22062015

1

Kardiyak Rehabilitasyon Tanımı Evreleri Endikasyonları Kanıtları

DoccedilDrİpek Yeldan

İstanbul Uumlniversitesi Sağlık Bilimleri Fakuumlltesi

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Boumlluumlmuuml

FLORENCE NIGHTINGALE BİLİM GUumlNLERİ-IV

KARDİYAK REHABİLİTASYON SEMPOZYUM PROGRAMI

15 HAZİRAN 2015

1

Kardiyak Rehabilitasyon Tanımı

Kapsamlı uzun suumlreli bakım sağlanması

Tıbbi değerlendirme

Egzersiz reccediletesi oluşturma

Kardiyak risk faktoumlruuml modifikasyonu

Eğitim danışmanlık ve davranışsal girişimler

Wenger NK Froelicher ES Smith LK et al Cardiac rehabilitationClinical practice guideline no 17 Rockville MD US Department of Health and Human Services Public Health Service Agency for Health Care Policy and

Research and the National Heart Lung and Blood Institute AHCPR Publication No 96-0672 October 1995

2

Kardiyak Rehabilitasyon Tanımı

Hastalığın altta yatan nedenini etkilemek iccedilin gerekli olan

aktivitelerin oumlzeti

Muumlmkuumln olan en iyi fiziksel mental ve sosyal durumu sağlamak

Hastaların toplumda muumlmkuumln olduğu kadar normal bir duruma

doumlnmeleri iccedilin eforlarını korumak

Rehabilitasyon tedavinin izole formu olarak duumlşuumlnuumllemez sekonder

oumlnleyici girişimlerle buumltuumlnleştirilmeli

World Health Organization (1993) Needs and action priorities in cardiac rehabilitation and secondary prevention

in patients with CHD Geneva World Health Organization Available from httpwhqlibdocwhointeuro-

1993EUR_ICP_CVD_125pdf

3

Amaccedilları

Ccedilok faktoumlrluuml suumlrecin amacı

Kardiyak hastalığın fizyolojik ve psikolojik yan etkilerini limitlemek

Ani oumlluumlm ya da reinfarkt riskini azaltmak

Kardiyak semptomları kontrol altına almak

Aterosklerotik suumlreci sabitlemek veya geri ccedilevirmek

Hastanın psikososyal ve mesleki durumunu geliştirmek

Mampuya WM Cardiac rehabilitation past present and future an overview Cardiovasc Diagn Ther 20122(1)38-49

4

Kısa Suumlreli Amaccedillar

Kardiyak semptomları kontrol altına almak

Fonksiyonel kapasiteyi iyileştirmek

Kardiyak hastalığın istenmeyen psikolojik ve fizyolojik etkilerini kontrol

altına almak

Psikososyal ve mesleki durumu yuumlkseltmek

5

Uzun Suumlreli Amaccedillar

Koroner arter hastalığının doğal seyrini değiştirmek

Morbidite ve mortaliteyi azaltmak

Ani oumlluumlm ve reinfarkt riskini azaltmak

Aterosklerozun progresyonunu stabilize etmek veya geri doumlnduumlrmek

6

22062015

2

Endikasyonlar-I

Koroner Arter Hastalığı

Egzersiz anjinası

Akut koroner sendromrsquoun tıbbi medial ve cerrahi sonrası

Koroner arter hastalığına egzersiz intoleransının eşlik etmesi

Koroner arter by-pass cerrahisi geccediliren hastalar

Stabil angina pectoris

Garza MA Wason EA Zhang JQ Cardiac remodeling and physical training post myocardial infarction World J Cardiol 2015 Feb

267(2)52-64 doi 104330wjcv7i252

Heran BS Chen JMH Ebrahim S Moxham T Oldridge N Rees K Thompson DR Taylor RS Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 7 Art No CD001800 DOI 10100214651858CD001800pub2

7

Endikasyonlar-II

Kalp kapak tamiri ya da replasman

Perkutan koroner anjiyoplasti ya da stentleme

Kalp ya da kalp-akciğer transplantasyonu

Periferik arter hastalığı

Kronik konjestif kalp yetmezliği ve kardiyomyopatiler

Konjenital kalp hastalıkları

Cihaz implantasyonu sonrası

Sagar VA Dav ies EJ Briscoe S Coats AJ Dalal HM Lough F Rees K Singh S Taylor RS Exercise-based rehabilitation for heart failure

systematic review and meta-analysis Open Heart 2015 Jan 282(1)e000163 doi 101136openhrt-2014-000163 eCollection 2015

Fleg JL Cooper LS Borlaug BA Haykowsky MJ Kraus WE Lev ine BD Pfeffer MA Pintildea IL Poole DC Reeves GR Whellan DJ Kitzman DW National Heart Lung and Blood Institute Working Group Exercise training as therapy for heart failure current status and future directions Circ Heart Fail 2015 Jan8(1)209-20 doi 101161CIRCHEARTFAILURE113001420

8

Kalp Yetmezliği

İlerlemiş aritmisi veya egzersiz eğitimine diğer kontrendikasyonları taşımayan sınıf 2 sınıf 3 hastalar

Yararlı etkiler egzersiz eğitiminin başlamasından sonra 3 hafta kadar erken doumlnemde ortaya ccedilıkabilir

Bireysel danışmanlık

Eğitim

Beceri gelişimi (ilaccedil uyumu kilo izlenmesiyoumlnetimi)

Egzersiz toleransının değerlendirilmesi (6 dakikalık yuumlruumlme testi)

Egzersiz progresif olarak reccediletelenmeli

Egzersiz eğitiminin limitleyicileri tanımlanmalı (hasta uyumu uyumu zorlaştıran faktoumlrler)

Wisloslashff U Stoslashylen A Loennehen JP et al Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients a randomized study Circulation 2007115 3086ndash94

Keteyian SJ Squires RW Ades PA Thomas RJ Incorporating patients with chronic heart failure into outpatient cardiac rehabilitation practical

recommendations for exercise and self-care counseling-a clinical rev iew J Cardiopulm Rehabil Prev 2014 Jul-Aug34(4)223-32

9

Aritmi

Her egzersiz seansında ısınma ve soğuma periyodu koroner perfuumlzyonu iyileştirerek aritmi frekansını azaltır

Kardiyak rehabilitasyon cihazın yer değişimini oumlnlemek iccedilin implantasyondan 6 hafta sonra başlatılabilir

Doruk kalp hızı belirlenen kalp hızının 10 vuru altında olmalıdır

Duumlşuumlk kalp hızı nedeniyle aerobik kapasitede kuumlccediluumlk iyileşmeler elde edilebilir

Schairer JR Keteyian SJ Exercise in patients with cardiovascular disease In Kraus WE Keteyian SJ eds Cardiac Rehabilitation Totowa

NJ Humana Press 2007169-83

10

Periferal Arteryal Hastalık

Koroner arter hastalığı olan hastaların en azından 13rsquouumlnde periferal

arteryal hastalık vardır

Periferal arter hastalığı olduğu bilinen hastaların yarısından fazlasında

koroner arter hastalığı vardır

Fonksiyonel kapasite klodikasyon ve egzersiz limitasyonu nedeniyle

predikt değerin 50rsquosinden azdır

Aronow WS Ahn C Prevalence of coexistence of coronary artery disease peripheral arterial disease and

atherothrombotic brain infarction in men and women Q62 years of age Am J Cardiol 199474 64-5

11

Kontrendikasyonlar-I

Unstabil angina pectoris

İstirahat SKBgt200 mm Hg DKBgt110 mmHg

Ortostatik hipotansiyon (20 mmHg dan fazla duumlşme)

Kritik aortik stenoz

Akut sistemik hastalık yada ateş

Kontrol edilemeyen atrial veya ventrikuumller aritmi

Kontrolsuumlz sinuumls taşikardisi(gt 120 atımdakika)

Kompanse edilemeyen kalp yetmezliği

12

22062015

2

Endikasyonlar-I

Koroner Arter Hastalığı

Egzersiz anjinası

Akut koroner sendromrsquoun tıbbi medial ve cerrahi sonrası

Koroner arter hastalığına egzersiz intoleransının eşlik etmesi

Koroner arter by-pass cerrahisi geccediliren hastalar

Stabil angina pectoris

Garza MA Wason EA Zhang JQ Cardiac remodeling and physical training post myocardial infarction World J Cardiol 2015 Feb

267(2)52-64 doi 104330wjcv7i252

Heran BS Chen JMH Ebrahim S Moxham T Oldridge N Rees K Thompson DR Taylor RS Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 7 Art No CD001800 DOI 10100214651858CD001800pub2

7

Endikasyonlar-II

Kalp kapak tamiri ya da replasman

Perkutan koroner anjiyoplasti ya da stentleme

Kalp ya da kalp-akciğer transplantasyonu

Periferik arter hastalığı

Kronik konjestif kalp yetmezliği ve kardiyomyopatiler

Konjenital kalp hastalıkları

Cihaz implantasyonu sonrası

Sagar VA Dav ies EJ Briscoe S Coats AJ Dalal HM Lough F Rees K Singh S Taylor RS Exercise-based rehabilitation for heart failure

systematic review and meta-analysis Open Heart 2015 Jan 282(1)e000163 doi 101136openhrt-2014-000163 eCollection 2015

Fleg JL Cooper LS Borlaug BA Haykowsky MJ Kraus WE Lev ine BD Pfeffer MA Pintildea IL Poole DC Reeves GR Whellan DJ Kitzman DW National Heart Lung and Blood Institute Working Group Exercise training as therapy for heart failure current status and future directions Circ Heart Fail 2015 Jan8(1)209-20 doi 101161CIRCHEARTFAILURE113001420

8

Kalp Yetmezliği

İlerlemiş aritmisi veya egzersiz eğitimine diğer kontrendikasyonları taşımayan sınıf 2 sınıf 3 hastalar

Yararlı etkiler egzersiz eğitiminin başlamasından sonra 3 hafta kadar erken doumlnemde ortaya ccedilıkabilir

Bireysel danışmanlık

Eğitim

Beceri gelişimi (ilaccedil uyumu kilo izlenmesiyoumlnetimi)

Egzersiz toleransının değerlendirilmesi (6 dakikalık yuumlruumlme testi)

Egzersiz progresif olarak reccediletelenmeli

Egzersiz eğitiminin limitleyicileri tanımlanmalı (hasta uyumu uyumu zorlaştıran faktoumlrler)

Wisloslashff U Stoslashylen A Loennehen JP et al Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients a randomized study Circulation 2007115 3086ndash94

Keteyian SJ Squires RW Ades PA Thomas RJ Incorporating patients with chronic heart failure into outpatient cardiac rehabilitation practical

recommendations for exercise and self-care counseling-a clinical rev iew J Cardiopulm Rehabil Prev 2014 Jul-Aug34(4)223-32

9

Aritmi

Her egzersiz seansında ısınma ve soğuma periyodu koroner perfuumlzyonu iyileştirerek aritmi frekansını azaltır

Kardiyak rehabilitasyon cihazın yer değişimini oumlnlemek iccedilin implantasyondan 6 hafta sonra başlatılabilir

Doruk kalp hızı belirlenen kalp hızının 10 vuru altında olmalıdır

Duumlşuumlk kalp hızı nedeniyle aerobik kapasitede kuumlccediluumlk iyileşmeler elde edilebilir

Schairer JR Keteyian SJ Exercise in patients with cardiovascular disease In Kraus WE Keteyian SJ eds Cardiac Rehabilitation Totowa

NJ Humana Press 2007169-83

10

Periferal Arteryal Hastalık

Koroner arter hastalığı olan hastaların en azından 13rsquouumlnde periferal

arteryal hastalık vardır

Periferal arter hastalığı olduğu bilinen hastaların yarısından fazlasında

koroner arter hastalığı vardır

Fonksiyonel kapasite klodikasyon ve egzersiz limitasyonu nedeniyle

predikt değerin 50rsquosinden azdır

Aronow WS Ahn C Prevalence of coexistence of coronary artery disease peripheral arterial disease and

atherothrombotic brain infarction in men and women Q62 years of age Am J Cardiol 199474 64-5

11

Kontrendikasyonlar-I

Unstabil angina pectoris

İstirahat SKBgt200 mm Hg DKBgt110 mmHg

Ortostatik hipotansiyon (20 mmHg dan fazla duumlşme)

Kritik aortik stenoz

Akut sistemik hastalık yada ateş

Kontrol edilemeyen atrial veya ventrikuumller aritmi

Kontrolsuumlz sinuumls taşikardisi(gt 120 atımdakika)

Kompanse edilemeyen kalp yetmezliği

12

22062015

3

Kontrendikasyon-II

3derece AV blok

Aktif perikardit veya myokardit

Yeni emboli

Tromboflebit

Dinlenim ST segment yer değiştirmesi(gt 2 mm)

Kontrol edilemeyen diabet (kan glikozugt400 mgdl)

Ciddi ortopedik problemler

Diğer metabolik problemler (akut tirodit hipovolemi hipo-

hiperkalemi)

13

Kardiyak Rehabilitasyon Riskleri

Kardiyak rehabilitasyon sırasında herhangi majoumlr yan etki gelişimi

60000-80000 saatlik suumlpervize egzersizde 1 olay

MI

Kardiyak arrest

Oumlluumlm

Thompson PD Franklin BA Balady GJ et al Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective A scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition Physical Activity

and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology Circulation 2007115 2358-68

14

Riskli Hastalar

Kardiyak rehabilitasyon sırasında iskemik olayı deneyimleyen hastalar

Postoperatif angina

Sol ventrikuumller ejeksiyon fraksiyonu lt35

New York Heart Association grade III veya IV konjestif kalp yetmezliği

Postoperatif periyodda ventrikuumller taşikardi veya fibrilasyon

Egzersiz ile SKBrsquonda 10 vuru duumlşme

Egzersizle miyokardiyal iskemisi olan hastalar

Aritmi riski olan hastalar (Post-MI 6 hafta)

Egzersiz sırasında aktif iskemi

Yaşamı tehdit eden supraventrikuumller aritmi

Hamm LF Wenger NK MD Arena R Forman DE Lavie CJ Miller TD Thomas RJ Cardiac Rehabilitation and Cardiovascular Disability Role in Assessment and Improving Functional Capacity Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2013331-11

15

Kanıt-Doz İlişkisi

En azından 1 kardiyak rehabilitasyon seansına katılan gt30000 hasta

36 seansa katılan hasta-1 seansa katılan hasta

Oumlluumlm oranı 47 daha az

MI oranı 31 daha az

36 seansa katılan hasta-12 seansa katılan hasta

Oumlluumlm oranı 22 daha az

MI oranı 23 daha az

36 seansa katılan hasta-24 seansa katılan hasta

Oumlluumlm oranı 14 daha az

MI oranı 12 daha az

Hammill BG Curtis LH Schulman KA et al Relationship between cardiac rehabilitation and longterm risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries Circulation 201012163-70

16

Fizyolojik Yararlar

En fazla yararı duumlşuumlk başlangıccedil egzersiz fonksiyonu olan hastalar elde ederler

McArdle et al 2001)

Fonksiyonel kapasitede iyileşme (guumlccedilluuml kanıt)

İyileşmiş kardiyovaskuumller etkinlik

Aterojenik ve trombolitik risk faktoumlrlerinde azalma

Koroner kan akımında iyileşme

Azalmış miyokardiyal iskemi ve koroner ateroskleroz ciddiyeti

Kardiyovaskuumller hastalık mortalite riskinde azalma

Jelinek HF Huang ZQ Khandoker AH Chang D Kiat H Cardiac rehabilitation outcomes following a 6-week program of PCI and CABG Patients Front Physiol

2013 Oct 304302

Lawler PR Filion KB Eisenberg MJ Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Am Heart J Oct 2011 162 571-584

Lam G Snow R Shaffer L La Londe M Spencer K Caulin-Glaser T The effect of a comprehensive cardiac rehabilitation program on 60-day hospital readmissions after an acute myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2011 57597 doi101016S0735-1097(11)60597-4

17

Psikososyal Yararlar

Depresyon ve anksiyetede azalma

Kendine guumlvenin artması

Azalmış hastalık davranışı

Artmış sosyal etkileşim

Ev işlerihobilere yeniden başlama

Seksuumlel aktivitelere yeniden başlama

İşemesleğe geri doumlnuumlş

Yohannes AM Doherty P Bundy C Yalfani A The long-term benefits of cardiac rehabilitation on depression anxiety physical activ ity and

quality of life Journal of Clinical Nursing 2010 19(19-20)2806-2813

18

22062015

4

Kardiyak Rehabilitasyon Bakım Yolu 19

20

Rehabilitasyon Fazları

Faz1

bull Hastanede taburcu olmadan oumlnce geccedilirilen doumlnemdir

bull 5-10 guumln

Faz2

bull Taburcu olduktan sonra başlayan doumlnemdir

bull Hasta eğitimi ve suumlrekli takip 2-12 hafta

Faz3 bull Dış hasta eğitimi ve yapılandırılmış egzersizlerin yer aldığı

evre 3-9 ay

Faz4 bull Hastanın kendini izlediği devre

21

Braverman DL Cardiac rehabilitation a contemporary rev iew Am J Phys Med Rehabil 201190599Y611

Faz 1

Değerlendirme

Risk faktoumlrlerinin belirlenmesi

Risk sınıflandırılması

Eğitim

Uygun bireysel bilgilendirme (geccedilmişteki deneyimleri algılaması başa ccedilıkma stratejisi kişilik oumlzellikleri dikkate alınmalı)

Psikolojik faktoumlrler

Risk faktoumlrleri ve yaşam tarzı

Sosyal mesleki ve kuumlltuumlrel oumlzellikler

En oumlnemli faktoumlr hatırlanması

Egzersizmobilizasyon

Derecelendirilmiş egzersiz

Yuumlruumlyuumlş programı

Merdiven inip ccedilıkma

Hastaya spesifik olmalı

Eşler veveya diğerleri programa dahil edilmeli

22

Faz 1

Hastaneden taburcu olmadan akut bakımın temel bir parccedilası olarak

hastalara sunulmalı

Gelecekteki kardiyak rehabilitasyon iccedilin fiziksel psikolojik ve sosyal

ihtiyaccedilların değerlendirilmesi

Bu ihtiyaccedilların karşılanması iccedilin yazılı bireysel plan konusunda uzlaşıya

varılması

Etkili ilaccedil reccediletesi ve kullanım yararlar ve yan etkiler konusunda eğitim

Kardiyak rehabilitasyon konusunda yazılı eğitim verilmeli hastadan da

yazılı sonuccedil istenmeli

23

Faz 1

Taburculuk kriterleri

Ambulatuar olmak

Merdiven inip ccedilıkabilmek

Kendi guumlnluumlk yaşam aktivitelerine katılabilmek

Faz 2 iccedilin bireysel ev-yuumlruumlme programı verilmelidir

Fiziksel aktivite seviyesinin kendi değerlendirmesinin basit yolu

oumlğretilmeli (kalp hızı oumllccediluumlmuuml ve Borg skalası)

Kendini izleme becerisi konusunda eğitim

24

22062015

5

Faz 1 Aktivite Programı

Aktiviteler hastaya goumlre oumlzel planlanmalıdır

Kademeli olarak artan bir program tercih edilmelidir

Aktivite programları 1-2 MET aralığında olmalıdır

25

AKTİVİTE MET DEĞERİ

Yatakta İstirahat 10

Oturma 10-15

Yatak Transferleri 15

Ayakta Durma 15-20

Yuumlruumlme (15 kmh)

20

Merdiven İnme 50

Merdiven Ccedilıkma 20-120

Koşma (8kmh ) 80

Koşma (9kmh ) 100

26

27

Faz 1 Doumlneminde Modifikasyon Gerektiren

Komplikasyonlar

Buumlyuumlk infarkt alanı

İstirahat kalp hızının yuumlksek olması

Angina Pectoris

Aşırı yorgunluk

4 guumlnden fazla suumlren yatak istirahatı

28

Faz 2-Taburculuk Sonrası Erken Doumlnem

Taburculuk sonrası ilk fazdır

Rehabilitasyonun en kritik aşaması olarak kabul edilir

Yaşam stili ve risk faktoumlrleri ile ilgili modifikasyonların hayata geccedilirildiği doumlnemdir

Hastalar izole ve guumlvensiz hissedebilir

Yuumlksek seviyede anksiyete olabilir

Hastaların ve ailelerin doğru sağlık profesyonellerine ulaşabilmeleri oumlnemlidir

Mevcut servise bağlı olarak kardiyak rehabilitasyon ekibiyle temas telefonla

olabilir

Risk faktoumlrlerinin modifikasyonuna başlanır ve Faz 1rsquode başlatılan amaccedillar

gerccedilekleştirilir

Pedometrelerin kullanımı ev yuumlruumlme programının izlenmesi konusunda KR ekibine ve hastalara yardımcı olur

Kim C Kim BO Lim KB Kim YJ Park YB The Effect of Power-walking in Phase 2 Cardiac Rehabilitation Program Ann Rehabil Med 2012 Feb36(1)133-40

29

Faz 2

Ayaktan KR katılım oranı duumlşuumlk

Taburculuktan oumlnce Faz 2 iccedilin bireysel aktivite planı hazırlanmalı

Artan yuumlruumlyuumlş planı guumlvenli ve gerccedilekccedili

Yoğunluk lt4 MET

Yuumlruumlyuumlş guumlnluumlk 30dkrsquoya artırılmalı

Borg lt13

Eğitim

İlgili olmalı

Geribildirim verilmeli

Kolaylaştırmalı

İlerleme iccedilin oumlduumlllendirme olmalı

30

22062015

5

Faz 1 Aktivite Programı

Aktiviteler hastaya goumlre oumlzel planlanmalıdır

Kademeli olarak artan bir program tercih edilmelidir

Aktivite programları 1-2 MET aralığında olmalıdır

25

AKTİVİTE MET DEĞERİ

Yatakta İstirahat 10

Oturma 10-15

Yatak Transferleri 15

Ayakta Durma 15-20

Yuumlruumlme (15 kmh)

20

Merdiven İnme 50

Merdiven Ccedilıkma 20-120

Koşma (8kmh ) 80

Koşma (9kmh ) 100

26

27

Faz 1 Doumlneminde Modifikasyon Gerektiren

Komplikasyonlar

Buumlyuumlk infarkt alanı

İstirahat kalp hızının yuumlksek olması

Angina Pectoris

Aşırı yorgunluk

4 guumlnden fazla suumlren yatak istirahatı

28

Faz 2-Taburculuk Sonrası Erken Doumlnem

Taburculuk sonrası ilk fazdır

Rehabilitasyonun en kritik aşaması olarak kabul edilir

Yaşam stili ve risk faktoumlrleri ile ilgili modifikasyonların hayata geccedilirildiği doumlnemdir

Hastalar izole ve guumlvensiz hissedebilir

Yuumlksek seviyede anksiyete olabilir

Hastaların ve ailelerin doğru sağlık profesyonellerine ulaşabilmeleri oumlnemlidir

Mevcut servise bağlı olarak kardiyak rehabilitasyon ekibiyle temas telefonla

olabilir

Risk faktoumlrlerinin modifikasyonuna başlanır ve Faz 1rsquode başlatılan amaccedillar

gerccedilekleştirilir

Pedometrelerin kullanımı ev yuumlruumlme programının izlenmesi konusunda KR ekibine ve hastalara yardımcı olur

Kim C Kim BO Lim KB Kim YJ Park YB The Effect of Power-walking in Phase 2 Cardiac Rehabilitation Program Ann Rehabil Med 2012 Feb36(1)133-40

29

Faz 2

Ayaktan KR katılım oranı duumlşuumlk

Taburculuktan oumlnce Faz 2 iccedilin bireysel aktivite planı hazırlanmalı

Artan yuumlruumlyuumlş planı guumlvenli ve gerccedilekccedili

Yoğunluk lt4 MET

Yuumlruumlyuumlş guumlnluumlk 30dkrsquoya artırılmalı

Borg lt13

Eğitim

İlgili olmalı

Geribildirim verilmeli

Kolaylaştırmalı

İlerleme iccedilin oumlduumlllendirme olmalı

30

22062015

6

Faz 2

Hastalar belli doumlnemlerde hastaneye gelerek sağlık mensuplarından

modifikasyonlarla ilgili yardım alırlar

Bununla beraber goumlzetim altında monitoumlrize şekilde hafif şiddette

egzersizlerle başlanır

Yoğunluk 4 Metrsquoten az olmalı

Egzersizler kısa suumlrelerle başlanıp 30 dkrsquoya getirilmelidir

Borg skalası 12-14 arası olmalıdır

Yuumlruumlyuumlş iccedilin pedometre kullanılabilir

Bu doumlnem dikkatle izlenmesi gereken doumlnemdir

Aritmi dispne ve anjina pectorisin en sık goumlruumllduumlğuuml doumlnemdir

İnsizyon boumllgesi 6 hafta kadar suumlrede iyileşmektedir

31

Faz 3

Kardiyovaskuumller enduransın arttırıldığı ve yoğun aerobik egzersizlerin

yapıldığı doumlnemdir

KABG cerrahisi geccedilirmiş hastalarda insizyon boumllgesi iyileştikten MI

geccedilirmiş hastada miyokartta sağlam bir skatris dokusu geliştikten sonra

başlar

Bu doumlnemde hastanın maksimal kalp atım sayısı ET ile belirlendikten

sonra hastane goumlzetimiyle beraber koşu bandı veya bisiklet egzersizleri

uygulanır

Bu hastalara kardiyak kapasitenin uumlzerine ccedilıkılmasını engellemek iccedilin

monitoumlrizasyon yaptırılır

İskemi ve disritmi riski goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır

32

Faz 3

Eğitim (haftada 1 )ve yapılandırılmış egzersiz programını iccedilerir

Oumlnceki fazlarda başlatılan ccedilok faktoumlrluuml risk faktoumlr değişiklikleri ve eğitim

devam eder

Yapılandırılmış egzersiz anahtar elementtir

Guumlvenli ve etkili egzersiz programı oumlnemlidir

Hastanın kendini izlemesi hakkında eğitim verilir

İzleme ve geri bildirim devam eder

Hastane bazlı olabilir (en az 2 seans)

İlk yarısı hastane bazlı ikinci yarısı toplumda olabilir

Bu model Faz 4rsquoe geccedilişi kolaylaştırır

33

Egzersiz Programının Hazırlanması

Egzersiz Yoğunluğu

Egzersiz Tipi

Egzersiz Şiddeti

Egzersiz Suumlresi

Egzersiz Progresyonu

34

Egzersiz Şiddeti Maksimum Oksijen Tuumlketiminin 40-85

Maksimal Kalp Atım Hızının 55-85

Egzersiz Suumlresi 15-60 dakika

Egzersiz Sıklığı Haftada 3-5 kez

Tipi Buumlyuumlk kas gruplarını iccedilermeli uzun suumlreli

aerobik egzersiz

Progresyon Hastanın bireysel kondisyonuna goumlre

35

Oumlzel Durumlar-I

Ek rahatsızlıklara goumlre egzersizlerin tipi şiddeti sıklığı değiştirilebilir

Hipertansiyon

Egzersiz sıklığı haftada 3-5 defa olmalıdır

Hrmax 50-75 seviyelerinde olması gerekir

İzometrik aktiviteler tercih edilmez

Endurans iccedilin duumlşuumlk direnccedil ve ccedilok tekrar tercih edilir

Hipotansiyon

Egzersiz sırasında kan basıncında duumlşme ciddi derecede kardiyovaskuumller problem meydana getirebilir

Yetersiz ısınma soğuma ani durma kan goumlllenmesi ve sonucunda venoumlz yetersizliğe sebep olur

36

22062015

7

Oumlzel Durumlar-II

Hipoglisemi

Egzersiz sırasında ve sonrasında hipoglisemiyi oumlnlemek iccedilin insuumllinden kaccedilınılmalıdır

Kan glukoz seviyeleri takip edilmelidir

Enjeksiyon boumllgesine egzersizden kaccedilınılmalıdır

Egzersiz sonrası karbonhidrat alımına oumlnem verilmelidir

Hiperglisemi

Kan şekeri gt 300 mgl ise egersize ara verilmelidir

Diyetine dikkat edilmelidir

Periferik Damar Hastalığı

Haftada 3-5 guumln

Tolere edebildiği yoğunlukta

Yuumlruumlyuumlş ve alt bacak egzersizlerini iccedileren (bisiklet) egzersizler eklenmelidir

37

Faz 4 - İdame Doumlnemi

Doktor kontroluumlnuumln azaldığı kazanılan bilgi beceri yaşam tarzı ve

alışkanlıkların daha ccedilok hasta tarafından idame ettirildiği doumlnemdir

Kazanılan kardiyovaskuumller dayanıklılık egzersizler devam ettrilmediği

suumlrece kısa suumlre iccedilerisinde kaybolur

Egzersiz testinde 7 MET ve uumlzerine ccedilıkan hastalar ağır işccedililik hariccedil

mesleklerine doumlnebilir

5-7 MET seviyesindeki hastalar sedanter işleri yapabilirler

3-4 MET duumlzeyindekiler iccedilin işe doumlnuumlş yasaktır

Sniehotta FF Gorski C Arauacutejo-Soares V Adoption of community-based cardiac rehabilitation programs and physical activ ity following phase III

cardiac rehabilitation in Scotland A prospective and predictive study Psychology and Health Vol 201025(7)839ndash854

38

39

40

Kardiyak Rehabilitasyon Kanıtları

Mortalitede azalma

Morbiditede azalma

Tekrarlayan MI

Planlanmamış hastaneye yeniden başvuruda maliyet accedilısından 28-56 azalma

Fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesinde iyileşme

İşe erken doumlnuumlşuuml sağlama kendini-youmlnetme becerisini geliştirme

Sekonder koruma

Kan basıncı ve kolesterol youmlnetimi

Kardiyoprotektif ilacın reccediletelenmesi

Heran BS Chen JM Ebrahim S et al (2011) Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 7 CD001800

National Clinical Guideline Centre (2013) Post myocardial infarction secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction (full guideline)

National Clinical Guideline Centre (2010) Chronic heart failure national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care

41

42

22062015

8

43

Gielen S Laughlin MH OConner C Duncker DJ

Prog Cardiovasc Dis 2015 Jan-Feb57(4)347-55

44

45

46

47

48

22062015

7

Oumlzel Durumlar-II

Hipoglisemi

Egzersiz sırasında ve sonrasında hipoglisemiyi oumlnlemek iccedilin insuumllinden kaccedilınılmalıdır

Kan glukoz seviyeleri takip edilmelidir

Enjeksiyon boumllgesine egzersizden kaccedilınılmalıdır

Egzersiz sonrası karbonhidrat alımına oumlnem verilmelidir

Hiperglisemi

Kan şekeri gt 300 mgl ise egersize ara verilmelidir

Diyetine dikkat edilmelidir

Periferik Damar Hastalığı

Haftada 3-5 guumln

Tolere edebildiği yoğunlukta

Yuumlruumlyuumlş ve alt bacak egzersizlerini iccedileren (bisiklet) egzersizler eklenmelidir

37

Faz 4 - İdame Doumlnemi

Doktor kontroluumlnuumln azaldığı kazanılan bilgi beceri yaşam tarzı ve

alışkanlıkların daha ccedilok hasta tarafından idame ettirildiği doumlnemdir

Kazanılan kardiyovaskuumller dayanıklılık egzersizler devam ettrilmediği

suumlrece kısa suumlre iccedilerisinde kaybolur

Egzersiz testinde 7 MET ve uumlzerine ccedilıkan hastalar ağır işccedililik hariccedil

mesleklerine doumlnebilir

5-7 MET seviyesindeki hastalar sedanter işleri yapabilirler

3-4 MET duumlzeyindekiler iccedilin işe doumlnuumlş yasaktır

Sniehotta FF Gorski C Arauacutejo-Soares V Adoption of community-based cardiac rehabilitation programs and physical activ ity following phase III

cardiac rehabilitation in Scotland A prospective and predictive study Psychology and Health Vol 201025(7)839ndash854

38

39

40

Kardiyak Rehabilitasyon Kanıtları

Mortalitede azalma

Morbiditede azalma

Tekrarlayan MI

Planlanmamış hastaneye yeniden başvuruda maliyet accedilısından 28-56 azalma

Fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesinde iyileşme

İşe erken doumlnuumlşuuml sağlama kendini-youmlnetme becerisini geliştirme

Sekonder koruma

Kan basıncı ve kolesterol youmlnetimi

Kardiyoprotektif ilacın reccediletelenmesi

Heran BS Chen JM Ebrahim S et al (2011) Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 7 CD001800

National Clinical Guideline Centre (2013) Post myocardial infarction secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction (full guideline)

National Clinical Guideline Centre (2010) Chronic heart failure national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care

41

42

22062015

8

43

Gielen S Laughlin MH OConner C Duncker DJ

Prog Cardiovasc Dis 2015 Jan-Feb57(4)347-55

44

45

46

47

48

22062015

8

43

Gielen S Laughlin MH OConner C Duncker DJ

Prog Cardiovasc Dis 2015 Jan-Feb57(4)347-55

44

45

46

47

48

22062015

9

Perkutan koroner girişim

50 dakika 3 guumlnhafta 6 hafta

İstirahat kalp hızı maksimal kalp hızı istirahat sistolik ve diastolik kan basıncında yağ profilinde iki grup arasında fark yok

VO2max PW grup (3603plusmn569 mlkgmin) gtUW grup (2973plusmn563 mlkgmin)

49

50

51

Kalp Yetmezliği

Kalp yetmezliği olan hastalarda egzersiz temelli KR egzersiz

kapasitesinde ve 6 aylık takip boyunca hastaneye başvurma

sayısında anlamlı iyileşmelerle ilişkilidir

Lewinter C Doherty P Gale CP Crouch S Stirk L Lewin RJ LeWinter MM Ades PA Koslashber L Bland JM2 Exercise-based cardiac

rehabilitation in patients with heart failure a meta-analysis of randomised controlled trials between 1999 and 2013 Eur J Prev Cardiol

2014 Nov 14 pii 2047487314559853

Ejeksiyon fraksiyonu korunmuş kalp yetmezliği olan hastalarda

egzersiz eğitimi sol ventrikuumll sistolik veya diastolik fonksiyonunda

anlamlı değişiklik olmaksızın kardiyorespiratuar uygunluk ve yaşam

kalitesinde iyileşme ile ilişkilidir

Pandey A Parashar A Kumbhani DJ Agarwal S Garg J Kitzman D Lev ine BD Drazner M Berry JD Exercise training in patients with heart

failure and preserved ejection fraction meta-analysis of randomized control trials Circ Heart Fail 2015 Jan8(1)33-40

52

Merkez-Ev Temelli Egzersizler

Merkez-temelli KR fiziksel aktivite alışkanlığını iyileştirmek ve korumak

iccedilin yeterli değil

Ev-temelli programlar daha başarılı olabilirler ancak literatuumlr bilgisi

sınırlı

Aktivite alışkanlığını iyileştirmek iccedilin başarılı girişimler bulmak

konusunda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var

ter Hoeve N Huisstede BM Stam HJ van Domburg RT Sunamura M van den Berg-Emons RJ Does cardiac

rehabilitation after an acute cardiac syndrome lead to changes in physical activity habits Systematic review Phys Ther 2015 Feb95(2)167-79 doi 102522ptj20130509 Epub 2014 Oct 2

53

Cardiac rehabilitation for people with heart disease

an overview of Cochrane systematic reviews

6 Cochrane sistematik derleme (148 randomize kontrolluuml ccedilalışma)

MI veya perkutan koroner girişim veya kalp yetmezliği olan duumlşuumlk riskli hastalar

Yalnızca olağan bakıma kıyasla egzersiz temelli kardiyak rehabilitasyon programının eklenmesinin

Mortalite uumlzerine etkisi yok

Hastaneye başvuruyu azaltır

Yaşam kalitesini iyileştirir

Psikolojik ve eğitim temelli girişimler

Mortalite ve morbidite uumlzerine etkisi ccedilok az veya yok

Yaşam kalitesini iyileştirir

Ev ve merkez temelli programlar

Yaşam kalitesini iyileştirmede benzer etkiye sahip

Benzer sağlık bakım harcamasına sahip

Egzersiz temelli kardiyak rehabilitasyon etkili ve guumlvenli bir tedavi youmlntemidir

Gelecekteki ccedilalışmalar

Metodların raporlanması

Gerccedilek duumlnya pratiğinin daha iyi olması ve yuumlksek riskli hastaların katılması akılcıl KR modellerinin sağlanması ve rehabilitasyona uyumu artırmak iccedilin etkili girişimlerin tanımlanması

Anderson L Taylor RS Cochrane Database Syst Rev 2014 Dec 1212CD011273 doi 10100214651858CD011273pub2

54

22062015

10

5 ana komponent

Servislerin kaynağı ve ulaşılabilirlik

Değerlendirme ve kısa suumlreli izlem

İyileşme ve uzun suumlreli koruma

Normal fonksiyona geri doumlnme egzersiz programlama

Yaşam tarzıdavranışsal modifikasyon ve ilaca uyum

Risk faktoumlrlerinin belirlenmesi

Değerlendirme ve servislerin kalitesinin iyileşmesi

Programın etkinliği hastaneye yeniden başvuru oumlluumlm

55

Kardiyak Rehabilitasyon

Gelecek ccedilalışmalar-Hasta popuumllasyonu

Genccedil hastalar

Ccedilok sayıda komorbiditesi olan yaşlı hastalar

Noumlrolojik romatolojik hastalar

Kardiyoloji grubu iccedilinde egzersiz eğitiminden yarar goumlrebilecek yeni

hasta popuumllasyonları

Faz iccedilerikleri detaylandırlmalı

Ana prensiplere bağlı kalınarak bireysel farklılıklara izin veren

programlar oluşturulmalı

Programların uzun suumlreli sonuccedilları

Hastaların rehabilitasyondan memnuniyetlerini sorgulayan oumllccediluumlmler

56

Kardiyak Rehabilitasyon

Gelecek ccedilalışmalar-Rehabilitasyon

Faz iccedilerikleri detaylandırlmalı

Ana prensiplere bağlı kalınarak bireysel farklılıklara izin veren

programlar oluşturulmalı

Hastanın programda aktif yer aldığı programlar oluşturulmalı

Ulaşılabilir hayata geccedilirilebilir ve suumlrduumlruumllebilir dinamik programlar

oluşturulmalı

Standart eğitim değil verilen eğitimin aynı standart eğitim etkisine

sahip olduğu programlar uygulanmalı

57

Kardiyak Rehabilitasyon

Gelecek ccedilalışmalar-Sonuccedil oumllccediluumlmleri

Programların uzun suumlreli sonuccedilları

Eğitimin farklı alanlardaki sonuccedilları değerlendirilmeli

Hastaların rehabilitasyondan memnuniyetlerini sorgulayan oumllccediluumlmler

kullanılmalı

58

Teşekkuumlrler

59