jakie jest miejsce badao - witamy na stronie internetowej zak‚adu

Jakie jest miejsce badao immunodiagnostycznych w rozpoznawaniu układowych

chorób tkanki łącznej?

Rozpoznanie układowej choroby tkanki łącznej

Badanie kliniczne

Badanie laboratoryjne

Badanie obrazowe

Jaką wartośd mają pojedyncze testy immunodiagnostyczne w

rozpoznawaniu układowych chorób tkanki łącznej?

Chora M.L., lat 40. Od kilku miesięcy powtarzające się

zakażenia górnych dróg oddechowych. Z tego powodu

chora sama wykonała szereg badao diagnostycznych.

Podstawowe wyniki wypadły prawidłowo, jednak

badanie immunofluorescencyjne wykazało obecnośd

przeciwciał przeciwjądrowych w mianie 1:160. Chora

przeczytała ostatnio artykuł w „Pani domu” o toczniu

układowym i obawia się, że ma pierwsze objawy tej

choroby …

Trochę statystyki …

Niech

Wtedy

Dowód

* źródło: Wikipedia

Twierdzenie Bayesa *

„W interpretacji subiektywistycznej jest twierdzeniem podstawowym. Otóż niech X będzie pewnym zdarzeniem, T zaś pewną teorią.P(X) jest więc obserwowanym prawdopodobieostwem X, zaś P(X|T) to prawdopodobieostwo, że X nastąpi według teorii T. Z kolei P(T) to prawdopodobieostwo, że teoria T jest prawdziwa, P(T|X) to prawdopodobieostwo, że teoria T jest prawdziwa, jeśli zaobserwowano X. Zdania typu "prawdopodobieostwo, że teoria T jest prawdziwa" są z punktu widzenia interpretacji obiektywistycznej nie do przyjęcia –teoria jest prawdziwa (prawdopodobieostwo równe jedności) lub też nie (prawdopodobieostwo równe zeru), czyli prawdziwośd teorii nie jest zdarzeniem losowym …”

* źródło: Wikipedia

Twierdzenie Bayesa *

D - chora M.L. choruje na toczeo

N - chora M.L. nie choruje na toczeo

+ - wynik badania w kierunku ANA dodatni

- - wynik badania w kierunku ANA ujemny

P(D) - prawdopodobieostwo t.r.u. (0.002)

P(N) - 1- P(D)= 1-0.002=0.998

P(+|D) - wynik + testu ANA-IF w grupie chorych (0.90)

P(-|D) - wynik - testu ANA-IF u zdrowych (0.90)

P(+|N) - wynik + testu ANA-IF u zdrowych (0.10)

Co ma chora M.L. do twierdzenia Bayesa?

P (D/+)=

P (D/+)=

P (D/+)= 0,0177 18%

Co ma chora M.L. do twierdzenia Bayesa?

P(+|D) P(D)

P(+|D) P(D)+P(+|N) P(N)

0.90 x 0.002

0.90 x 0.002 + 0.1 x 0.998

Wynik fałszywie dodatniu 5 chorych (10% z 50 badanych)

Potwierdzenie diagnozyu 45 chorych (90% z 50 badanych)

Test immunodiagnostyczny w populacji o wysokiej chorobowości

Czułośd i swoistośd testu 90%Częstośd choroby w populacji 50%, n=50

Wynik fałszywie dodatniu 9 -10 chorych (10% z 50 badanych)

Potwierdzenie diagnozyu 4 - 5 chorych (90% z 5 badanych)

Czułośd i swoistośd testu 90%Częstośd choroby w populacji 5%, n=50

Test immunodiagnostyczny w populacji o niskiej chorobowości

Sesja interaktywna

Zasady udzielania odpowiedzi

1. Włącz pilota

2. Wybierz odpowiedź/odpowiedzi

na pytania należy odpowiadać po

uruchomieniu licznika czasu, widocznego

na ekranie

udzielając odpowiedzi należy skierować

pilot w kierunku odbiornika IR

wszystkie pytania są pytaniami

jednokrotnego wyboru

możliwa jest 5-krotna zmiana wybranej

odpowiedzi

Chora, lat 37, od kilku lat nasilone bóle i punktowa bolesność mięśni istawów, stany depresyjne, bezsenność. Wyniki rutynowych badańpracownianych i badań obrazowych, kilkakrotnie powtarzane, były zawszeprawidłowe. Badania w kierunku obecności przeciwciał przeciwjądrowych(ANA-IF) były dodatnie (w kilku oznaczeniach miana od 1:80 do 1:160).Jako następne testy zalecisz:

1. wykonanie profilu przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym

2. badanie w kierunku ANCA

3. oznaczenie czynnika reumatoidalnego i przeciwciał anty-CCP

4. powtórzenie ANA-IF za 3 miesiące

5. nie zlecisz dodatkowych badań immunodiagnostycznych

6. prawidłowe 1 i 3

7. prawidłowe 1, 3 i 4

Chory, lat 63, od 3 miesięcy nasilone bóle i bolesność mięśniobręczy barkowej, stany podgorączkowe, utrata apetytu. Wbadaniach pracownianych znacznie podwyższone OB (80mm/h) iCRP (93 mg/l). Podejrzewasz polimialgię reumatyczną. Abypotwierdzić rozpoznanie zlecisz:

1. Badanie immunofluorescencyjne w kierunku ANA

2. wykonanie profilu przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym

3. badanie w kierunku ANCA

4. oznaczenie czynnika reumatoidalnego i przeciwciał anty-CCP

5. oznaczenie panelu przeciwciał swoistych dla zapalenia mięśni

6. nie ma badań immunodiagnostycznych służących potwierdzeniu rozpoznania polimialgii reumatycznej

Chora, lat 29, od 4 miesięcy stany podgorączkowe, wysypka natwarzy, bolesność i obrzęk stawów „drobnych” rąk. W badaniachpracownianych podwyższone OB (40mm/h) i nieznaczniepodwyższone CRP (8 mg/l), ANA-IF 1:320, w profilu przeciwciałprzeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym obecne tylkoprzeciwciała antyhistonowe (+++). W tej sytuacji:

1. zlecisz badanie w kierunku ANCA

2. oznaczysz dodatkowo czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-CCP

3. w pierwszej kolejności uzupełnisz wywiad dotyczący stosowanych przez chorą leków (podejrzenie tocznia indukowanego lekami)

4. w pierwszej kolejności uzupełnisz wywiad dotyczący niedawno przebytych zakażeń wirusowych

5. rozpoznasz toczeń rumieniowaty układowy i wdrożysz leczenie

6. zalecisz ponowną kontrolę za 3 miesiące i powtórzenie badań immunodiagnostycznych

Chora, lat 45, od 6 miesięcy stany podgorączkowe, obrzęk irumień na twarzy, osłabienie mięśni obręczy barkowej i biodrowej.W badaniach pracownianych nieznacznie podwyższone OB(26mm/h) i podwyższone CRP (28 mg/l), znacznie podwyższonaaktywność surowicza AlAt, AspAt, LDH i CK. Celem uzupełnieniadiagnostyki w tym przypadku w pierwszej kolejności zlecisznastępujące testy:

1. czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-CCP

2. ANA-IF

3. profil autoprzeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym

4. profil autoprzeciwciał swoistych dla zapalenia mięśni

5. przeciwciała przeciw receptorom acetylocholinowym

6. oznaczenie markerów nowotworowych

7. prawidłowe 4 i 6

•

•

•

•

Wczesne zapalenie stawów

RF+/anty-CCP+ RF-/anty-CCP+ RF+/anty-CCP- RF-/anty-CCP-

Seronegatywne r.z.s.?

Inne zapalenia stawów?

Niezróżnicowane zapalenie stawów?

ANCA+ ANA+

ANA- Anty-Jo1+

Zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe

PR3/c-ANCA+ MPO/p-ANCA+

Ziarniniak Wegenera Zespół Churg-Strauss

Mikroskopowe zapalenie naczyń

anty-dsDNA+

Anty-Sm+

anty-SSA+

anty-SSB+anty-Scl-70+

anty-centro-

merowe+

Niezróżnicowana t.r.u. Zespół Sjögrena MCTD Twardzina

choroba

tkanki

łącznej

anty-U1-RNP+Krioglobuliny - Krioglobuliny +

Krioglobulinemia

R.Z.S.

•

•

•

•

Addendum

Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (1)P

rzec

iwci

ała

prz

eciw

n

aty

wn

emu

DN

AAntygen: dwuniciowy DNA

Występowanie: chorzy na t.r.u., około 50% - 70%, u chorych z zajęciem nerek do 90%, w okresieremisji około 40%, zdrowi <0.1%

Czułośd/swoistośd: 60% - 100%/>90%

Znaczenie diagnostyczne

Znaczenie prognostyczne

Znaczenie predykcyjne

Komentarz: często homogenny typ świecenia w immunofluorescencji pośredniej, obecnośd wsurowicy osób klinicznie zdrowych związane jest ze znacząco podwyższonym ryzykiem rozwojut.r.u. w przyszłości

Znaczenie praktyczne

Prz

eciw

cia

ła a

nty

his

ton

ow

e

Antygen: histony, kompleksy histony/DNA

Częstośd występowania: t.r.u. 50% - 80%, toczeo polekowy 90% - 95%, w mniejszym odsetku wprzebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej, zapaleniach wątroby, podostrej neuropatiiczuciowej, chorobie Alzheimera, mononukleozie, u osób spokrewnionych z chorymi na t.r.u.

Czułośd/swoistośd: 50% - 70%/>95% dla tocznia indukowanego lekami

Znaczenie diagnostyczne (ograniczone do tocznia indukowanego lekami)



Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych metod

Znaczenie praktyczne: ograniczone do diagnostyki tocznia indukowanego lekami

Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (2)

Prz

eciw

cia

ła a

nty

-Sm

Antygen: grupa 9 białek Sm (B, B’, N, D1, D2, D3, E, F, G) powstających w wyniku splicingufragmentów snRNP

Występowanie: chorzy na t.r.u. 5% - 30%, wyższy odsetek u osób rasy czarnej (40%)





Komentarz: obecnośd koreluje z profilem zmian narządowych w t.r.u. (częściej u chorych zzajęciem nerek, zapaleniem błon surowiczych, zwłóknieniem płuc, małopłytkowością,leukopenią, obecnością nadżerek w jamie ustnej)


Prz

eciw

cia

ła a

nty

-PC

NA Antygen: PCNA (ang. Proliferating Cell Nuclear Antigen)

Częstośd występowania: < 1%

Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >95% dla t.r.u.




Komentarz: znikome znaczenie praktyczne ze względu na rzadkie występowanie



rzec

iwci

ała

prz

eciw

bia

łko

m

ryb

oso

ma

lnym

Antygen: białka i RNA wchodzące w skład obu podjednostek rybosomów (fosfoproteiny P0, P1i P2, RPP)

Występowanie: chorzy na t.r.u. 12% - 20% (u azjatów do 36%)

Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u.

Znaczenie diagnostyczne/



Komentarz: mogą występowad we wczesnym okresie choroby, możliwy związek z zajęciemOUN

Znaczenie praktyczne/

Prz

eciw

cia

ła a

nty

-SSA

/an

ty-S

SB Antygen: białka Ro60, Ro52, La

Częstośd występowania: zespół Sjögrena 80% - 96%, t.r.u. 25% - 60%, podostry toczeo skórny90% - 100%, toczeo noworodkowy >90%, częste w przebiegu innych chorób tkanki łącznej

Czułośd/swoistośd: brak swoistości dla określonej jednostki chorobowej




Komentarz: przydatne w diagnostyce zespołu Sjögrena i niektórych postaci SLE



rzec

iwci

ała

prz

eciw

to

po

izo

mer

azi

e I

Antygen: Scl 70

Występowanie: chorzy na twardzinę układową 50-65%, chorzy na ograniczoną postad twardziny<10%

Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla układowej postaci twardziny


Znaczenie prognostyczne (gorsza prognoza u chorych anty-Scl70+)

Znaczenie predykcyjne (chorzy z zespołem Raynaud’a - wynik dodatni w około 6% przypadkówmoże poprzedzad rozwój twardziny układowej)

Komentarz: w przypadku ujemnego wyniku w teście immunofluorescencji pośredniej badanie wkierunku Scl70 jest także ujemne.


Prz

eciw

cia

ła a

nty

cen

tro

mer

ow

e Antygen: CENP-B (>95%), CENP-A, CENP-C, CENP-D, CENP-E, CENP-F

Częstośd występowania: chorzy na ograniczoną postad twardziny 60% -80%, chorzy na twardzinęukładową 5% - 12%

Czułośd/swoistośd: 60%-80%/>80% dla ograniczonej postaci twardziny i zespołu CREST


Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych na układową postadtwardziny z obecnością przeciwciał antycentromerowych)

Znaczenie predykcyjne (mogą poprzedzad rozwój ograniczonej postaci twardziny układowej)

Komentarz: rzadkie występowanie w przebiegu wirusowych zapaleo wątroby i innych układowychchorób tkanki łącznej



rzec

iwci

ała

prz

eciw

po

limer

azi

e R

NA

Antygen: wielopodjednostkowe kompleksy białkowe RNAP I (A), RNAP II (B), RNAP III (C) omasie cząsteczkowej 10kD - 220kD

Występowanie: chorzy na twardzinę układową w około 20%

Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u.

Znaczenie diagnostyczne/

Znaczenie prognostyczne (cięższy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)


Komentarz: występują bardzo rzadko w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej

Znaczenie praktyczne /

Prz

eciw

cia

ła p

rzec

i fib

rylla

ryn

ie

(an

ty-U

3-s

no

RN

P)

Antygen: fibryllaryna (masa cząsteczkowa 34 kD)

Częstośd występowania: twardzina układowa <20%

Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >90% dla twardziny układowej




Komentarz: w badaniu immunofluorescencji pośredniej zwykle jąderkowy typ świecenia



rzec

iwci

ała

prz

eciw

sy

nte

tazi

e h

isty

dyl

o-t

RN

AAntygen: syntetaza histydylo-tRNA (Jo-1)

Występowanie: chorzy na polymyosits/dermatomyositis około 35%, u chorych z zajęciem płuc,zapaleniem stawów i objawem Raynaud’a (tzw. „zespół antysyntetazowy”) około 70%, rzadko udzieci

Czułośd/swoistośd: 30-40%/60-70% (zespół antysyntetazowy)


Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-Jo-1+)


Komentarz: częste współwystępowanie z przeciwciałami anty-SSA/SSB, anty-SSA-52kD. Wbadaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne.


Prz

eciw

cia

ła a

nty

-SR

P

Antygen: SRP - kompleks białko-RNA zbudowany z 6 podjednostek białkowych i 1 łaocucha RNA,reaktywnośd głównie z SRP54

Częstośd występowania: 4% chorych z najcięższą postacią zapaleniawielomięśniowego/skórnomięśniowego

Czułośd/swoistośd: <5%/>90% (polymyositis/dermatomyositis)




Komentarz: W badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne.



rzec

iwci

ała

Mi2

Antygen: białko jądrowe o masie cząsteczkowej 235 kD, homologiczne z helikazą jądrową

Występowanie: 15% - 30% chorych na dermatomyositis (w postaci młodzieoczej 10% - 15%przypadków)

Czułośd/swoistośd: 20% - 30%/99% dla dermatomyositis


Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)


Komentarz: występują rzadko w przebiegu polymyositis


Prz

eciw

cia

ła P

M-S

cl (

PM

1)

Antygen: dwa antygeny o masie cząsteczkowej 75 kD i 100 kD)

Częstośd występowania: zespół nakładania twardzina układowa/zapalenie wielomięśniowe (25%- 55%), rzadziej u chorych na polimyositis/ dermatomyositis (8% - 12%) i twardzinę (1% - 16%)

Czułośd/swoistośd: 25% - 50%/80% - 90% dla zespołu nakładania twardzina układowa/zapaleniewielomięśniowe


Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)


Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych technik, zwyklewystępują jako izolowane autoprzeciwciała

Znaczenie praktyczne /


rzec

iwci

ała

prz

eciw

U1-s

nR

NP Antygen: białka U1-70K, U1-70A i/lub U1-70C wchodzące w skład cząstek U1-snRNP

Występowanie: różne układowe choroby tkanki łącznej

Czułośd/swoistośd: wysokie miano przeciwciał przeciw U1-70K jest charakterystyczna dla MCTD


Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-Jo-1+)


Komentarz: chorzy na t.r.u. z obecnością przeciwciał przeciw U1-snRNP częściej mają zapaleniestawów i objaw Raynaud’a, rzadziej natomiast kłębuszkowe zapalenie nerek


Prz

eciw

cia

ła a

nty

-Ku

Antygen: antygeny kompleksu proteaz o masie cząsteczkowej 70 kD - 86 kD

Częstośd występowania: <5% chorych na t.r.u., częściej u azjatów z zespołem nakładaniatwardziny i zapalenia wielomięśniowego

Czułośd/swoistośd: brak danych




Komentarz: brak danych co do asocjacji klinicznych


Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (9)

Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw n

ukl

eoso

mo

m Antygen: heterogenna grupa antygenów swoistych dla cząstek nukleosomów (nowe epitopypowstałe w wyniku połączenia białek histonowych i DNA), histonów i DNA

Występowanie: aktywny tr.u. blisko 100% przypadków, nieaktywny toczeo około 60%przypadków, krewni chorych na t.r.u. i toczeo indukowany lekami (15% - 50%)




Znaczenie predykcyjne (obecnośd u chorych z zespołem antyfosfolipidowym poprzedzarozwój t.r.u.)

Komentarz: homogenny typ świecenia w badaniu metodą fluorescencji pośredniej


Prz

eciw

cia

ła p

rzec

iw

-fo

dry

nie

Antygen: fragment białka strukturalnego cytoszkieletu o masie cząsteczkowej 120 kD

Częstośd występowania: do 80% chorych na zespół Sjögrena, <5% chorych na inne chorobyukładowe tkanki łącznej





Komentarz: nie wykrywane metodą immunofluorescencji pośredniej


www.reumatologia.ump.edu.pl

http://www.reumatologia.ump.edu.pl/

jakie jest miejsce badao - witamy na stronie internetowej zak‚adu

Documents