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JLWEB PLANILLATRANSCRIPT
Nro. de Planilla
Datos del Patrullero
E: V:
Parroquia:
Datos del / La Jefe(a) de Familia
V- : E-:
Mujeres Adultas Mayores de 55 Años y Hombres Adultos Mayores a 60 Años
1
2
1
2
C.I Nombre Adulta
Nacionalidad Cedula de Identidad
Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas TOTAL
Persona Nro.Menor de
18 añosApellido
Mujeres Embarazadas Menor de 18 años o Adulta? (X)
Nombre y Apellido
Persona Nro.
C.I:
Telefono de Contacto
/ /
Mujer HombreApellidoC.I Nombre
Sector, Urbanización o Barrio:
Cuál es el Sexo? (X)
Nombre o Nro de Vivienda:
Calle/Avenida/Esquina/Vereda/Bloque:Municipio:
Telefono Contacto:
C.I ó Fecha de
REPORTE DEL PATRULLERO DE LA VISITA CASA POR CASA
Estado:
Vivienda Visitada
Fecha de la Visita
Hijos o Hijas Menores de 18 años
TOTAL Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas
Cuál es el Sexo? (X)
1
2
3
1
2
1
2
Ei TPI
Tipo de Trabajo (X)
¿ Se Difundió la Importancia de las Fechas Historícas de la Revolución ?
¿ Se Explicó el Contenido y la Importancia de la Ley de Costos y Precios Justos ?
¿ Hogar con Ingreso menor a un salario mínimo ( Bs. 1.548 )
SI NO
¿ Se Explicaron los logros de la Revolución Bolivariana y los Planes Futuros ?
V= Vivienda; A= Agricultura; M= Medico asistencial; Ei: Educacion Inicial; TPI: Transporte de Productos e Insumos
Nombre y Apellido
Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas TOTAL
Cuál es el Sexo? (X)
Personas Mayores de Edad en Condicion de Desempleo Absoluto
Mujer HombrePersona Nro.
C.I ó Fecha de
NacimientoV A M
Mujer Hombre
Si hay mas de 3 personas utilice otro formato para anotarlas TOTAL
Persona Nro.C.I ó Fecha de
NacimientoNombre
Cuál es el Sexo? (X)
Apellido
Personas con Discapacidad
Información Importante (Marcar Si o No)
Persona Nro.C.I ó Fecha de
NacimientoNombre Apellido Mujer Hombre