1

Az emelkedett koleszterinszint és a szív-érrendszeri betegségek

közötti összefüggésekAz orvos figyelmébe: Ez a kiadvány azon betegeknek adható,

akiknek (kezelő)orvosa koleszterinfelszívódás gátló kezelést rendelt.

INFORMÁCIÓS FÜZET

2 3

MAGAS A KOLESZTERINSZINTJE?

Az első lépés az, hogy megtudja: mit jelent ez, és miért káros a magas koleszterinszint.A koleszterin a vérünkben található egyik zsírfajta, és a szervezet több életfunkciójá-nak fenntartásához elengedhetetlenül szükséges. A koleszterinszint a közhiedelem-mel ellentétben elsősorban nem az étrendtől, a táplálék zsírtartalmától függ, hanem az esetek nagyrészében attól is, hogy az ember mája mennyi koleszterint termel. A koleszterin körülbelül 20%-a táplálékkal kerül a szervezetbe, a többi 80%-ot pedig a szervezet saját maga állítja elő a májban. A koleszterin minden emberi és állati sejtben megtalálható vegyület, többek között az alábbi nélkülözhetetlen funkciói vannak:

• részt vesz a sejtmembránok felépítésében, • az epesavak egyik alkotója,• számtalan hormon előállításának és a D-vitamin szintézisének

egyik kiindulási anyaga. A koleszterin tehát nélkülözhetetlen az élethez. Azonban ha túl nagy a koleszterin-

kínálat, és a sejtek nem tudják felhasználni a rendelkezésre álló mennyiséget, akkor az egyensúly felborul, és a felesleges koleszterin az erek falában kezd lerakódni. Ez a folyamat – más rizikófaktorokkal együtt – okozza az érelmeszesedést (ateroszklerózis),

ami tulajdonképpen az erek falának megkeményedését jelenti. A koleszterin fehérjék-hez kötve (ún. lipopro teinek formájában) van jelen vérünkben. A laborvizsgálatok során három különböző koleszterinértékkel találkozunk: az összkoleszterin mellett mérjük az LDL illetve a HDL-koleszterin mértékét.

Az LDL molekula szállítja a vérben az összkoleszterin 2/3-át, s ez az LDL-koleszterin az, amely az erekben lerakódva meszesedést okoz („rossz koleszterinnek” is nevezik, ami élettani-orvosi szempontból pontatlan, de jól megjegyezhető). Kezdetben csak az erek rugalmassága csökken, majd ahogy a koleszterinréteg vastagszik, ún. plakkok alakulnak ki az érfal belső rétege alatt. A plakkok megvastagodva az érbe dombo-rodnak, érszűkületet okoznak, ami csökkent véráramláshoz, sőt elzáródáshoz vezethet, mely szívkoszorúér esetében szívizom elhaláshoz (szívinfarktus) vezet. Ha a plakk túl-ságosan megvastagodik, akkor az érfal anyagcseréje megváltozik, ezért a plakkot fedő réteg megrepedhet - ez az ún. plakkruptúra. A plakk felszínén véralavadék képződhet, amely tovább szűkíti az eret, illetve leválva elsodródó vérrögöket (emboliát) képezhet. Ez a távolabbi, vékonyabb erek teljes elzáródásához is vezethet. Minél sérülékenyebb egy plakk, annál nagyobb eséllyel követ-kezhet be a fenti események valamelyike.

Az érelmeszesedés „rendszer-betegség”, a szervezet egészét érinti. Az érintett erek ellátási területétől függően a szív (szív-roham), az agy (szélütés), vagy a végtagok keringészavarában jelentkeznek.

A HDL az összkoleszterin mint-egy 15 %-át szállítja. Védőfak-tort jelent az érelmeszesedéssel szemben. Védelmet nyújt, mert megakadályozza az LDL lerakó-dását az erekben, sőt a meszes

Magyarországon minden második haláleset szív- és érrendszeri betegségekkel hozható összefüggésbe.

Az emelkedett koleszterinszint a szív- és érrendszeri betegségek elsőrendű fontosságú kockázati tényezője.

4 5

érfalból a már lerakódott koleszterint is képes eltávolítani. A védő hatású HDL-ko-leszterin szintje sokszor öröklött adottság, de a fizikai aktivitás emelheti a vérben a HDL-szintet (pl. a maratoni futók HDL-koleszterin szintje magas). Zsír és szénhidrát szegény diétával is mérsékelten befolyásolható a HDL-koleszterin mennyisége. E védőfaktor szintje nőkben a – változó kor beköszöntéig – magasabb, mint a férfiakban. Ez magyarázza, hogy a nők ritkábban és mintegy 10 évvel később kapnak általában infarktust, mint a férfiak. A HDL-koleszterin normál értéke férfiak esetében nagyobb, mint 1,0 mmol/l, nők esetében pedig nagyobb, mint 1,3 mmol/l. Értelemszerűen az a jó, ha a vérben magas a HDL- és alacsony az LDL-szint. A koleszterin mellett egy másik zsírféleség, a trigliceridek említése is fontos.

A triglicerid a szervezet számára energiát biztosít, tehát kis mennyiségben szüksé-ges, azonban nagy mennyiségben egészségkárosító hatású, ugyanis ezáltal nőhet a szívbetegségek előfordulásának esélye. Magas trigliceridszintet okozhat az elhízás, a kezeletlen cukorbetegség, pajzsmirigy betegség, vesebetegség vagy túlzott alko-holfogyasztás, illetve bizonyos gyógyszerek is. Ezért fontos, hogy emelkedett triglice-ridszint esetén törekedjünk az ideális testsúly megtartására, zsírok, szénhidrátok és cukrok bevitelének korlátozására és a rendszeres testmozgásra.A triglicerid kevésbé hajlamosít az érelmeszesedésre, mint a koleszterin, és diétával is jobban befolyásol-ható. Ha ezt a három értéket (LDL- koleszterin, HDL-koleszterin és triglicerid) a normá-lis szinten, illetve a különböző rizikócsoportoknak megfelelő szinten, az úgynevezett célértéken tartjuk, akkor a vérzsírok vonatkozásában megtettük a legtöbbet az érel-meszesedés kivédésére.

MAGAS-E A MAGAS, MI AZ A KOLESZTERIN CÉLÉRTÉK?

Különböző európai, amerikai és magyar ajánlások kockázati kategóriákat állapítottak meg, így azt is, hogy kinek, mikor ajánlott koleszterinszint csökkentő kezelést adni és milyen célértéket ajánlott elérni. Ne a laborpapíron levő csillagokat nézze! Minél bete-gebbek az erek, és minél több egyéb érkárosító rizikófaktor áll fenn, annál alacsonyabb az elérni kívánt koleszterin célérték. A szív-érrendszeri betegségek kialakulásának fontos rizikótényezője a vér magas koleszterinszintje mellett, a dohányzás, az elhízás, a magas vérnyomás, a cukorbetegség és az örökletes hajlam is. Amennyiben Ön már átesett valamilyen szív-érrendszeri eseményen (stroke= szélütés, infarktus=szívroham, perifériás érelzáródás miatti műtét), az igen nagy kockázatú állapotnak minősül. Minél több és nagyobb kockázati tényező áll fenn, annál alacsonyabb a kezelés során elé-rendő vérzsírokra vonatkozó célérték. Ennek elérése esetén jelentősen csökkenthető a szív-érrendszeri betegségek előfordulásának kockázata. Tanácskozzon kezelőorvosával! Tisztázzák, mekkora az Ön érbetegség rizikója és az ahhoz tartozó koleszterin célérték.

Már lezajlott érelzáródásos stroke vagy szívinfarktus esetén az alábbi célértékek az irányadóak:

Szív-érrendszeri eseményt követően a célértékek

Összkoleszterin 3,5 mmol/l alatt

LDL-koleszterin 1,8 mmol/l alatt

HDL-koleszterinNők: 1,3 mmol/l felett

Férfiak: 1 mmol/l felett

Triglicerid 1,7 mmol/l alatt

TEGYEN MEG MINDENT, HOGY ELÉRJE A KITŰZÖTT CÉLÉRTÉKET! EZZEL HOZZÁJÁRULHAT A SZÍVINFARKTUS, A SZÉLÜTÉS ÉS AZ ÉRELMESZESEDÉS KIALAKULÁSÁNAK MEGELŐZÉSÉHEZ.

az érben lerakódó koleszterin beszűkíti az eret, mely rátapadó vérlemezkékkel

teljes elzáródást okozhat

véráramlást gátló koleszterin (plakk) lerakódás

koleszterin (plakk) lerakódás vér

(vérzsír) koleszterin érfal

a szívet ellátó fő erek(koszorúerek)

6 7

Hogyan csökkentse koleszterinszintjét?

Ugyan a koleszterin kisebbik része kerül csak a táplálékkal szervezetünkbe, mégis több táplálkozási és életmódbeli tényező befolyásolja koleszterin-anyagcserénket:

• lehetőleg fogyasszunk kevesebb magas zsírtartalmú ételt (pl. vörös húsok: marhahús, disznóhús),

• kerüljük a telített zsírsavakat (állati zsíradékok),• fogyasszunk növényi olajokat (olivaolaj, repceolaj, tökmagolaj),• a súlyfelesleg csökkentése és a rendszeres testmozgás

segít visszaállítani a koleszterin-anyagcsere egyensúlyát,• fogyasszunk sok növényi rostot, • fogyasszunk kevesebb cukrot,• napi 2dl vörösbor fogyasztása kedvezően hat az érelmeszesedésre,

a rendszeres, túlzott alkoholfogyasztás növeli azt.• érdemes figyelembe venni, hogy egyes gyógyszerek

(pl. néhány fogamzásgátló) is emelhetik a koleszterinszintet.

Amennyiben Önnek gyógyszeres kezelésre is szüksége van, a kezelés megkezdésének feltétele az életmód megváltozatása (diéta, testmozgás), melyet a gyógyszeres kezelés alatt is folytatni kell. Küzdeni kell a túlsúly-elhízás ellen diétával és mozgással. Magas triglicerid-szint esetén fel kell hagyni az alkoholfogyasztással. A dohányzást abba kell hagyni, de vigyázni kell, mert a leszokás hatására növekedhet a testsúly.

A GYÓGYSZERES KEZELÉSA koleszterin kb. 20%-a kerül táplálék útján a szervezetbe. A többi a májban terme-lődik. Könnyen érthető tehát, hogy sok esetben pusztán diétával nem lehetséges a koleszterin célértékek elérése. Ilyenkor gyógyszeres kezelésre van szükség. A kolesz-terinszint nehezen befolyásolható állapot, ezért orvosi tanács szükséges a kezelés megválasztásához. Jelenleg több korszerű koleszterincsökkentő gyógyszerkészít-mény áll rendelkezésünkre. Ezek a gyógyszerek befolyásolhatják a koleszterin bélből való felszívódását, illetve a májban a koleszterin-képződést.

Fontos tudnia, hogy a koleszterinszint csökkentő gyógyszeres kezelésnek csak a gyógyszer alkalmazása alatt van hatása. Ha abbahagyja a gyógyszer szedését, körül-belül két héten belül ismét megemelkedik a koleszterinszint. Ezért nagyon fontos, hogy a tünetmentes időszakban is folytassa a kezelést. Jelenlegi nemzetközi és hazai terápiás gyakorlatban is a leginkább elterjedt koleszterincsökkentő vegyületek a sztatinok, melyek a májban csökkentik a koleszterin képződést, ezáltal akár 30 %-al mérsékelhetik az összkoleszterin és 50 %-al az LDL-koleszterin szintjét. Az első sztatin vegyület a ’70-es évek végén jelent meg, később számos újabb és hatékonyabb sztatin követte. Ezek a vegyületek alapvető hatásukban azonosak, de hatékonyságuk, lebom-lási sebességük, hatástartamuk, más gyógyszerekkel való együtthatásuk változó, így a gyógyszerválasztást és a gyógyszer adagolását is egyénre kell szabni. Az alapku-tatások a sztatinok koleszterinszint-csökkentő hatásán kívül a gyógyszercsoport szá-mos más pozitiv biologiai hatását is bizonyították. A sztatinok gátolják az érfalkáro-sodást, lassítják, sőt visszafordíthatják a plakkok képződését, stabilizálják a meglévő plakkokat.

Másik lehetőség a koleszterinszint csökkentésére a bélből való felszívódás gátlása, ezek a szerek, melyek a zsírok bélfalon át történő szállítását lassítva a vérben megje-lelő koleszterin szintjét csökkentik. Erre azért lehet szükség, mert a bélből nemcsak a táplálékkal bevitt koleszterin szívódik fel, hanem a májban termelődő vagy a májba bejutó koleszterin egy része is az epével a bélbe ürül, és ismét felszívódik. Emiatt a bélből felszívódó koleszterin mennyisége igen jelentős. A gyógyszer hatékonysá-gát rendszeres laboratóriumi kontrollvizsgálatokkal lehet és kell ellenőrizni. Amennyi-ben egy hatóanyaggal nem sikerül elérni a kívánt célértéket, kombinált hatóanyagú gyógyszer alkalmazására kerülhet sor. A hatékony gyógyszeres kezelés új egyensúlyi állapotot alakít ki, de elhagyása után a koleszterinszint ismét kórosan magassá válik. Fontos tudni tehát, hogy a koleszterin-csökkentő terápia élethosszig tartó kezelést jelent.

8 9

AMIT A TERÁPIÁRÓL MÉG TUDNI KELLHa kezelőorvosa koleszterincsökkentő gyógyszer szedését javasolja és a gyógyszer mel-lett bármilyen mellékhatásnak tűnő dolgot észlel, konzultáljanak!

Fontos, hogy az orvos által javasolt gyakorissággal történjen labor ellenőrzés (vérvizs-gálat). Ezzel igazolható, hogy eléri-e és tartja-e a kívánt célértéket. Emellett, esetleges, nem érezhető mellékhatások rizikóját is minimálisra csökkenti. Kezdetben gyakoribb (általában a terápia elkezdését követő 4–6 héttel), majd ritkább laboratóriumi ellenőrzés szükséges. Minél hosszabb ideje használja az adott gyógyszert, annál kisebb a gyógy-szer okozta mellékhatás esélye. Évek után már nem is a gyógyszer miatt, hanem a gyógy-szer hatását befolyásoló esetleges betegségek kizárására történik a biztonsági kontroll.

A gyógyszer nem megszünteti a betegséget, „csak” kezeli. Folyamatos szedéssel biz-tosíthatók tartósan a kívánt koleszterin célértékek. A gyógyszer szedése ne maradjon el, ne szakadjon meg! Szünet tartása nem csak szükségtelen, hanem veszélyes is. Ezek a gyógyszerek nemcsak a koleszterinszint, de az érfali gyulladás csökkentésével is segíte-nek. Ha a gyógyszert kihagyja, az érfali gyulladás fellángolhat. Ha valamilyen átmeneti betegség (lázas állapot, fertőzés) kezelésére új gyógyszer szedését javasolják, tájékoz-tassa kezelőorvosát vagy gyógyszerészét minden tartósan szedett gyógyszeréről, így a koleszterincsökkentő szeréről is.

A gyógyszeres kezelés lehetséges mellékhatásai

Mint bármely gyógyszer a koleszterincsökkentő is okozhat nem kívánt mellékhatáso-kat. A betegtájékoztató minden lehetséges problémát felsorol, a gyakoribbtól az egé-szen ritka esetekig. Ez nem azt jelenti, hogy a kezelés szabályainak betartása mellett nagy lenne a mellékhatások rizikója.

Aspecifikus mellékhatások (bármelyik gyógyszer szedésekor jelentkezhetnek)• allergia (bőrkiütés, viszketés és egyéb általános allergiás tünetek)• hajhullás• gyomor- és bélrendszeri panaszok (gyomorfájás, haspuffadás, hasmenés,

székrekedés)

Specifikus mellékhatások (ezek jellemzőek a koleszterincsökkentő készítményekre, melyek laborvizsgálattal kizárhatók)

• izomfájdalom és -gyengeség• májfunkciós eltérések (a gyógyszer szedése előtt szükséges ellenőrizni)

E két utóbbi esetben mindenképpen tájékoztatnia kell kezelőorvosát, szükséges le-het laboratóriumi vizsgálat, a gyógyszer elhagyása, illetve áttérés másik hatóanyaggal való kezelésre.

MIT TEHET ÖN A TERÁPIÁJA HATÁSOSSÁGÁÉRT?A koleszterinszint csökkentésére alkalmazott gyógyszerek csak folyamatos, megszakítás nélküli terápia esetén fejtenek ki a koleszterinszintre, valamint a szív- és érrendszeri rizi-kóra eredményes hatást. Gondolta volna, hogy a betegek kb. 55–75% nem tartja be pon-tosan a gyógyszeres terápiára vonatkozó előírásokat? Ha gyógyszerét, illetve gyógysze-reit az előírásoknak megfelelően, rendszeresen alkalmazza, terápiája is sokkal nagyobb valószínűséggel éri el a várt eredményt.

Kontrollvizsgálatok, mikor forduljon orvoshoz?

A magas koleszterinszint veszélye abban rejlik, hogy általában nem okoz tüneteket. Ezért fontos, hogy az eredményes kezelés érdekében rendszeres kontroll vizsgálatokon vegyen részt. Magas koleszterinszint esetén a kontroll vizsgálat viszonylag egyszerű, éh-gyomri vérvétellel meghatározható a koleszterin értéke. Emellett a társuló rizikófakto-rokat is ellenőrizni kell, mert az elhízással előbb-utóbb együtt jár a magas vérnyomás, a magas vércukor- és magas trigliceridszint és az alacsony HDL-koleszterinszint. Ezek mellett a testsúlyt és a haskörfogatot is ellenőrizni kell.

Ez utóbbiakat akár otthon, Ön is elvégezheti. Egy év folyamatos terápia után a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkenése is egyértelművé válik.

A szív és érrendszeri megbetegedések (köztük a stroke és az infarktus) a vezető halálokok között szerepelnek hazánkban. Több rizikótényező mellett az egyik legfontosabb a koleszterin. Ezért nagyon fontos, hogy megfelelő életmóddal, étrenddel és szükség esetén a megfelelő gyógyszeres kezeléssel lehetőség van ezeknek a sokszor halálos kimenetelű betegségeknek a megelőzésére.

Az anyagot lektorálta: Dr. Pados Gyula Ph.D. c. egyetemi docens, főorvos lipidológus, obezitológus

10 11

JEGYZETEK

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

12

MSD Pharma Hungary Kft. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 8.Telefon: 06-1-888-5300, Fax: 06-1-888-5388, hungary_msd@merck.com

A dokumentum lezárásának ideje: 2015. augusztus 5.CARD-1154970-0019

A beteg figyelmébe: A kiadvány megjelenését az MSD Pharma Hungary Kft. tette lehetővé. Az itt közölt információk a szerző(k) nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek az MSD Pharma Hungary Kft. álláspontjától, és nem helyettesítik a beteg kezelőorvosának véleményét. Az Ön egészségi álla-potával vagy kezelésével kapcsolatban az elsődleges információs forrás a kezelőorvosa kell, hogy

legyen, ezért ha bármilyen kérdése merül fel, lépjen kapcsolatba kezelőorvosával.