HEN PHEÁ QUAÛN AÙC TÍNH

Tieán só : Nguyeãn Thò Toá Nhö

Boä moân noäi tröôøng ÑHYD

I ÑAÏI CÖÔNG : Hen pheá quaûn aùc tính suy hoâ

haáp caáp tính ñe doaï tính maïng ngöôøi beänh.

Xuaát ñoä cheát do hen PQ töø 1985 -1987 ôû Na Uy, Thuïy Ñieån, Australia, Nam phi, Nhaät ,Taây ñöùc nhiều hôn naêm 1970 . (Boston 1990 ).

Xuaát ñoä cheát do hen pheá quaûn raát tuyø thuộc nhiều yếu tố

Xuaát ñoä Hen PQ xaûy ra # 3-6 % daân soá theá giôùi,# 30% caùc tröôøng hôïp HPQ kịch pháat trở nặng aùc tính.Hen PQAT bị đặt Nội khí quản chếtnhiều hơn không đặt NKQ # 6 lần.

II. DỊCH TEÅ HOÏC CỦA HEN PHEÁ QUAÛN

CƠ CHẾ BỆNH SINH HEN PHẾ QUẢN

1. CƠ CHẾ MIỄN DỊCH DỊ ỨNG. CƠ CHẾ THẦN KINH

CƠ CHẾ MIỄN DỊCH LTH2: IL3, IL4,IL5, Va GM-CSF. IL4 đoùng vai

troø trung taâm IgE.

LT ức chế,IFN ức chế tạo IgE.

LT ức chế bị thiếu hụt, IFN IgE.

SINH LÝ BỆNH HENPHẾ QUẢN

IgE -KN và bề mặt tương bào.

Phản ứng trong tương bào gây phóng thích HCTG

Taùc duïng nhanh: Histamie

Taùc dụng chậm:LTs

KIỂU PHẢN ỨNG MIỄN DỊCH TRONG HEN.

HẬU QUẢ SINH LÝ BỆNH CỦA HEN PHẾ QUẢN AC TÍNH

HẬU QUẢ SINH LYÙ BỆNH CỦAHEN PHẾ QUẢN AÙC

TÍNH

Chöùc naêng hoâ haáp: Taêng khaùng löïc ñöôøng thôû,

taêng air trapping, vaø hyperinflation Taêng aùp löïc aâm cuûa maøng phoåi Taêng coâng hoâ haáp Taêng RV, FRC,TLC Taêng baát töông hôïp V/Q Taêng khoaûng chết

HẬU QUẢ SINH LYÙ BỆNH CỦA HEN PHẾ QUẢN AÙC TÍNH

.Chöùc naêng tim maïch: Taêng aùp ÑM phoåi. Suy thaát phaûi. Taêng gaùnh 2 thaát (afterload) Taùn trôï phuø phoåi Taêng nhòp tim,

taêng HA.

GiẢI PHẨU BỆNH

ĐẠI THỂ : PHỔI CĂNG PHỒNG, NGHẼN TẮT

CAÙC PQ NHỎ DO CAÙC CỤC ĐAØM.NM PQ PHUØ NỀ XUNG HUYẾT.

VI THỂ: CAÙC TB VIEÂM EOSINOPHILES,

TƯƠNG BAØO, LTH2 Ở NM, LÔÙP DƯỚI NM

TĂNG SINH TB TIẾT NHẦY, BiỂU MOÂ PQ HƯ HỌAI TỪNG VUØNG

Ứ ĐỘNG COLLAGEN ÔÛ LỚP DƯỚI NM. PHÌ ĐẠI LỚP CƠ TRÔN PQ

TRIỆU CHỨNG LAÂM SAØNG

1Yếu tố taùn trợTriệu chứng laâmsaøng: Hoâ hấp: xanh taùi, khoù thôû,NT

> 30laàn/1’ co keùo cô hoâ

haápphuï,ran rít. loàng ngöïc imlaëng Tim mạch :maïch nghòch, HA Tri gíac: roái loaïn caùc möùc ñoä.

TRỆU CHỨNG CẬN LAÂM SAØNG

Đ0 CNHH KHÍ MÁU ĐM XQUANG TIM PHỔI ECG XN ĐÀM

CAÙC TRIEÄU CHÖÙNG ÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NAÊNG CUÛA CÔN HEN

  NHEÏ TRUNG BÌNH NAËNG RAÁT NAËNG

KHOÙ THÔÛ khi ñi  naèm ñöôïc

noùi thích ngoài

nghó ngôi ngoài choàm ra tröôùc

 

NOÙI CHUYEÄN Caâu Nhoùm chöõ Töø  

TRI GIAÙC Coù theå böùt röùc

thöôøng böùt röùc thöôøng böùt röùc lô mô , luù laãn

TAÀN SOÁ THÔÛ taèng taêng >30 laàn/1’  

CO KEÙO CÔ HOÂ HAÁP PHU, ÖÙC ÑOØNÏ

ít thöôøng nhieàu thôû buïngngöïc ñaûongöïc

RAN RÍT trung bình, cuoái thì thôû ra

roõ raát nhieàu maát ran rít

MAÏCH/1’ < 100 100- 120 >120 chaäm

MAÏCHNGHÒCH mmHg

khoâng < 10

coù theå (+) 10-25Ù

(+) >25

khoâng do moõi cô hoâ haáp

NHEÏ TRUNG BÌNH NAËNG RAÁT NAËNG

KHOÙ THÔÛ khi ñi naèm ñöôïc

noùithích ngoài

nghó ngôingoài choàm ra tröôùc

NOÙI CHUYEÄN

Caâu Nhoùm chöõ Töø

TRI GIAÙC Coù theå böùt röùc

thöôøng böùt röùc

thöôøng böùt röùc lô mô , luù laãn

TAÀN SOÁ THÔÛ

taèng taêng >30 laàn/1’

CO KEÙO CÔ HOÂ HAÁP PHU, ÖÙC ÑOØNÏ

ít thöôøng nhieàu thôû buïngngöïc ñaûongöïc

RAN RÍT trung bình, cuoái thì thôû ra

roõ raát nhieàu maát ran rít

MAÏCH/1’ < 100 100- 120 >120 chaäm

MAÏCHNGHÒCH mmHg

khoâng < 10

coù theå (+) 10-25Ù

(+) >25

khoâng do moõi cô hoâ haáp

TRIỆU CHỨNG CẬN LAÂM SAØNG

 PF (%)Sau thuoác DPQ% döï ñoaùn% cuûa BN

> 80 # 60-80 <60.<100L/1’Hay ñaùp öùng <2 giôø

PaO2 mmHg(FiO2=21%)

Bình thöôøng

< 60 < 60Xanh tím

PaCO2(mmHg)

< 45 <45 > 45SUY HOÂ HAÁP

SaO2 (%)Khoâng khí

> 95 91- 95 < 90

MÖÙC ÑOÄ Nheï Vöøa Naëng Raát naëng

CHỨC NĂNG HÔ HẤP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HEN

ÑIEÀU TRÒ

OXY THUOÁC DAÕN PHEÁ QUAÛN

TAÙC DUÏNG NHANH, NGAÉN KHAÙNG VIEÂM THÔÛ MAÙY HOÅ TRÔÏ KHAÙC

THUOÁC CHOÏN LÖÏA HAØNG ÑAÀU Nhoùm thuoác kích thích

giao caûm

öu tieân 2, Cô cheá : Kích thích 2 receptors

Daõn cô trôn PQ tröïc tieáp

AMP voøng phoùng thích HCTG töø töông baøo.

.Nhoùm thuoác kích thích thöôøng duøng

Thuoác Taùc ñoäng 1

Taùc ñoäng2

Ñöôøng duøng Khôûi Phaùt

Keùo daøi taùc duïng

epinephrine 4 + 3+ Döôùi daTBKhí dung

5ï-10’5-10’1-5’

2-3 giôø

Isoproterenol 4+ 4+ Döôùi löôõiTM Khí dung

30’laäp töùc2-5’

2-4 giôø

Metaproterenol 2+ 3+ UoángKhí dung

30’5- 30 ‘

4-5 giôø

Salbutamol + (+) 4+ UoángKhí dung

30’5’

4-5 giôø

Terbutaline ++ 3+ UoángKhí dungTDD

30’5-30’5-15’

4-5 giôø

Fenoterol + (+) 4+   Trung bình 5-6 giôø  

CORTICOSTEROIDES

öùc cheá phaûn öùng vieâm (giai ñoaïn ñaùp öùng treå)

Aûnh höôûng leân toång hôïp, phoùng thích Histamine, chuyeån hoaù acide arachidonic.

Giaûm soá löôïmg töông baøo ôû lôùp döôùi nieâm maïc pheá quaûn.

Taêng tính nhaïy caûm cuûa caùc thuï theå 2 keå caû phuï hoài maät ñoä cuûa noù.

CORTICOSTEROIDES

THUOÁC Tieàm naêng khaùng vieâm

Taùc duïng phuï

Hydrocorisone 1 giöõ muoái, nöôùc, khoâng toát cho BN hen

Prednisone 4 caàn gan chuyenå hoùa thaønh daïng hoïat ñoäng

Methylprednisilone

5 Ít coù taùc duïng giöõ muoái nhaát, neân thöôøng ñöôïc choïn, trong ñieàu trò côn hen kòch phaùt caáp

Dexamethasone 25-30 khoâng coù taùc duïng giöõ muoái . Nhöng coù nhieàu taùc duïng phuï

THUOÁC CHOÏN LÖÏA HAØNG THÖÙ 2

Nhoùm khaùng ñoái giao caûm. Nhoùm Xanthine. Magneùsium sulfate. Khaùng sinh. Thuoác an thaàn lieät cô. Thuoác long ñaøm. Dòch truyeàân.

NHOÙM ANTICHOLINERGIC VAØ NHOÙM XANTHINE

NHOÙM KHAÙNG ÑOÁI GIAO CAÛM:

taùc ñoäng leân caùc muscarinic receptor.

Leân tröông löïc TK X

Daõn pheá quaûn

NHOÙM XANTHINE Daõn cô trôn PQ( cô

cheá ?) ÖÙc cheá söï thoaùt

haït cuûa töông baøo

Laøm giaûm hieäu quaû cuûa Adenosine leân töông baøo

Taêng khaû naêng thanh loïc cuaû caùc TB loâng chuyeån

Caûi thieän söùc co boùp cô hoaønh

Nhoùm Xanthines (tt)THUOÁC DẠNG LIEÀU ÑEÀ NGHÒ( NGÖÔØI LÔÙN)

Aminophylline PIV Taán coâng : 5-6 mg/kg/ PIV 20’ ( ôû nhaø chöa ÑT)

: 3/mg/kg ( ôû nhaø coù ñieàu trò)

Duy trì : 0,5- 0,9/mg/kg/ giôø

Duy trì: THAY ĐỔI THEO TÌNH TRANG BN

Treû em <18 tuoåi

1mg/kg/ giôø

Ngöôøi lôùn huùt thuoác laù <50 tuoåi

0,9 mg/ kg/ giôø

Ngöôøi lôùn khoâng huùt thuoác laù < 50 tuoåi

0,5 mg/ kg/ giôø

Ngöôøi lôùn >50 tuoåi

0,4 mg/ kg/ giôø

COPD nhieãm sieâu vi caáp

0,6 – 0,7mg/ kg/ giôø

Suy tim öù huyeát

0,35 – 0,68mg/ kg/ giôø

Roái loïan chöùc naêng gan

0,25 – 0,45mg/ kg/ giôø

ÑIEÀU TRÒ CÔN HEN NAËNG AÙC TÍNH

trong beâïnh vieän

Thôû O2: 3-5l/phuùt. Sonde muõi, giöõ SaO2 >= 90% .

Kieåm tra ECG, ñaùnh giaù sinh hieäu, maïch nghòch, ño FEV1, ( neáu FEV1< 1l/phuùt thì thöû khí maùu ñoäng

maïch) Đinh lượng nồng độ Theophylline/ HT Ñöôøng truyeàn tænh maïch.

ÑIEÀU TRÒ CÔN HEN NAËNG (tt)

THUOÁC DAÕN PHEÁ QUAÛN: Salbutamol 2,5- 5 mg ( 0,5- 1ml ) + N/S 3ml PKD laäp laïi moãi 20 phuùt/ trong giôø ñaàu. Sau ñoù laäp laïi khí dung moãi 1 giôø hay 2 giôø trong 8 giôø ñaàu neáu côn hen

naëng. Corticoides: Methyl prednisolone hay Hydrocortison (IV chậm)Caân nhaéc: Terbutalin 0,25 mg TDDkhi ngay töø ñaàu khi BN theå khoâng hít thôû saâu. Coù theå laäp laïi

moãi 15- 30 phuùt, Lieàu toái ña trong 4 giôø : 0,5 mg.Hoaëc caân nhaéc: Salbutamol TrTM: 4- 25 g/phuùt.Neáu trieäu chöùng laâm saøng caûi thieän neân tieáp tuïc duøng kích

thích 2 . Neáu trieäu chöùng laâm saøng khoâng caûi thieän thì theâm

Aminophylline: TrTM. Neáu khoâng hieäu quaû thöû duøng theâm thuoác anticholinergic : Ipratropium : 0,5mg PKD/ MDI. moãi 4 giôø họăc Atropine sulfate :1-3 mg/ 10 phuùt.PKDNeáu caàn coù theå caân nhaéc: Magneùsium sulfate: 1,2g TrTMtrong 20 phuùt. Khi BN khoâng coù ñaùp öùng ñoái vôùi ñieàu trò tích cöïc trong voøng 1h. Aùp duïng cho nhöõng beänh nhaân khi nhaäp vieän coù FEV1 # 25 % GTDD

Thoângkhí cô hoïc trong henpheá quaûn

1. Đặt nội khí qủan:  Cho BN thở O2

liều cao. Truyền dịch trước

hay nhanh # 300-500ml. Để ngừa tuột HA khi cài máy giúp thở.

2. Thở máy : Áp lực đỉnh hít vào

tối thiểu (peak insp .pressure).

TV: ( 5- 10ml/kgP) I/E =1/ 1 (PIP thấp). T Tần số thở ban

đầu thấp, tối ưu

Hướng dẫn đặt nội khí quản và thở máy

KEÁT LUAÄN:CAÀN DÖÏ PHOØNG HEN P Q AÙC TÍNH

Phía BN & gia ñình BN : hieåu bieát veà beänh hen, caùch duøng thuoác, tuaân thuû , daáu hieäu côn hen naëng leân ( PF, LS).

Thaày thuoác: xaùc ñònh BN coù nguy cô cao (NCC) HPQAT?

Laäp chöông trình duy trì hen/BN coù NCC.

Keá hoaïch Caáp cöùu cho töøng BN coù NCC, phaùt hieän sôùm daáu hieäu naëng kòp thôøi.

XIN CAÙM ƠN SỰ THEO DOÕI CỦA QUÙI ĐOÀNG NGHIỆP