kardiyopulmoner arrestte serebral...

22

Kardiyopulmoner Arrestte Serebral Koruma

Mehmet Akif TOPÇUOĞLU*

* Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesi ve Nörosonoloji Laboratuvarı, ANKARA

Makalenin Geliş Tarihi: 02.07.2007

Makalenin Kabul Tarihi: 09.07.2007

Yazışma Adresi: Doç. Dr. Mehmet Akif TOPÇUOĞLU

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim

Dalı, Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesi ve Nörosonoloji

Laboratuvarı, 06100, Sıhhiye, ANKARA

e-mail: [email protected]

Yoğun Bakım Dergisi 2008;8(1):22-43

Neuroprotection in Cardiopulmonary Arrest

Key Words: Hypoxia, Global cerebral ischemia, Diffusion-weighted magnetic resonance imaging, Hypothermia,Thrombolysis, Prognosis.

Anahtar Kelimeler: Hipoksi, Global serebral iskemi, Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme,Hipotermi, Tromboliz, Prognoz.

Her yıl yüzbinlerce insan kalp ve/veya solu-num durması [kardiyopulmoner arrest (KPA)]sonrası yeniden canlandırma [kardiyopulmo-ner resüsitasyon (KPR)] ile yaşama döndürülür.Ne yazık ki KPR uygulanan bu hastalarınazımsanamayacak kısmında ciddi derecede be-yin hasarı zaten meydana gelmiş olduğu içinhiçbir zaman tatmin edici derecede düzelmesağlanamaz. Nörologlar bu hastaları sıklıklakonsültan hekim konumunda çeşitli yoğun ba-kın üniteleri (YBÜ) veya acil servislerde ayırıcıtanı ve/veya prognoz açısından değerlendirmekdurumunda kalır. Her ne kadar ülkemizde ge-nellikle oldukça kötü prognoza sahip ve belkide hiçbir zaman uyanamayacak olan bu hastagrubuna uygulanacak tıbbi desteğin kesilmesiveya azaltılması kanuni olarak söz konusu ol-

masa da prognozun belirlenmesi (prognostifi-kasyon) hasta yakınlarına verilecek mesaj veYBÜ’de olası yatış süresinin öngörülmesi gibipratik nedenlerle serebral koruma gerekli gö-rünmektedir. Ayrıca altta yatan hastalığa yöne-lik invaziv prosedür veya ameliyat kararların-da da bu veri rol oynayabilir.

Son yıllara kadar KPR sonrası hastaneyeulaşabilen hastalara medikal yaklaşım hementamamen destekleyici nitelikte idi. 2002 yılın-da yayınlanan randomize, prospektif, kontrollüçalışmalar KPA ritminin ventrikül fibrilasyonu(VF) olan hastalarda terapötik hipotermininolumlu sonuçlarını ortaya koyunca bu yakla-şım belirgin olarak değişmeye başladı[1,2]. Buderlemede KPR’de nörolojik sistemlerdeki et-

•


23

kilenmenin klinik ve patofizyolojik yönleri ileprofilaksi ve tedavi yaklaşımları güncel bilgilerışığında gözden geçirilmekte ve pratik uygula-maya dönük bir çerçeve çizilmesi amaçlan-maktadır.

KPR’DE SEREBRAL ETKİLENMENİNNOZOLOJİ ve EPİDEMİYOLOJİSİ

Her ölüm aslında bir kardiyak arresttir vebunların ancak çok küçük bir kısmında resüsi-tasyon şansı vardır. Yine de yeniden canlandı-rılan veya ölümden diriltilen bu hastaların sa-yısı yüzbinler seviyesindedir. İlk müdahale ilespontan dolaşımı sağlanan olguların yaklaşık%70’i ne yazık ki hastaneye varamadan kaybe-dilmektedir[3]. Hastaneden taburcu edilebilmeoranı ise ortanca olarak %8.4-10.7 olup, baş-langıçtaki ritmin VF ve nabızsız ventrikül taşi-kardisi (VT) olan hastalarda biraz daha yük-sektir (%17-21)[4,5]. Hastane içi KPA epidemi-yolojisine yönelik veriler tüm dünyada net de-ğildir. Kabaca yatak başına KPA oranı 0.3 ola-rak tahmin edilmektedir[6]. Hastane içi KPAsonrası taburcu olabilme oranı ortalama %18ve arrest ritmi VF/VT ise yine biraz daha yük-sektir (%36)[6].

KPR’de yapılan çağdaş değişikliklerle kısadönemdeki sağkalım oranları artmıştır ancakorta ve geç dönem prognozunda temel belirleyi-ci nörolojik etkilenme olmaya devam etmekte-dir[1]. Nörolojik etkilenmenin özelliklerini ince-lemeden önce terminolojiyi biraz netleştirmek-te yarar var. Sıklıkla kullanılagelen hipoksik is-kemik ensefalopati (HIE) terimi yerine KPAsonrası duruma özel bir antite olarak post-resü-sitasyon ensefalopatisi (PRE) teriminin tercihedilmesi daha uygundur. Bu KPA ile ilişkili olansantral sinir sistemi (SSS) hasarını ifade etmeküzere kullanılması önerilen genel terimdir[7].PRE global serebral iskemi, pür serebral hipok-si veya HIE şekillerinde olabilir ve bu alt tiple-rin patofizyolojik, prognostik ve terapötik yön-lerden belirgin farklılıkları vardır[8].

KPA sonrası YBÜ’ye yatırılan hastalardataburculuk öncesi ölüm nedenleri sırasıylaPRE (%38), kalp yetmezliği (%31), rekürrenkardiyak aritmiler (%10) ve uzak organ hasar-ları ile post-resüsitasyon sendromunun alt kli-nikleridir[9]. Beş yıllık süre içinde YBÜ’ye ya-tırılan KPA sonrası sağkalan hastalarda ölümnedenlerini araştıran bir diğer çalışmada,ölüm nedenleri kardiyovasküler, nörolojik ve

çoklu organ yetmezliği olarak sınıflandırılmış,genel hastane içi mortalite %57 olarak tespitedilirken ölüm nedenlerinin %68’i nörolojikolarak kategorize edilmiştir[10]. Yine AvrupaResüsitasyon Konsil Hipotermi Data Banka-sı’nın 2007 verilerine göre (650 hasta) hastaneiçi mortalite hızı %48 olup, ölüm nedeni; %35hipoksik-iskemik ensefalopati, %27 kardiyo-jenik şok, %10 aritmi ve sekonder kardiyak ar-rest, %6 sepsis ve kalanı diğer nedenlere bağ-lanmıştır[11]. Anlaşılacağı üzere son 30 yıliçinde mortalite nedenlerinde belirgin değişmeolmamıştır.

KPR sonrası, akut tübüler nekroz, travma-tik karaciğer hasarı ve şok karaciğeri, iskemikkolit, pnömotoraks, kemik iliği embolisi, ko-lesterol embolizmi, kosta kırıkları, ventilatör-le ilişkili pnömoni, sepsis ve daha birçok siste-mik ciddi komplikasyon gelişebilir. Tüm vücutiskemi reperfüzyon hasarı sonucu gelişen post-resüsitasyon sendromu sepsis benzeri bir du-rum olup, sistemik inflamatuvar yanıt sendro-mu (SIRS), miyokardiyak ve adrenal disfonk-siyon ile hiperkoagülopatiyle karakterize-dir[12]. Bu sistemik bozuklukların tamamısantral nörolojik yapıları ikincil etkilenimlerehassas hale getirmektedir. Bu nedenle bukomplikasyonlarla mücadele serebral korun-ma ve prognozda birincil önceliklerden biriolarak düşünülmelidir.

Eve taburcu edilebilen hastalarda uzun dö-nemde demans ve benzeri kronisite gösterebile-cek nörolojik komplikasyon oranlarının sık ol-madığı (%6) ve hastaların yaklaşık üçte ikisi-nin bağımsız gündelik yaşam sürdürebileceğigerçeği dikkate alınırsa kısa/orta vadede nöro-lojik komplikasyonlarla mücadelenin önemidaha iyi anlaşılabilir[13,14].

Post-Resüsitasyon Ensefalopatisi Fizyopatoloji

KPR sırasında nörolojik sistemleri etkileyenbaşlıca iki olay global serebral iskemi ve hi-poksidir. Çoğu kez bu ikisi birlikte bulunur[15].

Kardiyak arresti takiben 20. saniyede nöro-nal oksijen deposu sıfırlanır, Elektroensefalog-rafi (EEG) izoelektrik hale gelir ve hasta bilin-cini kaybeder[16]. SSS ancak çok kısa bir süredolaşım arrestini tolere edebilir. Manyetik re-zonans (MR) spektroskopi çalışmalarına göreglikoz, fosfokreatinin ve ATP depoları en çokbeş dakika içinde (genellikle iki-dört dakika)


24

sona erer[17]. Bu süre dokunun kurtarılabilece-ği kritik dönem olarak ele alınmalıdır[18].

Erken post-resüsitasyon dönemde global se-rebral kan akımı (SKA) ve oksijenin serebralmetabolizmada kullanım hızı (SMR-O2) öncegeçici olarak artar. On beş-otuz dakika arasın-da süren bu dönemi gecikmiş hipoperfüzyonfazı izler. Bu fazda SKA ve SMR-O2 azalır.SKA 1.5 ile 12 saat arasında bazal değerlerinyaklaşık yarısına inmiştir. Bu azalmanın önem-li bir özelliği heterojen ve yamalı tarz göster-mesidir[19]. Özellikle ilk 12 saatlik dönemde se-rebral otoregülasyon eğrisi sıklıkla sağa şifteder ve KPR sonrası hedef kan basıncı değerle-rinin belirlenmesinde yol göstericidir[20].

PRE’nin ana histopatolojik bulgusu olannekrozun altında yatan temel mekanizma iske-midir. Pür veya tek başına hipoksinin belirginderecede serebral nekroz yapmadığı bilinmek-tedir[21]. Hatta ekstrem değerlerde (örneğin;PO2< 20 mmHg) hipoksiye maruz kalmanın bi-le bir dereceye kadar tolere edilebildiği ve ba-riz nekroz görülmediği eskiden beri bilinmek-tedir[22,23]. Pür hipoksi durumunda SKA belir-gin olarak artmakta ve bu metabolik artıklarınhızla yıkanmasını veya ortamdan uzaklaştırıl-masını sağlamaktadır[24]. Sonuç olarak, oksi-jen transferi sıkışmış olsa da nöronal hasarazaltılmış olur. Bu durumda oluşan GABAerjikyetmezlik ve bunun sonucu olan sinaptik dis-fonksiyon geri dönüşümlüdür[25]. Klinik olarakda kan basıncının sıfırlanmadığı veya dolaşımarrestine yol açmayan solunum arrestinin çokdaha iyi prognozlu olduğu zaten bilinen birolaydır[21]. Bu gözlemler nöronların ana besle-yici olarak laktat kullandığı ve bu maddenin deastrositler tarafından anaerobik metabolizmaile üretilerek nörona sağlandığı hipoteziyle ör-tüşme gösterir[26].

Global iskemide başlangıçta masif olarakeksitotoksik glutamat salınımı ve takiben ast-rositik geri alımındaki bozukluk sonucu ekst-raselüler aralıkta çok yüksek düzeylere çıkanglutamatın NMDA ve AMPA reseptörlerininaktive olması önemlidir. Bu yolla Ca2+ ve Na+

kanalları açılmasını takiben dışarıdan ve dahasonra intraselüler sekestrasyon mekanizmala-rının bozulmasıyla içeriden geliş ile bu iyonla-rın intraselüler konsantrasyonları belirgin de-recede yükselir. Daha önce neredeyse EEG ak-tivitesinin kaybı ile eş zamanlı olarak interstis-

yel K+ zaten oldukça yüksek düzeylere çıkmışve hücre membranlarının depolarizasyonunayol açmıştır. Bu durum intraselüler ortama Na+

ve beraberinde Cl- ile suyun girmesini sağlar vesitotoksik ödem gelişir. İntraselüler asidoz, li-poliz ve serbest yağ asitlerinin oluşması, diğertaraftan serbest radikallerin artması ve/veyauzaklaştırılamaması ile sonuçta nöron ölümü-ne kadar giden çoğu enzimatik olan katastrofiksüreçlere girilmiş olur[23,27].

Ancak süreç bir kez başlayınca doku per-füzyonu geri getirilse de tam olarak durmaz vehatta daha da kötüleşebilir. Reperfüzyon hasa-rı adı verilen bu durumda hippokampal CA1nöronları gibi hassas nöron popülasyonlarındageç ölüm mekanizmaları yürürlüğe koyulur. Buhücrelerin özellikle nöritik çıkıntıları yani ak-son ve dendritler reperfüzyon sonucu gelişensubselüler organel hasarına daha duyarlıdır.Hücre gövdesi iskemiye daha dirençli ve SKArestorasyonu sonrasında bazı rejeneratif deği-şikler meydana getirme kapasitesine sahip ikennöritik çıkıntılardaki bu hasar sonucu bir açı-dan geriye doğru ölüm (die-back) fenomeniolarak da ele alınabilecek olan mekanizma ilekaybedilir. Bu noktada endoplazmik retikulumiçinde katlanmamış protein yanıtı (unfoldedprotein response) önemli olabilir. Bu sisteminglobal iskemide anormal olarak aktive olduğuve hassas nöronlarda apopitozisi artırıp güç-lendirdiği saptanmıştır[28].

Apopitozis PRE’de görülen ikinci çeşit nö-ron ölümü formudur. Ancak hemen daima has-sas bölgelerde ve nöronal nekroz ile reaktif ast-rositoza ilaveten bulunur. Ek olarak multifokalmikroinfarktlar ve birleşme eğilimi gösterenpanselüler nekroz laminar olarak veya borderzone arteryel alanlarda post-resüsitasyon dö-nemdeki mikrosirkülatuar değişikliklere se-konder olarak meydana gelir[29].

Post-resüsitasyon sendromunda perfüzyonyetmezliği düzeltildiğinde oluşan sorunlarınbaşında “no-reflow” fenomeni gelir. Ana arter-lerde dolaşım sağlansa bile mikrovasküler dü-zeyde endotel ödemi ve lökosit-eritrosit agre-gasyonu ile blok oluşmakta ve doku hipoper-füzyonu devam etmektedir. Dahası dokuya ge-len lökositler serbest oksijen radikali oluşumu-na yol açmakta ve uzaklaştırılamayan bu mad-deler hasarlanmaya sebep olmakta özelliklemitokondrilerde sepsistekine benzer disfonksi-


25

yon ortaya çıkmaktadır. Devam eden doku hi-poksisinde dolaşımın durması sırasında koagü-lasyonun aktive olması ve bunun fibrinoliz ar-tışı ile dengelenmemesi de rol oynar.

PRE’de lezyon dağılımı heterojendir ve fo-kal ve/veya difüz tutulum görülebilir. Öncelik-li olarak hasarlanan bölgeler frontopariyetalkorteks, hippokampus, bazal ganglia, serebel-lum ve spinal korddur. Kortikal lezyon esasolarak laminer nekroz olup 3., 4. ve 5. lamina-ların nispeten difüz tutulumuyla seyreder. Hip-pokampal CA1 alanı (Sommer sektörü) özellik-le duyarlıdır ve geç dönemde kalıcı amnezi olu-şuma yol açabilir[30]. İskemik miyelopati otop-side hastaların yaklaşık %46’sında bulunur.Hafif global iskemide lumbosakral spinal kord,orta derecede iskemide ek olarak servikal spi-nal kord ve ciddi iskemide ise holokord nekro-zu oluşur[31]. Alt torasik ve lumbar bölgede yeralan Clarke kolonu ve ön boynuzdaki anteriorve paramedian gruplardaki büyük nöronlarözellikle hassastır. Medulla spinalisteki bu has-sasiyet fonksiyonel gidişatı önemli ölçüde sı-nırlayıcı etki gösterir. Bahsedilen selektif ve to-pistik lezyon lokalizasyonu SSS dokusunun is-kemiye karşı olan farklı seviyelerdeki hassasi-yetini yansıtmaktadır. Ayrıca yüksek metabo-lik gereksinim ve eksitatör nörotransmitter re-septörlerinin dağılımı da burada rol oynar.

Genellikle yanlış bilindiği için bu noktadaPRE’de beyin ödeminin rolü ve mekanizmalarıüzerinde özellikle durmakta yarar var. Her şey-den önce PRE’de beyin ödeminin klinik olarakrolü hala belirsiz ve büyük ölçüde tartışmalıdır.PRE hastalarında papil ödem gelişmez. Ancaknadiren iskemik papillopati görülebilir[19]. Ka-fa içi basınç (KİB) ölçümleri bu hastalarda netsonuçlar üretmekten uzak olmakla beraber an-cak çok az sayıdaki hastada KİB artışı veya gö-rüntülemede difüz serebral ödem ve kitle etki-si saptanır. Bu grup hastaların çoğunda kardi-yak arrest solunum yetmezliği sonucu gelişmiş-tir ve arrest öncesi hiperkapni ve asidoz muh-temelen etkilidir ama bu konu araştırılmamış-tır[19]. Otopsi çalışmalarında hipoksik iskemikgrup PRE hastalarında gross beyin ödemi veserebral likefaksiyon izlenir. Bu durum sadece“derin komada olan” ve “beş günden fazla ya-şayan” hastalarda görülür. Oysa KPR sonrasıilk 24 saat içinde ölen hastalarda bu tip birödem görülmez. Bu bulgu beyindeki şişmenin

post-nekrotik bir fenomen olmasından kay-naklanmaktadır. Dolayısıyla PRE’de beyinödemi olsa bile tedavi edilmesi için bir gerekçebulunmamaktadır. Bu hastalarda bu amaçlakortikosteroid, ozmotik ajanlar, barbitürat-ko-ması, hiperventilasyon veya beyin omurilik sı-vısı (BOS) drenajı ya da KİB monitörizasyonuuygulamalarının yeri yoktur[32].

PRE spektrumu içerisinde ele alınması ge-reken bir antite de geç post-anoksik deteri-orasyon (GAD)’dur. Bazı hastalar PRE nedenlikomadan erken dönemde uyanır ve iyileşmeyebaşlar. Ancak izleyen dönemde apati, konfüz-yon, yürüme bozukluğu, spastisite, inkonti-nans, hareket bozuklukları ve dizartri ile ka-rakterize GAD sendromu gelişir. Bu hastalarsıklıkla destekleyici tedavi ile düzelir ama rezi-düel defisitlerin kalması kuraldır. Otuz yaşüzerindeki kişilerde daha sık olan bu kliniksendrom sıklıkla karbonmonoksit zehirlenmesigibi histotoksik hipoksi sonucu görülür ve kli-niğe hakim tablo parkinsonizmdir. Karbonmo-noksit zehirlenmesi sonucu görülme sıklığı%2.75 kadardır. Patolojik olarak sentrum se-miovale (subkortikal traktuslar bölgesi)’de de-ğişik derecelerde demiyelinizasyon, bilateralpallidal nekroz ve yamalı kortikal nekroz (özel-likle hipokampal) alanları görülür. Oligodend-roglial apopitotik hasarın rol oynadığı belirtil-mekle birlikte yeterli kanıt yoktur[33,34].

KLİNİK GÖRÜNÜM ve PROGNOSTİFİKASYON

PRE, klinik olarak beyin ölümünden kişilikdeğişikliğine kadar çok farklı klinik tablolardaprezente olabilir. Beyin ölümü veya daha uy-gun bir terim olarak beyin kriterlerine göreölüm tablosunda solunum dahil olmak üzeretüm beyin ve beyin sapı fonksiyonlarında tamve kalıcı kayıp söz konusudur. Bu hastalarla il-gili yasalara göre medikal yaklaşım düzenlen-melidir. KPR sonrası komada kalan hastalardaöncelikle tam bir nörolojik muayene yapılmalıve sinir sisteminin etkilenme derecesi belirlen-melidir. Geleneksel olarak 72 saatlik gözlemsüresini takiben muayene bulgularına göreprognostifikasyon gerçekleştirilir[35]. Nörolojikmuayene bulgularına etki edebilecek sedatif veanestezik ilaçlar, hipotansiyon, hipotermi, fo-kal serebral iskemi, epileptik nöbet, elektrolitanormallikleri, karaciğer ve böbrek yetmezliğive asidoz dikkate alınmalıdır.


26

KPR sonrası komanın nasıl seyredeceğinibelirlemeye yönelik muayene ve laboratuvarincelemelerine geçmeden önce değerlendirmeölçütleri iyi anlaşılmalıdır. Bu amaçla sıklıklakullanılan yöntemlerden biri Glasgow-Pitts-burg serebral performans kategorisi [CerebralPerformance Category (CPC score)] ölçeği-dir[36]. Bu ölçeğin en hafif seviyesinde (CPCkategori-1) hasta uyanık olup çalışma ve nor-mal gündelik yaşamına tekrar geri dönebilecekderecede motor ve zihinsel kapasiteye sahiptir.Bu hastalarda minör psikolojik sorunlar (psi-koz, hafif kognitif yıkım vs.) ve hafif/orta nöro-lojik defisitler (hemiparezi, kranial sinir para-lizileri, afazi vs.) bulunabilir. Hafif sakatlıkdüzeyinde (CPC kategori-2) bilinç açıktır amahasta eski işine geri dönemez. Ancak yine dedesteklendiği ortamlarda çalışabilir. Giyim ku-şam, yemek hazırlayabilme, kişisel hijyen, top-lu taşım araçlarını kullanabilme gibi gündelikyaşam aktivitelerini tam bağımsız veya mini-mal destekli olarak sürdürebilir. Bu hastalardahemipleji, epilepsi, ataksi, afazi ve kognitif bo-zuklar gibi çok değişik spektrumdaki nörolojikbozukluklar bulunabilir. Bu iki kategori tümçalışmalarda ve bu makalede “iyi prognoz” ka-tegorisinden anlaşılacak fonksiyonel durumuifade etmektedir. Ağır sakatlık durumundakihasta (CPC kategori-3) bilinci açık olsa da cid-di serebral hasar nedeniyle gündelik yaşam ak-tivitelerinin tamamında yardıma muhtaçtır.Ancak en azından kısmen de olsa kognisyondaima vardır ve değişik seviyelerde iletişim ku-rulması her zaman için mümkündür. Bu kate-gori ambulatuar ancak çok belirgin hafıza kay-bından (amneztik sendrom veya demans) nor-mal kognisyon ancak kuadripleji (“Locked-in”benzeri tablo gibi) durumuna kadar değişenspektrumdaki hastaları içerir. Persistan vejeta-tif durum, kronik koma ve minimal bilinçlilikdurumu (minimally consciousness state) hasta-ları ise CPC kategori-4 olarak sınıflanır. Klasikölüm ve beyin kriterlerine göre ölüm ise CPCkategori-5’dir. Kötü prognoz teriminden CPCkategorileri 3, 4 ve 5 anlaşılmalıdır.

Vejetatif durum (bitkisel hayat) hastanınuyanık ama hiçbirşeyin farkında olmadığı du-rumu ifade eder. İnsan oluşa dair ağrı ve diğersıkıntıları olmayan bu hastaların otonomikfonksiyonları intakt iken hiçbir bilişsel, istem-li veya adaptif foksiyonları yoktur. Koordineçiğneme ve yutma, verbalizasyon ve devamlı

görsel takip görülmez. Amaca yönelik hiçbiraktivite olmamalıdır. Bu tablo bir aydan uzunsürerse “persistan” vejetatif durum, nontrav-matik olgularda üç aydan uzun sürerse “kalıcı”(permanent) vejetatif durum olarak adlandırı-lır. Eğer vejetatif durum PRE sonrasında mey-dana gelmiş ise EEG normal değildir[37]. Mini-mal bilinçlilik durumu ise vejetatif durumabenzeyen ancak belirgin farklılıkları olan birkategoridir. Bu hastaların prognozu daha iyidirve bitkisel hayat için öngörülen veya kabul edi-len yasal uygulamalar bu grup için geçerli de-ğildir[38]. Minimal bilinçlilik durumunda bilinçağır derecede bozulmuş ama tam olarak kaybe-dilmemiştir. Kararsız ama nesnel olarak tek-rarlanabilir şekilde hastanın kendi ve/veyaçevresinin farkında olduğuna dair davranışsalyanıtlar ve kanıtlar belirlenir. Hasta ağrılı sti-mülusu lokalize edebilir, objelere uzanabilir veobje veya cisimlerin şeklini ve boyutunu anla-dığı izlenimini veren dokunma ve kaldırma gi-bi hareketler yapabilir. Kaşınma gibi otomatikhareketler görülebilir. Bu kategorideki hastalarses kaynağının yerini lokalize edebilir. Verbalkomutlara yerinde olmayan, uygunsuz ve ara-lıklı olsa da bazı geçerli yanıtlar verebilir. Buhastaların görsel fiksasyon fonksiyonu intakt-tır ve devamlı vizüel takip yapabilirler. Uygun-suz ama koşullar ile anlaşılabilir vokalizasyonve el-kol hareketleri de yapabilirler. Koşullu vehatta emüsyonel/lenguistik içeriğe uygun ağla-ma veya gülme gibi yanıtlar gözlenebilir[38,39].

KPR sonrası komatöz durumda kalan has-talarda uyanma genellikle ilk 72 saat içindemeydana gelir[7]. Ancak, uyanma çoğu zamanmakül (CPC kategori-1 ve 2) nörolojik sonucuişaret etmez. Ağır derecede kognitif yıkımve/veya tam bağımlı sağkalım ile ya da kalıcıvejetatif durum veya minimal bilinçlilik duru-muyla sık karşılaşılır. Bu kötü gidişi azalttığı-na yönelik deliller olan hipotermi veya trombo-litik tedavi gibi komplikasyon oranı göreceliolarak yüksek ve zahmetli tedavi modaliteleri-ni gündeme getirmeden önce hangi hastalarınuyanabilme şansının ihmal edilebilir düzeydeaz olduğunu belirlemek akılcı görünmektedir.Ancak, unutulmaması gereken çok önemli birnokta prognostifikasyon için aşağıda belirtilenklasik ölçütlerin hemen hemen hiçbirinin hipe-rakut dönemde yararlı olmadığı veya yönlendi-rici özelliklerinin düşük olduğunun bilinmesi-dir. Bu nedenle klinik başta olmak üzere birçok


27

parametreyi kombine ederek karar vermek ras-yonel olur[40].

KPR ortamının özelliklerinin prognostikönemi üzerine birçok veri bulunmakla birlikteanoksi zamanının beş dakikadan uzun olması,KPR süresinin 20 dakikadan uzun olması, ar-rest ritminin şoklanamayan (asistol/nabızsızelektriksel aktivite) tipte olması ve kardiyakarrest nedeninin nonkardiyak olması gibi baş-lıca kriterlerinin yalancı pozitiflik oranları%20-27 gibi yüksektir[41,42]. Yani bu durumla-rın tespit edildiği hastaların önemli bir kısmın-da prognozun kötü olmama olasılığı vardır.Hangi hastaya invaziv tedavi uygulamayalımsorusuna yanıt olacak kriterin yalancı pozitif-lik oranı %0 veya %0’a çok yakın olmalıdır.Bununla birlikte altta yatan hastalığın kritik-lik derecesi, komorbidite sayısının çokluğu veağırlığı, post-resüsitasyon sendromunun yolaçtığı şok, karaciğer ve böbrek yetmezliği gibietkilerin varlığı ve derecesi, ileri yaş prognosti-fikasyonda ister istemez dikkate alınır. Vitalbulgulardan ateşin kötü prognostik olduğusaptanmış olmakla birlikte tek başına bireyselprognostifikasyonda kullanılmamalı ve daimatitizlikle tedavi edilmelidir[43]. Bu anamnezedayalı kriterlerin avantajı erken dönemde kul-lanılabilir olmaları ise de yüksek yalancı pozi-tiflik oranları yararlılığı gölgeler[42].

Nörolojik muayenenin KPR sonrasında kö-tü prognozun öngörülmesinde en yararlı olankısmı motor yanıtlardır. Yetmiş ikinci saat so-nunda Glasgow koma skorunun motor yanıtbölümünde 2 veya daha düşük puanın (yanirefleks veya volunter fleksiyonun olmaması)yalancı pozitifik değeri kabaca %0’dır [%95güven aralığı (GA) %0-%3 arası)[42]. Beyin sa-pı reflekslerinin çıkarılamaması özellikle ışıkreaksiyonunun kaybı da benzer derecede çokdüşük yalancı pozitiflik gösterir[42,44,45]. Diğerbeyin sapı reflekslerinin (kornea refleksi veokulosefalik refleks gibi) olmaması da kötüprognostiktir ama GA ışık reaksiyonu kaybınagöre daha geniştir[46-49].

KPA arrest sonrası sporadik epileptik nöbetoluşu prognostik özellik taşımaz. Ancak statusepileptikus veya miyoklonik status olmasıprognozun kötü olacağını işaret eder. ÖzellikleEEG’de “burst-süpresyon paterni” ile birlikteolan miyoklonik statusta hastanın yaşama şan-sı ihmal edilebilecek düzeydedir[46,50-52]. EEG

prognozda önemlidir. EEG’de aktivitenin kay-bı ya da tama yakın süpresyonu (elektrosereb-ral sessizlik), alfa koma (nonreaktif difüz alfaaktivitesi), burst-süpresyon (orta yüksek vol-tajlı yavaş dalga veya karışmış diken aktivitesiolup en az bir saniyelik sessiz dönem izler) veperiyodik EEG aktivitesi (tipik olarak bir-ikisaniye intervallerlerle ortaya çıkan jeneralizediken veya keskin dalga aktivitesi) şeklindekidört malign paterninden birinin tespit edilme-si prognozun kötü olacağını işaret eder[53-55].Ancak yapılan meta-analizlerde EEG’nin ya-lancı pozitiflik oranı %3 (%95 GA %0.9-%11)olarak tespit edilmiş olup istenen düzeyde de-ğildir[42]. Bu nedenle “spot” EEG yapılmasıprognostifikasyonda çok yararlı bir uygulamaolarak kabul edilmemektedir. EEG’nin prog-nostik değeri 24. saatten sonra yapılırsa ve ta-kip EEG’ler alınırsa artar[56]. Eski bir tetkikolsa da EEG’nin bu endikasyonda geniş hastapopülasyonlarında denenmemiş olduğunu ha-tırlatmak gerekir. Ancak diğer önemli bir nok-ta KPA sonrası nonkonvülziv epileptik nöbet-lerin sık olduğu ve kolayca gözden kaçırılabile-ceği gerçeğidir. Bunların saptanması amacıylaEEG monitörizasyonu yapılmalıdır. Özelliklenistagmus veya siklik pupil değişiklikleri sap-tanan, yüzde veya ekstremitelerde minör de ol-sa sıçrama, tremorvari veya fokal hareket gö-rülen hastalarda nonkonvülziv status epilepti-kus düşünülmeli ve EEG ile ekarte edilmelidir.Diğer taraftan EEG aktivitesine ilaç, sepsis vemetabolik değişikliklerin etkisi fazladır ve bunedenle prognostifikasyon değeri somatosensö-riyal evok potansiyellere (SEP) göre daha dü-şüktür[57]. Median sinirden yapılan SEP çalış-masında bilateral kortikal (N20) yanıtın kaybı-nın yalancı pozitiflik oranı sekiz çalışmanınmeta-analizinde %0.7 (%95 GA 0.1-3.7) olaraktespit edilmiştir[42]. Yani KPR sonrası 24 saatve daha sonrasında N20 cevabı yok ise hasta-nın tekrar bilincini kazanma şansı oldukça dü-şüktür. Ancak bunun tersi doğru değildir. YaniSEP N20 var ise sensitivite %46 olup prognozaçısından anlamı yoktur. Diğer bir deyişleSEP’te N20 yanıtı alınan vakaların çoğundaprognoz iyi olmayacaktır[58]. Diğer testler gibiSEP için de elde olunduğu zaman önemli gö-rünmektedir zira KPA sonrası başlangıçta var-ken tekrarlayan testlerde kaybolabildiğini gös-teren çalışmalar vardır[59].


28

Bu noktada kolayca yapılabilmeleri nede-niyle prognostifikasyonda serumda ölçülebilenbiyolojik parametrelerin önemine değinmekteyarar vardır. Bu amaçla en çok çalışılan belir-leyicilerden biri olan nöron spesifik enolaz(NSE) glikolizde yüksek enerjili fosfat bağıoluşan ve piruvata dönüşecek olan fosfoenolpi-ruvatın 2-fosfo-gliserat’tan elde olunduğu re-aksiyonu katalizleyen enolazın gama izomeri-dir. Sadece nöronlarda bulunur. PROPAC çalış-masında 231 hastanın %60’ında KPR sonrasıbirinci-üçüncü günlerde serum NSE düzeyi> 33µg/L olup bunların hepsinde prognozun kötüolduğu saptanmıştır[46]. Yalancı pozitiflik ora-nı yaklaşık %0’dır (%95 GA %0-3). Diğer ça-lışmaların tamamında da üçüncü güne kadarserum NSE artışı ve bunun prognostik etkisigösterilebilmiş durumdadır. Ancak kesme de-ğerleri 33-80 µg/L arasında değişmektedir. Ya-lancı pozitiflik oranı ise %0-11 arasındadır[42].Bazı çalışmalarda tekrarlayan ölçümlerde dü-zeyinin düşmesinin iyi, düşmemesinin ise kötüprognostik olduğu belirlenmiştir[60-62]. Bu ko-nuda çalışılan diğer bir biyolojik parametreS100 proteinidir. Ca++ bağlayan intraselüler-astroglial bir protein olup iki alt tipindenS100a (heterodimer form veya beta-alfa form)melanosit ve glia, S100b (homodimer form ve-ya beta-beta form) ise glia ve Schwann hücre-lerinde bulunur. Fizyolojik olarak nöronalfarklılaşma ve proliferasyonda rolü olan buproteinin düzeyleri KPA sonrasında yükselir.İlk yükselme kan beyin bariyeri bozulması,astroglial hasar ve erken beyin ödemini işareteder. Elli sekiz hastada yapılan bir çalışmabaşvuruda alınan kanda düzeyinin > 0.7 µg/Lolması halinde bilincin açılmayacağını (negatifyordayıcı değer: %33-78) ve ilk 48 saatten son-ra yükselmeye devam ederse kötü nörolojik so-nucun 12.6 kat artacağını göstermiştir[61]. Me-ta-analizde PRE sonrası kötü progoz için medi-an yalancı pozitiflik oranı %2 (%95 GA %0-54)olarak tespit edilmiştir[42]. Diğer bir biyomar-ker olan kreatinin fosfokinaz beyin bandı[CPK-BB] ise aynı enzimin miyokard bandı(CPK-MB) ile yüksek oranda çapraz reaksiyongösterdiğinden dolayı sadece BOS’dan çalışıla-bileceği için kullanım pratikliğinden yoksun-dur[57]. Ayrıca BOS’daki düzeyleri de genişvaryasyon gösterir ve kötü prognoz için yalan-cı pozitiflik değerleri %15 gibi yüksek ve ayrı-ca %95 GA da %0-33 gibi geniştir[42].

PRE hastalarında beyin bilgisayarlı tomog-rafi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme(MRG) prognoz açısından önemli bilgiler vere-bilir. Beyin BT KPA’ya yol açabilecek nörolojiknedenleri dışlamak amacıyla sıklıkla hiperakutdönemde yapılmaktadır. Bu dönemde de genelolarak normal bulunur. Üçüncü güne doğru di-füz beyin ödemi belirginleşmeye başlar (Re-sim 1). Ayrıca sınır alan (watershed) infarktlarve kortekste selektif nekroza bağlı dansiteazalması gelişir. Gri cevher dansitesinin (“ha-unsfield” ünitesi değeri olarak) beyaz cevher-dekine oranının 1.18 altında olmasının kötüprognozu işaret ettiği bildirilmiştir[63,64]. MRGgörüntüleme hasarın detaylarını göstermesibakımından BT’ye üstündür. Literatürdeki ça-

Resim 1. KPA sonrası beyin BT; A: Arresti ta-kiben altıncı saatte gri cevherde hafif dansiteazalması dışında normal görünüm; B: Kırk se-kizinci saatte belirgin gri ve beyaz cevher dan-site azalması, difüz sulkal silinme ve ventri-küllerin obliterasyonu ile karakterize masifbeyin ödemi.

A

B


29

lışmalar konvansiyonel görüntülemenin (T1,T2) yerinin kısıtlı olduğu, FLAIR ve difüzyonağırlıklı görüntülemelerin ise kortikal değişik-liklerin ortaya konulmasında değerli olduğunugöstermektedir[8,34,65-68] (Resim 2). Ancak, gö-rüntüleme yöntemlerinin prognostik değeri ge-niş hasta sayısı olan serilerde araştırılmamışolduğu için prognostifikasyondaki yalancı ne-gatif değerleri bilinmemektedir ve bu nedenlebüyük önem atfedilmemelidir.

TEDAVİ ve ÖNLEMLER

KPR sonrasında oluşmuş/oluşacak olan nö-ronal hasarlanmayı azaltmaya yönelik olarakrandomize kontrollü çalışmalarda denenen ti-opental koma, lidoflazin (kalsiyum kanal blo-

kajı), magnezyum, benzodiazepinler, glukokor-tikoid, nimodipin ve benzeri farmakolojik te-davilerden olumlu sonuç alınamamıştır[32,47,69-

72]. Oysa hayvan modellerinde NMDA antago-nistleri (Dextrorphan, dizoclipine, magnez-yum), kalsiyum kanal blokerleri (nimodipin gi-bi), GABA ve GABA agonistleri (klormetiazol,tiagabin), Na+ kanal blokerleri (fenitoin, la-motrijin), barbitüratlar, COX inhibitörleri, im-münsüpresanlar (takrolimus, siklosporin) vesigma reseptör ligandları gibi birçok ilaçumutvar sonuçlar vermiş idi (detaylı derlemeiçin 73 no’lu kaynağa bakınız.). Klinik çalışma-larda gözlenen bu başarısızlığın nedenlerindenbiri KPR sonrası nöron/glia ölümünde rol oy-nayan mekanizmaların sayıca çokluğu ve

Resim 2. KPA sonrası beyin MR; üst panelde KPA arrest sonrası ikinci gün elde olunmuş MR’de (A)FLAIR sekanslarda difüz kortikal ödem; Difüzyon (B) ve ADC (C) görüntülerde ise bu ödemin ağır-lıklı olarak sitotoksik niteliği görülüyor (difüzyon parlak-ADC siyah); alt panelde ise farklı bir has-tadan KPA sonrası ikinci gün (FLAIR, D) ve sekizinci gün (difüzyon, E ve ADC, F) alınmış iki MR’deerken dönem FLAIR’de laminer nekrozun belirtisi olarak kortikal ödem ve kan beyin bariyeri yıkı-mının göstergesi olarak sulkal intensite artışı ile subakut difüzyon ve ADC görüntülerde kortikal ha-sar yanı sıra akut subkortikal masif anoksik demiyelinizasyon izleniyor.

A B C

D E F


30

kompleks doğası olup, patofizyolojik basamak-ların birinin düzeltilmeye çalışılmasının olayınbütününü değiştirememesi olarak görünmekte-dir. Buna rağmen bazı başarılı adımlar da atıl-mıştır. Bugün için olumlu olduğu izlemini ve-ren iki tedavi modalitesi hafif-orta derece (kı-saca “terapötik”) hipotermi ve son günlerde bi-raz daha tartışmalı hale düşmüş olan tromboli-tik tedavidir.

Terapötik Hipotermi

Hipoterminin iskemik dokuda hasarı azalt-masının altında yatan temel mekanizma meta-bolizma olan üzerine olan etkileridir[74]. Nor-malin altına doğru her bir °C azalımı ile hemenneredeyse lineer olarak oksijen kullanımı %7oranında azalır[75]. Diğer taraftan azalan herderece başına yaklaşık %5 oranında kan basın-cı düşmesi oluşmasına rağmen metabolizmada-ki yavaşlama nedeniyle iskemi daha iyi tolereedilebilir hale gelir. Hayvan deneylerinde 37°Cile karşılaştırıldığında 25°C’de beyin volümüyaklaşık %4 oranında daha azdır. Burada asılazalan SKA ve volümü olup BOS bölümü yak-laşık %32 oranında artış gösterir. Sonuçta int-rakranial ve venöz basınçlar düşer[23]. Ayrıcahipoterminin glutamat ve glisin gibi eksitatörnörotransmitterlerin salımını azaltma, serbestradikal toksisitesini baskılama, intraselülermediatör sistemlerinde olumlu etkiler oluştur-ma (örneğin; intraselüler kalsiyum sinyalizas-yonu ve protein fosforilasyonunda rolü olanCAM-kinaz II düzeyini ve inozitol fosfat hidro-lizi yapan protein kinaz C’nin sitozolden

membrana translokasyonunu azaltıcı etkilerigibi), ayrıca intraselüler asidozu azaltma,anormal proteinlere bağlanıp onların atılımınıkolaylaştıran ubiquitin’in azalmasının önünegeçme, anti-apopitotik etki ve anti-inflamatu-var etkileri ile daha başka mekanizmalar üze-rinden iskemik nöron hasarını azalttığına iliş-kin bulgular vardır[76-80].

Terapötik hipotermi ilk olarak 1997 yılında22 hastane dışı KPA olgusunda uygulanmış vetarihsel kontrollere göre iyi sonuçlanımın %50oranında arttığı görülmüştür. Aslında bu hipo-terminin güvenlik ve uygulanabilirliğinin testedildiği ilk pilot çalışma olup soğutma yüzey-den buz paketleri ile sağlanmıştır. Tedaviyeacilde başlanmış ve yoğun bakımda devamedilmiştir[81]. Diğer bir pilot çalışmada 13 has-tane dışı KPA olgusunda beş saat içinde33°C’ye soğutucu battaniye ve alkol evaporas-yonu ile inilebilmiş ve önemli yan etki görül-memiştir[82]. Ayrıca sağkalım ve iyileşme eğili-minin belirmiş olması dikkat çekicidir. Bu pilotçalışmaları takiben üç randomize kontrollü ça-lışma gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmaların te-mel karakteristikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Avrupa’da yapılan “Hypothermia AfterCardiac Arrest (HACA)” çalışmasında 275VF’ye bağlı kardiyak arrest sonrası komatözolarak sağkalan hastada mesane sıcaklığı he-defi 32-34°C olacak şekilde battaniye ve soğukhava ile uygulanan hipotermi yararlı bulun-muştur[83]. Terapötik hipoterminin etkinliğiaçısından en sağlam kanıtı bu çalışma üretmiş

Tablo 1. Randomize kontrollü terapötik hipotermi çalışmaları.

HACA[83] Bernard[84] Hachimi-Idrissi[85]

Yer Avusturya Avusturalya Avrupa

n 273 77 30

Yaş* 59 (51-68) 68 (57-75) 74 (66-79)

%VF %92 %100 %0**

Spontan dolaşımı sağlama zamanı (dakika)* 22 (16-30) 24 (17-32) 33 (27-37)

Hedef °C 32-34 33 34

Sıcaklık ölçüm yeri Mesane Pulmoner arter Mesane

Hedefe ulaşma zamanı (dakika)* 480 (240-960) 150 (65-240) 225 (90-240)

Süre (saat) 24 12 4’e kadar

Hipotermi uygulama metodu Soğuk hava + Buz paketi Özel başlıkbattaniye olay yerinde

VF: Ventrikül fibrilasyonu.

* Ortalama ve parantez içinde %25-75 persentil değerleri verilmiştir. Bu değerler için 86 no’lu kaynaktan yararlanılmıştır.

**Bu çalışmaya sadece asistol/NEA olguları dahil edilmiştir.


31

olup altıncı ayda bağımsız oluş ile belirleneniyi sonuçlanım hipotermi grubunda (%55) nor-motermi grubuna göre (%39) anlamlı olarakyüksektir. Ayrıca hipotermi uygulaması ilemortalite de azalmıştır [%41’e %55, rölatifrisk: 0.74 (%95 GA: 0.58-0.85), p= 0.02]. Bu ça-lışmada dolaşımın geri getirilmesini takibenortalama sekiz saat içinde hedef sıcaklık değe-rine ulaşılmıştır.

Daha küçük ölçekli diğer çalışmada 75VF’ye bağlı KPA sonrası komatöz olarak yaşa-ma döndürülen 75 hasta dahil edilmiş ve hedefpulmoner arter sıcaklığı olan 33°C’ye 12 saatboyunca vücut ve kafaya buz paketleri konul-ması ile ulaşılan bu çalışmada normotermi gru-buna göre yaklaşık iki kat daha fazla iyi gidi-şat şansı olduğu saptanmıştır (%49’a %26,p= 0.046)[84].

Üçüncü çalışmada ise asistol ve primer na-bızsız elektriksel aktivite ile arrest olan 30 ol-guda sıvı gliserol içeren kask vasıtasıyla baş veboynun hedef mesane değeri 34°C olacak şekil-de maksimum dört saat soğutulmuş ve hipoter-mi lehine olumlu etkinlik eğilimi tespit edil-miştir. Normotermik gruptaki tüm hastalarkaybedilirken hipotermik gruptaki iki hasta iyive bir hastada orta derecede düzelme ile tabur-cu edilmiştir[85].

Bu üç çalışmanın meta-analizinde hipoter-mi uygulanan grupta hastaneden nörolojik de-fisitsiz veya bağımsızlığa engel olmayacak de-rece defisitli olarak taburcu edilebilme oranla-rı anlamlı olarak yükselmektedir (ortalama1.68 kat ve %95 GA 1.29-2.07 arası). Yaş, cinsi-yet, kollaps ile dolaşımın yeniden sağlanmasıarasındaki süre, hipotermi tekniği de dikkatealınarak yapılan bu analizde tedavi ile bir has-tada iyi sonuç elde etmek için altı hastaya uy-gulama yapılması gerektiği ortaya konulabil-miştir[86].

Randomize kontrollü çalışmaların göreceliolarak suni şartları ötesinde rutin klinik ya-şamda da terapötik hipoterminin etkinliğiprospektif veri bankaları ile ortaya konulmuş-tur. Bu çalışmalardan Avrupa Resüsitasyon Şu-rası Data Bankası’nda toplanan 43’ü hastaneiçi KPA ve 124’ü NEA/asistol olan toplam 462hastadan %59’u endovasküler ve kalanı da yü-zeyden uygulanan tekniklerle soğutulmuş, so-ğutma hızında 1.2°C/saat gibi yüksek bir değeryakalanabilmiş iken komplikasyon oranları da

oldukça düşük (kanama %3, aritmi %6) seviye-de kalmıştır[11]. Diğer data bankaları da ben-zer şekilde hipoterminin rutin klinik yaşamdadüşük risk ile uygulanabileceğini açıkça ortayakoymuştur[87,88].

İnsanlarda Hipotermi Uygulama Metotları

Hedef sıcaklık değerine göre hipotermi hafif(33-36°C), orta (28-32°C), derin (< 28°C) ve çokderin (profound) (< 15 °C) olarak sınıflanmak-tadır. 32°C altına inildiğinde ventriküler ekto-pi ve kardiyak aritmi sıklığı bariz olarak arttı-ğı için YBÜ’de genel olarak hafif-orta derecedehipotermi tercih edilir. Derin hipotermi ameli-yat sırasında geçici sirkülatuar arrest esnasın-da kullanılır iken çok derin hipotermi travmahastalarında kullanılan deneysel bir prosedür-dür. Hipotermi uygulaması eksternal (yüzeydensoğutma) ve internal (intravasküler) soğutmaolarak iki teknik ile yapılır[7].

Yüzeyden soğutma için buz paketleri ile sa-dece kafa ve boyna uygulama yapılması ucuzve cazip bir metodoloji olarak görünse de çoğukez etkili değildir[89]. Tüm vücudun soğutul-ması gereklidir. Yeni çalışmalarda buz pa-ket/torbalarına ilaveten hipoterminin indüksi-yonu için soğuk hava akımı kullanılmış-tır[83,84]. Baş, boyun ve gövdeye yüzeyden uy-gulama ile sıcaklık azalması ortalama olaraksaatte 0.3-0.9°C arasındadır[7]. Bu yöntem uy-gulanırken hastanın özellikle altını da kapsa-ma almak gerekir.

Yüzeyden soğutmanın diğer bir uygulamaşekli olan soğutucu kask Hachimi-Idrissi ve ar-kadaşlarının yaptığı randomize çalışmada kul-lanılmış idi[85]. Sıvı gliserolün kullanıldığı busistem ile 225 dakika içinde hedef sıcaklık de-ğerine inilebilmiştir. Ancak başka gruplarcadenenmemiş olan bu cihaz halen deneysel ola-rak ele alınmalıdır.

İntravasküler soğutma için endovasküler ısıdeğiştiren kateterler kullanılır. Genel olarakkateter sistemi içerisinden soğuk tuzlu su veri-lir ve bunun çevredeki kanı soğutması hedefle-nir. İlk izlenim olarak daha başarılı görünse debu kateterlerin invaziv olması nedeniyle yü-zeyden soğutma metodolojilerine göre etkinli-ğinin kafa kafaya karşılaştırma yapılarak be-lirlenmesi gereklidir. Özellikle bu cihazlarındaha aza titreme (shivering) yaptığı iddiası isehenüz kanıtlanamamıştır.


32

Büyük volümde soğuk sıvı (4°C’de 0.9%NaCl) infüzyonu ile bir saat içinde vücut sıcak-lığı 2.5°C’ye kadar düşürülebilir[90]. Santralvenöz uygulama yerine periferden 30 cc/kg 4°Cringer laktat verilmesiyle kardiyak arrest has-talarında vücut sıcaklığı 1.6°C azaltılabilmiş-tir[91]. Kim ve arkadaşları 2 L 4°C serum fizyo-loji (SF)’ğin hızla verilmesinin 17 KPA hasta-sında hemodinamik etkilerini araştırdıkların-da yarım saat içinde vücut ısısının 1.4°C indiri-lebildiği, ekokardiyografik olarak venöz ba-sınç, pulmoner kama basıncı ve sol atriyum do-luş basınçlarının değişmediğini saptamışlar-dır[92]. İntravenöz (IV) soğuk sıvı verilmesiylehedef sıcaklık değerine ulaşma zamanı kısalırancak hedefi geçerek ileri derecede soğutmaveya zaman içinde hedefte stabil kalmanın ço-ğu kez mümkün olmaması nedeniyle diğer me-totlarla birlikte kullanılması, belki bir indük-siyon metodu olarak görülmesi daha akılcıolur[93]. Örneğin; Polderman soğutucu battani-ye ile birlikte 2.3 L buzlu (4°C) serum fizyoloji-ği 50 dakikada infüzyon yapmış ve vücut sıcak-lığını bir saat içinde 36.9°C’den 32.9°C’ye in-dirmeyi sağlamıştır[94]. IV soğuk sıvı uygula-masıyla fazla volüm dahi verilse pulmonerödem, kardiyak aritmi veya ciddi yan etkilergözlenmemiş veya düşük oranda kalmıştır[90].

Terapötik Hipoterminin Komplikasyonları

Hipoterminin komplikasyonları özelliklepnömoni olmak üzere infeksiyon, titreme, asi-doz, kanama diskrazisi ve tekrar ısıtma esna-sında hipotansiyon, trombositopeni, serumamilaz düzeyinde yükselme, böbrek yetmezliğive kardiyak aritmilerdir[7]. Isıtma esnasındamuhtemelen SIRS nedeniyle rebound hiperter-mi nispeten sık (%22) görülür ve tekrar hipo-termi uygulaması gereksinimi doğurabilir[95].Bu arada özellikle 30°C altında defibrillasyo-nun ve anti-aritmik ilaçların başarısının düşe-ceği akılda tutulmalıdır[96,97]. Hasta tekrar ar-rest olursa resüsitasyona cevaplılıkta düşüş so-runu yaşanılabilir.

Terapötik hipotermi uygulamaları sırasındaistemeden hastanın 32°C altında soğutulmasınadir olmayarak görülür ve bu hastalardakomplikasyon oranı yükselir ve tedavinin et-kinliği düşer[95,98]. Buz paketleri ve soğutucubattaniye ile soğutma yapılan bir çalışmadahastaların %28’inde en az bir saat süreyle vü-cut ısısı 31°C, %13’ünde ise 30°C altına düş-

müştür. Bu çalışmada hedefin ötesinde soğutu-lan hastalarda taburcu edilebilme oranı diğer-lerine göre daha düşük (%30’a %58) olmasıdikkat çekicidir[95]. Santral ve periferik kom-partmanlarda sıcaklık değerlerinin dengelen-mesinin zaman aldığı ve bunun fluktuasyon-larda rol oynadığı ileri sürülmüştür[90]. Bu ne-denle internal soğutma metotları ile fluktuas-yonların azalabileceği öngörülse de çalışmalarbunu net olarak desteklememiştir[99].

Her KPR Olgusuna Terapötik Hipotermi Uygulanmalı mı?

Bu soruya “evet” yanıtını verenler, VF veyanabızsız VT ile hastane dışı KPA olgularındaterapötik hipoterminin etkinliğinin ikna edicişekilde gösterildiğini ve hastane dışı asistol ve-ya NEA ile KPA olan olgularda daha az iknaedici düzeyde kalsa da terapötik hipotermininetkinliğini işaret eden yeterince kanıt olduğu-nu belirtirler. “The International Liaison Com-mittee on Resuscitation (ILCOR)” ve “TheAmerican Heart Association (AHA)”da da so-run muhtemelen bu şekilde ele alınmış ve has-tane dışı VF veya nabızsız VT ile KPA olgula-rında dolaşım tekrar sağlanabilmesi durumun-da terapötik hipotermi önerilmiştir[100,101]. Ay-rıca diğer ritmlerde ve hastane içi KPA olgula-rının tedavisinde de bu opsiyonun dikkatealınması gerektiği her iki kılavuzda da belirtil-miştir. Bu düşünceyi savunanlara göre IL-COR’un kardiyojenik şok, koagülopati ve di-rençli aritmi durumunda hipotermi önermeme-si de klinik bir veri değil, sadece teorik bir ön-görü olup başlıca deneysel buluntulara dayalı-dır ve aşılabilir. Başka bir tedavi mevcut değilve nörolojik disfonksiyon kardiyak arrest son-rası en önemli mortalite ve morbidite nedeniiken ve hipotermi de bunu önleyebiliyor ikenneden herkese uygulanmasın? Bu son iki du-rum zaten arrest nedeni, arrest ritmi ve arrestolunan yer ile değişmez[102]. Bu arada yoğunbakımlarda uygulanan diğer tedavilerle kıyas-lanınca hipotermi pahalı da değildir. Hipoter-minin bugün için çok az merkezde uygulan-makta olması bu tedavinin yaygın olarak yaniher merkezde uygulamaz olduğu anlamına gel-mez. Çünkü bu kısıtlı kullanımın başlıca nede-ni doktorların bir şekilde yeterli sağlamlıktaveri olmadığını iddia etmesidir[1]. Oysa gerçek-te bu uygulamaya sıcak bakılmamasının altın-da yatan ana etmen teknik zorluklar bulundu-


33

ğu şeklindeki doktor ön yargısıdır. Ancak şunokta unutulmamalıdır ki doktorlar resüsitas-yon kılavuzlarına da zaten pek fazla uyma-maktadır[103,104]. Bu değiştirilmesi gerekenönemli bir eksikliktir.

Hipotermiye daima evet diyen görüşe görebu tedavi kolayca uygulanabilmektedir[23]. Ör-neğin; 2 L 4° SF verilmesi ile hipotermi hedefi-ne yarım saatte varılabilmekte, daha sonra se-dasyon ve nöromusküler kavşak blokajı ile be-raber soğutucu battaniye uygulamasıyla tedavisürecinde hedef sıcaklıkta istenildiği kadar vesorunsuzca kalınabilmektedir[7,92]. Bu görüşüsavunanlara göre ayrıca ILCOR’un önerilerin-de yer bulan sepsis veya ciddi infeksiyonu olanhastalarda terapötik hipoterminin immünsüp-resan etkisi nedeniyle zararlı olabileceği ya dauygulanmaması gerektiği görüşü de tam olarakdoğru değildir[1,105]. Her ne kadar sepsiste hi-potermi kötü prognozun bir göstergesi olsa dabu nedensel bir faktör olarak değil hastalığınağırlığını işaret eden bir belirteç olarak elealınmalıdır[106]. Ayrıca ağır septik akut solu-num sıkıntısı sendromu (ARDS)’nda terapötikhipotermi yararlı olma potansiyeli bulunan birtedavi modalitesi olarak gösterilmektedir[107].Bu konuda yeterince destekleyici deneysel ka-nıt da bulunmaktadır[108]. Diğer taraftanönemli bazı çalışmalarda hipotermi ile infeksi-yon arasında olduğu savlanan doğrudan bağ-lantı da saptanamamıştır[109]. Randomizekontrollü çalışmalarda hipotermi grubunda in-feksiyon oranları istatisiksel düzeyde anlamlı-lık gösterecek şekilde artmamıştır[83,84]. İnfek-siyonun hastane dışı arrestlerde nadir olduğubir gerçek olmakla birlikte hastane içi KPA’dede infeksiyon o kadar (%27) sık değildir[6]. Ya-ni hipotermi infeksiyonu olan hastalarda dauygulanabilir ve uygulandığında da kötüleşmeyapmaz. Öte yandan hipotermi ile koagülasyo-nun baskılandığı saptanmış olsa da aktif kana-manın önemli bir klinik sorun teşkil etmediğikontrollü çalışmalarda belirtilmiştir[83,84].

Daima hipotermi görüşünü savunanların enönemli dayanağı acil ve geniş endikasyondauygulandığı zaman terapötik hipotermi ilekurtarılabilecek hayat sayısının çarpıcı derece-de yüksek olmasıdır. Nedenine bakılmaksızıntüm hastane dışı KPA’de terapötik hipotermiuygulanabilseydi Amerika Birleşik Devletle-ri’nde yılda yaklaşık olarak 52.000 hayat kur-

tarılmış olacaktı. Daha konservativ bir yakla-şım ile yani GA’nın alt sınırında yararlılık ka-bul edilirse bu sayı 12.600 fonksiyonel yaşamadenk gelecektir. Bu rakamın diğer kritik hasta-lık durumlarıyla karşılaştırıldığında oldukçayeterli olduğu bilinmelidir. Örneğin; karşılaş-tırma için bütün ARDS olgularında akciğer ko-ruyucu ventilasyon uygulanabilseydi, kurtarı-lacak yaşam ancak 17.000 dolayında olurdu[1,4,6].

Tersi bir görüş olarak terapötik hipotermi-nin her hastaya uygulanamayacağını öne sü-renler VF veya nabızsız VT ile hastane dışındagelişen KPA olgularında terapötik hipotermi-nin etkinliğine ilişkin kanıt ikna edici olsa dahastane dışı asistol veya NEA ile veya hastaneiçi KPA olgularda bu şekilde bir datanın mev-cut olmadığını söylerler. Onlara göre uygulamatekniği de oldukça sofistike ve spesifiktir. KPAsonrası hastaları 24 saat hipotermik, paralizeve anestetik durumda tutmak birçok dezavan-tajı beraberinde getirmektedir.

Hipoterminin genellenmemesi gerektiği gö-rüşünü savunanlar kontrollü çalışmaların bir-çok eksiklikleri olduğunu öne sürerler. Örne-ğin; Avusturalya’da yapılan çalışmada hastala-rın 12 saat hipotermide tutulması çift kör ola-rak gerçekleşmemiştir[84]. Ölüm genellikle 72saat sonra derin komatöz hastalara verilen des-teğin kesilmesi sonucu gerçekleşmiştir. Bu ça-lışma ayrıca randomize de sayılamaz. Hipoter-mi grubunun seçilmesi günün tek mi yoksa çiftsayı mı oluşuna göre yapılmıştır. Hastalar sa-dece ambulans vardığında VF’de tespit edilmişve KPA sonrası spontan dolaşım geri getirilmişolup komatöz ise hipotermi uygulanmıştır. Da-hası erkekler 18 ve kadınlar 50 yaşından küçükise tedavi uygulanmamıştır. Ayrıca epinefrinerağmen sistolik kan basıncı 90 mmHg’dan az,diğer koma nedeni varsa ve kabul eden hasta-nede yoğun bakım yatağı yok ise uygulama ya-pılmamıştır. Bu nedenle 33 ayda ancak 77 has-ta çalışmaya alınabilmiştir. Öte yandan Avus-turya çalışmasına (HACA) 5-15 dakika arasın-da müdahale edilip, en çok bir saat içinde do-laşımı geri getirilen, şahit olunmuş VF veya na-bızsız VT olan KPA hastaları dahil edilmiş-tir[83]. Zaten spontan olarak hipotermik olan-lar, 18 yaşından küçük ve 75 yaşından büyük,komayı açıklayabilecek/katkıda bulunan baş-ka neden(ler)in bulunduğu veya verbal yanıt


34

verebilen hastalarla, yarım saatten uzun süre-dir ortalama kan basıncı 60 mmHg’dan düşük,hipoksemik (15 dakikadan uzun süredir oksijensatürasyonu %85 altında), terminal durumdakihastalar ile koagülopatisi bilinenler ise bu ça-lışmaya alınmamıştır. Sonuç olarak, son dereceseçilmiş bir çalışma grubunda tedavi denen-miştir. Dolayısıyla hasta toplama süreci beş yı-lı geçmiştir. Bu çalışma protokolü uygulanırsahastaneye gelen KPA hastalarının ancak %15’ihipotermi için uygun bulunacaktır. HACA’daise bu sayı %8’de kalmıştır. Yani hipertemi te-davisi ancak küçük bir azınlığa uygulanabil-miştir. Olasılıkla bu rutin klinik uygulamadada çok farklı olamaz. Ayrıca hipotermiyi rutintedavi olarak önermeyenler etkinlik açısındanen önemli kanıt(lar)ı sunan HACA çalışmasın-da kontrol grubunun hafif derecede de olsa hi-pertermik olmasının sonuçları yorumlanamazhale getirdiğini çünkü gözlenen yararın hipo-termiden mi yoksa hipertermiden kaçınmadanmı kaynaklandığının belli olamadığını iddiaetmektedirler[1,110]. Tedavinin genellenememe-sinin en önemli potansiyel nedeni tedavi pence-resinin kısıtlı olması sorunudur. Kollaps zama-nının yarım saati geçtiği durumlarda tedavi ar-tık yararlı olmamaktadır[88]. Bu görüşü savu-nanlara göre geniş uygulama alanı olacak olanbir tedavinin kullanımı kolay, kriterleri net veikna edici olmalıdır ve hipotermi bu kriterlerisağlamaz[111]. Optimal süre, uygulama yöntemive hipoterminin derinliği tespit edilmiş değil-dir. Belirtildiği gibi sadece ateşi önlemek de ay-nı derecede sonuçlar verebilir[1].

Tüm verileri gözden geçirdikten sonra ikigörüşünde tam olarak doğru ya da yanlış olma-dığı söylenebilir. Terapötik hipoterminin seçil-miş KPA hastalarında yararlı olabileceği kuş-kusuz bir gerçektir. Bu tedavi bana göre ve bugün için KPA sonrası verbalizasyon olan yete-rince iyi durumdaki hastalar; arrest ritmi şok-lanamaz (asistol/NEA) olanlar; çok uzun resü-sitasyon zamanı varsa; nonkardiyak nedenlerlekardiyak arrest olmuş ise, çocuklarda; ağırkardiyojenik şok; hayatı tehtid edici kardiyakaritmi varsa ve bilinen koagülopati mevcut iseuygulanmamalıdır. Sayılan bu durumlar yokise hipotermi rutindir.

Trombolitik Tedavi

Hastane dışı KPA olgularının yaklaşık%50-70’inde neden masif pulmoner tromboem-

boli (PTE) (%5) veya akut miyokard infarktüsü(AMI)’dür (%65)[112-114]. Mekanizmaları fark-lılık gösterse de bu iki antitede trombolitik te-davinin etkinliği gösterilmiştir[115,116]. Trom-bolitik tedavinin yararı sadece büyük arterler-de trombotik oklüzyon olması durumuna sınır-lı değildir. Ek olarak ana arterlerde tıkayıcıtrombus olmaması durumunda da mikrosirkü-lasyonu bloke eden mikrotrombusların (“no-reflow” fenomeni) trombolitik tedavi ile kaldı-rılarak doku perfüzyonunun iyileştirilebileceğigösterilmiştir[114,117,118]. Otuz yıldır yayımla-nan klinik olgu raporu, olgu serileri ve küçükölçekli çalışmalarda kardiyak arrest sonrasın-da trombolitik tedavi uygulamasıyla hemodi-namik stabilitenin iyileştirilebileceği ve uzundönem sağkalım ile iyi fonksiyonel sonuçlarınartırılabileceği yönünde bulgular elde edilmiş-tir[119]. Ancak Avrupa’da yapılan çok merkezli,randomize çift kör “ThRombolysis In CardiacArrest Trial (TROICA)” çalışması 1000 hasta-dan sonra futilite nedeniyle durdurulmuş-tur[120]. Bu durdurmanın nedeni primer son-lanma noktası olan birinci ay sonunda sağka-lım oranları açısından trombolitik ajanın (te-necteplase) plasebo ile karşılaştırıldığındafarklı bulunmamış olmasıdır[114]. Ancak çalış-manın tam metni yayınlanmadığı için ikincilsonlanımların (spontan dolaşım sağlanabilmesıklığı, ilk gün sonunda sağkalım oranı, nörolo-jik ve genel fonksiyonel durum ve performansgibi) nasıl değiştiğini ve tedavinin alt gruplar-da olan etkilerini şu an için bilemiyoruz. Budurumda KPA sonrası trombolitik tedavininetkinlik ve güvenilirliği konusunda halen varolan literatür bilgisini kısaca gözden geçirmek-te yarar var. Çünkü beyinde mikrosirkülasyonbloğunu potansiyel olarak çözme kapasitesindeolan trombolitik uygulamasının sağkalan has-talarda fonksiyonel nörolojik gidişi olumlu et-kileme olasılığı henüz yok sayılamaz.

Bu konudaki ilk prospektif çalışma ise 2001yılında yayımlanmıştır[121]. Bu çalışmada 50historik kontrol ile yapılan karşılaştırmada 40KPA hastasında resüsitasyonun ilk 15 dakika-sında spontan dolaşım sağlanamamış ise 50 mgdoku plazminojen aktivatörü ve 5000 ünite he-parin bolus olarak verilmiştir. Yarım saat son-ra spontan dolaşıma henüz ulaşılamamış iseikinci dozlar uygulanmıştır. Bu çalışma KPRsırasında trombolitik tedavi uygulamasının ka-nama komplikasyon oranlarını belirgin derece-


35

de artırmadığını ortaya koyması bakımındanönemlidir. Gerçekten de daha sonra yapılan ça-lışmaların hemen tamamında trombolitik teda-vinin KPR sonrası ciddi kanama oranlarındahafif derecede (%95 GA alt sınırı 1.25 olacakşekilde yaklaşık 2.2 kat artış) artışa yol açabi-leceği yönünde işaret olsa da bu hiçbirinde is-tatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşamamış-tır[121-127,129]. Burada ciddi kanamadan trans-füzyon gerekmesi, vücut boşluklarına kanama(hemomediastinum gibi), intrakranial kanamaveya organa kanama anlaşılmalıdır. Bu aradaKPA sonrası trombolitik uygulaması ile ilişki-lendirilen kanamaların çoğunluğu başarılı şe-kilde tedavi edilebilir[130].

Trombolitik tedavi uygulamasının yararlılı-ğı küçük ölçekli çalışmalarda net olarak ortayakonulamamıştır. Çalışmaların çoğunda hastanedışı VF/VT-KPA olgularında KPR süresini de-ğiştirmeksizin spontan dolaşım sağlayabilmeoranlarının trombolitik ajan kullanımı ile artı-rıldığı gösterilmiştir[121,123,125,128,131]. Ancakbu etkiler nabızsız elektriksel aktivite ile arrestolan hastalarda saptanmamıştır[132]. Tromboli-tik uygulaması ile ilk 24 saatte hayatta kalanhasta oranı bir kaç çalışma dışında çoğunluklaanlamlı düzeyde artsa da hastaneden taburcuedilebilme oranlarında genellikle değişme ol-madığı veya olumlu değişmenin istatistikselanlamlılık düzeyine çıkmadığı saptanmış-tır[121,122,125,127,128,131,132]. Sadece bir çalışma-da taburculuk oranında hafif bir artma tespitedilmiştir (%95 GA alt sınırı 1.04) [122,125]. KPAiçin trombolitik uygulamasının uzun dönemfonksiyonel sonuçlara etkisi göreceli olarak da-ha az çalışılmış olmakla birlikte olumlu sonuç-ları genellikle istenen düzeyde değiştiremediğibelirtilmektedir[122,123,133-135].

Önemli bir not olarak hiperakut dönemdebütün KPA hastalarına akut koroner plak rüp-türü ve/veya trombozu nedenli AMI şüphesiüzerinden acil koroner anjiyoplasti ile revaskü-larizasyon tedavisinin rutin olarak uygulanma-sının rasyoneli bulunmadığı bilinmelidir. Buyöntem Fransa’da test edilmiş ve 1762 hasta-dan ancak 85’i koroner anjiyoya alınabilmiş-tir[113]. Bu 85 hastadan da dokuzunda anjiyodakoroner oklüzyon olduğu halde klinikte göğüsağrısı ve elektrokardiyografide ST elevasyonuolmaması nedeniyle klinik belirtilerin hasta se-çiminde yeterli duyarlıklıkta olmadığı da orta-

ya çıkmıştır. Sonuç olarak; hem AMI hem dePTE ile ilişkilendirilen KPA sonrası sağkalanhastalarda trombolitik tedavinin eski popüla-ritesi kalmamış durumdadır. Bu nedenle trom-bolitik ajan uygulaması veya mekanik revaskü-larizasyon tedavisi seçenekleri ancak gösteril-miş ST yükselmesi olan AMI veya masif PTE’yerezerve edilmelidir[136-139]. Ancak bu hastala-rın acil şartlarda seçimi de sözü edilen birçoknedenden ötürü güçtür.

Post-Resüsitatif Yoğun Bakım

KPA sonrası sağkalan hastaların tedavisineYBÜ’de devam edilmelidir. Buradaki uygula-maların kalitesi halen nörolojik prognozun enönemli belirleyicilerinden biri olma konumun-dadır[140]. Alanının deneyimli isimlerinden Dr.Peter Safar bu süreci “uzamış yaşam desteği”olarak tanımlamıştır[141]. KPA hastalarının yo-ğun bakım izleminde başlıca uygulamaları aşa-ğıda özetlenmiştir ancak bu noktada sepsismodelinde olduğu gibi genellikle kabul edilenbir kılavuzdan söz etmek mümkün değildir.Sepsisten benzeştirerek ventrikül fibrillasyonuile KPA olan hastalar için “Anoxic brain injurybundle” kavramı getirilmeli ve çalışma(lar)akonu edilmelidir [142,143]. Bu uygulama modeliyukarıda özellikleri anlatılmış olan terapötikhipotermi (altı saat içinde 32-34°C’ye inilerek12-24 saat bu sıcaklıkta kalınması) ve genelönlemler yanında sıkı glisemi kontrolü (nor-moglisemi hedefi olmalı) ve kontrollü hafif hi-pertansiyon (ortalama kan basıncı değeri 90-100 mmHg) uygulamalarını mutlaka içermeli-dir. Şimdi kısaca yoğun bakımda serebral yö-nelimli uygulamalara değinelim.

1-Pozisyon: Boyun travmasının ekarte edil-diği ve şüphe durumunda servikal immobili-zasyonun sağlanmış olduğu bu hastalar yatakbaşı 30° ve baş orta hatta olacak şekilde yatırıl-malıdır. Bu durumda serebral venöz dönüşmaksimal olacaktır[87].

2- Damar Yolu: Resüsitasyon esnasında pe-riferik ve santral yol takılırken yeterince sterilşartlar sağlanamamış ise en kısa sürede bu ka-teterler değiştirilmelidir[144]. Özellikle femoralkateterlerin yüksek infeksiyon ve trombus for-masyonu riski nedeniyle yakın takibi ve gere-kirse daha erken değiştirilmesi önemlidir.

3- Serebral perfüzyonu optimizasyonu: Kanbasıncı sabit iken KİB artışı olduğunda sereb-


36

ral perfüzyon azalır. KİB manipülasyonundaen önemli unsur basıncı artıran provakatörleriortadan kaldırmaktır. Bu amaçla yapılması ge-reken ilk iş KİB artışı krizlerinin önlenmesidir.Ateş, hipoksi, hipertansiyon, epileptik nöbet,intratorasik basınç artışı, ağrı, ajitasyon, hipo-natremi ve hipotermi uygulaması yapılıyorsatitreme bu bağlamda yakından izlenmeli veivedilikle düzeltilmelidir[142]. Bilinmesi gere-ken nokta arrest sonrası komada kalan hasta-larda yaygın beyin ödemi olduğu halde KİB de-ğerlerinin genellikle yükselmediğidir[145,146].Klinik veya radyolojik olarak KİB artışı göste-rilmediği sürece antiherniasyon ve KİB’i dü-şürmeye yönelik ilaçlar uygulanmamalıdır. Be-lirgin kitle etkisi, herniasyon riski ve hidrose-fali olmadıkça KİB monitörizasyonu da gerek-mez. Antiherniasyon osmotik tedavi (%20mannitol, hipertonik tuzlu su gibi) rutin olarakönerilmez. Hiperventilasyon da beyin ödeminitedavi amacıyla uygulanmamalıdır. Ayrıca ste-roid tedavisin bu yönden uygulama alanı yok-tur. Sedatif ajanlar (barbitürat, morfin, fenta-nil, propofol) da refraktör KİB artışı olmadığısürece kullanılmamalıdır.

Serebral perfüzyon basıncını yeterli düzey-de sürdürebilmek ve global serebral iskemiyikötüleştirmemek için hipotansiyon önlenmeli-dir[7,97,142]. Post-arrest dönemde noninvazivkan basıncı ölçümleri genellikle istenilen doğ-ruluktan uzaktır ve özellikle vazopressör tit-rasyonu yapılan hastalarda intra-arteryel öl-çüm ve monitörizasyon gereklidir[144]. Beyinödemini provake etme riski olduğu için hastahipoglisemik olmadıkça dekstrozlu solüsyonlardeğil SF ve hatta gerekirse hipertonik solüs-yonlar kullanılmalıdır. KPA sonrasında geçicisol ventrikül disfonksiyonu sıktır[147]. Bu mi-yokardiyal yalpalanma (stunning) olarak bili-nen durum ortalama 48-72 saat kadar sürer vegelişiminde resüsitasyon sırasında kullanılanadrenalin miktarının belirleyici olduğu üzerin-de durulmaktadır. Hipotansif hastalarda öncevolüm yükleme denemesi yapılmalı ve gerekir-se düşük doz vazopressör ilave edilmelidir. Ru-tin olarak önerilmez ise de bu önlemlerin başa-rılı olmadığı hastalarda pulmoner arter katete-ri ile titrasyonun yararlı olma potansiyeli var-dır[35]. İyi nörolojik sonuç için post-resüsitas-yon dönemde vazodilatör şok mutlaka önlen-melidir.

KPA sonrası serebral perfüzyonun bozul-masında önemli olan iki patofizyolojik meka-nizma, mikrovasküler disfonksiyon ve otoregü-lasyon bozukluğudur. Mikrovasküler disfonk-siyonun nedeni “no-re-flow fenomeni” olup fo-kal tromboembolik olaylarda görülen şeklin-den farklılık göstermez ve KPA sonrasındatrombolitik tedavi girişimlerinin başlıca teorikalt yapısını oluşturur. Bu nokta makalede dahaönce ele alınmış idi. Diğer taraftan zamansaldeğişim özellikleri tam olarak ortaya konula-mamış olsa da özellikle akut süreçte serebralotoregülasyon mekanizmasının tamamen orta-dan kalktığı ya da otoregülasyon eğrisinin sağakaydığı saptanmıştır[20]. Bu nokta kan basıncıhedefinin daha önceden düşünülene göre dahayüksek değerlerde olması gerektiğini ifadeeder. Her ne kadar serebral otoregülasyon eğri-si sağa kaydığı için bu hastalarda kan basıncı-nın yüksek tutulması teorik olarak önerilmişolmakla beraber hipertansiyon indüksiyonu-nun yararlı etkisi net olarak gösterilmiş değil-dir [148-151]. Ancak aradaki neden sonuç ilişki-si netleşmemiş olsa da arrest sonrası kan basın-cı yüksek olan hastalar (ilk iki saat içinde va-zopressör desteğine ihtiyaç kalmayanlar) di-ğerlerine göre daha iyi nörolojik gidişat göster-mektedir[149]. Literatürde optimal kan basıncıdeğeri konusunda uzlaşma sağlanamamış-tır[7,142]. Derin sedasyon ve hipotermi gibi uy-gulamalar olmaksızın optimal koroner perfüz-yon sağlayabilmek için önerilmiş olan ortalamakan basıncının 65 mmHg üzerinde tutulmasıgörüşü yüksek olasıklıkla serebral perfüzyonbasıncını istenen düzeyde tutabilmek için ye-terli değildir[20,142]. Ortalama kan basıncı he-definin en azından ilk 24 saat boyunca 80-100mmHg arasında olması gerektiği son yıllardadaha çok vurgulanmaktadır[102]. Genellikle ya-pılan uygulama başlangıçta hızlı SF infüzyonuile ortalama kan basıncının önce 70 mmHgüzerine çıkarma şeklindedir. Bu amaçla soğuk(4°C) SF kullanımı bazı merkezlerde bir taraf-tan da hipotermi sağlamak amacıyla tercihedilmektedir[91]. Büyük volümde soğuk SF uy-gulaması kalp yetmezliği, pulmoner ödem vehemodiyaliz hastalarında sakıncalı olup çoğukez güvenle uygulanamaz[23]. Sıvı uygulaması-na rezistan hipotansiyon veya şok durumundaise ileri kardiyak yaşam desteği protokolüneuygun olarak vazopressör ve inotroplar (dopa-min 2-20 µg/kg/dakika; fenilefrin 0.2-1.2


37

µg/kg/saat; epinefrin 2-20 µg/kg/dakika) kul-lanılmalıdır[101].

4- Serebral oksijenasyonu optimizasyonu:KPA sonrası komada kalan hastalar mekanikventilasyona bağlıdır. Hem hipoksi hem de hi-perkapni serebral hasarı artırdığı için önlen-melidir[101,144]. Hastaların normokarbik venormoksemik olarak izlenmesi önerilir[23]. An-cak bazı doktorlar özellikle ilk 24 saatte hasta-ların hiperoksik tutulmasının yararına inan-maktadır[102]. Mekanik ventilasyon parametre-leri diğer durumlarda olduğu gibi sorunlarayönelik ve hasta için bireysel olarak ayarlan-malıdır. Bu arada göğüs masajına bağlı kostakırıkları oluşan pnömotoraks ve endotrakealtüpün malpozisyonu dolaşımın geri getirilme-sinden sonra unutulmadan kontrol edilmelidir.

5- Ateş kontrolü: Ateş kardiyak arrest son-rası serebral hasarı artırır. Vücut sıcaklığınınher 1°C artışında serebral metabolizma %8 ar-tar ve arrest hastalarında fonksiyonel gidişatıolumsuz etkiler[43,110]. Hipotermi uygulanmasabile bu hastalarda hipertermi mutlak suretlekontrol edilmelidir. Ateş saptandığında infek-siyon odakları detaylı olarak taranmalıdır.Özellikle KPA sonrasında sepsis sıktır. Başlıcaodaklar aspirasyon pnömonisi ile iskemik koli-tis nedenli abdominal infeksiyonlardır. Ancakklinik olarak sepsis teşhisi olmadıkça veya in-feksiyon odağı gösterilememiş ise rutin olarakveya profilaktik amaçlı antibiyotik tedavisiönerilmez.

5- Glisemi kontrolü: Bütün risklerine rağ-men ve formel olarak bu hasta grubunda çalı-şılmamış olsa da kardiyopulmoner arrest son-rası sağkalan tüm hastalarda aynen diğer kri-tik hastalarda olduğu gibi intensif kan şekerikontrolü önerilir[143]. Bu amaçla hedef 80-110mg/dL arası olmalıdır. Bu noktada özellikleidame sıvısı olarak dekstrozlu solüsyonlardankaçınılması gerektiğini bir kez daha hatırlat-makta yarar vardır.

6- Epileptik nöbet kontrolü ve profilaksisi:Epileptik nöbet ve miyoklonus arrest sonrasısağkalan hastaların en az üçte birinde görülensık bir sorundur[152]. Klinik veya subklinik(nonkonvülziv) epileptik status prognozuolumsuz olarak etkiler[50]. Bu bağlamda dahaönce belirtildiği gibi nonkonvülziv status epi-leptikusun klinik özellikleri iyi bilinmeli ve ge-rektiğinde EEG yapılarak ekarte edilmelidir.

KPA sonrası status epileptikus tedavi ilke-leri diğer hastalardan farklı özellik göstermezve aynen uygulanmalıdır. Bu noktada miyok-lonusun farklı özellikleri nedeniyle ayırt edil-mesi gerekir[143]. Miyoklonus serebral metabo-lik aktiviteyi ve KİB’i artırmaz. Miyoklonikstatus epileptikusun oldukça kötü prognostiközellikleri olan ağır serebral hasarlanma olanhastalarda görüldüğünü ve EEG’de sıklıklaburst-süpresyon paterni olup en çok birkaçgün içinde klinik ve EEG’nin süprese olacağı-nı ifade etmekte yarar vardır[51]. Bu nedenlemiyoklonik statusun tedavi edilmeye çalışıl-masının bir rasyoneli olmayabilir[52]. Erkendönemde post-anoksik myoklonus (Lance-Adams sendromu) görülebilmesi ise bu sendro-mun prognozunun standart antiepileptik uy-gulaması ile etkilenmediği gerçeğinden hare-ketle bu kuralı değiştirmez[153]. Bu arada KPAsonrasında klinik veya EEG ile dokümenteedilmiş nöbeti olmayan hastaya profilaktikamaçla antiepileptik tedavi verilmemelidir.Ayrıca post-resüsitasyon sendromunun birparçası olarak bağırsak disfonksiyonu olduğuve bu nedenle per oral ilaç uygulamasının ta-mamen öngörülemez ilaç düzeyleri ile sonuçla-nacağı ve kan düzeyi takibi yapılamayan anti-epileptiklerin bu yolla verilmesinin tercihedilmemesi gerektiği bilinmelidir.

SON SÖZ

Tüm bu anlatılanlardan sonra bulunduğu-muz noktada terapötik hipotermi ve benzer nö-roprotektif yöntemlerden kesinlikle yarar gör-meyecek veya yüksek olasılıkla yarar görecekolan hastaları çok erken dönemde saptamamı-za yarayacak bir yönteme ihtiyacımız var. Çün-kü tedavi agresif, zahmetli ve pahalıdır. Komp-likasyon oranları da düşük değildir. Tedavidenyararlanma durumunu kestirmemize yaraya-cak yöntem veya yöntemler bulunmadan hergelene hipotermi uygulamamız sadece tıbbıntemel ilkelerinden biri olan “önce zarar verme”kuralını çiğnememize değil, ayrıca ülke kay-naklarını hiçbir zaman düzelmeyecek bitkiselhayatta veya ağır kognitif yıkımı olan yatalakhastaların sayısını artırmak için harcamak su-retiyle heba etmemize yol açacaktır. Dahasıhastaların azımsanmayacak bir kısmı tüm gay-ret ve masrafa karşın yine de kaybedilecek-tir[141]. Demek ki bireysel hasta temelinde öncehedefler belirlenmelidir. Bu hedeflerin önemli


38

bir kısmı nörolojiktir. Bu bağlamda iyi bir baş-langıç noktası terimlerin son kertede belirleyi-ci olduğu noktasından hareketle “kardiyopul-moner resüsitasyon” deyimini “kardiyosereb-ral resüsitasyon” olarak değiştirmektir[154].Anlattığımız “anoksik beyin hasarı paketi(bundle)” de hastanelerde sürekli gündemdetutulmalı ve uygulanmalıdır. Bize göre KPA’yıtümden bir kardiyovasküler sorun olarak dü-şünmek ciddi bir hatadır. Eğer zaman kas ise,beyinsiz tek başına kasın hiçbir anlamı yok-tur[141].

Bitirirken, PRE veya kullanılageldiği şek-liyle anoksik beyin için “sepsisten sağkalımkampanyası” örneğinde olduğu gibi bir “anok-sik beyin hasarında kurtulma (sağkalım değil)kampanyası” gündeme gelebilir mi? Bana göreendüstrinin agresif pazarlama yapmasını ge-rektirecek metasal ürün bulunmadığı için buyakın gelecekte söz konusu olmayacaktır. Hi-potermi ise aslında doğanın nöroproteksiyonuolup söz konusu durumun aynen geçerli olduğuilk kez önerilmesinden ancak 50 yıl sonra birrandomize çift kör kontrollü çalışmanın ta-mamlanabilmiş olmasından bellidir.

KAYNAKLAR

1. Deem S, Hurford WE. Should all patients be tre-ated with hypothermia following cardiac arrest?Respir Care 2007;52:443-50.

2. Bernard S. Therapeutic hypothermia after cardiacarrest. Neurol Clin 2006;24:61-71.

3. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK.Changing incidence of out-of-hospital ventricularfibrillation, 1980-2000. JAMA 2002;288:3008-13.

4. Rea TD, Eisenberg MS, Sinibaldi G, White RD. Inci-dence of EMS treated out-of-hospital cardiac arrestin the United States. Resuscitation 2004;63:17-24.

5. Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Inci-dence of EMS treated out-of-hospital cardiac arrestin Europe. Resuscitation 2005;67:75-80.

6. Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, et al. Nati-onal Registry of Cardiopulmonary Resuscitation In-vestigators. First documented rhythm and clinicaloutcome from in-hospital cardiac arrest amongchildren and adults. JAMA 2006;295:50-7.

7. Maramattom BV, Wijdicks EFM. Postresuscitationencephalopathy. Current views, management andprognostification. Neurologist 2005;11:234-43.

8. Singhal AB, Topcuoglu MA, Koroshetz WJ. Diffusi-on MRI in three types of hypoxic encephalopathy. JNeurol Sci 2002;196:37-40.

9. Myerburg RJ, Conde CA, Sung RJ, et al. Clinical,electrophysiologic and hemodynamic profile of pa-tients resuscitated from prehospital cardiac arrest.Am J Med 1980;68:568-76.

10. Laver S, Farrow C, Turner D, Nolan J. Mode of de-ath after admission to an intensive care unit follo-wing cardiac arrest. Intensive Care Med 2004;30:2126-8.

11. Arrich J; European Resuscitation Council Hypot-hermia After Cardiac Arrest Registry Study Group.Clinical application of mild therapeutic hypother-mia after cardiac arrest. Crit Care Med2007;35:1041-7.

12. Adrie C, Laurent I, Monchi M, et al. Postresuscita-tion disease after cardiac arrest: A sepsis-likesyndrome? Curr Opin Crit Care 2004;10:208-12.

13. Horsted TI, Rasmussen LS, Meyhoff CS, NielsenSL. Long-term prognosis after out-of-hospital car-diac arrest. Resuscitation 2007;72:214-8.

14. Holler NG, Mantoni T, Niesen SL, et al. Long-termsurvival after out-of-ospital cardiac arrest. Resus-citation 2007;75:23-8.

15. Harukuni I, Bhardwaj A. Mechanisms of brain in-jury after global cerebral ischemia. Neurol Clin2006;24:1-21.

16. Hossmann KA, Grosse Ophoff B. Recovery of mon-key brain after prolonged ischemia: I. Electrophysi-ology and brain electrolytes. J Cereb Blood FlowMetab 1986;6:15-21.

17. Eleff SM, Maruki Y, Monsein LH, et al. Sodium,ATP, and intracellular pH transients during rever-sible complete ischemia of dog cerebrum. Stroke1991;22:233-41.

18. Krause GS, Kumar K, White BC, et al. Ischemia, re-suscitation, and reperfusion: Mechanisms of tissueinjury and prospects for protection. Am Heart J1986;111:768-80.

19. Snyder BD, Daroff RB. Hypoxic/anoxic and ische-mic encephalopathies. In: Bradley WG, Daroff RB,Fenichel GM and Jankovic J (eds). Neurology inClinical Practice. 4th ed. Butterworth-Heinemann,2004:1665-72.

20. Sundgreen C, Larsen FS, Herzog TM, et al. Autore-gulation of cerebral blood flow in patients resusci-tated from cardiac arrest. Stroke 2001;32:128-32.

21. Miyamoto O, Auer RN. Hypoxia, hyperoxia, ische-mia, and brain necrosis. Neurology 2000;54:362-71.

22. Sadove MS, Yon MK, Hollinger PH, et al. Severeprolonged cerebral hypoxic episode with completerecovery. JAMA 1961;175:1102-4.

23. Rincon F, Mayer SA. Therapeutic hypothermia forbrain injury after cardiac arrest. Semin Neurol2006;26:387-95.

24. Kogure K, Scheinberg P, Fujishima M, et al. Effectsof hypoxia on cerebral autoregulation. Am J Physi-ol 1970;219:1393-6.


39

25. Sloper JJ, Johnson P, Powell TP. Selective degene-ration of interneurons in the motor cortex of infantmonkeys following controlled hypoxia: A possiblecause of epilepsy. Brain Res 1980;198:204-9.

26. Magistretti PJ. Neuron-glia metabolic coupling andplasticity. J Exp Biol 2006;209:2304-11.

27. Greer DM. Mechanisms of injury in hypoxic-ische-mic encephalopathy: Implications to therapy. Se-min Neurol 2006;26:373-9.

28. Kumar R, Krause GS, Yoshida H, et al. Dysfunctionof the unfolded protein response during global bra-in ischemia and reperfusion. J Cereb Blood FlowMetab 2003;23:462-71.

29. Taraszewska A, Zelman IB, Ogonowska W, et al.The pattern of irreversible brain changes after car-diac arrest in humans. Folia Neuropathol 2002;40:133-41.

30. Cummings JL, Tomiyasu U, Read S, et al. Amnesiawith hippocampal lesions after cardiopulmonaryarrest. Neurology 1984;34:679-81.

31. Duggal N, Lach B. Selective vulnerability of thelumbosacral spinal cord after cardiac arrest andhypotension. Stroke 2002;33:116-21.

32. Varon J, Marik PE. Steroids in cardiac arrest: Notready for prime time? Am J Emerg Med2007;25:376-7.

33. Heckman JG, Erbguth F, Neundorfer B. Delayedpostanoxic demyelination registry. Neurology1998;51:1235-6.

34. Chalela JA, Wolf RL, Maldjian JA, Kasner SE. MRIidentification of early white matter injury in ano-xic-ischemic encephalopathy. Neurology 2001;56:481-5.

35. Schulman SP, Hartman TK, Geocadin RG. Intensi-ve care after resuscitation from cardiac arrest: A fo-cus on heart and brain injury. Neurol Clin 2006; 24:41-59.

36. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, etal. Council, the heart and stroke foundation of Ca-nada, and the Australian task force of the Americanheart association, the European Resuscitation car-diac arrest: The utstein style. A statement for healthprofessionals from a recommended guidelines foruniform reporting of data from out-of- hospital.Circulation 1991;84:960-75.

37. Wijdicks EF, Cranford RE. Clinical diagnosis ofprolonged states of impaired consciousness inadults. Mayo Clin Proc 2005;80:1037-46.

38. Giacino JT. The minimally conscious state: Defi-ning the borders of consciousness. Prog Brain Res2005;150:381-95.

39. Wijdicks EFM. Minimally consciousness state vs.persistent vegetative state: The case of Terry (Wal-lis) vs the case of Terri (Schiavo). Mayo Clin Proc2006;81:1155-8.

40. Khot S, Tirschwell DL. Long-term neurologicalcomplications after hypoxic ischemic encephalo-pathy. Semin Neurol 2006;26:422-31.

41. Rogove HJ, Safar P, Sutton-Tyrrell K, et al. Old agedoes not negate good cerebral outcome after cardi-opulmonary resuscitation: Analyses from the brainresuscitation clinical trials. The Brain Resuscitati-on Clinical Trial I and II Study Groups. Crit CareMed 1995;23:18-25.

42. Wijdicks EFM, Hijdra A, Bassetti CL, Wiebe S.Practice parameter: Prediction of outcome in coma-tose survivors after cardiopulmonary resuscitation-an evidence based review. Report of the qualitystandarts subcommittee of the American academyof neurology. Neurology 2006;67:203-10.

43. Zeiner A, Holzer M, Sterz F, et al. Hyperthermia af-ter cardiac arrest is associated with an unfavorableneurologic outcome. Arch Intern Med 2001;161:2007-12.

44. Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, et al. Is this pa-tient dead, vegetative, or severely neurologicallyimpaired? Assessing outcome for comatose survi-vors of cardiac arrest. JAMA 2004;291:870-9.

45. Steen-Hansen JE, Hansen NN, Vaagenes P, et al.Pupil size and light reactivity during cardiopulmo-nary resuscitation: A clinical study. Crit Care Med1988;16:69-70.

46. Zandbergen EG, Hijdra A, Koelman JHTM, et al.For the PROPAC study group. Prediction of pooroutcome within the first three days of postanoxiccoma. Neurology 2006;66:62-8.

47. Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group.Randomized clinical study of thiopental loading incomatose survivors of cardiac arrest. N Engl J Med1986;314:397-403.

48. Bassetti C, Bomio F, Mathis J, et al. Early prognosisin coma after cardiac arrest: A prospective clinical,electrophysiological, and biochemical study of 60patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry1996;61:610-5.

49. Levy DE, Caronna JJ, Singer BH, et al. Predictingoutcome from hypoxic-ischemic coma. JAMA1985;10:1420-6.

50. Wijdicks EF, Parisi JE, Sharbrough FW. Prognosticvalue of myoclonus status in comatose survivors ofcardiac arrest. Ann Neurol 1994;35:239-43.

51. Hui AC, Cheng C, Lam A, et al. Prognosis followingpostanoxic myoclonus status epilepticus. Eur Ne-urol 2005;54:10-3.

52. Young GB, Gilbert JJ, Zochodne DW. The signifi-cance of myoclonic status epilepticus in postanoxiccoma. Neurology 1990;40:1843-8.

53. Hockaday JM, Potts F, Epstein E, et al. Electroen-cephalographic changes in acute cerebral anoxiafrom cardiac or respiratory arrest. Electroencepha-logr Clin Neurophysiol 1965;18:575-86.

54. Synek VM. Value of a revised EEG coma scale forprognosis after cerebral anoxia and diffuse head in-jury. Clin Electroencephalogr 1990;21:25-30.

55. Scollo-Lavizzari G, Bassetti C. Prognostic value ofEEG in post-anoxic coma after cardiac arrest. EurNeurol 1987;26:161-70.


40

56. Young GB, Doig GS. Continuous EEG monitoringfor comatose intensive care patients: Epileptiformactivity in etiologcially distinct groups. NeurocritCare 2005;2:5-10.

57. Koenig MA, Kaplan PW, Thakor NV. Clinical ne-urophysiologic monitoring and brain injury fromcardiac arrest. Neurol Clin 2006;24:89-106.

58. Wang JT, Young GB, Connolly JF. Prognostic valueof evoked responses and event-related brain poten-tials in coma. Can J Neurol Sci 2004;31:438-50.

59. Zingler VC, Krumm B, Bertsch T, et al. Early predic-tion of neurological outcome after cardiopulmonaryresuscitation: A multimodal approach combining ne-urobiochemical and electrophysiological investigati-ons may provide high prognostic certainty in pati-ents after cardiac arrest. Eur Neurol 2003;49:79-84.

60. Tiainen M, Roine RO, Pettila V, et al. Serum ne-uron-specific enolase and S-100B protein in cardi-ac arrest patients treated with hypothermia. Stroke2003;34:2881-6.

61. Pfeifer R, Borner A, Figulla H. Outcome after car-diac arrest-predictive values and limitations of theneuroproteins neuron-specific enolase and proteinS100 and the Glasgow Coma Scale. Resuscitation2005;65:49-55.

62. Reisinger J, Hollinger K, Lang W, et al. Predictionof neurological outcome after cardiopulmonary re-suscitation by serial determination of serum ne-uron-specific enolase. Eur Heart J 2007;28:52-8.

63. Torbey MT, Selim M, Knorr J, et al. Quantitativeanalysis of the loss of distinction between gray andwhite matter in comatose patients after cardiac ar-rest. Stroke 2000;31:2163-7.

64. Torbey MT, Geocadin R, Bhardwaj A. Brain arrestneurological outcome scale (BrANOS): Predictingmortality and severe disability following cardiacarrest. Resuscitation 2004;63:55-63.

65. Arbelaez A, Castillo M, Mukherji SK. Diffusion-weighted MR imaging of global cerebral anoxia.Am J Neuroradiol 1999;20:999-1007.

66. Wijdicks EF, Campeau NG, Miller GM. MR imagingin comatose survivors of cardiac resuscitation. AmJ Neuroradiol 2001;22:1561-5.

67. Els T, Kassubek J, Kubalek R, et al. Diffusion-we-ighted MRI during early global cerebral hypoxia: Apredictor for clinical outcome? Acta Neurol Scand2004;110:361-7.

68. Schaafsma A, de Jong BM, Bams JL, et al. Cerebralperfusion and metabolism in resuscitated patientswith severe post-hypoxic encephalopathy. J NeurolSci 2003;210:23-30.

69. Brain Resuscitation Clinical Trial II Study Group.A randomized clinical study of a calcium-entryblocker (lidoflazine) in the treatment of comatosesurvivors of cardiac arrest. N Engl J Med 1991;324:1225-31.

70. Longstreth WT, Fahrenbruch CE, Olsufka M, et al.Randomized clinical trial of magnesium, diazepam,or both after out-of-hospital cardiac arrest. Neuro-logy 2002;59:506-14.

71. Jastremski M, Sutton-Tyrrell K, Vaagenes P, et al.Glucocorticoid treatment does not improve neuro-logical recovery following cardiac arrest. Brain Re-suscitation Clinical Trial I Study Group. JAMA1989;262:3427-30.

72. Roine RO, Kaste M, Kinnunen A, et al. Nimodipineafter resuscitation from out-of-hospital ventricularfibrillation. A placebo-controlled, double-blind,randomized trial. JAMA 1990;264:3171-7.

73. Weigl M, Tenze G, Steinlechner B, et al. A systema-tic review of currently available pharmacologicalneuroprotective agents as a sole intervention beforeanticipated or induced cardiac arrest. Resuscitation2005;65:21-39.

74. Erecinska M, Thoresen M, Silver IA. Effects ofhypothermia on energy metabolism in mammaliancentral nervous system. J Cereb Blood Flow Metab2003;23:513-30.

75. Girnsberg MD. Temperature influences on ische-mic brain injury. In: Hsu CY (ed). Ischemic Stroke:From Basic Mechanism to New Drug Development.Monogr Clin Neurosci. Basel. Karger. Volume 16;1998:65-88.

76. Berger C, Schabitz WR, Georgiadis D, et al. Effectsof hypothermia on excitatory amino acids and me-tabolism in stroke patients: A micro-dialysis study.Stroke 2002;33:519-24.

77. Busto R, Globus MY, Dietrich WD, et al. Effect ofmild hypothermia on ischemia induced release ofneurotransmitters and free fatty acids in rat brain.Stroke 1989;20:904-10.

78. Hu BR, Kamme F, Wieloch T. Alterations of Ca/cal-modulin dependent protein kinase II and its mes-senger RNA in the rat hippocampus following nor-mo-and hypothermic ischemia. Neuroscience1995;68:1003-16.

79. Eberspacher E, Werner C, Engelhard K, et al. Long-term effects of hypothermia on neuronal cell deathand the concentration of apoptotic proteins afterincomplete cerebral ischemia and reperfusion inrats. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:477-87.

80. Hemmen TM, Lyden PD. Induced hypothermia foracute stroke. Stroke 2007;28:794-99.

81. Bernard SA, Jones BM, Horne MK. Clinical trial ofinduced hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1997;30:146-53.

82. Yanagawa Y, Ishihara S, Norio H, et al. Preliminaryclinical outcome study of mild resuscitative hypot-hermia after out-of hospital cardiopulmonary ar-rest. Resuscitation 1998;39:61-6.

83. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Gro-up. Mild therapeutic hypothermia to improve theneurological outcome after cardiac arrest. N Engl JMed 2002;346:549-56.

84. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatmentof comatose survivors of out-of-hospital cardiac ar-rest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002;346:557-63.


41

85. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger G, et al. Mildhypothermia induced by a helmet device: A clinicalfeasibility study. Resuscitation 2001;51:275-81.

86. Holzer M, Bernard SA, Hachimi-Idrissi S, et al.Hypothermia for neuroprotection after cardiac ar-rest: Systematic review and individual patient datameta-analysis. Crit Care Med 2005;33:414-8.

87. Holzer M, Müllner M, Sterz F, et al. Efficacy and sa-fety of endovascular cooling after cardiac arrest.Cohort study and Bayesian approach. Stroke 2006;37:1792-7.

88. Oddo M, Schaller MD, Feihl F, Ribordy V, LiaudetL. From evidence to clinical practice: Effectiveimplementation of therapeutic hypothermia toimprove patient outcome after cardiac arrest. CritCare Med 2006;34:1865-73.

89. Felberg RA, Krieger DW, Chuang R, et al. Hypot-hermia after cardiac arrest: Feasibility and safetyof an external cooling protocol. Circulation 2001;104:1799-1804.

90. Rajek A, Greif R, Sessler DI, et al. Core cooling bycentral venous infusion of ice-cold (4 degrees C and20 degrees C) fluid: Isolation of core and peripheralthermal compartments. Anesthesiology 2000;93:629-37.

91. Bernard SA, Buist MD, Monteiro O, Smith K. Indu-ced hypothermia using large volume, ice-cold intra-venous fluids in comatose survivors of out-of-hos-pital cardiac arrest: A preliminary report. Resusci-tation 2003;56:9-13.

92. Kim F, Olsufka M, Carlbom D, et al. Pilot study ofrapid infusion of 2 L of 4°C normal saline for induc-tion of mild hypothermia in hospitalized, comatosesurvivors of out-of-hospital cardiac arrest. Circula-tion 2005;112:715-9.

93. Kliegel A, Janata A, Wandaller C, et al. Cold infu-sions alone are effective for induction of therape-utic hypothermia but do not keep patients cool af-ter cardiac arrest. Resuscitation 2007;73:46-53.

94. Polderman K, Rijnsburger E, Peerdeman S, GirbesA. Induction of hypothermia in patients with vari-ous types of neurologic injury with use of large vo-lumes of ice-cold intravenous fluid. Crit Care Med2005;33:2744-51.

95. Merchant RM, Abella BS, Peberdy MA, et al. The-rapeutic hypothermia after cardiac arrest: Uninten-tional overcooling is common using ice packs andconventional cooling blankets. Crit Care Med 2006;34(Suppl):490-4.

96. Reuler JB. Hypothermia: Pathophysiology, clinicalsetting and management. Ann Intern Med 1978;89:519-27.

97. Geocadin RG, Koenig MA, Stevens RD, PeberdyMA. Intensive care for brain injury after cardiac ar-rest: Therapeutic hypothermia and related neurop-rotective strategies. Crit Care Clin 2007;22:619-36.

98. Sessler DI. Complications and treatment of mildhypothermia. Anesthesiology 2001;95:531-43.

99. Al-Senani FM, Graffagnino C, Grotta J, et al. Aprospective multicenter pilot study to evaluate thefeasibility and safety of using the CoolGard systemand icy catheter following cardiac arrest. Resusci-tation 2004;62:143-50.

100. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, et al. Thera-peutic hypothermia after cardiac arrest: An advi-sory statement by the advanced life support taskforce of the International Liaison Committee on Re-suscitation. Circulation 2003;108:118-21.

101. American Heart Association Guidelines for Cardi-opulmonary Resuscitation and Emergency Cardi-ovascular Care. Circulation 2005; 112 (Suppl):1-203.

102. Bell DD, Brindley PG, Forrest D, et al. Managementfollowing resuscitation from cardiac arrest: Recom-mendations from the 2003 Rocky Mountain criticalcare conference. Can J Anaesth 2005;52:309-22.

103. Abella BS, Rhee JW, Huang KN, et al. Inducedhypothermia is underused after resuscitation fromcardiac arrest: A current practice survey. Resuscita-tion 2005;64:181-6.

104. Laver SR, Padkin A, Atalla A, Nolan JP. Therape-utic hypothermia after cardiac arrest: A survey ofpractice in intensive care units in the United King-dom. Anaesthesia 2006;61:873-7.

105. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative nor-mothermia to reduce the incidence of surgical-wo-und infection and shorten hospitalization. Study ofwound infection and temperature group. N Engl JMed 1996;334:1209-15.

106. Marik PE, Zaloga GP. Hypothermia and cytokinesin septic shock. Norasept II Study Investigators.North American study of the safety and efficacy ofmurine monoclonal antibody to tumor necrosis fac-tor for the treatment of septic shock. Intens CareMed 2000;26:716-21.

107. Villar J, Slutsky AS. Effects of induced hypother-mia in patients with septic adult respiratory dist-ress syndrome. Resuscitation 1993;26:183-92.

108. L’Her E, Amerand A, Vettier A, Sebert P. Effects ofmild induced hypothermia during experimentalsepsis. Crit Care Med 2006;34:2621-3.

109. Barone JE, Tucker JB, Cecere J, et al. Hypothermiadoes not result in more complications after colonsurgery. Am Surg 1999;65:356-9.

110. Takasu A, Saitoh D, Kaneko N, et al. Hyperthermia:is it an ominous sign after cardiac arrest? Resusci-tation 2001;49:273-7.

111. Haque IU, Latour MC, Zaritsky AL. Pediatric criti-cal care community survey of knowledge and atti-tudes toward therapeutic hypothermia in comatosechildren after cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med2006;7:7-14.

112. Silfvast T. Cause of death in unsuccessful prehospi-tal resuscitation. J Int Med 1991;229:331-5.

113. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, et al. Imme-diate coronary angiography in survivers of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med1997;336:1629-33.


42

114. Keuper W, Dieker HJ, Brouwer MA, VerheughtFWA. Reperfusion therapy in out-of cardiac arrest.Resuscitation 2007;73:189-201.

115. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) CollaborativeGroup. Indications for fibrinolytic therapy in sus-pected acute myocardial infarction: Collaborativeoverview of early mortality and major morbidity re-sults from all randomised trials of more than 1000patients. Lancet 1994;343:311-22.

116. Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy ofpulmonary embolism: A comprehensive review ofcurrent evidence. Chest 1999;115:1695-707.

117. Fischer M, Hossmann KA. No-reflow after cardiacarrest. Intens Care Med 1995;21:132-41.

118. Fischer M, Böttiger BW, Popov-Cenic S, et al.Thrombolysis using plasminogen activator and he-parin reduces cerebral no-reflow after resuscitationfrom cardiac arrest: An experimental study in thecat. Intens Care Med 1996;22:1214-23.

119. Böttiger BW, Spöhr F. The risk of thrombolysis inassociation with cardiopulmonary resuscitation: noreason to withhold this causal and effective the-rapy. J Intern Med 2003;253:99-101.

120. Spöhr F, Arntz HR, Bluhmki E, et al. Internationalmulticentre trial protocol to asess the efficacy andsafety of tenecteplase during cardioplumonary re-suscitation in patients with out-of-hospital cardiacarrest. The Thrombolysis in Cardiac arrest (TRO-ICA) trial. Eur J Clin Incvest 2005;35:315-23.

121. Bottiger BW, Bode C, Kern S, et al. Efficacy and sa-fety of thrombolytic therapy after initially unsuc-cessful cardiopulmonary resuscitation: A prospecti-ve clinical trial. Lancet 2001;357:1583-5.

122. Li X, Fu QL, Jing XL, et al. A meta-analysis of car-diopulmonery resuscitation with and without theadministration of thrombolytic agents. Resuscitati-on 2006;70:31-6.

123. Janata K, Holzer M, Kurkciyan I. Major bleedingcomplications in cardiopulmonary resuscitation:The place of thrombolytic therapy in cardiac arrestdue to massive pulmonary embolism. Resuscitation2003;57:49-55.

124. Kurkciyan I, Meron G, Sterz F, et al. Major bleedingcomplications after cardiopulmonary resuscitation:Impact of thrombolytic treatment. J Intern Med2003;253:128-35.

125. Lederer W, Lichtenberger C, Pechlaner C, et al. Re-combinant tissue plasminogen activator duringcardiopulmonary resuscitation in 108 patients without-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation2001;50:71-6.

126. Ruiz-Bailen M, Aguayo de Hoyos E, Diaz-Castella-nos MA. Role of thrombolysis in cardiac arrest. In-tens Care Med 2001;27:438-41.

127. Bottiger BW, Martin E. Thrombolytic therapy du-ring cardiopulmonary resuscitation and the role ofcoagulation activation after cardiac arrest. CurrOpin Crit Care 2001;7:176-83.

128. Kurkciyan I, Meron G, Sterz F, et al. Pulmonaryembolism as a cause of cardiac arrest: Presentationand outcome. Arch Intern Med 2000;160:1529-35.

129. Van Campen LCMC, van Leeuwen GR, VerheugtFWA. Safety and efficacy of thrombolysis for acutemyocardial infarction in patients with prolongedout-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. AmJ Cardiol 1994;73:953-55.

130. Spöhr F, Bottiger BW. Safety of thrombolysis du-ring cardiopulmonary resuscitation. Drug Saf 2003;26:367-79.

131. Fatovich DM, Dobb GJ, Clugston RA. A pilot ran-domised trial of thrombolysis in cardiac arrest (TheTICA Trial). Resuscitation 2004;61:309-13.

132. Abu-Laban RB, Christenson JM, Innes GD, et al.Tissue plasminogen activator in cardiac arrest withpulseless electrical activity. N Engl J Med2002;346:1522-8.

133. Lederer W, Lichtenberger C, Pechlaner C, et al.Long-term survival and neurological outcome ofpatients who received recombinant tissue plasmi-nogen activator during out-of-hospital cardiac ar-rest. Resuscitation 2004;61:123-9.

134. Schreiber W, Gabriel D, Sterz F, et al. Thrombolytictherapy after cardiac arrest and its effect on neuro-logical outcome. Resuscitation 2002;52:63-9.

135. Voipio V, Kuisma M, Alaspaa A, et al. Thrombolytictreatment of acute myocardial infarction after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation2001;49:251-8.

136. Bendz B, Eritsland J, Nakstad AR, et al. Long-termprognosis after out-of-hospital cardiac arrest andprimary percutaneous coronary intervention. Re-suscitation 2004;63:49-53.

137. Stadlbauer KH, Krismer AC, Arntz HR, et al. Ef-fects of thrombolysis during out-of-hospital cardi-opulmonary resuscitation. Am J Cardiol 2006;97:305-8.

138. Fava M, Loyola S, Bertoni H, Dougnac A. Massivepulmonary embolism: Percutaneous mechanicalthrombectomy during cardiopulmonary resuscitati-on. J Vasc Interv Radiol 2005;16:119-23.

139. Pedley DK, Morrison WG. Role of thrombolyticagents in cardiac arrest. Emerg Med J 2006;23:747-52.

140. Engdahl J, Abrahamsson P, Bang A, et al. Is hospi-tal care of major importance for after out of-hospi-tal cardiac arrest? Resuscitation 2000;43:201-11.

141. Safar P. On the history of modern resuscitation. CritCare Med 1996; 24(Suppl):3-11.

142. Broccard A. Therapeutic hypothermia for anoxicbrain injury following cardiac arrest: A cool transi-tion toward cardiopulmonary cerebral resuscitati-on. Crit Care Med 2006;34:2008-9.

143. Wrigt WL, Geocadin RG. Postresuscitative intensi-ve care: Neuroprotective strategies after cardiac ar-rest. Sem Neurol 2006;26:396-402.


43

144. Advances in cardiovascular life support-section 8:Postresuscitation care. Circulation 2000;102 (SupplI): 166-77.

145. Sakabe T, Tateishi A, Miyauchi Y, et al. Intracrani-al pressure following cardiopulmonary resuscitati-on. Intens Care Med 1987;13:256-9.

146. Bhardwaj A, Ulatowski JA. Hypertonic saline solu-tions in brain injury. Curr Opin Crit Care 2004;10:126-31.

147. Laurent I, Monchi M, Chiche JD, et al. Reversiblemyocardial dysfunction in survivors of out-of-hos-pital cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 2002;40:2110-6.

148. Sterz F, Leonov Y, Safar P, et al. Hypertension withor without hemodilution after cardiac arrest indogs. Stroke 1990;21:1178-84.

149. Mullner M, Sterz F, Binder M, et al. Arterial bloodpressure after human cardiac arrest and neurologi-cal recovery. Stroke 1996;27:59-62.

150. Safar P, Kochanek P. Cerebral blood flow promoti-on after prolonged cardiac arrest. Crit Care Med2000;28:3104-6.

151. Ornato JP, Peberdy MA. Prehospital and emergencydepartment care to preserve neurological functionduring and following cardiopulmonary resuscitati-on. Neurol Clin 2006;24:23-39.

152. Longstreth WT. Neurologic complications of cardi-ac arrest. In: Aminoff MJ (ed). Neurology and Gene-ral Medicine. 3rd ed. Philadelphia: Churchill Li-vingstone, 2001:151-70.

153. Werhahn KJ, Brown P, Thompson PD, Marsden CD.The clinical features and prognosis of chronicposthypoxic myoclonus. Mov Disord 1997;12:216-20.

154. Ewy GA. Cardiocerebral resuscitation: The newcardiopulmonary resuscitation. Circulation 2005;111:2134-42.

kardiyopulmoner arrestte serebral...

Documents