INTESTINO GRUESO.

El intestino grueso se extiende desde el final del íleon hasta el ano; su longitud aproximada es de 1,5 m. Su calibre es mayor en su origen, en el ciego, disminuyendo paulatinamente hasta el recto, en el que existe una dilatación considerable, inmediatamente por encima del conducto anal. Sus funciones son, principalmente, la absorción de líquidos y solutos, y su aspecto, estructura, tamaño y disposición son muy diferentes de las del intestino delgado: a) tiene un mayor calibre; b) en su mayor parte, su posición es más fija; c) sus fibras musculares longitudinales están distribuidas en una capa completa, pero se concentran fundamentalmente para formar tres bandas longitudinales, las bandeletas del colon (tenias cólicas); d) como estas tenias son supuestamente más cortas que la pared muscular circular, las zonas de pared cólica que quedan entre ellas resultan fruncidas formando saculaciones (también llamadas haustras); y e) a lo largo de toda la superficie libre del intestino grueso se encuentran diseminadas unas pequeñas proyecciones adiposas cubiertas de peritoneo, llamadas apéndices epiploicos, excepción hecha de la serosa del ciego, el apéndice vermicular y el recto.

En su recorrido, el intestino grueso forma una curva alrededor del intestino delgado, cuyas asas habitualmente abraza. Comienza en la región iliaca derecha, en una zona dilatada llamada ciego. El colon asciende por la región lumbar y el hipocondrio derechos hasta la superficie inferior del hígado, donde se incurva hacia la izquierda (ángulo cólico derecho), y cruza el abdomen hacia el hipocondrio izquierdo formando una convexidad hacia abajo y hacia delante; esta zona recibe el nombre de colon transverso. Vuelve a girar de nuevo (formando el ángulo cólico izquierdo) y desciende por las regiones lumbar e iliaca izquierdas hacia la pelvis menor, donde forma un asa sinuosa, llamada colon sigmoide. Desde allí se continúa a lo largo de la parte inferior de la pared posterior de la pelvis, formando el recto y el conducto anal.

Ciego.

El ciego es el comienzo del intestino grueso; se encuentra situado en la fosa iliaca derecha. Es un gran fondo de saco que se continúa por arriba con el colon ascendente, marcando la separación entre ambos la entrada del íleon en su cara medial. Sus dimensiones axiales son, por término medio, 6 cm de longitud y 7,5 cm de diámetro.

En la fosa iliaca derecha se encuentra por encima de la mitad lateral del ligamento inguinal; por detrás descansa en el músculo iliaco y en el psoas mayor, de los que está separado por las fascias de éstos y por el peritoneo, que forma por detrás la fosita retrocecal, en el que con frecuencia se encuentra el apéndice vermicular. Además, entre el ciego y el iliaco se encuentra el nervio femorocutáneo. Por delante, está habitualmente en contacto con la pared abdominal anterior, pero entre ambos pueden interponerse el epiplón mayor y, si el ciego está vacío, algunas asas de intestino delgado. Suele estar revestido enteramente por peritoneo, aunque a veces de forma incompleta, cuando la parte superior de su cara posterior es sésil y está conectada con la fascia iliaca mediante un tejido areolar. Sin embargo, lo más frecuente es que el ciego disfrute de una considerable movilidad, por lo que incluso puede herniarse, por el conducto inguinal derecho. Normalmente es posible extraerlo a través de una incisión adecuada en la pared abdominal anterior, en el curso de una apendicectomía.

Válvula ileocecal.

El extremo inferior del íleon se abre en la parte medial y posterior del intestino grueso en el punto de unión del ciego con el colon. El orificio ileocecal está representado en la superficie del abdomen por el punto de intersección de los planos lateral derecho y transtubercular; a unos 2 cm por debajo de este punto se abre en el ciego el apéndice vermicular. El orificio de entrada del íleon está provisto de una válvula, consistente en dos segmentos o aletas que se proyectan hacia la luz del intestino grueso. Las capas musculares longitudinal y circular de la porción terminal del íleon se insinúan en la válvula formando un esfínter. El tono de la válvula se mantiene por medio de los impulsos que le llegan a través de los nervios simpáticos. La presencia de alimentos en el estómago determina la aparición de contracciones en el duodeno y en el resto del intestino delgado, seguidas del paso del contenido ileal al intestino grueso (fenómeno que constituye el llamado reflejo gastroileal).

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Apéndice vermicular.

El apéndice vermicular es un tubo estrecho, con forma de lombriz, que surge de la pared posteromedial del ciego a unos 2 cm o menos por debajo de su unión con el íleon, y que puede ocupar una posición variable: a) unas veces está situado detrás del ciego y de la parte inferior del colon ascendente (retrocecal y retrocólico); b) otras veces desciende hacia el borde de la pelvis menor (pélvico o descendente); en este caso se halla, en la mujer, en íntima relación con la trompa uterina derecha y con el ovario de este lado; c) se puede encontrar por debajo del ciego (subcecal); d) a veces se sitúa por delante de la porción terminal del íleon, y entonces se halla en contacto con la pared abdominal anterior, y e) por último, puede estar por detrás de la porción terminal del íleon. El punto de referencia más utilizado para marcar la posición de la base de dicho órgano en la superficie abdominal es la unión del tercio medio con el tercio lateral de la línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo (punto de McBurney). Este sistema resulta quirúrgicamente útil, aunque, como se ha dicho, existen notables variaciones. Las tres tenias cólicas del colon ascendente y del ciego convergen sobre la base del apéndice, donde se confunden con su capa muscular longitudinal. La tenia anterior del ciego es habitualmente nítida y puede ser seguida fácilmente hasta la raíz del apéndice, por lo que resulta fácil hallar éste siguiendo aquélla.

El apéndice tiene una longitud variable entre 2 y 20 cm, siendo la media de 9 cm; en los niños es más largo que en los adultos, ya que se suele atrofiar , disminuyendo su tamaño, hacia la mitad de la vida. Está conectado con la parte inferior del mesenterio ileal por un mesoapéndice corto, que en la mayoría de los casos es más o menos triangular y por regla general se extiende a lo largo de todo el órgano.

La arteria apendicular principal se dirige hacia el vértice del apéndice y se encuentra al principio cerca del borde libre del mesoapéndice, y después sobre dicho borde; su porción terminal, sin embargo, se encuentra en la propia pared apendicular y puede trombosarse en los procesos inflamatorios del órgano, produciendo gangrena o necrosis de su extremo distal. El conducto apendicular es pequeño, y se comunica con el ciego por medio de un orificio situado por debajo y ligeramente por detrás de la válvula ileocecal, este orificio se encuentra habitualmente protegido por una válvula semilunar formada por un pliegue de la mucosa. La luz apendicular puede estar total o parcialmente obliterada después de la mitad de la vida.

En muchos mamíferos, sobre todo en los herbívoros, el ciego y el apéndice son grandes, ya su nivel se produce la digestión de la celulosa por las bacterias simbióticas.

Colon.

El colon es un segmento del intestino grueso cuyo estudio puede ser dividido en cuatro partes: ascendente, transverso, descendente y sigmoide.El colon ascendente mide aproximadamente 15 cm de longitud y es más estrecho que el ciego. Comienza en éste, para ascender luego hasta situarse bajo la cara inferior del lóbulo derecho del hígado, donde se aloja en una depresión poco profunda; desde allí cambia de dirección bruscamente, dirigiéndose hacia la izquierda y hacia delante, formando el ángulo cólico derecho. En el trayecto descrito, el colon asciende por el lado derecho del plano lateral derecho desde el plano transtubercular hasta el punto medio entre los planos subcostal y transpilórico. Está rodeado de peritoneo excepto en su cara posterior, donde se une a la fascia del músculo iliaco, al ligamento iliolumbar, al cuadrado lumbar y a la aponeurosis de origen del transverso del abdomen, así como ala fascia perirrenal de la parte delantera e inferolateral del riñón derecho, mediante un tejido areolar. Por detrás de él cruzan el nervio femorocutáneo, con frecuencia la cuarta arteria lumbar y a veces los nervios abdominogenitales mayor y menor. En ocasiones está revestido casi por completo por peritoneo, y entonces posee un corto aunque evidente mesocolon.

El ángulo cólico derecho comprende la porción terminal del colon ascendente y el inicio del transverso, que se dirige hacia abajo, adelante y a la izquierda. Por detrás de este ángulo se encuentran las zonas lateral e inferior de la cara anterior del riñón derecho. Por encima y anterolateralmente se relaciona con el lóbulo derecho hepático; anteromedialmente, con la porción descendente del duodeno y el fondo de la vesícula biliar. Su parte posterior no está cubierta de peritoneo, por lo que esta zona está en contacto directo con la fascia renal. El ángulo no es tan agudo como el ángulo cólico izquierdo.

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El colon transverso, cuya longitud es aproximadamente de 50 cm, comienza en el ángulo cólico derecho, situado en la región lumbar derecha, y cruza el abdomen hasta el hipocondrio izquierdo, donde se incurva sobre sí mismo en forma aguda, dirigiéndose hacia abajo y atrás por debajo del extremo lateral del bazo, formando el ángulo cólico izquierdo. En su curso a través del abdomen describe un arco cuya concavidad se dirige generalmente hacia atrás y hacia arriba; cerca de su extremo esplénico hace a menudo una abrupta curva en forma de U que puede descender por debajo de la curva principal. Su proyección sobre la pared del abdomen se puede trazar desde un punto situado inmediatamente por fuera del plano lateral derecho y a mitad de camino entre los planos subcostal y transpilórico, hasta el ombligo, desde donde se dirigirá hacia arriba y a la izquierda hasta un punto situado ligeramente por encima y por fuera de la intersección de los planos lateral izquierdo y transpilórico. La posición precisa que ocupa el colon transverso es difícil de definir, ya que no sólo está sujeta a variaciones personales, sino que incluso varia en un mismo individuo de un momento a otro. Muy frecuentemente se encuentra en las regiones umbilical inferior o hipogástrica superior. Aunque puede estar en situación alta, muchas veces desciende a manera de V, alcanzando el vértice niveles tan bajos como la cresta iliaca.

La superficie posterior de su extremo derecho no tiene revestimiento peritoneal, y está anclada por tejido areolar a la parte anterior de la porción descendente del duodeno y a la cabeza del páncreas. Entre ésta y el ángulo cólico izquierdo, el colon transverso se encuentra cubierto de peritoneo casi por completo, hallándose en relación con el borde anterior del cuerpo del páncreas a través del mesocolon transverso. Su cara superior se relaciona con el hígado y la vesícula biliar, la curvatura mayor del estómago y el extremo lateral del bazo; su cara inferior con el intestino delgado; su cara anterior, con las hojas posteriores del epiplón mayor, y su capa posterior, con la porción descendente del duodeno, la cabeza del páncreas, el extremo superior del mesenterio, el ángulo duodenoyeyunal y algunas de las asas yeyunales e ileales.

El ángulo cólico izquierdo constituye la unión entre el colon transverso y el descendente, y está situado en el hipocondrio izquierdo. Por su cara superior está en relación con la cara inferior del bazo y la cola del páncreas, mientras que medialmente se relaciona con la cara anterior del riñón izquierdo; este ángulo es tan agudo que generalmente el extremo del colon transverso queda en contacto con la parte anterior del colon descendente. Se localiza aun nivel más alto y más posterior que el ángulo derecho, y queda unido al diafragma a la altura de las costillas décima y undécima mediante un pliegue peritoneal, llamado ligamento frenocólico, que queda por debajo del extremo lateral del bazo.

El colon descendente tiene una longitud de unos 25 cm y desciende por la parte izquierda del abdomen, cruzando el hipocondrio y la región lumbar. Inicialmente sigue la parte inferior del borde lateral del riñón izquierdo, y desde el polo inferior de este órgano desciende por el ángulo formado por el psoas mayor y el cuadrado lumbar hasta la cresta iliaca; allí se incurva hacia abajo y hacia dentro por delante del músculo iliaco y del psoas mayor, acabando en el colon sigmoide en el límite superior de la pelvis menor. (A veces se describe el final del colon descendente a nivel de la cresta iliaca, designándose la zona comprendida entre la cresta y la entrada a la pelvis como colon iliaco). La proyección del colon descendente sobre la pared abdominal está representada por una línea que, situada inmediatamente por fuera del plano lateral izquierdo, se dirige desde un punto ligeramente superior y externo ala intersección de los planos lateral izquierdo y transpilórico hasta el ligamento inguinal. El peritoneo recubre sus lados y cara anterior, mientras que la posterior está unida por un tejido areolar a la fascia que envuelve la zona inferior y lateral del riñón izquierdo, el origen aponeurótico del músculo transverso del abdomen, el cuadrado lumbar, el iliaco y el psoas mayor. Por detrás de él cruzan numerosas estructuras, como son los nervios y vasos subcostales, los nervios abdominogenitales mayor y menor, la cuarta arteria lumbar ( en la mayoría de los casos), los nervios femorocutáneos, femoral y genitofemoral, los vasos testiculares u ováricos y la arteria iliaca externa, todos del lado izquierdo. El colon descendente es de menor calibre, está situado más profundamente y se halla cubierto de peritoneo en su cara posterior con más frecuencia que el colon ascendente. Por delante se relaciona con las asas yeyunales excepto su parte inferior, que puede ser palpada a través de la pared abdominal anterior si los músculos abdominales se encuentran relajados.

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El colon sigmoide (colon pélvico) comienza a la entrada de la pelvis menor, como continuación del colon descendente; forma entonces un asa de longitud muy variable, aunque por término medio de unos 40 cm, que se encuentra situada generalmente en la pelvis menor. El recorrido de esta curva se puede dividir en tres partes: la primera desciende en contacto con la pared pélvica izquierda; la segunda cruza la cavidad pélvica entre el recto y la vejiga en el hombre, y entre el recto y el útero en la mujer, y puede llegar a establecer contacto con la pared pélvica derecha; el tercer arco retrocede alcanzando el plano medio a nivel de SIII, donde se incurva hacia abajo terminando en el recto. El colon sigmoide está estrechamente rodeado de peritoneo, que forma un mesenterio llamado mesocolon sigmoide cuya longitud disminuye desde el centro a los extremos del asa, donde llega a desaparecer. El colon sigmoide es, pues, fijo a nivel de sus uniones con el descendente y con el recto, pero disfruta de una considerable capacidad de movimientos en su porción central. Por esta razón, sus relaciones están sujetas a grandes variaciones. Lateralmente está relacionado con los vasos iliacos externos, el nervio obturador, el ovario en la mujer, el conducto deferente en el hombre y la pared lateral de la pelvis. Posteriormente tiene relación con los vasos iliacos internos, el uréter, el músculo piramidal de la pelvis y el plexo sacro, todos ellos del lado izquierdo. Inferiormente descansa en la vejiga en el hombre, y en ésta y en el útero de la mujer . Por arriba y por su lado derecho está en contacto con las asas del íleon terminal.Tanto la posición como la forma del colon sigmoide son extraordinariamente variables y dependen de: a) su longitud; b) la longitud y grado de libertad de su mesocolon; c) su estado de distensión, ya que cuando está distendido sobresale de la cavidad pélvica hacia la cavidad abdominal, mientras que cuando se encuentra vacío se sumerge de nuevo en la pelvis, y d) el estado del recto y de la vejiga, y en la mujer también del estado del útero; cuando estos órganos están distendidos, el colon sigmoide tiende a emerger y viceversa.

Recto.

El recto se continúa a partir del colon sigmoide a nivel de SIII, siendo su punto de origen el lugar donde se acaba el mesocolon sigmoide. Desde aquí desciende siguiendo la concavidad del sacro y el cóccix, formando una curva anteroposterior conocida como curvatura sacra del recto. Su dirección, por tanto, es primero hacia abajo y atrás, después directamente hacia abajo, y finalmente hacia abajo y adelante para continuarse con el conducto anal pasando a través del diafragma pélvico. La unión anorrectal está situada a unos 2 a 3 cm por delante y ligeramente por encima de la punta del cóccix: desde este punto, que en el hombre está frente al vértice de la próstata, el conducto anal se dirige hacia abajo y atrás formando una curva hacia atrás a nivel de la unión anorrectal, llamada curvatura perineal del recto. Además de estas curvaturas anteroposteriores, el recto describe otras tres curvas laterales con respecto a la línea media: la superior es convexa hacia la derecha, la central ( que es la más acentuada) hacia la izquierda, y la inferior otra vez a la derecha; tanto el comienzo como el final del recto está situado en el plano medio.La longitud del recto es de unos 12 cm y su parte superior tiene el mismo diámetro que el colon sigmoide (unos 4 cm cuando está vacío ), pero su zona inferior está dilatada para formar la ampolla rectal. Difiere del colon en que no tiene saculaciones, apéndices epiploicos ni mesenterio, y en que las tenias cólicas se funden unos 5 cm más arriba de la unión rectocólica para formar dos amplias bandas musculares que descienden por las caras anterior y posterior del recto respectivamente. Sólo tiene relación con el peritoneo en sus dos tercios superiores, en los que al principio es cubierto por aquél en sus porciones frontal y laterales para serIo luego sólo en su cara anterior, desde donde el peritoneo se refleja hacia la parte posterior de la vagina en la mujer, formando así el fondo de saco rectouterino, o hacia la vejiga en el hombre, en el que se forma el fondo de saco rectovesical. El punto en que se produce esta reflexión es más alto en el hombre, de tal manera que el fondo de saco rectovesical está situado a unos 7,5 cm por encima del ano (la altura que alcanza un dedo índice introducido en el ano) mientras que en la mujer el fondo de saco rectouterino se encuentra a unos 5,5 cm por encima del ano.

Relaciones del recto.

Posteriormente, el recto se relaciona en el plano medio con las tres vértebras sacras inferiores, el cóccix, los vasos sacros medios, el ganglio coccígeo y ramas de los vasos rectales superiores, mientras que a cada lado de la línea media, especialmente en el lado izquierdo, se

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sitúan detrás del recto los músculos piramidales de la pelvis, los ramos anteriores de los tres nervios sacros inferiores y de los coccígeos, el tronco simpático, los vasos sacros laterales inferiores, los coccígeos y el elevador del ano. El recto está unido a la cara anterior del sacro a lo largo de los agujeros sacros anteriores por un tejido fibroareolar que rodea ]os nervios sacros, los nervios esplácnicos pelvianos que desde las raíces anteriores de los nervios sacros segundo, tercero (y cuarto) se dirigen a los plexos pelvianos situados sobre la pared del recto, las ramas de los vasos rectales superiores, vasos y ganglios linfáticos y el tejido adiposo laxo perirrectal.

Anteriormente, las relaciones del recto varían según el sexo. En el hombre se encuentra por delante del recto y por encima de la zona de reflexión del peritoneo, la parte superior de la base de la vejiga y de las vesículas seminales y el fondo de saco rectovesical, con su contenido (asas de íleon terminal y colon sigmoide); debajo de la reflexión peritoneal se encuentra la parte inferior de la base de la vejiga y de las vesículas seminales, los conductos deferentes, el extremo terminal de los uréteres y la próstata. En la mujer, por encima de la reflexión peritoneal se encuentra el útero, la parte superior de la vagina y el fondo de saco rectovaginal, con su contenido (asas de íleon terminal y colon sigmoide), mientras que por debajo el recto está en contacto con la parte inferior de la vagina.

Lateralmente, la parte superior del recto se relaciona con la fosa pararrectal del peritoneo y su contenido (colon sigmoide y parte inferior del íleon), mientras que por debajo de la reflexión del peritoneo se encuentran los plexos simpáticos pelvianos, los isquiococcígeos y los elevadores del ano y ramas de los vasos rectales superiores.

Conducto anal.

El conducto anal comienza en el punto en que la ampolla rectal se estrecha súbitamente, dirigiéndose entonces hacia abajo y atrás para acabar en el ano. Su longitud es de unos 3,8 cm en el adulto y su pared anterior es ligeramente más corta que la posterior; cuando está vacía, su luz tiene una forma de hendidura longitudinal trirradiada. Posteriormente está separada del cóccix por una masa de tejido fibroso y muscular llamada ligamento anococcigeo; anteriormenle, está separada por el núcleo fibroso del perineo de la uretra membranosa y del bulbo del pene, en el hombre, y en la mujer, del extremo inferior de la vagina; lateralmente se relaciona con la fosa isquiorrectal. Se encuentra rodeado de esfínteres musculares en toda su longitud, por lo que en condiciones normales permanece siempre cerrado.

Musculatura anal.

Las paredes del conducto anal están rodeadas por un complejo de esfínteres musculares que lo dividen en porciones interna y externa. A nivel de la unión anorrectal, la capa muscular circular del recto se hace considerablemente más gruesa (de 5 a 8 mm) y forma el esfínter anal interno. Éste, constituido por músculo liso, rodea los 3/4 superiores (30 mm) del conducto anal y termina por debajo del nivel de la línea blanca.

El esfínter externo del ano rodea el conducto anal en toda su longitud y está formado por músculo estriado.

IRRIGACIÓN DE INTESTINO GRUESO.

Según su irrigación, el intestino grueso se divide en un zona derecha o colon derecho que abarca el ciego, el apéndice, el colon ascendente y los 2/3 derechos de colon transverso y se encuentra irrigado por los vasos mesentéricos superiores, mientras que la zona izquierda o colon izquierdo que abarca el 1/3 izquierdo del colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoide y parte del recto se encuentra irrigado por los vasos mesentéricos inferiores.

Irrigación arterial del colon.El colon derecho se encuentra irrigado por las ramas que salen del lado derecho de la

arteria mesentérica superior (recordar que las ramas que salen del lado izquierdo irrigarán al intestino delgado).

La primera rama en aparecer es la arteria ileobicecoapendiculocólica que luego se divide en una rama para el ileon termina, una rama anterior para el ciego, una rama posterior

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para el ciego, una rama para el apéndice, y una rama para la parte inferior del colon ascendente denominada arteria cólica derecha inferior.

La segunda rama que da la arteria mesentérica superior para el colon se llama arteria cólica derecha media y está destinada para el sector medio del colon ascendente.

La tercera rama para el colon de la arteria mesentérica superior se denomina arteria cólica derecha superior e irriga el ángulo hepático del colon.

La cuarta y última rama de la arteria mesentérica superior para el colon derecho es la arteria cólica media, destinada a los 2/3 derechos del colon transverso.

Todas las ramas cólicas de la arteria mesentérica superior se encuentran unidos por arcos que los conectan.

El colon izquierdo se encuentra irrigado por la arteria mesentérica inferior, la cual da las siguientes ramas:

1. La arteria cólica izquierda superior, destinada a irrigar el ángulo esplénico del colon.

2. La arteria cólica izquierda media, destinada a irrigar el sector medio del colon descendente.

3. La arteria cólica izquierda inferior, destinada a irrigar la parte inferior del colon descendente.

4. El tronco de las arterias sigmoides, que se divide en tres arterias sigmoides y dan irrigación al colon sigmoide.

5. La arteria hemorroidal superior, que irriga la parte superior del recto.

El resto del recto recibe ramas de la arteria hemorroidal media, rama de la arteria hipogástrica, y de la arteria hemorroidal inferior, rama de la arteria pudenda interna.

Drenaje venoso del colon.El drenaje venoso del colon izquierdo se lleva a cabo por venas que llevan el mismo

nombre que las arterias. Estas venas se unen para formar la vena mesentérica inferior, la cual asciende para unirse a la vena esplénica (proveniente del bazo).

El drenaje venoso del colon derecho se lleva a cabo también por venas que llevan el mismo nombre que las arterias. Estas venas se unen para formar la vena mesentérica superior, que además de la sangre del colon derecho, también recibe sangre del intestino delgado que trae los nutrientes absorbidos de los alimentos.

La vena mesentérica superior se une al tronco formado por las venas mesentérica inferior y la vena esplénica para formar la vena porta. La vena porta se dirige al hígado, transportando los nutrientes absorbidos de los alimentos.

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