAMILAN DAN MASA MENYUSUI

• Pengobatan simptomatis dengan analgetik non-opioid sesuai untuk pengaruh episodik yang terjadi pada kurang dari 2 hari per minggu

• Medikasi profilaksis jarang diperlukan dan hanya diindikasikan puntuk TTH kronis atau ketika sakit kepala terjadi lebih dari 2 hingga 3 kali seminggu

• Amitriptilin merupakan obat pilihan lini pertama untuk profilaksis TTH selama kehamilan dan masa menyusui

PENDEKATAN TATALAKSANA OBAT MIGRAIN SELAMA KEHAMILAN DAN MASA MENYUSUI

• Pengobatan simptomatis serangan meliputi analgetik non-opioid dan antiemetik prokinetik yang sebaiknya dibatasi maksimal 2 hingga 3 hari per minggu (12 hari per bulan), sumatriptan sebaiknya diindikasikan pada serangan berat selama kehamilan yang tidak berespon terhadap obat-obat lini pertama dan dapat digunakan selama masa menyusui tanpa gangguan dalam menyusui

• Profilaksis sebaiknya dipertim-bangkan ketika serangan lebih sering atau gagal berespon dengan manajemen simptomatis

• Analgetik dapat digunakan untuk pengobatan simptomatis• Kebanyakan antiemetik dapat dilanjutkan selama kehamilan

dan masa menyusui• Jika profilaksis diindikasikan selama kehamilan dan masa

menyusui, dosis efektif terendah propanolol merupakan rekomendasi lini pertama, Amitriptilin juga merupakan pilihan

PENDEKATAN TATALAKSANAN OBAT CLUSTER HEADACHE SELAMA KEHAMILAN DAN MASA MENYUSUI

• Profilaksis merupakan manajemen uatama cluster headache• Tatalaksana yang lebih disukai selama kehamilan dan masa

menyusuai adalah verapamil atau prednisone/prednisolone• Masalah konduksi jantung mempengaruhi sekitar 20% pasien

dengan cluster headache yang mengkonsumsi verapamil dan tergantung pada durasi maupun dosis

• EKG yang menunjukkan adanya pemanjangan interval PR sebaiknya dilakukan saat baseline, sebelum masing-masing peningkatan dosis, dan sebaiknya dilakukan setiap 6 bulan selama tatalaksana jangka panjang

• Gabapentin merupakan pilihan profilaksis lini kedua selama kehamilan dan masa menyusui

• Lithiun merupakan pilihan tambahan untuk profilaksis selama masa menyusui namun sebaiknya tidak digunakan selama kehamilan

• Tatalaksana akut meliputi oksigen (100% pada 7L/menit selama 10 hingga 15 menit pada onset serangan) atau sumatriptan subkutan atau intranasal

OBAT KOMPLEMENTER SELAMA KEHAMILAN DAN MASA MENYUSUI

• Kebanyakan wanita hamil menggunakan suplemen diet selama kehamilan, mereka beranggapan bahwa karena mereka bukan “obat” maka pasti aman (table 7-7)

• Meskipun beberapa bukti menunjukkan bahwa suplemen penambah vitamin dan mineral bermanfaat, regimen dosis besar harus dihindari

• Rekomendasi asupan yang direkomendasikan untuk riboflavin (vitamin B2) untuk ibu hamil adalah 1,4 mg dan 1,6 mg untuk ibu menyusui

• Wanita hamil memiliki risiko kekurangan vitamin D karena peningkatan kebutuhan janin dan neonatus selama pertumbuhan dan perkembangan intrauterine

• Defisiensi vitamin D berhubungan dengan peningkatan risiko migraine

• Suplemen vitamin D 10 µg/ hari (atau yang ekivalen) saat ini direkomendasikan untuk semua wanita hamil dan menyusui

• Vitamin D dosis tinggi dapat meningkatkan konsentrasi serum kalsium, yang dapat menyebabkan hiperkalsemua inmaternal, fetal, maupun neonatal

• Bukti ilmiah tidak cukup untuk mendukung penggunaan yang aman pada koenzim Q10 selama kehamilan awal atau saat menyusui

• Suplementasi dengan 100 mg koenzim Q10 dua kali sehari dari minggu ke-20 kehamilan dapat menurunkan risiko preeklampsia pada wanita dengan risiko tinggi

• Magnesium sulfat dipertimbangkan sesuai untuk kehamilan dan ibu menyusui, namun FDA merekomendasikan batas atas konsumsi magnesium sulfat 350 mg setiap hari

TATALAKSANA GAWAT DARURAT UNTUK SAKIT KEPALA

• Selama hamil dan menyusui, prochlorperazine 10 mg atau chlorpromazine 25 hingga 50 mg dengan injeksi IM efektif untuk sakit mengatasi sakit kepala berat bahkan jika tanpa menggunakan analgesik, dan bersaman dengan pemberian cairan melalui IV biasanya cukup untuk mencegah serangan

• Magnesium sulfat 1 g IV diberikan dalam 15 menit memberikan dampak efektif pada studi randomized single blind, placebo trial pada 30 pasien dengan migraine

• Kombinasi prochlorpramazine 10 mg IV setiap 8 jam dan magnesium sulfat IV 1 g setiap 12 jam berhasil digunakan untuk mengatasi dua kasus migrain dengan aura berkelanjutan selama kehamilan

• Pemberian magnesium sulfat berkelanjutan selama 5 hingga 7 hari pada kehamilan sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan penurunan level kalsium dan perubahan masa tulang pada bayi

• Kortikosteroid dapat berhasil untuk mengatasi sakit kepala dengan mual muntah pada hiperemesis gravidarum

• Penggunaan prednison selama 6 hari dengan ketentuan berikut (60 mg/hari selama 2 hari, 40 mg/hari selama 2 hari, dan 20 mg/ hari selama 2 hari) dapat dipertimbangkan untuk mengatasi serangan sakit kepala dengan durasi lama, terutama jika ada bukti penggunaan obat berlebihan

Paparan kronis dosis tinggi steroid pada kehamilan sebaiknya dihindari sebagaimana hal ini dapat menyebabkan supresi adrenal pada janin/neonatus, dan peningkatan insidensi anomali congenital, katarak neonatus, ketika obat ini digunakan selama kehamilan

Prednisone/prednisolone tidak perpengaruh pada saat menyusui

KESIMPULAN

Sebagian sakit kepala yang terjadi selama kehamilan dan masa menyusui adalah jinak dan sebagian besar dapat membaik dengan intervensi minimal

kehamilan dapat menjadi faktor risiko untuk beberapa sakit kepala yang mengancam jiwa dan membutuhkan evaluasi cepat

Pemeriksaan pada pasien hamil dengan sakit kepala bergantung pada anamnesis langsung untuk mengungkap gejala peringatan yang membutuhkan manajemen dan tatalaksana segera

• Penegakan diagnosis sakit kepala sama dengan pada kasus wanita tidak hamil, meskipun ambang batas untuk mempertimbangkan gangguan tertentu menjadi lebih rendah pada ibu hamil, dan diperlukan pemeriksaan rutin hingga masa post-partum,

• Sangat penting untuk meminimalisir paparan obat pada wanita yang merencanakan kehamilan atau pada mereka dengan risiko tinggi kehamilan yang tidak direncanakan

• Kebanyakan obat dan agen teratogen lainnya menyebabkan pengaruh besar terhadap janin selama trimester kedua dan ketiga kehamilan

Jika obat-obatan dikonsumsi pada semua fase kehamilan, maka penting bagi ibu jamil untuk diberi informasi yang cukup mengenai risiko apa saja yang dapat terjadi untuk memutuskan keputusan dalam memilih obat

Manajemen non-farmakologis, dan perubahan gaya hidup dapat efektif tanpa perlu menambahkan intervensi obat dan memiliki manfaat yang berkelanjutan hingga masa setelah kehamilan