HỘI CHỨNG HỘI CHỨNG CUSHINGCUSHINGPGS TS ĐỖ TRUNG QUÂNPGS TS ĐỖ TRUNG QUÂN

NỘI DUNGNỘI DUNG

1.1. KHÁI NIỆM KHÁI NIỆM

2.2. NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN

3.3. PHÂN LOẠI PHÂN LOẠI

4.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - CẬN LÂM TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG SÀNG

5.5. CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN

6.6. ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU HÒA DƯỚI ĐỒI – YÊN ĐIỀU HÒA DƯỚI ĐỒI – YÊN – THƯỢNG THẬN– THƯỢNG THẬN

Nhịp tiết ACTH – cortisolNhịp tiết ACTH – cortisol

Cơ chế hoạt động ACTHCơ chế hoạt động ACTH

KHÁI NIỆMKHÁI NIỆM

Là một bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất Là một bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon vỏ tuyến thượng thận gây tăng hormon vỏ tuyến thượng thận gây tăng

hormon glucocorticoid mạn tính không kìm hormon glucocorticoid mạn tính không kìm hãm đượchãm được

Nguyên nhânNguyên nhân

1. Hội chứng cushing phụ thuộc ACTH 1. Hội chứng cushing phụ thuộc ACTH - U tế bào ưa kiềm U tế bào ưa kiềm - Rối loạn chức năng đồi yên Rối loạn chức năng đồi yên

2. Hội chứng cushing không phụ thuộc ACTH2. Hội chứng cushing không phụ thuộc ACTH

- Adenom thượng thận - Adenom thượng thận - Carcinoma Carcinoma

3. Hội chứng ACTH, CRH ngoại sinh3. Hội chứng ACTH, CRH ngoại sinh (( K phổi , K phổi , tuyến ức , dạ dày , tử cung ) tuyến ức , dạ dày , tử cung )

PHÂN LOẠIPHÂN LOẠI

1.1. HC Cushing do thuốcHC Cushing do thuốc

2.2. HC Cushing phụ thuộc ACTH : 90 %HC Cushing phụ thuộc ACTH : 90 %

3.3. HC Cushing phụ thuộc ACTH HC Cushing phụ thuộc ACTH - Adenom Adenom - CarcinomaCarcinoma- Tăng sản hột Tăng sản hột

LÂM SÀNGLÂM SÀNG

- Béo , thay đổi hình thể , mặt tròn đỏ Béo , thay đổi hình thể , mặt tròn đỏ - Rạn da , da đỏ mỏng Rạn da , da đỏ mỏng - Rậm lông , trứng cá Rậm lông , trứng cá - Tăng huyết áp rối loạn sinh dục Tăng huyết áp rối loạn sinh dục - Rối loạn tâm thần Rối loạn tâm thần - Teo cơ , yếu cơ Teo cơ , yếu cơ - Loãng xương Loãng xương - Sỏi thận Sỏi thận - Đái tháo đường Đái tháo đường

CẬN LÂM SÀNGCẬN LÂM SÀNG

1. Các XN đặc hiệu 1. Các XN đặc hiệu

- - Cortisol 8h và 20 h : ↑, rối loạn nhịp tiết Cortisol 8h và 20 h : ↑, rối loạn nhịp tiết - Cortisol tự do nước tiểu : ↑Cortisol tự do nước tiểu : ↑- Định lượng 17OHCS , KS nước tiểu Định lượng 17OHCS , KS nước tiểu

2. Các XN không đặc hiệu 2. Các XN không đặc hiệu - CTM . G , điện giải CTM . G , điện giải - Soi đáy mắt , đo thị lực điện tim , x-qSoi đáy mắt , đo thị lực điện tim , x-q

3. Thăm dò hình thể : 3. Thăm dò hình thể :

- - X-q hố yên , BHSFM, SA X-q hố yên , BHSFM, SA

- CT , MRI - CT , MRI

NGHIỆM PHÁPNGHIỆM PHÁP

1. Nghiệm pháp Liddle liều thấp :1. Nghiệm pháp Liddle liều thấp : - Ngày 1 : định lượng cortisol 8h , 170HCSNgày 1 : định lượng cortisol 8h , 170HCS- Ngày 2 , 3 : dexa 0.5 mg/6h/lầnNgày 2 , 3 : dexa 0.5 mg/6h/lần- Ngày 4 : định lượng cortisol 8 h , 170HCSNgày 4 : định lượng cortisol 8 h , 170HCS- Kết quả : HC cushing : không ức chế được. HC giả Cushing ức Kết quả : HC cushing : không ức chế được. HC giả Cushing ức

chế > 20 %chế > 20 %

2. NF qua đêm2. NF qua đêm : uống dexa 1 mg vào 23 h . Nếu cortisol 8 giờ giảm < : uống dexa 1 mg vào 23 h . Nếu cortisol 8 giờ giảm < 3 mg/dl là Bt 3 mg/dl là Bt

3. NF Liddle liều cao :3. NF Liddle liều cao : - uống 2mg dexa / 6h/ lần uống 2mg dexa / 6h/ lần

4. NF liều cao dexa qua đêm :4. NF liều cao dexa qua đêm :

- uống 8 mg dexa vào 23h - uống 8 mg dexa vào 23h

CHẨN ĐOÁNCHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng :1. Lâm sàng : - Thay đổi hình thể , tăng cân , tăng huyết áp Thay đổi hình thể , tăng cân , tăng huyết áp - Rạn da , đỏ da , rậm lông , trứng cá , thâm Rạn da , đỏ da , rậm lông , trứng cá , thâm

tím da , mặt tròn đỏ tím da , mặt tròn đỏ - Yếu cơ , teo cơ , mệt mỏi , loãng xương Yếu cơ , teo cơ , mệt mỏi , loãng xương - Sinh dục .Sinh dục .- Rối loạn chuyển hoá : G canci Rối loạn chuyển hoá : G canci - Sỏi thận Sỏi thận

CHẨN ĐOÁNCHẨN ĐOÁN1. Bệnh Cushing1. Bệnh Cushing- Hố yên rộng - Hố yên rộng - Liddle liều cao : ức chế được Liddle liều cao : ức chế được - CLVT : quá sản TTCLVT : quá sản TT- LS , XN phù hợp LS , XN phù hợp 2. Adenom thượng thận 2. Adenom thượng thận - Lâm sàng , xn điển hình - Lâm sàng , xn điển hình - Có u TT Có u TT - Liddle liều cao : không ức chế được Liddle liều cao : không ức chế được - hố yên Bthố yên Bt3. Ung thư thượng thận 3. Ung thư thượng thận - Lâm sàng tiến triển nhanh , nặng - Lâm sàng tiến triển nhanh , nặng - U TT > 6 cmU TT > 6 cm- Có di căn Có di căn - Phosphatase kiềm tăng Phosphatase kiềm tăng - hố yên bthố yên bt

CHẨN ĐOÁNCHẨN ĐOÁN

4. HC ACTH ngoại sinh4. HC ACTH ngoại sinh - Có u nguyên phát Có u nguyên phát - Có di căn Có di căn - Diễn biến lâm sàng nhanh Diễn biến lâm sàng nhanh - NF Liddle liều cao kém đáp ứng NF Liddle liều cao kém đáp ứng 5. chẩn đoán phân biệt 5. chẩn đoán phân biệt - Nghiệm rượu - Nghiệm rượu - Béo phì - Béo phì - Do thuốc Do thuốc - phụ nữ có thaiphụ nữ có thai

BIẾN CHỨNGBIẾN CHỨNG

- THA . ĐTĐ THA . ĐTĐ - Nhiễm trùng , nhiễm nấmNhiễm trùng , nhiễm nấm- Gãy xương , sập đốt sống Gãy xương , sập đốt sống - U tuyến yên gây mù U tuyến yên gây mù - HC Nelson HC Nelson

ĐIỀU TRỊĐIỀU TRỊ

1. Ngoại khoa 1. Ngoại khoa

2. Tia xạ 2. Tia xạ

3. Nội khoa 3. Nội khoa

HC CUSHING DO HC CUSHING DO DÙNG CORTICOIDDÙNG CORTICOID

Nguyên nhân suy TTNguyên nhân suy TT

Chế phẩm thường dùngChế phẩm thường dùng

Mức độ ức chế trục đồi – yên - TTTMức độ ức chế trục đồi – yên - TTT

- Không ức chế trục đồi – yên – thượng Không ức chế trục đồi – yên – thượng thận thận

- Chỉ ức chế hạ đồi - yên - TTChỉ ức chế hạ đồi - yên - TT- ức chế đồi - yên – teo thượng thận ức chế đồi - yên – teo thượng thận

Vấn đề xảy ra khi ngừng thuốc Vấn đề xảy ra khi ngừng thuốc

- Trục đồi yên bị ức chế - suy TTTrục đồi yên bị ức chế - suy TT- Bệnh lý nền nặng lên Bệnh lý nền nặng lên - Xuất hiện hội chứng ngừng thuốc Xuất hiện hội chứng ngừng thuốc

Hội chứng ngừng thuốc Hội chứng ngừng thuốc

Armatruda – 1960 Armatruda – 1960 - Mệt mỏi Mệt mỏi - Chán ăn Chán ăn - Đau cơ Đau cơ - Nhức đầu sốt Nhức đầu sốt - Bong vảy da Bong vảy da - Buồn nôn Buồn nôn - Không tăng kaliKhông tăng kali

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.1. Tiền sử: đau khớp, HPQ, HCTH, bệnh tự Tiền sử: đau khớp, HPQ, HCTH, bệnh tự miễn….phải dùng corticoid, thuốc tễ, thuốc miễn….phải dùng corticoid, thuốc tễ, thuốc NamNam

2.2. Lâm sàng:Lâm sàng:

- Bộ mặt Cushing: mặt tròn đỏ, bướu trâu- Bộ mặt Cushing: mặt tròn đỏ, bướu trâu

- Rối loạn phân bố mỡ: mỡ tập trung chủ yếu ở - Rối loạn phân bố mỡ: mỡ tập trung chủ yếu ở mặt, cổ, trên xương đòn, bụng, ít ở các chimặt, cổ, trên xương đòn, bụng, ít ở các chi

- Da mỏng, xuất huyết tự nhiên hoặc va chạm - Da mỏng, xuất huyết tự nhiên hoặc va chạm nhẹnhẹ

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

- Rậm lông- Rậm lông

- RL sinh dục: mất kinh ở nữ giới, giảm tình dục ở nam giới- RL sinh dục: mất kinh ở nữ giới, giảm tình dục ở nam giới

- RL thần kinh tâm lý : mệt mỏi , chán ăn ..- RL thần kinh tâm lý : mệt mỏi , chán ăn ..- Rạn da Rạn da - Không tăng kali Không tăng kali - Hạ huyết áp tư thế Hạ huyết áp tư thế - Giảm cân Giảm cân

- Các bệnh lý khác: THA, ĐTĐ, loãng xương, viêm dạ dày, - Các bệnh lý khác: THA, ĐTĐ, loãng xương, viêm dạ dày, đục thủy tinh thể…đục thủy tinh thể…

Các yếu tố gây Cushing do thuốc Các yếu tố gây Cushing do thuốc

- Đường dùng - Đường dùng - Loại thuốc : chế phẩm dược động học , ái Loại thuốc : chế phẩm dược động học , ái

lực thụ thể , thời gian …lực thụ thể , thời gian …- Thời gian dùng , liều dùng Thời gian dùng , liều dùng - Phân phối thời gian dùng : ngày – đêm Phân phối thời gian dùng : ngày – đêm

Nghiệm pháp chẩn đoánNghiệm pháp chẩn đoán

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm đặc hiệuXét nghiệm đặc hiệu- Cortisol máu: - Cortisol máu: ↓↓- Test Synacthen 250µg: đánh giá chức năng vỏ - Test Synacthen 250µg: đánh giá chức năng vỏ thượng thậnthượng thận

+ Yêu cầu: ngưng các thuốc corticoid cho đến + Yêu cầu: ngưng các thuốc corticoid cho đến hết t/2 (trừ dexamethasone), BN không cần nhịn hết t/2 (trừ dexamethasone), BN không cần nhịn ănăn

+ Tiến hành: Lấy máu XN cortisol vào các + Tiến hành: Lấy máu XN cortisol vào các thời điểm T0 (trước tiêm), T30p, T60p (sau tiêm thời điểm T0 (trước tiêm), T30p, T60p (sau tiêm 30 phút và 60 phút)30 phút và 60 phút)

Tiêm Synacthen 250µg (TM/TB)Tiêm Synacthen 250µg (TM/TB)

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

+ Biện luận kết quả+ Biện luận kết quả

Đáp ứng bt: Cortisol T30p Đáp ứng bt: Cortisol T30p ↑ > 7mcg/dl so với T0↑ > 7mcg/dl so với T0

Cortisol T60p ↑: gấp đôi bình thườngCortisol T60p ↑: gấp đôi bình thường

(496 – 530nmol/l)(496 – 530nmol/l)

thì có thể ngừng thuốc và không cần bù hormonthì có thể ngừng thuốc và không cần bù hormon

Đáp ứng dưới mức bt: nên thận trọng giảm liều từ Đáp ứng dưới mức bt: nên thận trọng giảm liều từ

từtừ

ĐiỀU TRỊĐiỀU TRỊ

Giải quyết tích cực bệnh lý căn bản khiến BN lạm Giải quyết tích cực bệnh lý căn bản khiến BN lạm dụng corticoid: viêm đa khớp, thoái hóa khớp, dụng corticoid: viêm đa khớp, thoái hóa khớp, HPQ…HPQ…

ĐiỀU TRỊĐiỀU TRỊ

Suy thượng thận cấpSuy thượng thận cấp- Lâm sàng:- Lâm sàng:

+ Bn mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng, đau + Bn mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng, đau bụngbụng

+ Trụy tim mạch: mạch nhanh, HA tụt, toan + Trụy tim mạch: mạch nhanh, HA tụt, toan chuyển hóachuyển hóa

+ RL thân nhiệt+ RL thân nhiệt - Cận lâm sàng:- Cận lâm sàng:

+ Na+ Na+ + giảm, Kgiảm, K+ + bình thường/bình thường/↑↑+ Cortisol máu: + Cortisol máu: ↓↓+ XN khác: Hematocrit + XN khác: Hematocrit ↑, ↑, BC BC ↑, Máu lắng ↑, ↑, Máu lắng ↑,

CRP ↑…CRP ↑…

ĐiỀU TRỊĐiỀU TRỊ

- Điều trị:- Điều trị:

+ Bồi phụ thể tích tuần hoàn+ Bồi phụ thể tích tuần hoàn

+ Điều chỉnh RL điện giải+ Điều chỉnh RL điện giải

+ Điều trị thiếu hụt glucocorticoid+ Điều trị thiếu hụt glucocorticoid

+ Điều trị yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn+ Điều trị yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn

ĐiỀU TRỊĐiỀU TRỊ Liệu trình giảm liều corticoid:Liệu trình giảm liều corticoid:

- Trong quá trình giảm liều phải theo dõi và đánh giá - Trong quá trình giảm liều phải theo dõi và đánh giá BN, tiến hành giảm dần liều rồi ngừng hẳn corticoidBN, tiến hành giảm dần liều rồi ngừng hẳn corticoid- Nguyên tắc giảm liều: 2 nguyên tắc- Nguyên tắc giảm liều: 2 nguyên tắc+ + Nguyên tắc HarrisonNguyên tắc Harrison::

Giảm liều Prednisone từ từ 5mg/lần/mỗi 7-10 ngGiảm liều Prednisone từ từ 5mg/lần/mỗi 7-10 ng Khi liều Prednisone còn 0,3mg/kg/ng (15mg/ng) Khi liều Prednisone còn 0,3mg/kg/ng (15mg/ng)

→ dùng cách nhật→ dùng cách nhật Khi liều Prednisone còn 5-7,5mg/ng thì ngừng Khi liều Prednisone còn 5-7,5mg/ng thì ngừng thuốcthuốc

ĐiỀU TRỊĐiỀU TRỊ+ + Nguyên tắc WilliamNguyên tắc William::

Giảm liều Prednisone từ từ 5mg/lần/mỗi 7-10 Giảm liều Prednisone từ từ 5mg/lần/mỗi 7-10 ngày tùy đáp ứng của BNngày tùy đáp ứng của BN Khi liều Prednisone còn 7,5mg/ng Khi liều Prednisone còn 7,5mg/ng → → Hydrocortisone 20mg/ngHydrocortisone 20mg/ng Giảm dần liều hydrocortisone 2,5mg/tuần hoặc Giảm dần liều hydrocortisone 2,5mg/tuần hoặc nhanh hơn tùy BN đến khi còn 10mg/ngàynhanh hơn tùy BN đến khi còn 10mg/ngày Sau 2-3 tháng dùng Hydrocortisone 10mg/ng, định Sau 2-3 tháng dùng Hydrocortisone 10mg/ng, định lượng cortisol máu buổi sáng (ngừng thuốc trước lượng cortisol máu buổi sáng (ngừng thuốc trước 24h):24h):

* Nếu cortisol 8h > 10µg/dl → ngừng thuốc* Nếu cortisol 8h > 10µg/dl → ngừng thuốc * Nếu cortisol 8h < 10µg/dl → tiếp tục thuốc 1-2 * Nếu cortisol 8h < 10µg/dl → tiếp tục thuốc 1-2 tháng, KT lạitháng, KT lại

ĐiỀU TRỊĐiỀU TRỊ

Sau ngừng hẳn thuốc có thể làm lại test Synacthen Sau ngừng hẳn thuốc có thể làm lại test Synacthen 250250µg để đánh giá dự trữ thượng thậnµg để đánh giá dự trữ thượng thận

Trong giai đoạn chờ tuyến thượng thận phục hồi, Trong giai đoạn chờ tuyến thượng thận phục hồi, BN cần được cảnh báo khi có stress, nhiễm trùng…BN cần được cảnh báo khi có stress, nhiễm trùng…cần nhập viện ngaycần nhập viện ngay

Trong giai đoạn chờ, BN cần được hướng dẫn chế Trong giai đoạn chờ, BN cần được hướng dẫn chế độ ăn giảm muối, giàu đạm, canxi…độ ăn giảm muối, giàu đạm, canxi…

Sơ đồ cai thuốcSơ đồ cai thuốc

ĐiỀU TRỊĐiỀU TRỊ

BN và người nhà cần được hướng dẫn kỹ cách dùngBN và người nhà cần được hướng dẫn kỹ cách dùng

hydrocortisone khi có tình trạng stress:hydrocortisone khi có tình trạng stress: Khi bị cúm hay có tình trạng mệt mỏi: tiêm 50mg/ngKhi bị cúm hay có tình trạng mệt mỏi: tiêm 50mg/ng Nhổ răng hay làm tiểu phẫu thuật: tiêm 40mg x 2/ngNhổ răng hay làm tiểu phẫu thuật: tiêm 40mg x 2/ng Phẫu thuật lớn: tiêm 150mg – 250mg/ngPhẫu thuật lớn: tiêm 150mg – 250mg/ng

ĐiỀU TRỊĐiỀU TRỊ

Giải quyết biến chứng mạn (tác dụng phụ) đi kèm Giải quyết biến chứng mạn (tác dụng phụ) đi kèm của HC Cushing:của HC Cushing:

- THA- THA

- Loãng xương- Loãng xương

- ĐTĐ- ĐTĐ

- Đục TTT, glaucoma- Đục TTT, glaucoma

- Viêm loét dạ dày, XHTH- Viêm loét dạ dày, XHTH