8/7/2019 IUPAT_2004_OTC

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Oc t - 0 8 - 0 4 1 4 : 3 4 Fr om- I NTERNATI ONAL UNI ON OF PAI NTERS

Re v i s e d 0 7 1 0 4I OWA ETHI CS AND CAMPAI GN DI SCLOSURE BOARD

510 EAST 1 2T " , SUI T E 1A

I o wa Coae s e c t i o n 68 A. 4 0 2 ( 9 ) r e q u i r e s a per manen t o r g an i z a t i o n t h a t c on t r i b u t e s i n e x c e s s o f$ 7 5 0 t o r e g i s t e r and f i l e r e p or t s a s a PAC . Ti n s f o r m i s i n t e n d ed t o s e r v e t h os e p u r p o s e s . T i l ef o r m mu s t b e f i l e d w i i i n t h e Boar d o n o r b e f o r e t h e t e n I n d a y o f t h e d at e i n s c h e c k was i s s u ed .ORGANI ZATI ON MAKI NG CONTRI BUTI OW

I n t e r n a t i o na l Un i o n o f P a i n t e r s a n d A l l i e d T r a d e s

CONTACT PERSON FOR THE ORGANI ZATI ON :Mr . Ge o r g e G a l i s' 1 " 0 New Yo r k A v e n u e , NW Wa s h i n g t o n , DC 2 0 0 0 6Ma i l i n g Ad d r e s s C t g r , S t a t e , Z i pEma i l A r a c r e s s ( O p t i o n a l )CANDI DATE OR COMMI TTEE RECE I V I NGTHE CONTRI BUTI ON :

I o wa De mo c r a t i c P a t t yName o f Ca n di d a t e o r Co mmi t t e e5 6 6 1 F l c u r Dr i v e

C r i t e r i a t o u s e t t x s f o r m-

2 -3 .s .

St a t emen t o f Af f i r ma t i o n :

DES MOI NES, I A 5 0 3 1 9Fa x : ( 51 5) 28 1 - 3 70 1www. i o w a . g o v l e t h i c sMME CONTRI BUTI ON I N EXCESS OF $ 7 5 0BY APERMANENTORGANI ZATI ON

De s Mo i n e s , L A 50321Ma i l i n g A a o n s s C i t y S t a t e . 7 Zp Cod e5 15 - 2 4 3 - 1 1 6 1Ema i l Ad d r e s s ( J a v a da o l e ) Ar e a Cod e & T et e p t i o n e Numbe r

i f c o n t n b u Uo n t o c a nd i o at e . a s c i o s e s o ur c e o f o r i g i n a l f u n ds u s e d t o makeS . c n c o n t r i b u t i o n ( a t t a c h a d o . t wn a l p a g e s i f n e c e s s ar y )

1 0 / 7 / 20 0 4Da t e o f C o n t r i b u t i o nNI ADa t e o f E i e c t t o n

Ar u a Coae a T e l e p r l c x t e Numbe r

I f I n - K l n c l Co n t n b u u o n , D e s c r i b e

' - C On t r i D u t i o n b i n c l u d e s goody o r s e r v i c e s t h a t a r e p r o v i d e d f o r f r e e o r o t n e r w r s t : l e s s t h a n f a i r ma r k e t v a l u e

L4 e / 0 4 Da t e

T- 7 2 7 P 0 2/ 0 2 F - 9 0 5

F or m DR- OTCONE- TI ME CONTRI BUTI ON I NEXCESS OF $ 7 5 0 BY APERMANENT ORGANI ZATI ON

Fo r o f f i c e use o nl yl n a ex e aAu d i t e dC n e c k e o ,Comp u t e r

3000AMdu n tNi ACo u n t y ( I f A p p l i c a b l e )

One c a mp a i g n c o n t r i b u t i o n i n e x c e s s o f $ 75 0 wa s made t o a s t a t e o r l o c a l c a n d i d a t e , p a r t y , p o l i t i c a l c o mmi u e e ( PAC) f o r e t t n e r ac a nd i d at e o r a b a l l o t i s s u e , o r a n y o f n e r o r g a n i z a t i o n t h a t a d v o c a t e s t h e e l e c t i o n o r d e f e a t o f a c a nd i d a t e o r b a l l o t s s u eMus t b e a p e r ma n e n t or ganzawn n o t e s t a o l i s n e d f o r e l e c t i o n p u r p o s e s .No p e r s o n g a v e mon ey t o me o r g a n i z a t i o n f o r t h e p u r p o s e o f t h e o r g a n i z a t i o n t h e n u s i n g me mon e y t o make me c o n t r i b u t i o nn t h e c o n t n b u i i o n was mad e t o a c a n d i d a t e _ n o f u n ds f r o m a c o r p o r a t i o n o r o t h e r p r o nt b a ed c o n t r i b u t o r u n a o r l o w3 Cod e s e c t i o n68A . 5 0 3 we r e u s e d T o make t h e c o n t n b u r o n ( t h i s d o e s n o t a pp l y t o a c o n v i t x t t i o n made t o a b a l l o t i s s u e c o mmi t t e e ) ,On l y o n e c o n t r i b u t i o n t o a n y c a mp a i g n c o mmi t t e e e x c e p t f o r a b aAOT i SSue c o mmi t t e e wa s mac e i n a c a l e n d a r y e a r No mo r e man o n ec o n t r i b u t i o n may b e made t o a n y o n e b a l l o t i s s u e c o mmi t t e e c u r i n g a b a l l o t i s s u e e l e mo n . I f mo r e t h a n o n e c o n t r i b u t i o n a n d T n e t o t a lamo u n t o f I r e c o n i n b uu o ns e xc e ed 5 75 0 _ t h e o r g a n i z a t i o n MUST r e g i s t e r wi n i r e Bo a r d a s a p o l i t i c a l c o mmi t t e e ( P AC) wa r i m 1 0 d a y s o fc r o s s i n q t i n e $ 75 0 T hr e s h o l d .

i .I; DgAF ' L1 s a f f i r m t h a t t h e c o n t r i b u t i o n r e p o r t e d a b o v e i 5 a c c u r a t e . I f u r t h e r a f f i r m ma t t h e i n f o r m a t i o n c o nc e r n i n g t h e o r g a n a t wn i sc o r e c t a n d t r u e o t h e b es t o f my k n o wl e d g e i u n de r s t a n a t r i a l b y f i l i n g t n s C o r m, I am s u b j e c t Tome l a ws f o u nd t o I o wa C o d e c h a p t e r 60 A a n da 0 ml n s t r a u v e r u l e s f o u nd i n c h a pt e r 351 . I a l s o u n de r s t a n d t h a t i r e f a i l u r e T o t i me l y f i l e t h i s f o r m l e a d s t o t h e i mp o s + a o n o f c i v , t p e n a l t i e s a n d t h ei n t e n t i o n a l f a i l u r e t o f i l e t h e f o r m may l e a d t o a a c i A on a l c i v i l a n d u l mi n a l s a nc t i o n s

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